Ela era apenas um criança quando lhe tocaram, pela primeira vez, de forma imprópria. E continuava a ser criança nas vezes que se seguiram. Um dos familiares aproveitava-se dos momentos em que ela dormia — ou assim pensava ele — para lhe tocar na virilha. Outro punha-lhe as mãos nos bolsos da pequena saia e tocava-lhe à procura de mudanças subtis no corpo em desenvolvimento. “Estes são dois de uma mão cheia de homens que abusaram de mim”, conta Concepción de León, jornalista dedicada à literatura e cultura no jornal The New York Times.

Os abusos limitaram-se ao toque, mas nem por isso deixaram menos marcas. Embora Concepción de León achasse que sim. Olhando para trás, reconhece que nunca se sentiu bem no corpo de criança e que, no corpo de adulto, a tendência sempre foi para se fechar numa concha protetora — o que, só por si, já devia ter servido de  alerta. Desde que começou a terapia, aprendeu que as marcas são emocionais, mas também ficam no cérebro e no corpo, e que um tratamento eficaz não pode ter apenas uma abordagem psicológica.

Essa é, aliás, a negação do senso comum, que diz que quem passa por uma experiência destas fica emocionalmente perturbado, mas nada mais. Pelo contrário, sabe-se agora que os danos são, afinal, muito mais vastos e que podem mesmo ter implicações no funcionamento do corpo e até do cérebro, com implicações na regulação das hormonas e dos neurotransmissores (que transportam mensagens entre neurónios).

A jornalista foi vítima de abusos continuados. Outras vítimas têm um único contacto com o agressor. Umas são crianças, outras são adultos. Em alguns casos, o agressor é um familiar ou alguém próximo, noutros é um desconhecido. Conhecem-se agora cada vez mais casos de abusos na Igreja Católica, numa altura em que decorre no Vaticano uma cimeira inédita convocada pelo Papa Francisco para debater o escândalo.

Há vítimas que têm o apoio da família e amigos, outras que são tratadas como culpadas pelo que aconteceu ou desacreditadas. Os casos são tão variados quanto os desfechos e se algumas vítimas conseguem ultrapassar o trauma com relativa facilidade, outras podem mesmo vir a desenvolver perturbações como stress pós-traumático — à semelhança do que acontece com militares em contexto de guerra ou com vítimas de acidentes de viação.

Tudo começa como uma reação natural do corpo a uma situação de stress, mas que pode vir a afetar todo o normal funcionamento do organismo, trazendo, por exemplo, problemas de aprendizagem, ganho ou perda de peso, diabetes e muitas outras complicações.

Um sistema de alerta que não desliga

Concepción de León sempre pensou que o que lhe tinha acontecido entre os seis e os nove anos era uma coisa menor, sobretudo tendo em conta que há casos muito piores que o seu. “Julgava que tinha tido a sorte de só ter sido tocada de forma subtil”, escreve no texto em que apresentava um livro que lhe tinha mudado a vida: “The Body Keeps the Score: Brain, Mind and Body in the Healing of Trauma”, do psiquiatra Bessel van der Kolk (“O corpo mantém o registo: cérebro, mente e corpo no tratamento do trauma”, sem edição em português). Agora, conhece o impacto profundo que esse trauma (e a falta de resolução do mesmo) teve na sua vida.

Uma vítima que é abusada de forma repetida está constantemente a ser exposta a altos níveis de stress. Quer nos momentos em que acontece o abuso, quer em todos os momentos que lhe trazem à memória esses momentos: como ver o agressor, ir dormir (quando o abuso acontece nessas alturas), um som, um cheiro ou uma peça de roupa. O mesmo pode acontecer com uma vítima que foi agredida uma única vez por desconhecido. Pequenos pormenores, semelhantes aos do momento da agressão, podem ser suficientes para desencadear no organismo o mesmo stress e as mesmas reações físicas — como uma rua escura, o frio (ou calor) ou ver alguém com características físicas semelhantes às do agressor. O que acontece é que “as pessoas que vivenciaram a experiência como um trauma passam a estar num estado de alerta permanente”, explica ao Observador Jacinto Azevedo, psiquiatra e docente na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). E podem voltar a sentir o mesmo frio (ou calor), as mesmas dores físicas e reviver tudo como se estivesse a acontecer outra vez.

