Aviação

Problemas no avião de domingo foram provocados pelos arranjos em Alverca. O primeiro relatório oficial descodificado

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Os problemas que levaram à emergência do avião no domingo foram provocados pelos arranjos em Alverca. O passageiro ferido é um britânico da Air Astana. O Ministério Público não vai abrir processo.

NUNO VEIGA/LUSA

Os problemas reportados pelo avião que declarou situação de emergência enquanto sobrevoava a Grande Lisboa, no domingo, foram causados pela manutenção a que a aeronave foi sujeita na base militar de Alverca do Ribatejo. Isso mesmo é sugerido no primeiro relatório oficial do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários sobre o incidente com o Embraer 190-100LR da Air Astana e confirmado ao Observador por uma fonte próxima da investigação. Contactada pelo Observador, a OGMA — a empresa responsável por essa manutenção — não tece comentários: “No seguimento da nota divulgada pelo Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAFF), a OGMA reafirma que está a colaborar com as autoridades aeronáuticas na investigação das causas do incidente”.

O incidente que afetou o voo KC1388, que tinha estado em manutenção por causa de problemas no sistema eletrónico, fez um ferido ligeiro. A vítima é um britânico que estava em Portugal como responsável técnico da Air Astana, a companhia aérea nacional do Cazaquistão. Além dele, estavam a bordo outros dois responsáveis técnicos, um comandante e dois co-pilotos, todos eles cazaques, averiguou o Observador.

[Veja o vídeo: O que falhou? O descontrolo do Air Astana em quatro pontos]

Apesar de a situação de emergência com este voo ter feito um ferido ligeiro, o Ministério Público não vai abrir nenhum processo judicial para apurar responsáveis pelo incidente. De acordo com uma fonte da investigação, esses processos só costumam ser abertos quando a emergência resulta em feridos graves ou em mortos. E esse não é o caso.

De resto, o Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários diz no relatório que vai analisar “o funcionamento da aeronave, os procedimentos da tripulação, os procedimentos de manutenção aplicados à aeronave e os fatores humanos e organizacionais envolvidos”. Mas sem apontar o dedo a ninguém: a missão é apenas garantir a segurança da aviação.

Apesar de ser ainda provisório, o relatório é, naturalmente, muito técnico. Procuramos, por isso, descodificar o que significa cada uma das principais conclusões a que já chegaram os investigadores. O texto do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários, publicado esta quarta-feira em nota de imprensa na internet, está a itálico. E as explicações dadas ao Observador por fonte próxima da investigação estão a amarelo.

“Uma aeronave Embraer 190-100LR, com registo de Aruba P4-KCJ, operado pela Air Astana, descolou às 13:31, no dia 11 de Novembro, da base militar de Alverca do Ribatejo onde realizou trabalhos de manutenção programada nas instalações da empresa de manutenção OGMA, Indústria Aeronáutica de Portugal, S.A.. O voo KC1388 tinha como destino final a base do operador no Cazaquistão, em Almaty, com escala para reabastecimento em Minsk na Bielorrússia. A bordo seguiam três tripulantes (um comandante e dois co-pilotos) e três técnicos do operador”.

O avião descolou de Alverca às 13h31. Havia três pessoas no cockpit: um era o comandante e os outros dois eram co-pilotos do avião. Todos eles eram naturais do Cazaquistão. Os outros três passageiros eram técnicos enviados pela Air Astana para acompanhar o arranjo a que a aeronave tinha sido sujeita durante um mês em Alverca do Ribatejo pela OGMA. Um desses passageiros era o responsável técnico da empresa, um britânico de 54 anos. O segundo passageiro era cazaque, tinha 37 anos e era responsável pela logística das operações. E o terceiro, também ele do Cazaquistão, acompanhava as questões técnicas do arranjo: era ele quem dava aprovação à OGMA para avançar com os procedimentos que iriam solucionar os problemas eletrónicos que o Embraer 190-100LR apresentava quando deu entrada na base militar.

“Logo após a descolagem, com condições meteorológicas adversas, a tripulação sentiu que a aeronave não estava a responder adequadamente aos comandos, iniciando um movimento oscilatório das asas. A tripulação, usando todos os recursos de controlo da aeronave nos seus três eixos, tentou imediatamente contrariar os movimentos sem no entanto perceber a causa da instabilidade do voo e sem conseguir ativar o piloto automático”.

