O avião da Air Astana que declarou emergência no domingo enquanto sobrevoava a Grande Lisboa tinha “falhas na configuração no sistema de controlo de pranchamento da aeronave, consistentes com eventuais perturbações desse sistema durante ações de manutenção”, aponta a investigação do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários. De acordo com o relatório, o “incidente grave” começou logo após a descolagem quando “a tripulação sentiu” que o Embraer 190-100, “não estava a corresponder adequadamente aos comandos, iniciando um movimento oscilatório das asas”.
A tripulação declarou “de imediato emergência enquanto tentava diagnosticar a causa das atitudes anormais da aeronave” e “lutava para obter o controlo da mesma, sem indicações de falhas nos sistemas” do avião, “apenas alertas insistentes de atitudes de voo anormais”. “A situação não melhorou e as trajetórias provocaram acelerações intensas, impondo esforços à tripulação e passageiros, e levando a que a aeronave ficasse fora do controlo por alguns instantes em vários momentos”, relata a nota informativa.
A tripulação, “usando todos os recursos de controlo da aeronave nos três eixos, tentou imediatamente contrariar os movimentos sem, no entanto, perceber a causa da instabilidade do voo e sem conseguir ativar o piloto automático”, acrescenta o GPIAAF. “Percebendo que estavam sem controlo efetivo da aeronave, [os elementos da tripulação] apenas minimizavam com muito esforço o movimento oscilatório da aeronave, tendo imposto cargas estruturais elevadas em algumas recuperações”, explica a investigação.
A tripulação decidiu então passar todo o sistema de comandos de voo para modo direto e “a situação melhorou significativamente”, mas “sem restabelecer a operação normal e mantendo-se as dificuldades de controlo no eixo longitudinal da aeronave”. A tripulação constatou, então, que os ‘ailerons’ estavam com “um comportamento errático”. Mas, ao ganharem algum controlo da situação, a aeronave rumou para este à procura de melhores condições meteorológicas e começou a seguir o plano traçado pelo serviço de controlo de tráfego aéreo, para uma aterragem de emergência num aeroporto com boas condições meteorológicas e físicas, fruto da dificuldade da aterragem com controlo reduzido da aeronave.
“Nesta fase, em que os pilotos já conseguiam manter altitude e o rumo, e tinham condições visuais, juntou-se à aeronave uma parelha de caças F-16 da Força Aérea Portuguesa que ajudaram no guiamento até ao aeroporto de Beja, entretanto eleito como a melhor opção para a aterragem de emergência”, salienta o GPIAAF. Durante o voo, “a tripulação foi trabalhando em equipa, discutindo opções e tentando comunicar com os técnicos no sentido de formularem hipóteses e planos de ação”.
O avião esteve algum tempo a sobrevoar a região a norte de Lisboa e o Alentejo, numa trajetória irregular. A bordo seguiam um piloto, dois copilotos e três técnicos da companhia aérea do Cazaquistão que, atendendo “à criticidade da situação, a tripulação solicitou por várias vezes indicação de rumo para amarar o avião no mar”, mas não conseguiu manter os rumos desejados. Em vez disso, o Embrae aterrou em Beja.
A aeronave tinha descolado às 13h31 horas de domingo da base militar de Alverca do Ribatejo, concelho de Vila Franca de Xira, distrito de Lisboa, onde realizou trabalhos de manutenção programada nas instalações da OGMA – Indústria Aeronáutica de Portugal, SA, e aterrou pelas 15h28 horas do mesmo dia em Beja, após duas tentativas sem sucesso. Todos os ocupantes da aeronave “ficaram física e emocionalmente abalados” e um dos técnicos sofreu lesões numa perna. O voo KC1388 tinha como destino final a base do operador no Cazaquistão, em Almaty, com escala para reabastecimento em Minsk na Bielorrússia.
Leia aqui o comunicado na íntegra.
Uma aeronave Embraer 190-100LR, com registo de Aruba P4-KCJ, operado pela Air Astana, descolou às 13:31, no dia 11 de Novembro, da base militar de Alverca do Ribatejo onde realizou trabalhos de manutenção programada nas instalações da empresa de manutenção OGMA, Indústria Aeronáutica de Portugal, S.A.
O voo KC1388 tinha como destino final a base do operador no Cazaquistão, em Almaty, com escala para reabastecimento em Minsk na Bielorrússia.
A bordo seguiam três tripulantes (um comandante e dois co-pilotos) e três técnicos do operador.
Logo após a descolagem, com condições meteorológicas adversas, a tripulação sentiu que a aeronave não estava a responder adequadamente aos comandos, iniciando um movimento oscilatório das asas.
A tripulação, usando todos os recursos de controlo da aeronave nos seus três eixos, tentou imediatamente contrariar os movimentos sem no entanto perceber a causa da instabilidade do voo e sem conseguir ativar o piloto automático.
