Se queremos evitar grandes surtos de doenças infecciosas, precisamos de prevenir o aparecimento dos primeiros casos, identificar os que aparecem precocemente e dar uma resposta rápida e eficaz. A Organização Mundial de Saúde (OMS) preparou uma lista das doenças emergentes que requerem mais atenção, mas a verdade é que podem sempre surgir surtos de doenças melhor conhecidas e para as quais se julgava que o risco era mínimo — como o surto de sarampo em 2017, uma doença considerada erradicada de Portugal desde 2015.
A OMS quer erradicar o sarampo até 2020, tendo feito uma grande aposta na vacinação entre 2000 e 2016. Outra doença que a OMS pretende erradicar é a poliomielite, para isso é preciso levar a vacina a todas as crianças, mesmo das zonas mais pobres e isoladas. A OMS e a iniciativa privada de erradicação da doença, Global Polio Eradication Initiative, afirmam estar no bom caminho.
A prevenção, seja por vacinação, evitando comportamentos de risco ou cumprindo normas de higiene, é um dos pontos reforçados por Ana Paula Coutinho, especialista em Prevenção e Controlo da Doença da OMS. O outro é a informação. A abertura dos profissionais de saúde para falar no assunto e dos órgãos de comunicação para levarem essa informação ao público. “Talvez tenhamos de agradecer aos media terem tornado as coisas mais transparentes. A imprensa tem um papel de mostrar ao público e de ir atrás da verdade, com a maior transparência possível”, disse ao Observador.
Portugal apanhado de surpresa com os surtos de 2017
“Fomos confrontados com a surpresa dos surtos de sarampo de 2017 — que não foi realmente uma surpresa, tendo em conta os surtos que estavam a ocorrer na Europa desde 2008”, disse Paula Vasconcelos, em representação da Direção-Geral de Saúde, nas 11ª Jornadas de Atualização em Doenças Infeciosas do Hospital de Curry Cabral. A surpresa terá sido porque Portugal tinha, em 2016, altas taxas de cobertura vacinal para quem tinha entre cinco e 15 anos na altura.
Ainda assim, admite a médica de Saúde Pública, existem assimetrias locais e franjas da população que não chegam a receber a vacina. Mas este não foi o único problema dos surtos de 2017. “Houve casos que não foram detetados clinicamente na primeira observação, que circularam por diferentes hospitais e diferentes locais de saúde até se conseguir o diagnóstico. Esta circulação em período de contágio facilitou o aparecimento dos surtos e da cadeia de transmissão.”
Apesar dos surtos, Portugal não perdeu a classificação de país livre de sarampo atribuída pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O importante é conseguir controlar o surto em menos de um ano, tal como aconteceu. Daqui para a frente é preciso continuar a apostar na vacinação, na vigilância — incluindo dos casos importados — e na resposta atempada.
Uma vez identificado o surto, o seu controlo vai depender da eficácia e da celeridade da resposta. Mas podem existir obstáculos a ultrapassar para se conseguir dar a melhor resposta possível, como ficou demonstrado pelo segundo surto de 2017 apresentado por Paula Vasconcelos: o de hepatite A.
A hepatite A, tal como o sarampo, é uma doença prevenível por vacinação. Portugal estava livre de surtos autóctones muito graças à melhoria das condições sanitárias — urbanização e saneamento básico. Por isso, a recomendação de vacinação era feita apenas a quem fosse viajar para países onde existisse o vírus em circulação.
Até 2017 não havia registo de casos de hepatite A em Portugal, mas só no último ano foram reportados 554, a maioria em Lisboa e Vale do Tejo. Em Portugal, assim como nos restantes países da Europa com surto da doença, a prevalência era entre homens em idade ativa (sobretudo dos 18 aos 39 anos), cujos comportamentos sexuais (homens que têm sexo com outros homens) eram potenciadores da transmissão da doença. “O comportamento sexual não é a via de transmissão, mas foi o comportamento que potenciou a via de transmissão fecal-oral”, esclarece a médica.
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O surto iniciou-se em fevereiro-março, e a aproximação do verão e dos eventos potenciadores de risco fizeram recear que o pico do surto ainda estivesse para acontecer. O problema é que as vacinas que existiam em Portugal estavam destinadas aos viajantes. Primeiro era preciso conseguir reuni-las todas numa reserva estratégica nacional de combate ao surto. Depois era preciso combater o surto da melhor maneira sem deixar de atender os viajantes que poderiam ser infetados se não levassem a vacina.
Portugal gastou as 12 mil vacinas que tinha disponíveis até dezembro, mas o esforço encetado apresentou melhores resultados do que noutros países da Europa. Há países onde o surto já começou a afetar também as mulheres.
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Os sete surtos que mais preocuparam a OMS em 2017
“2017 foi, certamente, um ano muito agitado”, afirmou Ana Paula Coutinho, em representação da OMS, nas 11ª Jornadas de Atualização em Doenças Infeciosas do Hospital de Curry Cabral. Os eventos publicados na página Disease Outbreak News (Notícias de Surtos de Doença) — a página mais vista do site da OMS, segundo Ana Paula Coutinho — mostram isso mesmo.
A sua apresentação é uma retrospetiva do ano que passou, porque sobre os riscos de 2018 não pode fazer previsões. “Gostaria de ter essa resposta, dizer: ‘São estas as doenças e estamos preparados’. Mas não tenho uma resposta assim tão formal”, disse ao Observador. A especialista em Prevenção e Controlo da Doença aponta os microorganismos resistentes como uma grande causa de preocupação em todo o mundo. Se médicos e doentes não mudarem as perceções e comportamentos em relação aos antibióticos, “as pessoas vão continuar a ser infetadas e vão continuar a morrer por causa disso”. De resto, são as preocupações normais como os exemplos que trouxe para a sessão.
