Susana Valente: a investigadora portuguesa perto da descoberta da cura funcional do VIH. “Foi um acaso”

01 Dezembro 20173.230

E se fosse possível às pessoas infetadas com o VIH viver sem os medicamentos? A investigadora Susana Valente explica como se pode chegar à cura funcional do VIH: é como tirar a gasolina de um carro.

Erradicar o VIH (vírus da imunodeficiência humana), limpá-lo de todas as células do organismo, é o maior desejo da equipa de Susana Valente, investigadora no Instituto de Investigação The Scripps, na Flórida. Mas, não conseguindo este objetivo, adormecer o vírus profundamente já é uma vitória. É o suficiente para que a investigadora fale em “cura funcional”: ter o vírus tão inativo que a pessoa pode ter uma vida normal, sem sofrer os efeitos da doença e sem precisar de tomar medicação todos os dias. Mas atenção: isto ainda só foi testado em ratos de laboratório..

Daqui até que se possa chegar aos ensaios clínicos ainda vai passar muito tempo, mas Susana Valente tem esperança de encontrar bons resultados no caminho que começou a percorrer. A professora associada do Departamento de Imunologia e Microbiologia lembra que ainda há muitas perguntas por responder. Quanto tempo seria preciso tomar este novo fármaco? Durante quanto tempo, depois de deixar de tomar, o doente conseguiria viver com o vírus adormecido? Haverá outros fármacos que possam ter o mesmo efeito?

O trabalho, que se iniciou com um feliz acaso e que teve como resultado o artigo científico publicado na Cell Reports, segue agora para dar resposta a estas e outras perguntas que surjam ao longo do tempo. Quanto mais investigação tiverem feito e mais provas tiverem de que estão perante uma solução realmente inovadora, maior a probabilidade de conseguirem atrair a atenção e o financiamento da indústria farmacêutica para levar o produto até aos ensaios clínicos com humanos.

Esta molécula dCA tem como alvo uma proteína viral que funciona como a "gasolina" do vírus. Como estamos a tirar a gasolina, o vírus não anda.

O que é a “cura funcional” do VIH?
O que nós queremos mesmo é uma erradicação. Tirar completamente o genoma do VIH de todas as células que estão infetadas.

Qual a relação das células T CD4 com o VIH?

As células T ou linfócitos T são glóbulos brancos com um papel importante na resposta imunitária. Estas células não só incentivam os linfócitos B a segregar anticorpos e os macrófagos a destruir os micróbios que ingeriram, como também auxiliam as células T citotóxicas a matar células infetadas e identificadas como alvos.

O VIH infeta e mata as células T CD4, comprometendo a resposta imunitária. Quando mais tempo passa desde a infeção sem que haja tratamento, mais células T CD4 serão mortas e mais enfraquecido fica o sistema imunitário. Para avaliar o estado da infeção com VIH é feita uma contagem das células T CD4 no doente – quanto menos CD4, pior o estado do doente.

Hoje em dia, as pessoas que estão a fazer terapia antirretroviral [contra o retrovírus VIH] conseguem ter uma vida mais ou menos normal, como se [a infeção com VIH] fosse uma doença crónica, mas existe sempre uma percentagem de células que têm o vírus dormente — uma em um milhão das células T CD4 que estão infetadas. O ideal era eliminar as células que estão infetadas, porque mesmo que sejam poucas são suficientes para recomeçar a infeção caso se pare a terapia. Mas isto é muito difícil, porque ainda não temos a capacidade de distinguir as células que estão infetadas das que não estão. Quando o vírus está latente [inativo] não há expressão [mostra] de proteínas virais na superfície da célula infetada, por isso não conseguimos identificar quais estão infetadas e quais não estão.

Há falta deste tipo de abordagem, em que se consiga verdadeiramente eliminar as células infetadas, por isso a alternativa é fazer com que as que estão infetadas sejam completamente invisíveis em termos patológicos [que não provoquem doença]. A pessoa tem VIH, mas a atividade do vírus é tão baixa, tão baixa, tão baixa que a pessoa pode viver com ele e, idealmente, viver sem terapia. Não ter os sintomas e não ter de estar a tomar os comprimidos todos os dias é o que queremos. Isto é a cura funcional.

