Faz esta quarta-feira uma semana que Catarina Caetano entrou na sala de partos da Maternidade Doutor Daniel Matos, em Coimbra, chegado o dia de nascerem os seus dois filhos gémeos. Durante meses, idealizou o momento, mas, nos últimos tempos, percebeu que a realidade iria ser diferente, por causa do surto do novo coronavírus. A começar pela companhia: o pai dos bebés ficaria à porta, e não ao seu lado durante o parto. O que não esperava — e soube disso apenas na manhã daquele dia, horas antes de entrar em trabalho de parto — era que as visitas também estivessem restritas naquele centro hospitalar. “O meu marido ainda nem tocou nos filhos. Vai fazer uma semana”, conta ao Observador.

A mãe recente sublinha que, apesar de ser difícil estar sozinha num quarto, sem qualquer visita e sem a possibilidade de o marido e o filho de quatro anos poderem vir conhecer os bebés, compreende que as restrições impostas são também uma questão de segurança para ela e para os gémeos. “Eu percebo essa parte. É o melhor para eles [os filhos] e acaba por ser uma proteção muito grande, só que custa. Já tenho um filho e a presença do pai na altura foi mágica. Sentia que agora, com gémeos, precisava mesmo de ter apoio e esse apoio estava-me a fugir”, conta ao Observador.

Esta sensação de incerteza e medo causados pela pandemia — que praticamente parou o país, espalhou preocupações sobre serviços de saúde sem espaço e material médico para tanta gente e obrigou a orientações específicas que nem sempre são unânimes — veio também trazer, em alguns casos, a ponderação de outras alternativas que não seriam equacionadas há alguns meses durante a gravidez.

“Algumas grávidas e algumas famílias sentem a instabilidade e a incerteza e perceberam que o cenário vai ser diferente daquele que eram as suas expectativas”, começa por explicar ao Observador Mário Santos, membro da direção da Associação pelos Direitos das Mulheres na Gravidez e no Parto. As dúvidas sobre o que se vai passar no hospital em plena crise provocada pela Covid-19, o facto de existir a hipótese de estar sozinha na sala de parto e o medo de um possível contágio nas unidades hospitalares está a levar, de acordo com esta associação, a que mais mulheres questionem outras hipóteses de local do parto, incluindo a possibilidade o parto ser realizado em casa. Não foi o caso de Catarina, mas é o de algumas mulheres que contactam várias associações ligadas à obstetrícia.

“Há quem associe agora um conjunto de riscos superior às unidades de saúde, o que faz com que pessoas que antes não ponderavam parto em casa agora estejam a ponderar, e temos tido vários contactos e pedidos de esclarecimento nesse sentido”, refere Mário Santos. “O que sabemos é que há, da parte das mulheres, uma grande sensação de incerteza, de se sentirem desapoiadas e perdidas no meio de toda esta situação”, explica.

Grávidas assustadas com ida para hospital e algumas ponderam parto em casa

Do lado dos médicos obstetras, porém, não há qualquer dúvida: o parto em casa não deve ser uma opção, até porque, garantem, a segurança das maternidades para receberem as grávidas não está em causa. “Quer os hospitais públicos quer os privados passam a ter circuitos separados para grávidas infetadas e não infetadas. Estando num ambiente hospitalar devidamente controlado em termos de infeção, a pessoa está muitíssimo mais resguardada do que se estiver em casa com uma enfermeira que, para fazer o parto, não o faz com um grau de esterilização tão grande”, sublinha ao Observador o obstetra Luís Graça. O parto hospitalar, acrescenta, “é muitíssimo mais seguro”.

A Direção-Geral de Saúde (DGS) publicou esta segunda-feira orientações mais específicas sobre a forma de agir e tratar as grávidas suspeitas ou que testaram positivo à Covid-19 antes, durante e depois do parto, deixando também a garantia de que as grávidas serão um grupo prioritário na altura de fazer testes. “Não queremos que haja falha de segurança de maneira nenhuma. Esta é uma situação grave. Mas também quero dar uma nota de tranquilidade contida para as grávidas deste país”, reforçou na segunda-feira Carlos Veríssimo, do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia e diretor de serviço do Hospital Beatriz Ângelo. Há, no entanto, quem peça maior clareza para os casos das grávidas com baixa probabilidade de infeção.

