Se estivesse certo que o Estado é a garantia de boa prestação a todos de todos os bens e serviços, sobretudo os de primeira necessidade, todas as padarias deveriam ser do Estado, organizadas e geridas no quadro do SNPBRE – Serviço Nacional do Pão, Broas, Regueifas e Equiparados. Ao contrário, não existe uma só padaria pública a servir o público.
Ainda bem que assim é. Se assim não fosse, o mais certo é que frequentemente não teríamos pão fresco nos bairros, nem de manhã cedo, nem ao longo do dia. Os noticiários estariam cheios com relatos de padarias vazias, porque a distribuição paralisara, ora por falta de combustível, ora por uma greve no sistema de carga; notícias de padarias com excesso e desperdício e doutras com escassez, porque uma Portaria fixou distribuição uniforme para todas as padarias por áreas geográficas, desprezando a população servida e suas características, por exemplo, crianças ou idosos; crises recorrentes na produção de pão, broas, regueifas e equiparados, porque ou não havia farinha, ou estava a água cortada, ou faltava o fermento, ou falhava a electricidade, ou havia greve pelas 35 horas, ou os turnos não batiam certo com as 35 horas. Eis como o Estado se atravessaria no caminho de um bem de primeira necessidade, o pão.
Nada tenho contra as ideologias. Considero as ideologias boas, em abstracto – há umas que são mesmo boas, enquanto outras deixaram atrás rasto de sofrimento e destruição. Mas uma ideologia, em si mesma, é um instrumento útil, no plano político e social: um sistema de ideias, de princípios, de valores, um modo de ver as coisas em sociedade e de conceber a sua evolução e futuro, que ajuda os adeptos a unirem-se e mobilizarem-se por grandes causas, propósitos animosos, uma certa concepção do Bem Comum. Sejam ideologias propriamente ditas, puras e duras, ou sejam apenas doutrinas, isto é, como defendo, modos de entender as coisas e de projectar a perfectibilidade humana e social, têm papel fundamental na vida pública, nomeadamente no desenho do papel do Estado e da sua acção.
Num bem como a saúde, não me custa entender que o Estado tem um papel incontornável a desempenhar na garantia da sua prestação a todos os cidadãos e até, sempre que não pode ser doutra maneira ou sempre que é melhor dessa maneira, prestá-lo ele próprio. Pela doutrina personalista, a que adiro, sou mais favorável ao Estado-garante do que ao Estado prestador, mas não me custa compreender e defender que, em muitas situações, tem de ser o Estado também o prestador. Ou seja, estou longe do exemplo da padaria, na face ou na contra-face: não creio que os privados possam ou devam assegurar a totalidade dos cuidados de saúde, reservando-se o Estado o papel de garante; e creio que ambos devem articular-se da melhor forma para assegurar o melhor serviço dos cidadãos.
Onde a ideologia faz mal é quando não se limita só a dar orientações de princípio, mas torna-se em obsessão total e exclusiva de aparelho. Aí, a ideologia adoece e contagia: sobrepõe-se ao objecto que se pretende servir; e prefere os interesses do poder e o dogma da organização acima da efectividade e da qualidade do serviço ao cidadão.
É aqui que estamos na política da saúde. Não tanto encalhados, mas a patinar. Uma ministra diz: “PPP na saúde só em situações excepcionais”. E outra ministra: “Estado deve sair da gestão da ADSE”. Os imperativos são ideológicos, pouco têm a ver com a bondade do serviço: no SNS, a linha é o monopólio do Estado, salvo excepções; já na ADSE, porque os utentes suportam a totalidade do custo, o Estado lava as mãos e retira-se, entregando a sorte a uma mútua privada. Nas manobras governamentais, o interesse prevalecente do doente pouco vale; a ideologia é quem mais ordena.
Fui reler o artigo 64.º da Constituição para verificar se impõe esta orientação uniforme e estatista para o desenho e o desenvolvimento da política de saúde. Uma vez mais, confirmei que não. Mesmo onde a Constituição usa a expressão “serviço nacional de saúde”, tanto pode ser aquilo que temos hoje como outro modelo, envolvendo articulação com os sectores privado e social. Tem uma condição e um objectivo substantivos: universal, geral e tendencialmente gratuito. Não impõe qualquer modelo estreito prefixo. A leitura que a esquerda faz do Serviço Nacional de Saúde é uma esquisitice ideológica, baralhando maiúsculas e minúsculas. A Constituição escreve serviço nacional de saúde com minúsculas – não como uma estrutura orgânica, com maiúsculas – e em termos compatíveis com diferentes visões e outros modelos mais abertos, ágeis e flexíveis do que aqueles que estão a ser-nos impostos.
