O caso da bebé Matilde, que sofre de uma doença rara será um marco importante na história do acesso a medicamentos em Portugal.

Vamos a factos.

Há dias, numa brevíssima intervenção num telejornal da TVI, ouvi que as companhias farmacêuticas não seriam muito lucrativas porque não são muitas as que estão nas 100 mais valiosas da Forbes. Será? Se for mesmo assim, esse argumento é suficiente para que as farmacêuticas sejam consideradas como empresas menos bafejadas pelo lucro?

Em termos de margens de lucro após taxas e despesas de funcionamento, excetuando dívidas, as farmacêuticas estão em 10º lugar, com 22,78% de retorno de investimento. Em primeiro lugar está a indústria do tabaco com 37%, o que indica como ainda é possível ir buscar taxas a esta gente que nada de útil faz para com a humanidade, além de intoxicar e matar pessoas. As farmacêuticas criam valor (já lá voltaremos) e bem-estar. Não é isso que está em causa. São lucrativas, muito lucrativas. Ainda bem que o são. A alternativa, na ausência de lucro empresarial era ainda andarmos todos a tomar chás. O mercado farmacêutico mundial movimenta mais de um bilião (1X10¹²) de dólares anualmente. Uma companhia como a Pfizer fará, em 2019, mais de 50 mil milhões de retorno (quase metade disto em lucro) e a Novartis terá mais de 30 mil milhões de USD de retorno. A mesma Novartis, no índice PwC Global Top 100 está em 27º lugar, a par da Pfizer, e a melhor classificado do ramo é a Johnsson & Johnsson em 10º lugar. Logo, não são pobrezinhas, não merecem a nossa pena. Merecem, isso sim, respeito, o mesmo que a elas devemos exigir quando nos pedem preços obscenos e desligados da realidade de cada pagador.

A Novartis pagou 8,7 mil milhões de dólares pela AveXis, companhia que produz o medicamento que agora está nas primeiras páginas, porque é o mais caro de sempre a ser apreçado nos EUA e porque as Matildes precisam dele. A Novartis (resultado da fusão da Sandoz com a Ciba-Geigy e com crescimento assegurado por muitas aquisições valiosas como a da Chiron e mais de uma dezena de firmas de biotecnologia) nem pagou caro pela AveXis, se pensarmos nas potencialidades da tecnologia de inserção de genes com vetor viral que agora tem nas suas mãos. A Bristol Meyers Squibb (BMS) pagou 74 mil milhões de euros pela Celgene. Foi demais? Talvez. A BMS seguramente terá feito contas e pagou o valor que considerou o necessário para ficar com o negócio da Celgene e, acima de tudo, o portfolio de moléculas que ainda chegarão, não todas, ao mercado da medicina humana. A Takeda comprou a Shire, há poucos anos, por 62 mil milhões de dólares. Conclusão, as farmacêuticas não são pobres e movimentam milhares de milhões de Euros em projetos de investimento e crescimento. Usam capital de risco e alguém vai ter de remunerar o dinheiro. Como em qualquer outro tipo de negócio, o cliente paga no fim. Nada a apontar se o preço pago for justo.

O mercado farmacêutico é um mercado de commodities (as moléculas com possível ação terapêutica) em que se compram expetativas de resultados pelo preço mais baixo possível e se tenta maximizar lucros, rapidamente e antes da perda de patente ou de substituição por um “melhor”, não raras vezes do mesmo fabricante. Pedem, por um medicamento pronto a ser vendido, até ao limite da capacidade de pagar e, normalmente, o valor financeiro dos medicamentos novos está quase sempre acima do seu potencial benefício. Em tudo isto, há uma variável, a vontade de pagar que é apenas considerada em função do que o terceiro pagador, não o beneficiário, está disposto a pagar. Voltarei aqui mais à frente. Para já, interessa separar capacidade de pagar da vontade de pagar. As farmacêuticas usam o máximo da capacidade de pagar de cada cliente e exploram a vontade de pagar, não raras vezes gerada pelo marketing de cada empresa. Em boa verdade, uma parte muito substancial do preço pago por um medicamento cobre, ironicamente, os custos do marketing. Adiante. Quando há resposta a uma necessidade ainda não satisfeita (unmet need) a vontade de pagar é muito maior e sempre mais elevada do que a capacidade de pagar. Vejamos que a vontade de pagar diz respeito a um só produto e a capacidade de pagar tem de atender a todas as necessidades do pagador.