O stress e as reações do organismo não são necessariamente uma coisa má. A evolução do homem preparou-nos para reagir sempre que temos a perceção de que uma coisa está a colocar a nossa vida em risco — foi isso que garantiu que os homens das cavernas estivessem sempre em alerta quando iam caçar. Fugir ou lutar são as reações esperadas perante uma situação de stress. Mas também pode acontecer que a pessoa fique completamente paralisada. Tudo depende da parte do sistema nervoso que é ativada.

Em momentos de tensão — que podem ir dos esforços físicos às ameaças de vida —, libertam-se as chamadas hormonas do stress: moléculas que vão provocar reações no organismo em resposta ao momento de tensão ou conflito. Por um lado, a adrenalina e a noradrenalina aumentam o ritmo cardíaco, fazem subir a pressão arterial e dilatam as pupilas (o que permite ver melhor). Por outro, o cortisol produz energia extra. Todas estas mudanças preparam a pessoa para uma boa resposta de fuga ou luta. O problema é quando a produção destas hormonas não pára e o organismo fica neste desequilíbrio constante, neste estado de alerta permanente — como acontece com a vítimas de abuso sexual.

Se estas moléculas estiverem a ser produzidas continuamente — ou, pelo menos, com demasiada frequência (como nos abusos continuados) — há uma hiperativação de um conjunto de neurónios envoltos por massa cinzenta, que existem numa região profunda em cada lado do cérebro. As amígdalas (como se chamam essas duas massas esféricas) são responsáveis pela memória emocional e pelo controlo dos sentimentos, medos e respostas agressivas. Um aumento excessivo das amígdalas vai, naturalmente, causar a desregulação das áreas que controlam e, consequentemente, levar a alterações do comportamento. Isto a longo prazo. Já no momento da agressão, uma alteração no funcionamento desta estrutura pode fazer com que a pessoa apague a memória dos eventos traumáticos e não seja capaz de relatar o abuso, explica ao Observador Teresa Magalhães, especialista em Medicina Legal e docente na FMUP.

Há ainda outra área do cérebro que também é perturbada pela produção excessiva das hormonas do stress: o hipocampo. Esta estrutura, localizada nos dois lados do cérebro, é responsável pela memória, emoções e comportamento social. Num estado de stress crónico, o hipocampo fica desgastado e diminui o tamanho, explica Jacinto Azevedo. Daí a dificuldade de concentração ou os flashbacks (reviver os momentos passados) descritos pelas vítimas. Além disso, estas alterações na amígdala, no hipocampo e na região frontal do cérebro também podem fazer com que “a pessoa reaja de forma desadequada a estímulos benignos, por não ter autocontrolo”, como ter uma reação violenta a um pequeno ruído, por exemplo, acrescenta Teresa Magalhães.

Há cada vez mais homens vítimas de abusos sexuais

Nas crianças, em particular nas que ainda têm estas áreas do cérebro em desenvolvimento, o impacto é maior. As hormonas do stress impedem que o cérebro se desenvolva plenamente, condicionam a morte de neurónios e provocam alterações cognitivas (aprendizagem, memória, raciocínio). Isso não quer dizer, contudo, que nos adultos seja mais fácil: 10% das mulheres e 5% dos homens expostos a traumas também sofre de perturbação stress pós-traumático em algum momento da sua vida, diz Jacinto Azevedo, que trabalha exclusivamente com adultos.

A produção exagerada das hormonas, que faz com que as pessoas estejam permanentemente em estado de alerta, pode, naturalmente, perturbar o sono — em particular se a pessoa recear ser atacada durante a noite. No caso das crianças, podem começar a fazer xixi na cama, por exemplo. Se uma criança tiver dificuldade em controlar a urina e as fezes durante a noite, pode ser um sinal de alerta para a família, disse ao Observador Patrícia Jardim, coordenadora da Unidade de Clínica Forense da Delegação do Norte, do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses.

