Desde sempre que se ouve dizer que a gravidez é um estado de graça. E muitas mulheres confirmam-no sem hesitar. Mas também é verdade que a opção, cada vez mais comum, de ter filhos tardiamente, acarreta alguns riscos para a saúde da grávida e do bebé. O tromboembolismo (normalmente designado por trombose) é um dos riscos presentes em qualquer gravidez, aumentando com a idade da mulher. Recorrendo às estatísticas, ficamos a saber que a gestação potencia três a quatro vezes o risco de tromboembolismo arterial (acidente vascular cerebral e enfarte do miocárdio) e quatro a cinco vezes o de tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda dos membros inferiores e embolia pulmonar). A situação pode ainda surgir no pós-parto, havendo um risco 20 vezes superior de ocorrer nesta altura. Em termos de prevalência, estima-se que atinja duas mulheres por cada mil partos.

Este é um problema de saúde que exige um olhar atento por parte dos médicos que seguem grávidas, desde logo porque, no limite, pode ser fatal. Segundo Jorge Lima, obstetra na Consulta de Patologia Tromboembólica e Autoimune do Hospital CUF Descobertas, o tromboembolismo venoso (TEV) “é responsável por 1,1 mortes em cada 100 mil partos e representa 10% das causas de mortalidade materna nos países desenvolvidos”. Entre os casos de TEV associados à gravidez, 80% são tromboses venosas profundas dos membros inferiores e 20% são embolias pulmonares, explica ainda o clínico.

Idade, vómitos e viagens aumentam risco

Apesar de a gravidez constituir uma situação que, só por si, aumenta a possibilidade de trombose, há alguns fatores que ampliam o risco. Grávidas com mais de 35 anos, obesas ou que fazem cesariana (especialmente se esta for de emergência) têm maior probabilidade de desenvolver o problema, bem como as que apresentam um diagnóstico ou história de trombofilia, isto é, tendência para a coagulação excessiva do sangue. Há ainda outros fatores a ter em conta, nomeadamente, a existência de varizes, imobilidade, desidratação, doenças inflamatórias e infecciosas (doença inflamatória do intestino ou infeção urinária, por exemplo), pré-eclâmpsia ou quadros clínicos de hemorragias graves com necessidade de transfusão de sangue como os provocados pelo descolamento prematuro da placenta. Jorge Lima chama ainda a atenção para os casos em que as grávidas sofrem de enjoos e vómitos prolongados, assim como para as viagens de duração superior a 4 horas, pois são contextos que “representam um risco significativo de TEV”.

Questionado sobre os sintomas a que as mulheres devem estar atentas, o especialista aponta a dor e o edema numa das pernas, normalmente na esquerda, pois podem ser indícios de trombose venosa profunda dos membros inferiores. Todavia, esta também pode acontecer de forma silenciosa em 40 a 50% dos casos. Já na embolia pulmonar, o quadro clínico clássico (caracterizado por tosse, dificuldade em respirar, expetoração com sangue e taquicardia) está presente em apenas 20% das situações e, na gravidez, é ainda mais raro. Todavia, o médico deixa claro que “a avaliação médica e um cuidadoso exame objetivo são fundamentais no diagnóstico”.

Prevenir (e avaliar o risco) sempre

A prevenção do tromboembolismo pode e deve ser feita durante a gravidez, desde logo através da minimização de alguns fatores de risco. Jorge Lima salienta a necessidade de as grávidas estarem atentas à sua hidratação (beber água é fundamental), evitarem estar muito tempo imóveis e usarem meias elásticas de compressão. No entanto, entende que “cabe aos profissionais de saúde submeterem todas as grávidas a uma avaliação dos fatores de risco, de forma a estabelecer quais as que necessitam de uma profilaxia mais específica com o recurso a fármacos anticoagulantes”.

Para ajudar os médicos no momento do diagnóstico, existem alguns calculadores da probabilidade de embolia pulmonar, também denominados scores. Acima de tudo, “são um auxílio na tomada de decisão sobre a realização, ou não, de exames de imagem, de forma a reduzir a percentagem de exposição materno-fetal à radiação”, esclarece o ginecologista. Ainda assim, há vários exames que podem ser feitos para ajudar no diagnóstico de TEV (conheça-os no final deste artigo).

Em Portugal, o Boletim de Saúde da Grávida utilizado nos hospitais CUF é o único a incluir um score de risco, em que as mulheres são avaliadas e classificadas de acordo com a probabilidade de trombose. De acordo com Jorge Lima, “sendo o TEV na gravidez a maior causa passível de prevenção de morbimortalidade materna, é compreensível que a tromboprofilaxia eficaz seja uma meta a atingir”. Para tal, criaram um calculador de risco trombótico, baseado em recomendações internacionais. “Trata-se de um score de fácil aplicação por todos os profissionais de saúde, médicos e enfermeiros, que de forma imediata permite selecionar as grávidas e puérperas que têm indicação para profilaxia da trombose e o tipo de prevenção a ser instituída”, justifica o clínico. Na sua opinião, “este “é um importante contributo para a prevenção dos eventos tromboembólicos e constitui um critério de qualidade dos serviços prestados”.

Quando avaliar o risco

A avaliação do risco de trombose deve ser feita, se possível, ainda antes de a mulher engravidar ou logo no início da gestação. Deve depois ser repetida no internamento hospitalar e sempre que surjam outros problemas na gravidez. Em Portugal, os serviços de obstetrícia têm, em regra, protocolos de prevenção da trombose na gravidez, parto e puerpério. Mesmo assim, o médico chama a atenção para a necessidade de algumas mulheres planificarem a gravidez tendo em conta este problema de saúde específico: “As mulheres com elevado risco de TEV, nomeadamente as que já tiveram um episódio anterior de tromboembolismo venoso ou arterial ou que estão a tomar anticoagulantes, devem fazer uma consulta pré-concecional de forma a programar a gravidez minimizando os riscos maternos e fetais.”

Quando o risco é detetado e a necessidade de medicação para prevenir a trombose impõe-se, há uma questão que invariavelmente surge: Será que estes medicamentos são seguros para o desenvolvimento do feto e para a amamentação? Jorge Lima assegura que sim: “ As heparinas de baixo peso molecular são fármacos anticoagulantes com ação antitrombótica e com baixo risco hemorrágico e por serem moléculas grandes não atravessam a barreira placentária, sendo seguras para o feto, não causando hemorragia nem efeitos teratogénicos.” Por outro lado, podem também ser utilizados com segurança na amamentação, uma vez que “também não passam para o leite”, garante o médico, confirmando que “quando não existem contraindicações são os fármacos de eleição para a prevenção do TEV na gravidez”.

EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE TEV

– Radiografia ao tórax (segundo Jorge Lima, “a radiação de uma incidência é mínima”)

– Eletrocardiograma

– Gasometria arterial

– Eco Doppler venoso dos membros inferiores

– Ressonância magnética pélvica (sem radiação ionizante e baixo risco do contraste utilizado)

– Ecocardiograma transtorácico

EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA PULMONAR (em situações de grande suspeição clínica)

– Cintigrafia de ventilação/perfusão

– Angio-TAC torácica