Medicamentos

As CAR-T e as questões clínicas, éticas e financeiras que suscitam

Autor

Quando um tratamento pode custar 500 mil euros por doente, como nalguns casos de cancro, como se avalia a relação custo-benefício num SNS exangue onde salvar uma vida pode implicar sacrificar outras?

Há uns meses, este e outros jornais, apresentaram notícias que davam o IPO do Porto como estando à beira da introdução de uma grande inovação no tratamento do cancro em Portugal. Falavam das CAR-T Cells, pronunciadas como células cárti, que são células imunes geneticamente modificadas para ganharem especificidade e agressividade contra as células cancerosas. O nome CAR quer dizer, em inglês, “recetor antigénico quimérico”, o que significa que os linfócitos T,  as nossas células responsáveis pela vigilância imunológica e eliminação dos milhões de células cancerosas que todos nós produzimos diariamente, são modificados pela inserção de um gene que “ensina” esses linfócitos a serem mais expeditos no combate ao mesmo cancro que, numa primeira abordagem, deixaram escapar à sua ação de vigilância.

É simples. Retiram-se linfócitos T ao doente, enviam-se para um laboratório onde são modificados e depois reinfundem-se esses linfócitos no mesmo doente, esperando que esta forma de imunoterapia consiga eliminar a doença.

É complicado. O procedimento de modificação genética ainda implica algum equipamento que está centralizado em laboratórios industriais, situados nos EUA.

Não é certo que vetor in vitro para inserção genómica, idealmente sem necessidade de cápside viral, será o ideal para uso rotineiro. Há mais de duas centenas de ensaios em curso e dezenas de companhias a tentar desenvolvê-las. Os chineses parecem ir à frente.

Vai ser mais simples. Há dezenas, muitas dezenas de fábricas destas células que estão a desenvolver métodos diversos para as produzir, alargando o seu espetro de atividade a muitos cancros do sangue e até a tumores que não sejam do sangue.

Vai ser ainda mais simples. Há muita tecnologia que está a ser desenvolvida para que se possam fabricar CAR-T “in house”, desenhadas à medida das necessidades de cada doente.

É caro. Os preços praticados atualmente para os dois tipos de CAR-T industriais já aprovadas na Europa são assustadores. Falamos de 350 a 500 mil euros por doente. O preço pedido é irracionalmente muito maior do que os custos reais de produção e, muito provavelmente, imensamente superior ao real benefício clínico, mesmo se quisermos enveredar pela discussão inútil e inconsequente do “valor da vida”. Nunca nos esqueçamos que cada vida salva pode custar a perda de outras tantas ou mais vidas. O dilema do decisor.

É demasiado caro porque os investimentos feitos prometem dividendos rápidos e volumosos. Houve empresas que gastaram muitos milhões em aquisições e fusões para chegar primeiro e eliminar concorrência. Alguém vai pagar o progresso. Mas, se não houvesse investimento ainda estaríamos a chupar casca de árvore para baixar a febre em vez de engolir um comprimido. Não obstante, há necessidade de regular o mercado e o lucro. Os preços pedidos, para países que se orgulham da sua cobertura universal, geral e essencialmente gratuita, são incomportáveis. Precisamos de mais Europa.

Vai ser mais barato. É sempre assim. A expansão e “vulgarização” de uma tecnologia, provados os seus benefícios a longo prazo, tenderá a ser progressivamente menor. Nessa altura, já haverá outra “coisa”, mesmo que seja a “mesma coisa” com vestimenta diferente, que nos vão querer convencer que é melhor. Vamos precisar de melhor regulação e de mais “tino” nas aprovações de medicamentos promissores. Precisamos de melhor Europa.

Nem tudo é êxito. Nunca é. Como se pode ler nestes apanhados que ainda são atuais (1 e 2), e há imensas dúvidas sobre o impacto a longo prazo desta tecnologia que, no entanto, é imensamente prometedora e potencialmente curativa para muitos doentes. Não sabemos se um só tratamento será sempre suficiente, qual o momento ideal para o fazer, em que tipo de pessoas, qual a duração da resposta a longo prazo, se há lugar a tratamentos subsequentes, se há justificação para combinar com transplantação alogénica, etc., etc., etc. Mas é muito, repito, muitíssimo promissor e já há centenas de crianças e adultos, que de outra forma estariam mortos, de quem a doença desapareceu após a infusão de CAR-T cellls. Em suma, é necessário que em Portugal haja acesso a estes tratamentos sem ter de enviar os doentes para centros estrangeiros. Na verdade, já há dois tipos de células aprovadas, as tais de produção industrial, pelo que não se trata de um tratamento experimental se for usado dentro das indicações aceites na Europa e EUA.