O Estado dispõe de três instrumentos principais para realizar aqueles objectivos constitucionais da política de saúde: o serviço nacional de saúde, com letras minúsculas, incluindo a articulação de prestadores estatais com prestadores dos sectores privado e social; a ADSE, um notável seguro público de saúde, geralmente com bom desempenho e alto grau de satisfação; e as deduções fiscais com despesas de saúde no IRS. Estas deduções começaram a ser cortadas com a crise financeira, ainda no governo Sócrates – e fazem falta. Agora, a visão monolítica do SNS para que o ministério Temido tem implantado não resolve os problemas, tende a agravá-los e afunila a capacidade de resposta – logo veremos também a despesa. Enfim, quanto à ADSE, a visão de desresponsabilização e abandono do ministério Leitão, corre o risco de lançar a rampa da decadência e do fim, quando, ao contrário, o que se impõe é a consolidação da ADSE como um dos grandes instrumentos da política de saúde. A continuar por estas linhas de sectarismo ideológico, o currículo do governo socialista poderá ser desastroso e, se for o responsável por a ADSE quebrar e acabar, bem pesada será a memória do governo e seus governantes.
A ADSE é uma criação muito original, altamente virtuosa. Só pode sustentar-se se for gerida pelo Estado, de forma participada, com responsabilidade pública quanto à sua sustentabilidade, na cobrança das suas contribuições e regulada por lei e pertinentes regulamentos. O seu modelo é, em certo sentido, o da mutualização, mas é uma mútua pública obrigatória – foi assim que foi criada e é assim que deve ser mantida. Penso que é fundamental ser reposta rapidamente a obrigatoriedade de inscrição na ADSE para todos os funcionários públicos, sob pena de se poder ir cavando uma crescente erosão da sua base contributiva. O prémio do seguro ADSE não varia com os riscos cobertos, varia com o nível de rendimento dos beneficiários. É um seguro social, extremamente positivo na sua concepção, com redistribuição de custos internos não só dos saudáveis para os doentes, mas também dos mais ricos para os mais pobres. É um modelo já tão sólido que pode – e deve – ser alargado a outros beneficiários fora do funcionalismo público. Mas não pode ser alargado à vontade do freguês, em regime de adesão aberta individual. Isso poria em risco a ADSE, por fazer perigar a sua sustentabilidade: adeririam os baixos contribuintes, fugiriam os altos. O modelo de alargamento só pode ser o da sua própria génese e alargamento: adesão de todo um sector. Imaginemos que se ponderaria a adesão da RTP: a administração dialogaria com todos os sectores da empresa; se houvesse condições para celebrar um acordo de empresa, segundo o qual todo o pessoal da RTP, desde os administradores aos colaboradores mais modestos, passaria a beneficiar da ADSE, mediante o pagamento individual de uma taxa mensal de 3,5% da respectiva remuneração bruta, a RTP poderia aderir, desde que a ADSE verificasse que o universo de remunerações da RTP e as contribuições que geraria não causariam erosão na sustentabilidade do sistema; se não houvesse esse acordo, não haveria adesão da RTP. O mesmo se passaria com um banco público, um banco privado, ou qualquer outra entidade: obrigação de adesão voluntária de todo o pessoal de uma dada empresa ou organismo, através de um acordo colectivo interno, e verificação de que o universo das contribuições geradas é auto-sustentável em si mesmo, não beliscando a sustentabilidade geral da ADSE. Deve ser também revisto o nível da taxa contributiva, face a indicadores de ser demasiado elevada. Mas, antes disso, é indispensável repor direitos dos familiares, que foram muito reduzidos, relativamente ao modelo original.
Como é evidente, estas medidas ou outras só são possíveis de avaliar, determinar e desenvolver, se o Estado mantiver o mais alto nível de responsabilidade na gestão da ADSE. Não pode ser que, porque os beneficiários já pagam tudo, o Estado, agora, deixa cair. Pelo contrário, quanto mais sólidas forem a base e a capacidade da ADSE, mais o Estado deve consolidar e ampliar os benefícios e os cuidados prestados por este instrumento único da sua política de saúde. Quanto mais cidadãos estiverem bem cuidados e satisfeitos, em matéria de assistência na doença, através da ADSE, isso não é mau; isso é bom, isso é muito bom.
Ai do Estado que fica vesgo pela ideologia. O único critério sério para decisões sobre política de saúde, sua organização e prestação é o melhor serviço do cidadão. Não podemos tratar a saúde com a linha de estatização do pão, broas, regueifas e equiparados. Não corre bem.