Imagine que o avião é como uma marioneta, cujo movimento é imposto por cordéis. Os três eixos de que este relatório fala são como que cordéis a partir dos quais a aeronave se pode mexer. Um deles permite-lhe movimentar-se para cima e para baixo e chama-se eixo vertical. Outro cordel é o que ordena o movimento do avião para a esquerda ou para a direita e chama-se eixo horizontal. O terceiro cordel é o que mexe as asas para cima e para baixo ou que permite ao avião rodar em torno dele próprio. Esse é o eixo longitudinal. O problema é que os pilotos nunca conseguiram controlar a estabilidade do avião nesses três eixos e também não entendiam a origem desses problemas. Foi então que tentaram ativar o piloto automático, mas sem sucesso: o botão que o ativaria não funcionou. Era como se o sistema estivesse a falar com os pilotos e lhes dissesse: "Eu não consigo ter controlo sobre o avião, por isso não o posso conduzir". Foi então que o código 7700, que identifica uma aeronave em apuros, surgiu nos radares. O primeiro contacto entre o Embraer e a torre de controlo aconteceu às 13h33.

“Percebendo que estavam sem controlo efetivo da aeronave, apenas minimizavam com muito esforço o movimento oscilatório da aeronave, tendo imposto cargas estruturais elevadas em algumas recuperações recorrendo a comandos cruzados. Declararam de imediato emergência enquanto tentavam diagnosticar a causa das atitudes anormais da aeronave e lutavam para obter o controlo da mesma e sem indicações de falhas nos sistemas da aeronave, apenas alertas insistentes de atitudes de voo anormais”.

Quando o avião declara situação de emergência, o piloto diz: "Mayday, Mayday, perdemos o controlo”, algo que se ouve no registo sonoro das comunicações entre a aeronave e a torre de controlo. “Vou regressar ao aeroporto. O avião perdeu a capacidade de voar. Perdemos totalmente o controlo do avião e precisamos de aterrar no mar assim que possível”, defendeu o piloto, acabando por ser dissuadido pelas autoridades aéreas. É então que passa a usar comados cruzados. Os comandos cruzados acontecem quando os pilotos tentam contrapor o movimento descoordenado do avião com ações manuais. Neste caso, quando as asas pendiam mais para a esquerda, o piloto tentava usar o pé direito para reequilibrar a aeronave. Ora, este tipo de movimentos são muito agressivos tanto para quem está dentro de um avião como para a estrutura da aeronave em si, já que todos os corpos ficam sujeitos a forças gravíticas muito superiores ao expectável. Quando o avião está nivelado, a aeronave e tudo o que viaja dentro dela só estão sujeitos a uma força de 1G, isto é, à força da gravidade imposta pela Terra aos corpos. Mas quando os voos são descoordenados, o avião fica sujeito a acelerações muito maiores e tanto a estrutura como os corpos dentro dela experimentam forças gravíticas que podem ser muito grandes. Acelerações dessas podem fazer com que o avião tenha sofrido danos na zona da fixação de asas, mas isso ainda não foi apurado pelos inspetores.

“A situação não melhorou e as trajetórias provocaram acelerações intensas, impondo esforços à tripulação e passageiros, e levando a que a aeronave ficasse fora do controlo por alguns instantes em vários momentos. Atendendo à criticidade da situação, a tripulação solicitou por várias vezes indicação de rumo para amararem o avião no mar, não tendo no entanto conseguido manter os rumos desejados”.

Os esforços a que a tripulação e os passageiros foram sujeitos foram precisamente os causados pelos movimentos mais agressivos que a aeronave fez ao longo do trajeto. Já viu como nos filmes de ficção científica os astronautas desmaiam dentro dos foguetões a caminho do espaço? O motivo é exatamente o mesmo, embora dentro dos aviões essa ação seja mais leve. Quando um humano fica sujeito a uma força gravítica maior do que o normal, pode sentir náuseas ou até perder a consciência. Isso não foi o que aconteceu aos tripulantes e passageiros deste avião, embora o relatório dê conta que eles se sentiram indispostos durante a viagem. Quanto à hipótese de aterrar do mar, essa alternativa foi sugerida pelo piloto quatro vezes ao longo de todo o voo com o objetivo de evitar que o aparelho acabasse por cair em terra e afetar as populações. Por quatro vezes o comandante perguntou à torre de controlo onde estava o oceano, já que estava entre as nuvens e não o conseguia encontrar. Chegou mesmo a aproximar-se do Estuário do Sado e do Estuário do Tejo (às 13h47) com essa possibilidade em cima da mesa. Só que, para ir até ao oceano, o avião precisava de rumar para oeste, algo que o piloto não conseguia fazer porque não tinha controlo sobre o movimento da aeronave. Essa hipótese não seria viável, no entanto: o mau tempo estava a dirigir-se para oeste, por isso os pilotos teriam pouca visibilidade para fazer essa manobra.