A longo prazo, os abusos sexuais nas crianças — mas também os abusos físicos e psicológicos e um ambiente familiar disfuncional — podem provocar, já em adultos, o agravamento dos comportamentos de risco, de aparecimento de doenças e, consequentemente, de morte precoce, diz Teresa Magalhães. A médica legista cita um estudo publicado na revista científica American Journal of Preventive Medicine: “As pessoas que foram expostas a quatro ou mais categorias de abuso, comparadas com as que não foram expostas a nenhum, tiveram quatro a 12 vezes mais risco de alcoolismo, abuso de drogas, depressão e tentativa de suicídio; tiveram duas a quatro vezes mais risco de tabagismo, risco de acharem, de si próprios, que não eram saudáveis, de terem 50 ou mais parceiros sexuais e de doenças sexualmente transmissíveis; e eram 1,4 a 1,6 vezes mais inativos fisicamente e obesos severos”.

Teresa Magalhães aponta ainda outro impacto a longo prazo: a possibilidade de os traumas numa fase precoce da vida provocarem envelhecimento precoce das células, por causa de alterações nos cromossomas (estruturas de ADN no núcleo das células), em particular nas extremidades destas estruturas — os telómeros. É precisamente a diminuição do tamanho dos telómeros que poderá provocar esse envelhecimento. A médica admite, no entanto, que a investigação ainda se encontra numa fase muito precoce e que, por isso, ainda pode ser controversa.

O abuso sexual pode transformar-se numa perturbação de stress pós-traumático

Sem nunca ter dado a devida importância à situação, Concepción de León acabou por admitir a uma terapeuta que tinha sido tocada em criança. “Quanto mais discutia as minhas experiências de criança com a Amy [a terapeuta], mais me apercebia que ter sido tocada de forma inapropriada me tinha destruído.” As memórias, que eram interrupções leves no seu dia-a-dia, passaram, mais de 20 anos depois, a ser ondas de calor, que a fazem encolher e hiperventilar no trabalho ou chorar durante horas quando chega a casa.

As vítimas de abuso sexual, à semelhança das pessoas que são expostas a outras formas de violência, como as que sofreram acidentes graves ou as que assistiram à morte de pessoas próximas, podem desenvolver uma perturbação de stress pós-traumático — embora não aconteça em todos os casos. O que acontece é que sempre que se encontram em situações ou locais que, de alguma forma, lhes tragam à memória a experiência vivida como uma ameaça, vão reagir como se tivessem a viver a própria situação. O coração acelera os batimentos, o corpo treme e começam a transpirar, a barriga dói, o sistema digestivo perde o controlo e a pessoa vomita ou fica com diarreia. Quando a pessoa se depara com o estímulo que traz a lembrança negativa, a reação pode ser imediata.

“Aos 67 anos ainda me debato e, à medida que envelheço, fica mais difícil, não mais fácil. Sempre pensei que ia ficar mais fácil. Nunca ficou. O meu corpo sofre de dor crónica desde a adolescência. Eu sei que o meu corpo guardou tudo, mesmo depois de muitos anos de terapia. O corpo certamente recorda-se.”
Testemunho de Sophia (Maine), no The New York Times

Os sintomas podem ser imediatos e desaparecer, ou manifestar-se por períodos mais alargados. Uma criança abusada, por exemplo, vai ter dificuldade em concentrar-se nas aulas ou em dormir porque as lembranças do abuso continuam a aparecer na sua cabeça por muito que tente expulsá-las. Pode sentir-se angustiada, ansiosa, culpada pelo que aconteceu, com vergonha e com medo de tudo o que se passa à sua volta. Algumas vão perder o interesse nas atividades próprias da sua idade, isolar-se, evitar estar com pessoas e em locais que recordem a agressão, e inibir-se, de forma geral, de manter relações interpessoais.