Para algumas famílias, a ponderação tem também a ver com as restrições impostas no momento do parto. No caso de grávidas infetadas ou suspeitas de infeção, a DGS indica que não devem ter acompanhante e devem ser separadas dos filhos, sempre que for possível e os médicos entenderem ser necessário. No caso de mães não infetados, a decisão cabe a cada hospital — e muitos estão a optar por impedir a presença de acompanhantes ou visitas até à alta médica, por uma questão de segurança.

O parto de máscara e as vídeo-chamadas

Quando, durante uma consulta de rotina, Catarina Caetano soube que não iria ter visitas depois de ter os gémeos, não houve muito tempo para “matutar no assunto”. Entrou em trabalho de parto no mesmo dia e só teve tempo de fazer as malas para o tempo em que iria estar internada. Também essa tarefa teve de ser repensada: “Cheguei a casa e organizei as malas de maneira diferente, porque percebi que o pai, não podendo vir visitar-nos, não vinha de propósito de Tomar a Coimbra para trazer roupas. Então tentei logo pôr mais coisas, fiquei assim um bocado atrapalhada”.

À entrada para a sala de parto, “toda a gente estava de máscara”, incluindo Catarina. O pai ficou à entrada. “Foi mesmo só dizer adeus e agora lá dentro não sei o que é que me vai acontecer”, recorda, agora mais tranquila e pronta para ter alta já esta semana. Depois de ter os gémeos, não houve qualquer restrição no primeiro contacto da mãe com os filhos, uma vez que Catarina não é um caso suspeito ou positivo de Covid-19.

Foi também dada a possibilidade de uma espécie de “visita virtual” à grávida e aos bebés. “Eles foram impecáveis. Fiz logo vídeo-conferência, o meu filho e o meu marido viram logo os gémeos. Nisso eles sempre tentaram ajudar, mas há coisas que vão ficar marcadas, claro“, explica. O contacto constante por vídeo, no entanto, não preenche tudo. “O meu marido ainda nem tocou nos filhos. Vai fazer uma semana. O telemóvel mostra muita coisa, mas não mostra a pele, não se sente nada. E também tenho um filho mais velho, com quatro anos. Tenho tentado ser forte pelos gémeos, porque eles estão a precisar de estar aqui, mas é difícil”.

Apesar das dificuldades, Catarina diz estar tranquila, porque sabe “que esta decisão é para o bem e segurança de todos”. “Nós somos muitas e, se deixassem entrar toda a gente, a probabilidade de haver contágio era muito maior”, explica, acrescentando que, desde esta segunda-feira, também ela e todas as outras grávidas usam máscara dentro do quarto. Catarina está num quarto individual e só entram profissionais de saúde, o que, acrescenta, também a deixa mais descansada, uma vez que não tem de partilhar nada com outra pessoa e, assim, não corre um maior risco de contágio.

O maior receio, diz, não é a questão de estar sozinha, mas sim “o medo de ficar contaminada e também contaminar os outros, especialmente os bebés”. Idealizou ver o filho “entrar na maternidade para ver os manos”, mas garante: “O meu foco são eles [os filhos], tem de ser assim. Vai ficar para a história deles e espero que isto passe rápido. Um dia hei de escrever sobre isto”.

É precisamente para limitar possíveis contágios que vários hospitais estão a optar por limitar ao máximo a presença de terceiros, além das grávidas, no momento do parto e durante os dias seguintes de internamento. Mesmo com circuitos diferentes para pessoas infetadas e não infetadas, consideram que é a melhor forma de reduzir o risco.

Aumento dos partos em casa? Médicos garantem segurança dos hospitais

É, porém, esse receio, explica Mário Santos, da Associação pelos Direitos das Mulheres na Gravidez e no Parto, que tem levado a que muitas mulheres contactem a associação com dúvidas sobre o que devem fazer e esperar. “Temos recebido mais pedidos de ajuda, mais no sentido de conseguirmos dar alguma previsão de qual é que será o cenário que cada mulher vai encontrar num determinado serviço de saúde”, explica.