O que fizeram para chegar à cura funcional?
O que fizemos foi encontrar uma molécula [dCA, didehidro-cortistatina] que põe o vírus neste tipo de situação em que não há atividade quase nenhuma. E quanto mais se trata, mais ele fica adormecido. O que mostrámos em ratinhos foi que, quando se tirou toda a terapia antirretroviral, não houve reativação do vírus, porque a transcrição do vírus está muito, muito, muito limitada.

O que é a transcrição?

O ADN (ácido desoxirribonucleico) contém a informação e os comandos para o funcionamento das células. A transcrição é o processo de formação de ARN (ácido ribonucleico) a partir de uma cadeia de ADN. No fundo, uma cópia da mensagem de forma a que possa depois ser traduzida em proteínas que têm funções a desempenhar nas células (e fora delas).

E isto é específico para o vírus, porque esta molécula tem como alvo uma proteína viral que funciona como a “gasolina” do vírus. Como estamos a tirar a gasolina, o vírus não anda. A terapia antirretroviral é como ter uma panela cheia de água a ferver e pôr uma tampa em cima. A água não sai para fora da panela — o vírus está contido. Só que, assim que se pára de tomar os comprimidos, é como tirar a tampa e a água cai cá para fora. O que estamos a tentar com este tipo de moléculas [como dCA] é baixar a temperatura do vírus — fazer com que a água fique congelada. Portanto, pode tirar-se a tampa e não cai água cá para fora — não há replicação do vírus.

Quando o vírus está dentro das células e está inativo, não aparecem marcadores [moléculas do vírus] na superfície das células. Se esses marcadores existissem o sistema imunitário seria capaz de identificá-los e eliminar as células infetadas?
Exatamente. Mas isto é um bocadinho mais complicado. A latência do VIH é complicada. Latência quer dizer que não há expressão [tradução] nenhuma, mas neste vírus existe alguma expressão. O que pode acontecer é termos expressão de ARN [ácido ribonucleico, responsável pela síntese de proteínas na célula], mas não o suficiente para que a quantidade de proteína possa ser vista pelas células T CD8 [do sistema imunitário] que vão eliminar as células T CD4 infetadas.

Esta pouca expressão [tradução] de ARN viral é, ainda assim, tóxica. Mesmo que não seja suficiente para produzir proteínas que tornem a célula visível para o sistema imunitário, ou proteínas em quantidade para criar partículas virais, é suficiente para causar uma série de problemas, incluindo ativação crónica do sistema imunitário — que é muito debilitante. Há sempre proteínas a ser produzidas e muitas delas são tóxicas, como a proteína tat [a proteína-alvo do estudo]. A tat é uma das proteínas mais tóxicas e é especialmente tóxica para o cérebro.

Esta proteína tat que estudaram já era conhecida?
Sim. Já há muitos anos que se sabia que a tat era um excelente alvo, porque é esta proteína que amplifica a transcrição do vírus. Se queremos criar um modelo de latência, um modelo em que o vírus esteja muito fraquinho, basta fazer mutações na proteína tat ou na parte do ARN a que ela se liga — o elemento TAR [trans-activation response] — e fica-se com uma expressão muito baixinha.

É verdadeiramente uma das proteínas mais importantes em termos de transcrição. Há muitos anos que já se sabia que era importante, mas também se sabe que é muito, muito difícil de trabalhar. Por exemplo, ainda não conhecemos a estrutura tridimensional da proteína, porque é muito flexível [logo muito difícil de cristalizar]. É muito pequena e muda de estrutura conforme o parceiro celular com o qual está a interagir. É uma das proteínas mais difíceis de trabalhar. Mesmo quando se purifica in vitro oxida rapidamente ou polimeriza-se [liga-se a outras moléculas formando uma molécula maior].