“A tripulação foi trabalhando em equipa, discutindo opções com o terceiro ocupante (co-piloto em jump-seat) e tentando comunicar com os técnicos no sentido de formularem hipóteses e planos de ação. Mesmo sem falhas de sistemas anunciadas, a tripulação decidiu então passar todo o sistema de comandos de voo para modo direto (Elevators, Rudder e Spoilers), onde o módulo de comandos de voo (FCM) é removido da cadeia de comando das superfícies de voo, passando estas a serem comandadas com relação direta aos comandos dos pilotos”.

Havia três pessoas no cockpit: um piloto e dois co-pilotos. Quando se conduz um avião apenas é obrigatória a presença de um comandante e de um co-piloto. A terceira pessoa ia sentada entre eles, daí chamar-se "co-piloto de jump seat". De acordo com o relatório, os três pilotos no cockpit não tomaram decisões sozinhos: tentaram sempre comunicar com os técnicos que iam como passageiros. Quando os três passageiros se levantaram, balançaram de um lado para o outro do avião por causa dos movimentos erráticos do aparelho. Foi assim que um deles, o britânico, se magoou no joelho. Entretanto, os seis decidiram que o avião devia passar a ser pilotado em modo direto. O modo direto é uma forma alternativa de comandar um avião quando os computadores falham. Numa situação normal, a pilotagem do avião é feita com base não só nas ordens que o comandante dá ao aparelho, mas também nos dados que o sistema recolhe do ar, da altitude e de outros fatores que possam influenciar o voo. Quando se entra em modo direto, essa lógica é quebrada: o computador ignora os dados vindos do sistema e faz exclusivamente aquilo que o piloto lhe manda fazer.

“A situação melhorou significativamente, no entanto sem restabelecer a operação normal e mantendo-se as dificuldades de controlo no eixo longitudinal da aeronave. Foi constatado pela tripulação que os ailerons estavam com um comportamento errático e portanto foi minimizado o comando de pranchamento”.

A estratégia dos pilotos para equilibrar o movimento do avião resultou: comandante e co-pilotos restabeleceram algum controlo sobre a trajetória do avião. No entanto, uma parte desses problemas permaneceu: apesar de eles conseguirem conduzir o avião com mais facilidade para baixo ou para cima e para a esquerda ou para a direita, o eixo que controlava o movimento das asas -- aquele que permite ao avião inclinar-se e rodar em torno dele mesmo -- continuava fora de mão. A culpa, percebeu a tripulação, era dos ailerons, que são umas peças na ponta das asas que andam para cima ou para baixo para que o avião possa rodar. Essas peças são controladas pelo piloto através do comando de pranchamento, que determina o ângulo do avião. Como não estavam a funcionar, o piloto desistiu de as comandar.

“Ao ganharem algum controlo da situação voaram para Este à procura de melhores condições meteorológicas e começaram a seguir o plano traçado pelo serviço de controlo de tráfego aéreo para uma aterragem de emergência num aeroporto com boas condições meteorológicas e físicas para a dificuldade da aterragem com controlo reduzido da aeronave. Nesta fase em que os pilotos já conseguiam manter altitude e o rumo, e tinham condições visuais, juntou-se à aeronave uma parelha de caças F-16 da Força Aérea Portuguesa que ajudaram no guiamento até ao aeroporto de Beja, entretanto eleito como a melhor opção para a aterragem de emergência. Depois de duas aproximações não estabilizadas, a aeronave conseguiu aterrar em segurança na pista 19L após a terceira aproximação. A pista pretendida seria a 19R, no entanto a aeronave foi arrastada para a esquerda, conseguindo finalmente aterrar”.

Em terra, os meios de emergência iam-se posicionando e preparando para todos os cenários possíveis. A hipótese de a aterragem terminar em tragédia não estava descartada, até porque as condições meteorológicas não eram as melhores para uma aterragem de emergência em segurança. Esses meios de emergência no solo iam monitorizando o percurso do avião e espalhando operacionais tanto pela região da Grande Lisboa como pela zona do Alentejo. Entretanto, os F-16 partiram de Monte Real, em Leiria, para acompanharem o avião no ar. Fizeram o percurso até Lisboa em 7 minutos. Enquanto isso, a torre de controlo sugeriu ao piloto que ele tentasse chegar a Beja. A ideia resultou, mas só à terceira tentativa de aterragem é que o avião da Air Astana conseguiu aterrar na base militar da cidade, sempre com os F-16 ao lado dele. Na primeira, o avião inclinou-se demasiado para a direita e quase caía ao chão. À segunda, o piloto continuava sem controlo suficiente sobre a aeronave. À terceira foi de vez, mas não como planeado. Havia duas pistas preparadas para o receber: a pista principal era a 19L, mas a pista 19R, normalmente reservada aos autocarros que levam os passageiros para o aeroporto, também estava livre. O avião devia ter aterrado na 19L, mas como o movimento do avião continuava erróneo, ele acabou por guinar mais para a esquerda e aterrar na pista mesmo ao lado.