Das dúvidas começam a surgir também questões sobre outras alternativas ao local de parto, como o parto domiciliário. “Dos pedidos de esclarecimento que temos recebido, há pessoas que procuram, de facto, saber mais sobre assistência profissional para um parto em casa, procuram saber o que vão encontrar na unidade hospitalar, mas infelizmente nem nós nem o próprio hospital somos capazes de responder a isso, porque é uma época de grande incerteza e instabilidade e não há uma solução única”, alerta Mário Santos.

O responsável explica ainda que o facto de muitas mulheres “anteverem já algumas limitações nos seus direitos e nas suas expectativas dos serviços de saúde” pode levar à ponderação de um parto em casa. “Mesmo que houvesse uma capacidade total de resposta por parte dos serviços de saúde, acredito que o número de partos em casa possa aumentar. Ainda não há informação estatística sobre isso, mas acreditamos que este ano o número de partos em casa deverá ser superior ao que tem sido nos últimos anos”, acrescenta o responsável da associação que defende os direitos das grávidas. Em 2018, de acordo com o Instituto Nacional de Estatística, foram realizados 608 partos em casa, mais 40 do que em 2017, e 84.828 em estabelecimentos hospitalares.

Do lado dos médicos obstetras, a segurança dos hospitais para receber as grávidas não está em jogo. Para Luís Graça, o parto hospitalar “é muitíssimo mais seguro”. “Isso aí [o parto em casa] é que é um verdadeiro risco: não só risco infeccioso, como também todos os riscos inerentes a esse local de parto”, refere o obstetra.

Lá fora, começam a surgir alguns dados sobre o cenário. No Brasil, por exemplo, algumas mulheres grávidas terão já optado por um parto domiciliário não só pelo receio da possibilidade de serem contaminadas, mas pelo risco de os centros hospitalares não terem espaço para as acolher. Ana Cristina Duarte, uma obstetra de um grupo de partos hospitalares em São Paulo, referiu à BBC que cerca de 10% das grávidas que acolhe estão a colocar questões sobre a possibilidade de ter o parto em casa. Nos Estados Unidos, a enfermeira obstetra Nannette Jenkins, referiu que, numa semana, recebeu “entre 30 e 40 telefonemas” de grávidas que queriam saber mais sobre esta opção.

À semelhança de Luís Graça, também Nuno Clode, presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal (SPOMMF), indica que “não há razão nenhuma para isso, para que não se vá ter os bebés às maternidades”. Apesar de toda a incerteza criada pelo coronavírus, acrescenta, “as maternidades estão preparadas para resolver os partos, os hospitais são seguros”. “Se uma pessoa for ao sítio onde estão as pessoas com essa doença, todos eles têm triagens. Se surge uma grávida com alguma suspeita da doença, ela é posta imediatamente noutros locais para ser observada, não é misturada com as grávidas sem qualquer queixa. Ter o parto em casa é correr todos os riscos, que são provavelmente muito superiores a uma hipotética infeção de Covid-19”, sublinha.

Apesar de não dar “nenhuma recomendação específica, mas sim acesso a informação” às grávidas, o responsável da Associação pelos Direitos das Mulheres na Gravidez e no Parto refere que o problema que este possível aumento pode provocar é o facto de “existirem poucos profissionais que dão assistência e que têm experiência na assistência ao parto em casa” e, por isso, pode aumentar também o risco de os partos serem realizados com pessoas sem qualquer experiência. “Todas estas coisas são previsões, mas este ano será, com certeza, diferente em termos dos locais de nascimento, porque há aqui outros fatores que estão a ser postos na equação pelas famílias quando estão a decidir qual é o local de nascimento”, acrescenta Mário Santos.