Para algumas, a sexualidade vai ser vista como uma coisa negativa, uma coisa má que lhes aconteceu. Mas outras podem achar que a sexualidade é a forma de se relacionarem com os outros — em parte motivado pelo agressor que oferece doces para conseguir concretizar os abusos. Se a criança desenvolver comportamentos hipersexualizados, pode ser um sinal de alerta (mesmo que não signifique qualquer certeza), diz Patrícia Jardim, especialista em Medicina Legal, e exemplifica: “A criança que está sempre a brincar com a pilinha ou a mostrar as maminhas, que tem um interesse patológico nos órgãos sexuais ou que imita o ato sexual com colegas, com bonecos ou mesmo com mobiliário.” No caso dos adultos, esta perturbação pode manifestar-se como comportamentos de sedução em público ou prostituição.

Como resultado do abuso, a pessoa pode também ganhar ou perder peso e, neste caso, isso tanto pode estar relacionado com a ação descontrolada das hormonas como com a alteração dos comportamentos, como comer compulsivamente, não comer ou ter outros distúrbios alimentares. A depressão e baixa autoestima, a raiva e agressividade ou os medos excessivos são também reações frequentes. As crianças e adultos mais vulneráveis, sobretudo as que acham que não valem nada e que nunca vão ser ninguém ou as que estão a ultrapassar outros traumas — como o divórcio dos pais —, podem ser facilmente manipuláveis e influenciadas para começar a consumir álcool e drogas, alerta Patrícia Jardim. É uma tentativa de se sentirem melhor.

Se a agressão não deixar marcas, a prova está no relato da vítima

As mudanças de comportamento súbitas devem servir de alerta para os pais, professores e outros cuidadores: um bom aluno que passa a ter más notas, uma criança calma que se torna facilmente irritável, uma criança sociável que não quer brincar nem falar com ninguém, as dificuldades em adormecer, os medos e o fazer xixi na cama. A dificuldade em denunciar o agressor pode estar relacionada com o facto de representar uma figura de autoridade — como um adulto (no caso das crianças) ou o patrão —, ou por ser alguém próximo — como um familiar ou o marido. Se o agressor for um desconhecido, a denúncia pode ser mais fácil, mas estes são os casos menos frequentes.

Se houver suspeita de abuso sexual, a criança pode ser avaliada por médicos legistas, mas estes profissionais não estão necessariamente à espera de encontrar uma lesão física. “90% das crianças avaliadas na Medicina Legal não apresentam qualquer lesão ou não apresentam lesões específicas do contacto sexual”, esclarece Patrícia Jardim. Mesmo quando há penetração, não significa necessariamente que haja uma marca física ou uma lesão, seja em crianças ou em adultos. Assim, a prova que a Medicina Legal pode recolher vai basear-se sobretudo numa avaliação feita pela psicologia forense, que verifica se a alegada vítima apresenta sinais e sintomas compatíveis com situações traumáticas e que verifica que se a história se apresenta como verídica — pelo confronto com outros relatos, por exemplo.

“Quando há vestígios físicos e biológicos, as provas podem ser robustas e levar à condenação dos abusadores”, diz Patrícia Jardim. Mas, na maior parte das vezes, tudo o que existe é o relato da vítima, “que deve ser preservado”, alerta a médica. E por preservado entende-se que deve ser guardado integralmente — também para evitar que a vítima esteja sempre a contar e a reviver a história — e que não deve estar “contaminado”. “Muitas vezes, por causa das entrevistas sucessivas feitas por profissionais que não são especializados [neste tipo de situações], acaba por haver contaminação do relato, com introdução de falsas memórias que podem ser usadas contra as vítimas, para as descredibilizar.” Este é um procedimento que ainda falha, mas que Patrícia Jardim assume estar a ter uma evolução positiva.