Além disso, a tat tem muitas funções. Pensa-se que a tat se liga a mais de 750 proteínas na célula e dependendo da proteína com a qual se associa vai ter uma determinada função. Outra característica desta proteína é ter uma região que a ajuda a atravessar as membranas das células e a ir para o núcleo.

Como é que chegaram a esta droga que atua sobre a proteína?
Foi um daqueles casos de pura sorte. Foi um acaso. Estávamos a trabalhar com uma outra proteína, a cinase CDK11. E houve um artigo científico que dizia que a molécula dCA era um inibidor de CDK11 com que estávamos a trabalhar. Pedi a um colega na Scripps Califórnia que estava a trabalhar na síntese desta molécula e testei no VIH. Estava a funcionar muito bem e pensei: “Isto está a inibir o meu CDK11”. Mas quando fizemos testes específicos para esta cinase purificada não funcionava. Vimos que não inibia a cinase, mas inibia o VIH, por isso continuámos a estudar. Descobrimos que afinal estava a inibir a tat.

O que aconteceu? A nomenclatura das cinases tem mudado e o tal artigo científico tinha usado uma nomenclatura antiga. Foi por um erro de nomenclatura e de não termos prestado muito atenção aos nomes usados [que se chegou a este resultado]. Depois, claro, assim que vimos este tipo de atividade aproveitámos. É uma atividade bastante importante, porque não existem inibidores de transcrição. Existem inibidores, que são muito bons e muito potentes, nos aspetos da entrada do vírus até à integração. Mas uma vez que o vírus já esteja dentro da célula, não há nada para parar a transcrição do vírus. É uma área de terapia para a qual não temos drogas. E é muito importante porque as pessoas já estão infetadas [o vírus já está dentro das células], quando descobrem já é tarde [para outro tipo de inibidores].

Os resultados que obteve são de um trabalho com ratos de laboratório. O que é que isto nos pode dizer sobre o potencial em humanos?
Um ratinho não é como um humano, mas conseguimos replicar o VIH e tem sido muito bom a imitar muito daquilo que se observa em humanos. Não é igual em tudo, não se pode fazer estudos de vacinas em ratinhos porque a parte imunitária não funciona, mas na replicação de vírus e na atividade das drogas tem havido muita similaridade. Se a droga funciona no ratinho já é muito positivo. Neste caso, o macaco nem sequer vai ser o melhor modelo, porque no macaco tenho de usar o VIS [vírus da imunodeficiência símia], e a proteína tat do VIS é diferente da tat do VIH: é muito maior e são precisas duas proteínas tat para se ligar a um TAR. Mesmo a transcrição base do VIS é diferente, portanto não vai refletir tão bem a replicação do VIH. O melhor para o nosso caso é o ratinho. O melhor seria passar já para o homem.

Bloquear a tat é como tirar a gasolina ao carro. Mas, além disso, a célula ainda ajuda a que o motor fique cada vez mais ferrugento, ferrugento, ferrugento, e depois o carro não anda.

Estão a fazer testes com macacos para despertarem o interesse da indústria farmacêutica?
Já recebemos interesse de várias indústrias farmacêuticas. Temos de ver como é que vamos proceder no futuro. Antigamente, para qualquer laboratório académico que tivesse uma boa molécula, as companhias farmacêuticas saltavam logo em cima e davam dinheiro. Hoje em dia, como existe a terapia antirretroviral e como muitos destes compostos vão passar a genéricos, tem que haver uma atividade muito fantástica e uma toxicidade muito, muito baixa para que estas companhias queiram investir dinheiro na investigação e desenvolvimento de uma nova droga para o VIH. Agora, a bitola para lhes despertar o interesse é muito mais alta. Agora só estão interessados quando já estão demonstrados certos níveis de segurança. Já não é o tempo das vacas gordas como era nos anos 1990.