Percebendo que estavam sem controlo efetivo da aeronave, apenas minimizavam com muito esforço o movimento oscilatório da aeronave, tendo imposto cargas estruturais elevadas em algumas recuperações recorrendo a comandos cruzados.
Declararam de imediato emergência enquanto tentavam diagnosticar a causa das atitudes anormais da aeronave e lutavam para obter o controlo da mesma e sem indicações de falhas nos sistemas da aeronave, apenas alertas insistentes de altitudes de voo anormais.
A situação não melhorou e as trajetórias provocaram acelerações intensas, impondo esforços à tripulação e passageiros, e levando a que a aeronave ficasse fora do controlo por alguns instantes em vários momentos.
Atendendo à criticidade da situação, a tripulação solicitou por várias vezes indicação de rumo para amararem o avião no mar, não tendo no entanto conseguido manter os rumos desejados.
A tripulação foi trabalhando em equipa, discutindo opções com o terceiro ocupante (co-piloto em jump-seat) e tentando comunicar com os técnicos no sentido de formularem hipóteses e planos de ação.
Mesmo sem falhas de sistemas anunciadas, a tripulação decidiu então passar todo o sistema de comandos de voo para modo direto (Elevators, Rudder e Spoilers), onde o módulo de comandos de voo (FCM) é removido da cadeia de comando das superfícies de voo, passando estas a serem comandadas com relação direta aos comandos dos pilotos.
A situação melhorou significativamente, no entanto sem restabelecer a operação normal e mantendo-se as dificuldades de controlo no eixo longitudinal da aeronave.
Foi constatado pela tripulação que os ailerons estavam com um comportamento errático e portanto foi minimizado o comando de pranchamento.
Ao ganharem algum controlo da situação voaram para Este à procura de melhores condições meteorológicas e começaram a seguir o plano traçado pelo serviço de controlo de tráfego aéreo para uma aterragem de emergência num aeroporto com boas condições meteorológicas e físicas para a dificuldade da aterragem com controlo reduzido da aeronave.
Nesta fase em que os pilotos já conseguiam manter altitude e o rumo, e tinham condições visuais, juntou-se à aeronave uma parelha de caças F-16 da Força Aérea Portuguesa que ajudaram no guiamento até ao aeroporto de Beja, entretanto eleito como a melhor opção para a aterragem de emergência.
Depois de duas aproximações não estabilizadas, a aeronave conseguiu aterrar em segurança na pista 19L após a terceira aproximação. A pista pretendida seria a 19R, no entanto a aeronave foi arrastada para a esquerda, conseguindo finalmente aterrar.
Todos os ocupantes da aeronave ficaram física e emocionalmente abalados, tendo um dos técnicos sofrido lesões numa perna.
As evidências recolhidas até ao momento da redação da presente nota informativa, e ainda sujeito a confirmação em ensaios adicionais, sugerem a existência de falhas na configuração no sistema de controlo de pranchamento da aeronave, consistentes com eventuais perturbações desse sistema durante ações de manutenção.
O GPIAAF foi notificado pouco depois do início da ocorrência, tendo deslocado uma equipa de investigação de aviação civil para o local da aterragem de emergência com vista à recolha de evidências.
O GPIAAF abriu um processo de investigação de segurança às causas do incidente grave, em cumprimento do Decreto-Lei n.º 318/99, do Regulamento (UE) n.º 996/2010 e do Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional.
Entre outros aspetos, a investigação do GPIAAF analisará o funcionamento da aeronave, os procedimentos da tripulação, os procedimentos de manutenção aplicados à aeronave e os fatores humanos e organizacionais envolvidos.
A investigação de segurança a cargo do GPIAAF visa unicamente identificar os fatores causais e contribuintes envolvidos nos acidentes ou incidentes, com vista à eventual emissão de recomendações para prevenção e melhoria da segurança da aviação civil. É independente e distinta de quaisquer processos judiciais ou administrativos que visem apurar culpas ou imputar responsabilidades.
No âmbito definido nas disposições legais aplicáveis, poderão participar na investigação representantes da Agência Europeia para a Segurança da Aviação, das Autoridades Nacionais de Aviação Civil dos Estados Membros em causa, do Estado de registo, do Estado do operador, do Estado de projeto e do Estado de fabrico da aeronave.
Após conclusão da investigação e do procedimento de audiência prévia às partes relevantes, o GPIAAF publicará o relatório final. Nos termos da legislação nacional e Europeia, se não for possível publicar o relatório final no prazo de 12 meses após o evento, será apresentado um relatório intercalar pelo menos em cada data de aniversário, descrevendo os progressos da investigação e os problemas de segurança eventualmente encontrados. Quaisquer problemas de segurança urgentes que sejam detetados numa investigação são imediatamente transmitidos às partes relevantes para que desde logo possam agir em conformidade.