“Há o antes, o depois e o para sempre”

“Demorei algum tempo a reescrever aquilo que eu defino o meu ‘manuscrito do trauma’, onde minimizava o que me tinha acontecido, porque adorava as pessoas que me tinham feito mal”, conta Concepción de León. “A racionalização foi muito mais fácil do que reconhecer a gravidade daquilo que tinha perdido: uma infância inocente e saudável e uma introdução à sexualidade nos meus próprios termos.”

Concepción de León demorou muito tempo para começar a lidar realmente com o problema. Uma das leitoras que comentou o artigo também: “os sintomas de perturbação de stress pós-traumático levaram 50 anos a aparecer”, escreve Marianne. Tentar esquecer ou fazer de conta que nunca aconteceu não é a melhor solução. Porque o acontecimento não pode ser realmente apagado da vida da pessoa, diz ao Observador Carla Ferreira, gestora técnica da rede de apoio especializado a crianças e jovens vítimas de violência sexual, da Associação Portuguesa de Apoio à Vítima (APAV). “Se há uma memória, esta deve ser integrada [incluída nas restantes memórias de vida]”, diz. “Não se deve promover o esquecimento, para que a vítima não fique vulnerável a situações futuras. A criança tem de perceber que o comportamento abusivo não é correto.”

Se pudesse comparar a recuperação depois de um abuso sexual com outra situação marcante na vida de uma criança ou jovem, Carla Ferreira compararia com um luto. A morte de um familiar querido é uma situação marcante que a criança não queria viver, mas que tem de entender que aconteceu e que nada poderá fazer voltar essa situação atrás. A grande diferença é que a morte de um familiar próximo não pode ser prevenida, mas, no caso dos abusos, a criança pode ser ajudada a perceber quais as potenciais situações de risco e como evitá-las. Fornecer este apoio é uma das missões da rede de apoio da APAV.

Nem todas as crianças vão precisar de uma intervenção psicológica, outras só vão precisar dela mais tarde, durante a adolescência — ou mesmo só em adulto —, quando se dão as mudanças próprias da idade e quando podem voltar as memórias das experiências traumáticas. A eficácia e duração das intervenções psicológicas vão depender, naturalmente, da criança e da capacidade que tem em resolver estes problemas por si, do apoio que recebem da família, da existência ou não de alguém próximo na mesma situação — como um irmão — e, claro, da proximidade que têm com o agressor. Carla Ferreira deixa um conselho: “A vida da criança deve voltar ao normal e não devem ser usados mecanismos de compensação”, como tolerar todas as birras para compensar o sofrimento passado. “O problema é que depois podemos ter alterações de comportamento que não dependem exclusivamente da situação do crime.”

A intervenção psicológica é importante, mas uma das principais ideias de Bessel van der Kolk — o autor do livro que Concepción de León leu — é a de que há vários caminhos para a recuperação da perturbação do stress pós-traumático, incluindo os medicamentos que desligam as reações de alarme exageradas, as abordagens que ligam o corpo à mente — como yoga, meditação, dança ou teatralização —, ou mesmo escrever um diário. “A meditação, por exemplo, faz-me super desperta para as sensações que me esforcei tanto por evitar”, escreve a jornalista. O que o psiquiatra propõe é que se faça uma abordagem de baixo para cima, do corpo para a mente, “permitindo que o corpo tenha experiências que contradigam de forma profunda e visceral a sensação de desamparo, raiva e colapso que resultam do trauma”, citou Concepción de León no artigo.

Jacinto Azevedo aponta várias abordagens possíveis, incluindo terapias cognitivo-comportamentais e EMDR (Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares). Uma revisão científica da Cochrane confirma que estes dois tipos de terapias se mostraram úteis no tratamento de perturbação de stress pós-traumático, mas alerta que os trabalhos de investigação precisam de ser feitos com mais pessoas para as conclusões poderem ser mais robustas.