Esta droga seria para usar sempre em combinação com os atuais tratamentos antirretrovirais?
A ideia que temos para esta molécula é que ela é muito potente no adormecimento do vírus quando este já está suprimido. Pode ser usada como primeira linha em combinação com os medicamentos antirretrovirais porque tem um valor aditivo — faz com que a supressão seja muito mais rápida. Mas a especialidade da dCA é reduzir a transcrição nas pessoas que já estão a tomar antirretrovirais, nas quais continua a haver uma replicação latente e nas quais, assim que se pára a medicação, o vírus volta logo a ficar ativo. A ideia é começar a tomar esta droga na presença do cocktail [antirretroviral], suprimir o vírus até níveis muito, muito, muito baixos.

O que temos de fazer agora é tentar estudar no ratinho e em macacos: Quanto tempo é que temos de tomar a droga antes de conseguirmos um intervalo — de uma semana, duas semanas, um mês, três meses — sem que haja retorno da infeção? E neste caso, podemos tomar só esta droga e eliminar as outras — porque esta droga vai manter aquilo tão suprimido que não vai haver retorno — ou é preciso estar sempre a tomar a dCA em conjugação com as outras drogas? Quanto tempo temos de tratar para se ver um efeito? Qual a dimensão desse efeito? Será que há um ponto em que, por exemplo, tratamos durante um ano e a partir desse ano está tão suprimido que se pode passar outro ano sem tomar? Isto são tudo coisas que ainda não sabemos. Tudo indica que, com mais tratamentos, aquilo vai descendo, descendo, descendo, até chegar a um ponto em que não conseguimos detetar, depois tiramos as drogas e não volta. Isto aconteceu com células em laboratório. Agora é preciso ver até que ponto acontece no ratinho.

Depois pode experimentar-se coisas como uma vacinação contra a gripe. Com este tipo de estímulos será que o vírus continua suprimido? In vitro mostrámos que, depois de colocar as células de vários doentes num estado de latência profunda, as tentámos estimular com várias coisas — como anticorpos, ativadores das histonas ou ativadores dos fatores de transcrição — e a transcrição estava bloqueada. Mas isto foi em modelos celulares, num contexto em que só existiam células T CD4, onde não existia o resto do sistema imunitário. Tem de se ver quanto tempo dura a supressão nas células que estão sujeitas a microestimulações todos os dias.

Estamos a falar só de casos de pessoas infetadas com VIH ou também de casos em que já têm sida [uma doença crónica que resulta da destruição do sistema imunitário pelo VIH]?
Se têm sida então o número de células T CD4 já está muito, muito baixo e a pessoa é afetada por outras doenças, acaba por morrer por outra coisa qualquer. Este tipo de tratamento não vai fazer aumentar as células T CD4 — uma vez que desapareceram são mais difíceis de recuperar. Quando já se está nesta fase, em que não se tem sistema imunitário, talvez traga algum benefício, mas não sei. Não é nessa altura que estamos a pensar que isto tenha o melhor efeito.

O vosso trabalho não é o primeiro trabalho de cura funcional? Em que é que ele se distingue de outros?
Há um estudo feito há uns anos em França, o “estudo de Visconti”. Basicamente fizeram um tratamento muito agressivo aos doentes assim que estes foram infetados [no espaço de dez semanas]. E depois deste tratamento muito agressivo [ao longo de três anos], pararam a terapia e os 14 doentes ficaram com “cura funcional” — têm o vírus, mas não têm expressão [atividade]. E não tomam nada. O que estamos a querer é mais ou menos imitar este tipo de fenómeno: conseguir baixar a transcrição a um ponto tão baixo que o reservatório viral vá ficando mais pequeno ao longo do tempo ou que esteja tão contido que o sistema imunitário consegue geri-lo — mesmo que haja alguns microeventos de reativação. Este trabalho pretendia mostrar que, caso se trate muito cedo e agressivamente, se consegue reduzir o reservatório [do vírus nas células] a um tamanho tão pequeno que o sistema imunitário consegue gerir.