É seguro afirmar que estes tratamentos só devem ser administrados em centros com experiência em transplantação de células estaminais do sangue (digamos medula óssea para facilitar), já que a técnica de tratar com CAR-T cells é, no fundo, uma emulação de um transplante alogénico (aquele em que se usam células de uma dador e se espera que essas células combatam o tumor do recetor) usando células autólogas (células do dador que se torna, posteriormente, recetor das células que lhe são devolvidas). Quer isto dizer que este tratamento nunca deverá estar disponível, no estado atual do conhecimento, em todos os centros hemato-oncológicos nacionais, nem em instituições que não tenham larga experiência em transplantação de medula óssea. Já perceberam, espero, que o tratamento com CAR-T cells, além de ser muito dispendioso, tem toxicidade e alguma mortalidade associada. E o tratamento das complicações também custa uma pequena fortuna.

Ora, além do IPO do Porto que com “ethos” portuense se prestou logo a anunciar a sua caminhada solitária para o Pólo, o IPO de Lisboa também irá usar estas células, mesmo que só depois do Porto e não me parece que isso faça diferença à generalidade dos utilizadores do SNS. Logo, o problema do “onde” está, para já, resolvido. Mas faltam outras questões importantes.

Para quem? Será preciso desenvolver um modelo, semelhante ao que existe para algumas doenças metabólicas – umas doenças que se podem tratar com a administração de uma enzima – em que existe uma comissão que determina a elegibilidade dos doentes para estes tratamentos que são ruinosos para o estado atual das finanças dos hospitais. Vai ser preciso assumir indicações claras, independentemente do que estiver aprovado para utilização no mercado, com considerações de custo eficácia. Tudo isto vai ter de ser muito transparente, o que não tem sido o caso com os inovadores entretanto aprovados que têm preços públicos fictícios e preços reais confidenciais.

Quando? Com o gigantesco potencial de desperdício que pode resultar do uso demasiado tardio de CAR-T cells, convirá que o acesso dos doentes não seja comprometido por burocracia infindável ou pelos habituais mecanismos procrastinadores que o INFARMED e Ministério da Saúde usam. Sei que a autoridade nacional dos medicamentos está a acompanhar este processo de introdução de terapêuticas celulares com cuidado especial. Convirá que o governo não lhes tire os meios humanos de que precisam e assuma a sua quota parte de responsabilidade nas ineficiências do INFARMED, pelo menos no que à falta de pessoal especializado diz respeito.

Com que dinheiro? Esta é a questão mais importante e determinante. Podemos, no nosso SNS, suportar estas intervenções que cobram preços obscenos? Até agora, mau grado a ausência de coerência estratégica, apesar da falta de redes e de pontos de referenciação funcionantes e sem financiamento hospitalar adequado e diferenciado, tem havido a possibilidade de dar medicamentos caríssimos a muitos dos doentes que deles precisam. Não todos e não a todos. Face à não disponibilidade de tudo, dever-se-á caminhar para uma muito maior clareza de processos, com linhas de orientação e normas claras que permitam, ao invés do que agora acontece, que não haja doentes a quem falte o tratamento por inépcia do regulador, pela incapacidade de superar “birras” na negociação dos preços aceitáveis ou por causa de atrasos no devido encaminhamento para centros reconhecidamente capacitados. E, claro, estes centros têm de ter orçamentos que permitam aos seus Conselhos de Administração autorizar que se trate quem deve ser tratado com o tratamento mais indicado, sem o espetro das dívidas acumulados ou o risco de acabar a ter de pagar, do seu próprio bolso,  multas do Tribunal de Contas ou contas de medicamentos.

As CAR-T cells, de acordo com a legislação internacional, são consideradas como medicamento. Numa primeira fase, como a lei obriga, os tratamentos com CAR-T cells serão disponibilizados gratuitamente ao abrigo de um programa de acesso precoce (PAP). O fabricante tem de aceitar dar um número de tratamentos, acordados com o INFARMED, enquanto aguarda que o preço comparticipável seja estabelecido por acordo entre o Estado e a empresa farmacêutica. E se o acordo não for atingido, como tem sido regra, antes do fim do PAP? Vamos ter uma população necessitada e ansiosa por CAR-T a quem não restará outra esperança que não seja o circuito, malfadado, das autorizações especiais de utilização (AUE), sempre sujeitas a critérios subjectivos, discricionários, desumanizados e indecentemente obscuros? Por quanto tempo?

Note-se que a possibilidade de usar CAR-T cells, ainda que só na fase inicial do PAP, pressupõe um processo de acreditação que tendo custado dinheiro, tempo e vontades, não pode ser desperdiçado enquanto se aguardar pelo acordo de comparticipação deste “medicamento” celular.