• Terapias cognitivo-comportamentais — são terapias práticas e de curta duração para que a pessoa possa mudar aquilo que sente e como se comporta. “Os sentimentos podem não estar ajustados à realidade, como quando as vítimas pensam que todos os homens lhes podem fazer o mesmo”, diz Jacinto Azevedo;
• Terapia psicodinâmica — neste tipo de terapias há uma maior expressão das emoções e uma reconexão ao que aconteceu. “É mais adequado com doentes mais reflexivos e que têm maior capacidade para enfrentar as emoções.”;
• EMDR — “Durante as sessões os doentes são levados a reexperienciar partes do trauma de modo a diminuir as emoções e sentimentos negativos associados”, explica o psiquiatra. “Quando o doente está num nível de menor sofrimento, são dadas instruções de forma a que o doente se foque nos estímulos, que antes eram considerados traumáticos, e os associe com pensamentos positivos.”
• Terapias de suporte — quando o terapeuta ouve e dá apoio. Às vezes, é a única coisa que se pode fazer.

O mais importante parece ser a precocidade com que as situações são denunciadas. “Quanto mais cedo forem detetadas, maior é a reversibilidade”, diz Patrícia Jardim, referindo-se às alterações fisiológicas. E acrescenta: “Quanto mais cedo a pessoa for retirada do abuso, maior a probabilidade de evoluir favoravelmente”. Se a agressão leva à desregulação do organismo, quando se elimina o foco dessa desregulação, o corpo tende a voltar à normalidade. A médica alerta, no entanto, que pode não ser possível voltar ao estado inicial, podendo ficar marcas permanentes.

“Trinta e três anos depois de me lembrar que o meu pai que usava sexualmente quando eu era pequeno[a] e depois de muitas terapias diferentes, ainda há momentos de intensa dor e confusão. E a relação com adultos ainda é desafiante.”
Testemunho de um(a) leitor(a) de São Francisco, no The New York Times

Teresa Magalhães também destaca outro ponto: tirar a criança da proximidade do agressor pode ter um impacto psicológico negativo na vítima e ser, só por si, um fator de stress. Muitas vezes, o agressor é alguém próximo, de confiança, de quem a criança gosta e pode mesmo ser a única pessoa que lhe dava o carinho e a atenção de que precisava — embora, noutros momentos, também fosse o agressor. Estas crianças devem, por isso, ser alvo de acompanhamento psicológico. Na verdade, toda a família deve ser alvo de uma intervenção psicológica e social, defende a médica.

Outro fator de stress pode ser a quantidade de exames médicos e interrogatórios a que a vítima é sujeita. “O procedimento é indispensável, mas não é inócuo”, diz Patrícia Jardim. “O mais importante é que os profissionais trabalhem em rede para haver redução desses fatores de stress à vítima.”

Se eliminar o foco de stress não for suficiente, pode haver recurso a medicamentos que ajudam a controlar sintomas, como o estado de alerta, a ansiedade, a depressão ou a incapacidade para sentir dor, diz Jacinto Azevedo. A depressão, lembra Teresa Magalhães, é uma das situações mais frequentes e pode tornar a vítima mais vulnerável a um novo abuso, a ter comportamentos lesivos da sua integridade física ou mesmo a tentar o suicídio. Há ainda outro tipo de sequelas, como hipertensão, diabetes ou o desenvolvimento de doenças autoimunes, que podem não se resolver só porque se resolveu o problema na origem — o exagero de hormonas de stress — e, nesses casos, é preciso tratar cada uma das doenças individualmente. Além disso, é preciso resolver outras situações médicas que podem resultar da agressão: doenças sexualmente transmissíveis, como VIH, gonorreia ou sífilis, ou uma gravidez indesejada.

Da mente ao cérebro e ao corpo, os sinais e sintomas podem ser tratados. Uns terão melhor resolução do que outros, mas nada poderá ser completamente apagado ou esquecido, lembra Jacinto Azevedo. “A pessoa nunca mais será igual, para melhor ou para pior. Há o antes, o depois e o para sempre.”

2019/02/23: Foi melhorada a definição de EMDR, com uma explicação do psiquiatra Jacinto Azevedo