Nos últimos seis ou sete anos, a maior parte das abordagens para a cura têm sido exatamente o contrário daquilo que estamos a fazer. Tem sido o que se chama de “shock and kill” [chocar e matar] que consiste em acordar o vírus com drogas que o ativem, depois o sistema imunitário vem e mata essas células. “Shock” com as drogas e “kill” com o sistema imunitário. Só que isto, até agora, não tem estado a funcionar bem. Primeiro, porque a reativação do vírus é estocástica [está sujeita ao acaso]: as drogas que são usadas para a reativação não são específicas só para o VIH, afetam outros genes, e não conseguem reativar todo o vírus. Segundo, porque, nos doentes que já estão há vários anos a tomar antirretrovirais, o sistema imunitário já não tem células T CD8 que reconheçam as células infetadas [logo não conseguem combatê-las].

Somos pioneiros no oposto, no “block and lock” [bloquear e trancar]. Vamos pôr tudo a dormir e fazer esta cura de outra maneira. Não tem havido muito trabalho com esta abordagem. Tem havido com anticorpos ou neutralizantes, mas não com moléculas pequenas ou com efeitos de longo prazo. Nunca foi mostrado que na ausência de drogas se conseguia atrasar o regresso da infeção com o vírus.

A molécula da droga fica sempre ligada ao tat?
Não. Assim que se pára o tratamento a droga desaparece, em 24 horas ou assim. A droga dCA liga-se à proteína tat e impede-a de participar na transcrição do ARN. E quando tiramos a tat de cena, há uma série de coisas que começam a acumular-se e a fazer com que a transcrição fique parada. Mesmo quando deixamos de dar a droga, como isto está tudo tão ferrugento, a transcrição não avança. Bloquear a tat é como tirar a gasolina ao carro. Mas, além disso, a célula ainda ajuda a que o motor fique cada vez mais ferrugento, ferrugento, ferrugento, e depois o carro não anda.

Esta é a diferença entre a nossa abordagem e outras, como nos casos em que são usados anticorpos. O anticorpo é dado para parar o que quer que seja, mas o processo só fica parado enquanto o anticorpo lá estiver. No nosso caso tiramos a tat com a droga dCA, mas a célula também colabora connosco e faz com que vá ficando tudo mais reprimido. Mesmo quando a droga já não está lá, o processo fica parado.

Esta droga também é eficaz no combate à deterioração neurológica dos doentes?
A proteína tat é responsável pela toxicidade no cérebro. Os doentes sentem alguma forma de neurodegeneração, desde coisas simples a nível motor até à demência completa. A tat provoca uma desregulação em várias proteínas, afetando várias células do sistema nervoso, podendo levar à morte dos neurónios. A tat pode ser transportada para o cérebro pelos macrófagos [células que “comem” elementos estranhos ao organismo] que estão infetados, mas também pode passar por si porque viaja livremente, e quando chega ao cérebro causa uma série de problemas.

Outra coisa que também é interessante é que as pessoas que têm VIH têm mais tendência para comportamentos aditivos, com cocaína ou morfina, por exemplo. Nos ratinhos em que se exprime tat no cérebro duplica a adição à cocaína. E mostrámos que, com injeções [de dCA] diretamente na cabeça dos ratinhos, se consegue eliminar completamente esta adição causada pela tat. E também conseguimos reduzir a desregulação das proteínas responsáveis por uma série de problemas no cérebro.

Quais são os próximos passos desta investigação?
Primeiro, é preciso compreender com mais detalhe como é que funciona o promotor do VIH. Temos trabalhado para perceber os mecanismos minúsculos que ocorrem, não só para compreender a molécula [dCA], mas para compreender outras formas de fazer a mesma coisa ao vírus [adormecê-lo profundamente]. Se por alguma razão esta droga tiver problemas e não se conseguir levá-la até aos ensaios clínicos, compreendermos como funciona permite desenvolver estratégias à volta do mesmo tipo de mecanismos.

O que é a cromatina?

O material genético, no núcleo, encontra-se muito enrolado e empacotado, como um novelo de lã apertado. A cadeia de dupla-hélice do ADN está ligada a proteínas — as histonas — que funcionam como carrinhos de linhas e facilitam o empacotamento. Ao conjunto de ADN e histonas chama-se cromatina.

