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Nathan Cherny: "Os cuidados paliativos não são apenas para o fim de vida"

Especialista em paliativos diz que aposta precoce nestes cuidados ajuda doentes a viverem mais. Nathan Cherny afirma que a cura para o cancro não está ao virar da esquina e será preciso humanidade.

Foi um cancro aos 20 anos, quando já era estudante de medicina, que o sensibilizou para a questão da dor, do medo e da dúvida e, ainda, da importância de garantir qualidade de vida dos doentes. Desde cedo, Nathan Cherny dedicou a sua vida profissional ao tratamento do cancro e também aos cuidados paliativos, que “olham para a pessoa no seu todo”.

Em entrevista ao Observador, o australiano Nathan Cherny defende que os paliativos não devem ser vistos apenas como cuidados de fim de vida. E afirma que quanto mais cedo forem garantidos aos doentes, mais anos de vida garantem e melhor qualidade de vida proporcionam. E, para ele, isso é o “essencial da missão médica”: ajudar os doentes a sentirem-se melhor. Sendo que o sentir-se melhor nem sempre implica mais e novos tratamentos. Pelo contrário.

No dia em que vem a Lisboa falar sobre “A arte de Cuidar”, no International Meeting on Cancer Innovation, organizado pela CUF, o oncologista afirma que o maior desafio no que toca ao tratamento do cancro “será aceitar a fenomenal complexidade da biologia humana” e que a cura “não está ao virar da esquina”.

O membro da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO), que foi figura-chave na criação do programa de Centros da ESMO de Oncologia Integrada e Cuidados Paliativos em 2003, elenca ainda como desafios para os tempos que se aproximam: mais cuidados, humildade e humanidade no tratamento do cancro.

Deve-se fazer tudo para prolongar a vida dos doentes com cancro? Devem ser usados todos os medicamentos, tratamentos e procedimentos cirúrgicos?
Quando há uma hipótese razoável de prolongar a vida dos doentes oncológicos com sucesso e sem um risco excessivo, frequentemente há um acordo entre os doentes e os profissionais de saúde sobre a linha de ação a seguir. Isto aplica-se tanto aos medicamentos como às abordagens cirúrgicas. Quando a probabilidade de existir um benefício é muito pequena e quando o acréscimo absoluto de anos de vida se adivinha pequeno, estas questões tornam-se mais sensíveis, particularmente se os riscos de efeitos secundários ou danos forem grandes. E, de facto, há algumas situações em que os doentes são avisados de que os riscos são maiores do que os benefícios.

"Por vezes há tratamentos que não recomendo simplesmente porque não oferecem benefício suficiente para justificar nem o risco de efeitos secundários nem o custo muito desproporcionado."

Quando é que se deve parar de tratar a doença e focar apenas na redução da dor e na promoção da qualidade de vida?
Esta questão nem se coloca. Os doentes que estão a ser submetidos a tratamentos devem ter associada uma estratégia terapêutica que ambicione a otimização da qualidade de vida. Quanto à questão de se parar de tratar a doença, o meu princípio orientador é sempre interrogar se o tratamento adicional será útil ou se, o mais provável, é que venha a ser prejudicial. Se a resposta sincera apontar mais para o dano do que para o benefício, inicio uma discussão com o doente e explico as minhas preocupações, bem como a variedade de opções, chamando a atenção para o facto de estas decisões serem importantes e de não poderem ser tomadas de ânimo leve.

Como é que os faz entender aos doentes e às famílias a opção de interromper tratamentos? Como garante que não ficam com a ideia de que o objetivo é simplesmente economicista?
A comunicação com os doentes e as famílias é um dos mais importantes trabalhos do médico oncologista. A comunidade está bem ciente de que há muitos medicamentos novos disponíveis para tratar o cancro e que há algumas situações em que eles podem trazer grandes benefícios e outros em que eles provavelmente não serão úteis. Por vezes, há tratamentos que não recomendo simplesmente porque não oferecem benefício suficiente para justificar, nem o risco de efeitos secundários, nem o custo muito desproporcionado.

"Por vezes há tratamentos que não recomendo simplesmente porque não oferecem benefício suficiente para justificar nem o risco de efeitos secundários nem o custo muito desproporcionado."

E quando é que os cuidados paliativos entram na discussão? Qual é a importância destes cuidados?
Ajudar as pessoas a sentirem-se melhor é o essencial da missão médica. O cuidado paliativo é uma subespecialidade médica que se foca na melhoria da qualidade de vida dos doentes com doença avançada e é uma parte essencial dos cuidados de qualidade para todos os doentes com cancro avançado, independentemente de estarem a receber ou não outros tratamentos. Não é algo para ser reservado apenas para os cuidados de fim de vida. A implementação precoce dos cuidados paliativos tem mostrado que além de ajudar as pessoas a sentirem-se melhor também as ajuda a viver mais tempo. É por isso que a Sociedade Europeia de Oncologia Médica fez um grande esforço para promover o desenvolvimento de cuidados médicos oncológicos e paliativos para oferecer o melhor de ambos os cuidados.

"Ajudar as pessoas a sentirem-se melhor é o essencial da missão médica."