Parto acompanhada ou sozinha? A questão no centro das atenções

Um dos fatores mais pesados na equação, e que está a levantar alguma insatisfação entre algumas famílias e hospitais, é o facto de várias maternidades terem determinado a proibição de qualquer acompanhante durante o momento do parto, bem como a questão das visitas, devido ao perigo de contágio. Foi o caso aplicado a Catarina Caetano. Em alguns locais, a decisão não foi tão restrita, mas toda a rotina deste momento mudou com o novo coronavírus. A questão já levou até à criação de uma petição que conta com cerca de 16 mil assinaturas e pede para que seja estabelecido um protocolo nacional que estabeleça o direito à presença de um acompanhante à escolha da grávida durante o parto.

A DGS, no entanto, deixou essa decisão ao cuidado de cada unidade de saúde, no caso das grávidas sem Covid-19 ou suspeita de infeção. As recomendações publicadas esta segunda-feira estabelecem regras apenas para as grávidas infetadas, que devem, por exemplo, ficar internadas “em quartos individuais e de pressão negativa”, com constantes avaliações da febre, frequência respiratória e saturação de oxigénio. Além disso, “apenas os profissionais destacados ao atendimento da grávida devem entrar na área de isolamento” e a presença de um acompanhante, como o pai ou qualquer outro membro da família, apenas pode ser permitida “se a instituição considerar que tem asseguradas todas as condições de segurança para evitar o contágio”.

A síntese do Colégio de Ginecologia/Obstetrícia da Ordem dos Médicos explica com maior detalhe o que está recomendado para os casos de grávidas infetadas ou suspeitas e grávidas com uma menor probabilidade de infeção:

• “Nos circuitos de alta probabilidade de infeção deverão circular apenas os profissionais de saúde e as grávidas, sem a presença de qualquer acompanhante, até que se estabeleçam condições de segurança clínica e laboratorial (ausência de sinais de doença e testes de diagnóstico negativos da COVID-19). Estas regras terão de se ajustar a cada local”
• “Nos circuitos de baixa probabilidade de infeção, a circulação poderá ser mais alargada a acompanhantes, dependendo do movimento e dos recursos humanos e de equipamento disponíveis em cada momento. A decisão caberá aos profissionais de saúde. Os acompanhantes deverão também ser rastreados e cumprir medidas de higiene, distanciamento e protecção adicional, se justificado”

O Colégio admite ainda que “tem havido uma limitação geral de acompanhamentos em todos os serviços”, mas sublinha que “tem sido possível, nos casos de baixa probabilidade de infeção, a presença de um acompanhante, pelo menos depois do parto até à passagem da mãe e do recém-nascido para o sector de internamento”. Na conferência de imprensa de segunda-feira, Carlos Veríssimo explicava: “Deve-se ter o menor número possível de intervenientes no parto e aqui o acompanhamento por terceiros não é, de todo, recomendado. Obviamente que esta é uma situação avaliada caso a caso, mas não é de todo recomendado”.

Para Mário Santos, da Associação pelos Direitos das Mulheres na Gravidez e no Parto, a grande indefinição está no caso das grávidas com baixa probabilidade de infeção (consideradas como não infetadas), uma vez que acaba por ser cada maternidade a definir o que fazer nesta situação. “O principal receio que nos tem chegado tem sido a questão do acompanhamento, porque essa é também a questão que levanta uma maior incerteza”, explica o responsável.

“Num cenário ideal, seriam testadas todas as pessoas — independente de existirem ou não sintomas — todos os profissionais teriam equipamento de proteção individual adequado e, portanto, o risco de contágio seria menor e até seria possível termos os acompanhantes durante o trabalho de parto. A questão é que não há um cenário ideal e sabemos que os profissionais de saúde estão com muitas dificuldades em eles próprios terem equipamentos de proteção em quantidade suficiente e que os protejam. Isto torna tudo mais complexo”, acrescenta Mário Santos.

Do lado dos obstetras, e apesar de compreenderem a desilusão de grávidas e famílias neste momento, a segurança está em primeiro lugar. “Os acompanhantes não podem entrar num bloco de partos precisamente para defender a grávida, o bebé e os profissionais”, refere Luís Graça. O obstetra explica que, enquanto que para as grávidas será “exigível” que tenham feito testes para definir qual das vias seguir, no caso dos acompanhantes isto não acontece. “Deixa-se entrar um acompanhante num bloco de partos que está esterilizado, que está tudo pronto para fazer as coisas com a máxima segurança? Os pais da criança têm todo o direito de assistir ao nascimento do seu filho se o desejarem, mas agora não estamos em circunstâncias normais. Estamos num tempo anormal, de grande perigo e temos de nos adaptar a isto”, alerta o obstetra.