Estamos a estudar fatores de regulação da cromatina, para compreender como é tudo regulado [no VIH] e identificar novos alvos que possam ser específicos deste vírus. Também estamos a tentar perceber, nos casos em que se desenvolveu resistência, como é que o vírus arranjou maneira de se escapar à droga.

E estamos a tentar desenvolver mais moléculas contra a tat, outras moléculas que tenham a mesma atividade. É preciso ter mais moléculas, por isso temos desenvolvido muita química à volta desta molécula, mas estamos também a tentar encontrar outras drogas completamente diferentes. Quando se está neste caminho da descoberta de novos fármacos, se vamos com uma molécula só, a probabilidade de falhanço é muito grande.

Eu não me importava de ir para Portugal, mas em Portugal as coisas estão um bocado complicadas para a ciência.

Ainda tem tempo para fazer investigação ou faz mais trabalho burocrático?
Esse é um grande problema do sistema atual, passo montes de tempo a escrever propostas para obter financiamento. Acabei de escrever uma agora, tenho outra para entregar para a semana, entreguei uma a semana passada. Uma pessoa está constantemente a chegar ao fim dos prazos. E quando não estamos a trabalhar na nossa proposta temos de estar a rever as dos outros [avaliar]. Confesso que já não tenho tempo para fazer experiências no laboratório há muito tempo. Já não toco numa pipeta há anos. Preferia ter tempo para poder estar no laboratório, mas não dá. A maior parte do meu tempo é gasto a escrever propostas ou relatórios de progresso para essas propostas ou a tratar das despesas dos projetos.

E tem saudades desses tempos, de quando usava pipetas?
De algumas coisas sim, mas de outras não, eram muito chatas. Trabalhar com as células, com os microscópios, ver exatamente as coisas, é uma parte que para mim me dá muita satisfação. Depois as partes mais rotineiras do trabalho de laboratório, que é mais como lavar a loiça em casa — sempre a mesma coisa –, dessa parte não tenho muitas saudades confesso. A parte mais excitante é pensar num problema, pensar qual é que é a experiência que vai responder à minha pergunta, fazer a experiência e depois, quando se tem aquele momento: “Uau! Isto funcionou”, é o melhor momento do dia. E isto acontece poucas vezes. Tem de haver muitos momentos maus para chegar ao momento “Ah! Ah!”.

Passou por Paris e Nova Iorque. Como é viver agora na Flórida?
Sempre vivi em capitais, por isso quando vim para aqui houve um choque cultural. É um bocado mais lento e a mentalidade é mais monotemática. Há menos diversidade do que existe em Nova Iorque ou em Paris ou em Lisboa. Não há trânsito e tudo é um bocadinho fácil, mas em termos culturais é um bocado básico. E se uma pessoa quer uma coisa interessante tem de ir a Miami. É bom pela praia, pela vegetação e pelos animais. Tem muita vida selvagem. Nós temos um aligátor que se instalou no lago do nosso jardim.

E os furacões, são um problema?
Este ano tivemos o Irma. O instituto teve de ser fechado, tivemos de barricar a casa. É uma grande trabalheira. Toda a gente sai, não há gasolina, é um stress. Essa parte é péssima. Aconteceu este ano e no ano passado com Matthew. A questão é se uma pessoa fecha tudo e sai de casa ou se fica. Nós, como temos montes de animais, não podemos deixá-los e ir embora. Depois, só há duas autoestradas para sair daqui e fica tudo congestionado. Ficámos e pensámos que íamos recebê-lo diretamente, mas durante a noite soubemos que se tinha desviado para Tampa. Essa parte de viver aqui é um stress, mas uma pessoa também não está sempre a pensar nisso — só quando há um alerta.

E gostava de voltar para Portugal?
Eu não me importava de ir para Portugal, mas em Portugal as coisas estão um bocado complicadas para a ciência. Tenho várias colegas em Portugal e as queixas são múltiplas.

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