E que tipo de cuidados são estes? Resumem-se a medicamentos para reduzir a dor?
Os cuidados paliativos são muito mais do que prescrever medicamentos para as dores. Os paliativos olham para a pessoa no seu todo e para todos os fatores que contribuem para o sofrimento ou que pioram a qualidade de vida e que podem incluir sintomas físicos — como náuseas, vómitos ou perda de apetite –, sintomas psicológicos como depressão e ainda questões espirituais, como um sentimento de falta de esperança ou perda de dignidade, e questões familiares que surgem como consequência da doença na família. É somente quando começamos a olhar para a pessoa em todas as suas diferentes dimensões que somos realmente capazes de construir uma estratégia de cuidados que pode abordar fatores que causam angústia e construir um quadro com a flexibilidade necessária para enfrentar as mudanças que ocorrem ao longo do tempo.

O Mundo está a investir o suficiente neste tipo de cuidados?
Só recentemente a revista Lancet publicou um importante relatório que aborda as substanciais deficiências na prestação de cuidados paliativos em todo o Mundo. Este tem sido um aspeto relativamente negligenciado: a falta de investimento em educação e na provisão de pessoal e de serviços. Existe agora um apelo internacional para os ministros da Saúde e os governos reconhecerem os cuidados paliativos como um elemento central dos cuidados médicos de qualidade.

"A implementação precoce dos cuidados paliativos tem mostrado que além de ajudar as pessoas a sentirem-se melhor também as ajuda a viver mais tempo."

Ajudou a fundar o grupo de trabalho dos cuidados paliativos na Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) em 1999. Quase 20 anos depois, em Portugal, a rede de cuidados paliativos é ainda insuficiente e muitos doentes com cancros terminais morrem antes de terem vaga nas unidades. Como vê esta realidade?
Os problemas que descreve não são exclusivos de Portugal. Há muitos outros países na mesma situação. Corrigir esta questão vai ter de ser prioritário. E há um papel para doentes, médicos, organizações da sociedade civil e jornalistas que é o de levantarem as suas vozes em defesa do desenvolvimento dos cuidados paliativos adequados às necessidades dos portugueses.

Porque se começou a interessar por este tipo de cuidados quando pouco ou nada se falava dos paliativos e em que o foco era nos tratamentos e na descoberta de novos medicamentos? Porquê tão cedo?
Desenvolvi um cancro da próstata com metástases quando era apenas um jovem estudante de medicina de 20 anos e as minhas experiências como doente oncológico sensibilizaram-me para as questões relacionadas com a qualidade de vida dos doentes com cancro. Embora tivesse uma doença curável, também sofri graves efeitos secundários, tive dores, medo e dúvidas. Foi pouco depois disso que fui introduzido ao conceito dos cuidados paliativos e, desde então, tenho dedicado a minha vida profissional às duas tarefas: melhorar os tratamentos do cancro e os cuidados paliativos.

"Desenvolvi um cancro da próstata com metástases quando era apenas um jovem estudante de medicina de 20 anos e as minhas experiências como doente oncológico sensibilizaram-me para as questões relacionadas com a qualidade de vida dos doentes com cancro." 

Porque está a trabalhar em Jerusalém? Em que patamar está o tratamento do cancro lá?
Nasci numa família judaica na Austrália. Os meus avós eram todos refugiados da Polónia, e muitas das suas famílias foram aniquiladas durante o Holocausto. Preocupo-me profundamente com o desenvolvimento de um estado judaico em Israel. Tão profundamente que não chegava para mim ser um apoiante de bastidores. Quis ser um participante. É por isso que me mudei para Israel para desenvolver o primeiro serviço integrado de oncologia e medicina paliativa no país. Em geral, Israel tem serviços de saúde muito bem desenvolvidos e a maioria dos tratamentos oncológicos estão disponíveis gratuitamente para os doentes. Todos os anos o Ministério da Saúde avalia os novos tratamentos e decide quais demonstram benefício clínico suficiente para justificar a comparticipação do Estado. Este é um processo muito rigoroso. Os recursos de saúde são alocados para proporcionar as terapias mais eficazes.

E como avalia o tratamento do cancro nos dias de hoje e nos países desenvolvidos?
Nos últimos 10 anos assistimos a uma explosão sem precedentes em termos de conhecimento da biologia do cancro que levou ao desenvolvimento de muitas novas estratégias terapêuticas. Em algumas doenças isso causou um enorme impacto na nossa capacidade de prolongar a vida de muitos pacientes e curar alguns doentes que, em outros tempos, teriam doenças incuráveis. Em muitas doenças, contudo, o progresso permaneceu lento e ainda temos um longo caminho a percorrer antes de podermos dizer que o cancro é uma doença verdadeiramente controlável.

"Queremos que o progresso no tratamento do cancro avance à mesma velocidade que o resto das nossas vidas, mas, infelizmente, a complexidade biológica está a fazer progressos muito mais lentos do que queremos. Não acredito que a cura para o cancro esteja ao virar da esquina."

Qual é o principal desafio na luta contra as doenças oncológicas e no tratamento do cancro nos anos que se avizinham?
Penso que o maior desafio para muitos de nós será aceitar a fenomenal complexidade da biologia humana. Temos subestimado o quanto há para saber sobre a biologia humana e a biologia do cancro. No nosso mundo de rápido e maravilhoso desenvolvimento tecnológico queremos que o progresso no tratamento do cancro avance à mesma velocidade que o resto das nossas vidas, mas, infelizmente, a complexidade biológica está a fazer progressos muito mais lentos do que queremos. Não acredito que a cura para o cancro esteja ao virar da esquina e acredito que vamos precisar de esforços a nível internacional para promover uma ciência melhor e melhor investigação para conseguir o progresso que todos esperamos e pelo qual todos oramos. Enquanto isso, precisamos de cuidados, humanidade e humildade. E esses são também grandes desafios.

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