Enfim, esperemos que um dia a introdução de inovação terapêutica em Portugal, na Europa toda, mude de paradigma. Que a avaliação de custo-benefício de um medicamento seja célere e adaptável ao conhecimento que se vai adquirindo. Que o Ministério tenha uma estratégia de inovação terapêutica que vá mais longe do que “o primeiro que chega é o primeiro a ser servido”. Que os preços sejam adequados ao poder paritário de compra de cada país. Que haja seriedade imaculada nas provas de eficácia que os fabricantes nos apresentam. Que cada opção estratégica siga, de forma clara, a evidência disponível sem ignorar que um aumento de despesa pode prejudicar o futuro de muitos e só beneficiar muito poucos. Vejamos um exemplo. Há um medicamento, para avaliação breve, que poderá beneficiar mais de duas dezenas de milhar de doentes em Portugal, evitando a morte de alguns milhares deles. Parece impossível, mas é verdade, pelo menos em termos estatísticos. Poderá custar-nos cerca de meia dúzia de milhões de Euros / ano, talvez menos, daqui a uns anos, se considerarmos o ritmo de crescimento de uso estimado para a população. Tudo depende do que for contabilizado e acordado. Ora, com esse valor, aos preços atualmente pedidos nos EUA, seriam tratados 12 a 15 doentes com CAR-T cells. Estas últimas ou o tal remédio que poderá ser útil a mais de 20.000 doentes do SNS? Parece uma decisão fácil, se a comparação fosse “face a face” e sem nenhum outro tipo de considerações éticas e técnicas. Não, não é fácil e já perceberam porquê.

Uma coisa é certa, ou se olha para a sustentabilidade ou, em vez de avaliarmos a introdução de um medicamento ou outro, estaremos na situação de não conseguir aprovar nenhum.

Entretanto, houve quem andasse a entreter-nos com a Lei de Bases da Saúde. Já não há paciência.

Ex-ministro da Saúde

Todos queremos saber mais. E escolher bem.

A vida é feita de escolhas. E as escolhas devem ser informadas.

Há uns meses o Observador fez uma escolha: uma parte dos artigos que publicamos deixariam de ser de acesso totalmente livre. Esses artigos Premium, por regra aqueles onde fazemos um maior investimento editorial e que mais diferenciam o nosso projecto, constituem a base do nosso programa de assinaturas.

Este programa Premium não tolheu o nosso crescimento – arrancámos mesmo 2019 com os melhores resultados de sempre.

Este programa tornou-nos mesmo mais exigentes com o jornalismo que fazemos – um jornalismo que informa e explica, um jornalismo que investiga e incomoda, um jornalismo independente e sem medo. E diferente.

Este programa está a permitir que tenhamos uma nova fonte de receitas e não dependamos apenas da publicidade – porque não há futuro para a imprensa livre se isso não acontecer.

O Observador existe para servir os seus leitores e permitir que mais ar fresco circule no espaço público da nossa democracia. Por isso o Observador também é dos seus leitores e necessita deles, tem de contar com eles. Como subscritores do programa de assinaturas Observador Premium.

Se gosta do Observador, esteja com o Observador. É só escolher a modalidade de assinaturas Premium que mais lhe convier.

Partilhe
Comente
Sugira
Proponha uma correção, sugira uma pista: observador@observador.pt
Política

A direita está em crise?

Fernando Leal da Costa

A crise da direita é conjuntural e resolver-se-á com a lógica darwiniana de adaptar-se para sobreviver. O primeiro problema a resolver é pois adaptar-se às circunstâncias sem que isso a descaracterize

Eleições Europeias

Eu, comentador, me confesso.

Fernando Leal da Costa
121

Quarenta e seis por cento de isentos de IRS nunca serão liberais. Nem a mais de metade dos portugueses que não paga taxas moderadoras no SNS. Mas não é certo que vão votar sempre à esquerda do PPD.

Só mais um passo

1
Registo
2
Pagamento
Sucesso

Detalhes da assinatura

Esta assinatura permite o acesso ilimitado a todos os artigos do Observador na Web e nas Apps. Os assinantes podem aceder aos artigos Premium utilizando até 3 dispositivos por utilizador.

Só mais um passo

1
Registo
2
Pagamento
Sucesso

Detalhes da assinatura

Esta assinatura permite o acesso ilimitado a todos os artigos do Observador na Web e nas Apps. Os assinantes podem aceder aos artigos Premium utilizando até 3 dispositivos por utilizador.

Só mais um passo

Confirme a sua conta

Para completar o seu registo, confirme a sua conta clicando no link do email que acabámos de lhe enviar. (Pode fechar esta janela.)