“Todos os ocupantes da aeronave ficaram física e emocionalmente abalados, tendo um dos técnicos sofrido lesões numa perna”.

Nesta frase, o relatório faz referência ao técnico britânico da Air Astana que ficou ligeiramente ferido no joelho quando se levantou para ajudar os pilotos dentro do cockpit. É a única vítima deste incidente. Mas todos dizem estar abalados com a situação.

“As evidências recolhidas até ao momento da redação da presente nota informativa, e ainda sujeito a confirmação em ensaios adicionais, sugerem a existência de falhas na configuração no sistema de controlo de pranchamento da aeronave, consistentes com eventuais perturbações desse sistema durante ações de manutenção”.

O Gabinete ainda vai apurar mais dados para determinar o que esteve na origem da situação de emergência, no domingo, mas já pôde concluir que as falhas existentes no eixo que permite ao avião rodar em torno dele mesmo não exisitiam antes de a aeronave ter entrado na base militar de Alverca para ser arranjado. O que significa que qualquer erro que tenha provocado estas falhas foi cometido durante a manutenção do aparelho. Contactada pelo Observador, a OGMA -- a empresa responsável por essa manutenção -- não tece comentários: "No seguimento da nota divulgada pelo Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAFF), a OGMA reafirma que está a colaborar com as autoridades aeronáuticas na investigação das causas do incidente".

“O GPIAAF foi notificado pouco depois do início da ocorrência, tendo deslocado uma equipa de investigação de aviação civil para o local da aterragem de emergência com vista à recolha de evidências. O GPIAAF abriu um processo de investigação de segurança às causas do incidente grave, em cumprimento do Decreto-Lei n.º 318/99, do Regulamento (UE) n.º 996/2010 e do Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional. Entre outros aspetos, a investigação do GPIAAF analisará o funcionamento da aeronave, os procedimentos da tripulação, os procedimentos de manutenção aplicados à aeronave e os fatores humanos e organizacionais envolvidos”.

O Gabinete vai recorrer a vários métodos de investigação para apurar o que aconteceu no domingo ao voo da Air Astana, que partiu de Alverca para aterrar originalmente no aeroporto de Lisboa. As caixas negras dos aviões -- que, na verdade, são esferas cor de laranja -- foram recolhidas por inspetores logo no domingo. Desde então, o Gabinete já fez entrevistas a alguns dos envolvidos do incidente. Ainda não conversaram com ninguém que tenha participado na manutenção do avião, mas isso vai acontecer nos próximos dias.

“A investigação de segurança a cargo do GPIAAF visa unicamente identificar os fatores causais e contribuintes envolvidos nos acidentes ou incidentes, com vista à eventual emissão de recomendações para prevenção e melhoria da segurança da aviação civil. É independente e distinta de quaisquer processos judiciais ou administrativos que visem apurar culpas ou imputar responsabilidades. No âmbito definido nas disposições legais aplicáveis, poderão participar na investigação representantes da Agência Europeia para a Segurança da Aviação, das Autoridades Nacionais de Aviação Civil dos Estados Membros em causa, do Estado de registo, do Estado do operador, do Estado de projeto e do Estado de fabrico da aeronave”.

Não vão ser abertos quaisquer processos judiciais para saber quem é responsável pelo erro que motivou a situação de emergência no domingo à tarde. O Ministério Público só abre esse tipo de processos quando o episódio resulta em feridos graves ou em mortos, o que não é o caso. O Gabinete também não vai apurar culpas. O único objetivo da investigação é o de contribuir para a segurança da aviação civil e assegurar que os erros não voltam a ser cometidos.

“Após conclusão da investigação e do procedimento de audiência prévia às partes relevantes, o GPIAAF publicará o relatório final. Nos termos da legislação nacional e Europeia, se não for possível publicar o relatório final no prazo de 12 meses após o evento, será apresentado um relatório intercalar pelo menos em cada data de aniversário, descrevendo os progressos da investigação e os problemas de segurança eventualmente encontrados. Quaisquer problemas de segurança urgentes que sejam detetados numa investigação são imediatamente transmitidos às partes relevantes para que desde logo possam agir em conformidade”.

O Gabinete tem um prazo máximo de um ano para publicar o relatório final sobre este incidente. No entanto, se isso não for possível, esta entidade é obrigada a apresentar novidades sobre a investigação pelo menos em cada data de aniversário do caso. O mais provável, ainda assim, é que o documento final esteja pronto dentro de apenas alguns meses.
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