Nuno Clode salienta que a decisão deve depender de cada hospital, de acordo com a sua organização e recursos que permitam que essa situação seja possível. “É óbvio que, para a grávida, é sempre melhor ter um acompanhante: é mais seguro, mais tranquilo, conforta mais… muda completamente a maneira como é vivido o trabalho de parto. Todas as maternidades percebem isso. Se, porventura, tal não acontece, é um problema de como as pessoas se organizam dentro da maternidade em si, do material de proteção que podem ter ou não ter. O que é importante para todos é que haja segurança e que a pessoa que venha de fora não transmita a doença”, reforça o obstetra.

Luís Graça acrescenta: “É duro? É. E eu concordo com isso: um pai deve ter o direito de assistir ao nascimento do seu filho, mas em situações normais. Nós estamos numa situação de catástrofe, não podemos estar a brincar com isto”. Para Mário Santos, a questão principal passa pela necessidade de existir da parte das autoridades de saúde “orientações mais claras em relação às mulheres que não têm uma infeção diagnosticada” para que que as mulheres grávidas “saibam com o que vão contar” quando se dirigem a uma maternidade.

“O que está a acontecer, por causa das limitações e dos constrangimentos que os profissionais de saúde encontram nas suas unidades de saúde, é que está a haver uma aplicação destas orientações para todas as mulheres”, refere o responsável da associação, destacando que este é um assunto “muito delicado” e que compreende que seja difícil exigir um esforço extra dos profissionais de saúde.

As recomendações para tratar grávidas com suspeita ou infetadas com Covid-19

Depois de algumas questões levantadas quanto à forma de agir e tratar as grávidas suspeitas ou que testaram positivo à Covid-19 antes, durante e depois do parto, a Direção-Geral de Saúde (DGS) publicou esta segunda-feira, dia 30 de março, um conjunto de orientações destinadas aos profissionais de saúde para lidar com estes casos.

Ainda antes de essas instruções serem publicadas, Carlos Veríssimo, da direção do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia, explicava em conferência de imprensa que as orientações basearam-se no estudo do que já é feito “nos que estão na linha da frente do combate à epidemia: os grupos chineses e os grupos italianos”. A palavra de ordem, refere, é “contenção social”, mas ao mesmo tempo, diz, que é também altura de tranquilizar as grávidas que, acrescenta, “devem seguir a norma, os conselhos de higiene e de contenção social recomendados pela Direção-Geral de Saúde (DGS) e devem manter os cuidados de prevenção, investigação e diagnósticos semelhantes aos da população em geral”.

Antes do parto

Carlos Veríssimo deu uma garantia: “Vamos testar mais“. As grávidas, tal como recomenda a Organização Mundial de Saúde, passam a ser grupo prioritário no acesso aos testes de despiste, “mesmo que estejam assintomáticas, mas que tenham tido contacto com casos suspeitos”.

As orientações publicadas pela DGS indicam ainda que, para evitar “deslocações necessárias aos centros de saúde, consultórios e hospitais”, deve ser mantida uma monitorização diária remota da evolução clínica da grávida, “sempre que não estejam em causa procedimentos essenciais à vigilância da gravidez que exijam a presença física”. Para isso, acrescenta a DGS, “as instituições devem privilegiar as teleconsultas e a autoavaliação domiciliária do peso e da tensão arterial”.

Coronavírus. Qual o risco de infeção para grávidas e bebés?

Já com as duas principais ecografias, do primeiro e do segundo trimestre, as recomendações indicam que, para o caso de grávidas suspeitas ou infetadas, “devem ser agendadas para o final do dia”. “Nós, obstetras, não queremos de maneira nenhuma uma gravidez não vigiada ou mal vigiada, daí que o que está mais ou menos estipulado internacionalmente é que manteríamos essencialmente — e isto é também para explicar às grávidas que muitas vezes nos telefonam ansiosas — as duas ecografias principais”, reforçou Carlos Veríssimo.