Gripe das aves
Em 2017, o maior surto foi causado pelo vírus H7N9. A curva epidémica foi muito maior no ano passado do que nos anos anteriores, falta saber como será em 2018. E isto sabe-se porque o governo chinês está a monitorizar o vírus e reportar à OMS desde 2013. Tem feito um bom trabalho nesse sentido, segundo a representante da OMS, e, aparentemente, as medidas implementadas para conter a gripe das aves estava a ter sucesso, até ao surto de 2017.
Em relação ao vírus H5N1 — que causa uma doença mais severa e mais mortífera que o H7N9 — continuam a existir alguns casos, sobretudo no Egito e na Indonésia. Todos os anos há casos registados no Egito, em bolsas localizadas, mas não há dispersão da infeção.
Em termos de avaliação de risco — e estamos aqui a tentar prever o futuro — o que a OMS diz é que a probabilidade de existir transmissão entre humanos destes vírus (H7N9 e H5N1) permanece baixa, porque não vimos grandes surtos”, referiu Ana Paula Coutinho. “Mas a infeção vai acontecer, só temos de estar alerta.”
MERS-CoV
O síndrome respiratório do Médio Oriente (MERS) pode ser causado por um coronavírus (CoV) que se manifestou pela primeira vez em 2012, no Reino Unido. Este, como todos os casos registados na Europa, foram importados do Médio Oriente. Tendo o maior surto acontecido em 2014 na Arábia Saudita.
Esta doença ainda não foi considerada uma emergência de saúde pública de interesse internacional (PHEIC), mas autoridades estão vigilantes, até porque em 2015 aconteceu um grande surto na Coreia do Sul. Houve vários problemas associados a este surto: os doentes não foram rapidamente diagnosticados, os hospitais estavam muito cheios e os profissionais não seguiram as recomendações para prevenção dos surtos de infeção.
Mas nenhum destes casos se relaciona com 2017. “O que sabemos é que continua a existir uma transmissão dos camelos para os humanos. Por isso, o meu conselho é que se forem passear ao Médio Oriente e se quiserem mesmo ver camelos, não os beijem.”
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Poliomielite
Desde 2014 que é considerada uma emergência de saúde pública de interesse internacional. A única doença neste momento com este estatuto. “Tivemos mesmo muito próximos de erradicar a poliomielite, em 2013, mas perdemos o comboio”, contou a representante da OMS. “Depois houve imensos ataques contra profissionais de saúde que levavam vacinas a regiões de difícil acesso e andámos mil passos para trás.”
Declarar a poliomielite uma PHEIC foi a forma de a tornar uma prioridade. Continuam a existir muitos casos em países como o Afeganistão, Paquistão ou República Democrática do Congo, mas o principal foco da OMS é, neste momento, a Síria. “É muito difícil fazer chegar a vacina a quem precisa na Síria.”
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Peste
Parece uma doença do tempo dos descobrimentos, mas a verdade é que entre 2010 e 2015 foram registados 3.248 casos e 584 mortes. Neste momento, a peste é endémica na República Democrática do Congo, Perú e Madagáscar. O surto de Madagáscar teve início em agosto e o pico em setembro. A maior parte dos distritos foram afetados, incluindo as principais cidades e o surto ficou fora de controlo. “Achava-se que Madagáscar não ia conseguir dar conta do recado, mas conseguiu e desde novembro que não há novos casos de peste.”
Chikungunya
Não foi a primeira vez que Itália teve um surto de chikungunya — como o que aconteceu entre julho e novembro deste ano —, mas foi a primeira vez que atingiu uma grande cidade, neste caso Roma.
“Não houve nada de especial neste surto a não ser que o número de casos foi maior”, disse Ana Paula Coutinho. “Mas serve para lembrar que se não investirmos em medidas ambientais para controlar vetores [o vírus é transmitido por um mosquito] é só uma questão de tempo até ao próximo surto.”
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Difteria
Um surto muito grande e ainda ativo no Bangladesh. Os números oficiais apontam para 804 casos suspeitos e 15 mortes, mas a verdade é que podem ser muitos mais visto que a maior parte da população não tem registos médicos. Por enquanto o surto está a circular entre os Rohingya, mas está a progredir muito rapidamente e, muito provavelmente, irá afetar a restante população do país.
Febre-amarela
Desde janeiro de 2016 que o número de casos de febre-amarela em alguns países da América do Sul é muito superior ao normal. Estamos a falar de países como Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana Francesa ou Suriname. Neste momento, no Brasil, o local com uma situação mais relevante é São Paulo, que vai iniciar uma campanha de vacinação.
Para o Brasil a situação é complicada, afirmou Ana Paula Coutinho. O país é dos poucos produtores de vacina contra a febre-amarela e tem de continuar a fornecer vacinas para os viajantes, mas ao mesmo tempo tem um problema interno para resolver e vai precisar de muitas vacinas para o fazer.
Das sete doenças apresentadas, apenas uma faz parte da lista das doenças de investigação prioritária da OMS — a MERS-CoV —, mas isso não quer dizer que mereçam menos atenção. Outras são, por exemplo, ébola e zika. Esta última esteve em grande destaque em 2016, mas ainda que o número de casos em 2017 tenha sido menor “não quer dizer que se perdeu o foco”, disse Ana Paula Coutinho ao Observador. “Os países têm de continuar a prevenir, estar preparados para detetar e para controlar a doença. Isso nunca muda. Porque o risco de ocorrer uma nova epidemia ainda existem, os vetores ainda lá estão.”