Caso seja necessário que as grávidas se desloquem a uma instituição de saúde, devem “utilizar preferencialmente veículo próprio” ou, caso a primeira hipótese não seja possível, prestar informação sobre a situação de suspeita ou confirmação de COVID-19 ao INEM ou aos Bombeiros, para que seja transportada numa ambulância.

Durante o parto

É nos procedimentos durante o parto que as dúvidas e divisões se podem intensificar. Um dos principais pontos que se destacam nas orientações publicadas esta segunda-feira consiste na criação de dois circuitos diferentes: um para as grávidas suspeitas ou infetadas com Covid-19 e outro para as grávidas com teste negativo ou com menor probabilidade de serem portadoras deste vírus. “Os serviços devem dispor de circuitos definidos para o reconhecimento precoce de grávidas suspeitas de COVID-19, de forma a evitar cadeias de transmissão. Devem também estar definidos circuitos para evitar a transmissão cruzada entre profissionais da instituição”, refere o ponto 24 destas recomendações.

Todos os profissionais, tanto os que acolhem as grávidas como os que prestam cuidados, “devem equipar-se com os EPI [Equipamentos de Proteção Individual] adequados” e as grávidas devem ficar internadas “em quartos individuais e de pressão negativa”, com constantes avaliações da febre, frequência respiratória e saturação de oxigénio. É na dúvida sobre quem pode ou não assistir ao parto que estão as maiores divergências. “Apenas os profissionais destacados ao atendimento da grávida devem entrar na área de isolamento”, refere a norma da DGS, acrescentando que a presença de um acompanhante, como o pai ou qualquer outro membro da família, apenas pode ser permitida “se a instituição considerar que tem asseguradas todas as condições de segurança para evitar o contágio”.

Na conferência de imprensa de segunda-feira, Carlos Veríssimo acrescentou: “Deve-se ter o menor número possível de intervenientes no parto e aqui o acompanhamento por terceiros não é, de todo, recomendado. Obviamente que esta é uma situação avaliada caso a caso, mas não é de todo recomendado”. Já a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece que a grávida pode escolher um acompanhante durante o parto. Mas, explicam os obstetras, “tudo depende do contexto”, uma vez que a OMS “dá orientações gerais” que depois são aplicadas ou não, dependendo do contexto de cada país.

As orientações da DGS indicam ainda que, enquanto a grávida se mantiver suspeita de Covid-19, deve ser tratada em isolamento e os profissionais com o equipamento de proteção necessário. Se houver condições e recursos, a grávida deve ser acompanhada por uma equipa multidisciplinar, “envolvendo obstetras, internistas, intensivistas, infeciologistas, pneumologistas, anestesiologistas e neonatologistas”.

A DGS recomenda ainda “fortemente” que seja utilizada a epidural no trabalho de parto, de forma a “evitar a anestesia geral, caso seja necessário realizar uma cesariana urgente”. O contacto com a pele “está desaconselhado” e, apesar de “não existir evidência de transmissão vertical da doença [transmissão da mãe para o filho], recomenda-se que todos os recém-nascidos de mães com Covid-19 sejam testados”. 

Depois do parto

Nas recomendações expressas para a ação depois do parto, surge outro assunto que as próprias autoridades de saúde apelidam como “controverso”: a separação de mãe e filho. “É necessário que as instituições de saúde tomem decisões individualizadas, tendo em conta a vontade da mãe, as instalações disponíveis no hospital e a disponibilidade das equipas de saúde”, referem as orientações.

No caso de esta separação não existir, “a mãe deve lavar cuidadosamente as mãos e colocar a máscara cirúrgica antes de todos os contactos com o recém-nascido”. Já sobre a amamentação, e uma vez que “não existe evidência sustentada de risco de transmissão viral através do leite materno”, a DGS recomenda “a extração do leite com bomba e o seu desperdício até a mãe ter dois testes negativos”.