No caso da atrofia muscular espinhal estamos em presença de uma unmet need. Será que 2, 1 milhões de dólares por tratamento é demasiado? Não sei. Os especialistas farão as contas e usarão as metodologias mais adequadas para definir um preço justo. Considerando a frequência da doença que este medicamento, o onasemnogene abeparvovec (comercialmente conhecido por Zolgensma), trata, o preço pedido não será suficiente para retorno rápido, embora se trate de uma tecnologia complexa que dificilmente será replicada no imediato.

Seja como for, ninguém sabe quanto custou o desenvolvimento deste medicamento que resultou de muitos passos de investigação. Diz-se que um medicamento, em média, custará 2 a 3 mil milhões de dólares a ser desenvolvido. Este valor está sobrestimado e nunca é transparente. Para a grande maioria poderá ser 10 a 20 vezes menos. No entanto, muito mais importante do que o custo do desenvolvimento de uma molécula, desde que é concebida até que pode ser vendida, é o seu valor terapêutico. Este valor pode ser medido de muitas formas que vão desde a sobrevivência acrescida, sobrevivência sem sintomas ou recaídas/progressão, diminuição das complicações associadas à doença, melhoria global do bem-estar, efeitos secundários do medicamento, custos associados a tratar esses efeitos secundários, comodidade de administração e até mesmo, muito raramente, curas de doentes.

A maioria das doenças humanas ainda hoje são incuráveis, o que não quer dizer que a maioria das pessoas doentes não possa ser curada, muitas vezes com medicamentos simples, antigos e baratos, os que faltam para a maioria da humanidade. Felizmente, como Darwin explicou, a maioria das pessoas não sofre de doenças incuráveis antes de envelhecer. Mas, para a Matilde não foi assim. Por azar, apenas azar, a mãe e o pai da Matilde serão portadores de uma alteração genética que não lhes causa problemas. Todos nós temos genes, emparelhados, que vieram do pai e da mãe. Os pais da Matilde têm um gene “mau” que não se expressa, é recessivo, porque o par deste gene é “bom” e dominante, expressa-se produzindo a proteína SMN1 em quantidade suficiente para lhes proteger os neurónios motores, aqueles que enviam os sinais do cérebro para os músculos. Infelizmente, ambos os genes recessivos, se juntaram no que é agora a Matilde. A nova pessoa herdou dois genomas portadores de um erro que lhe poderá custar a vida. Pode ser tratada?

O Zolgensma introduz, através de um transportador que é um vírus modificado, o gene que falta nas pessoas afetadas pela atrofia muscular espinhal. Com o gene artificialmente inserido, in vivo, a pessoa doente poderá passar a produzir a proteína que lhe falta e impedir que os neurónios motores degenerem e, consequentemente, os músculos atrofiem ao ponto de provocar paralisia respiratória e morte. Há formas de atrofia muscular espinhal em que os doentes ainda produzem uma proteína semelhante, não tão “boa”, SMN2, que pode ser melhorada com um outro medicamento, o nusinersen (Spinraza) – também caríssimo – já administrada no espaço da União Europeia. Todavia, este medicamento não serve para aqueles que não produzem a proteína alternativa em quantidade suficiente para poder ser melhorada e, bem vistas as coisas, o tratamento teoricamente ideal para quando falta o gene que manda produzir uma proteína, é introduzir esse gene nas células que não o tem. O Zolgensma faz isto mesmo.

Mas da teoria à realidade vai muitas vezes uma grande diferença. O onasemnogene abeparvovec foi aprovado nos EUA (sendo um produto de investigação final americana mas com muito contributos europeus) após dois estudos com um número limitado de doentes. No total, cerca de 3 dezenas. O primeiro estudo, realizado para verificar se o medicamento funcionava na clínica e determinar a dose ideal, foi publicado em 2017 e o segundo, já com dose teoricamente ideal, ainda decorre e ainda nem sequer foi publicado. Os seus resultados têm sido apresentados, em forma de resumo, em reuniões de especialistas. A FDA entendeu, dada a ausência de alternativa terapêutica, conceder autorização de venda nos EUA. Na Europa ainda se aguarda pela avaliação dos resultados que são, repito, muito preliminares. O mais relevante é que ninguém sabe como será que os doentes tratados irão responder a longo prazo e, em boa verdade, ainda não é possível falar de curas ou até de aumentos estatisticamente significativos de sobrevivência. Acontece isto muitas vezes quando as doenças são raras. Entendo que o mais importante em toda esta questão é que não se sabe quais são os doentes que terão maior probabilidade de responder ao Zolgensma ou se a resposta será sempre uniforme. Para já, não é. O medicamento não é panaceia, não é desprovido de toxicidade e não garante resposta universal e duradoira. Há melhor? Não parece haver. Merece que seja “experimentado” na Matilde e noutros casos idênticos? Provavelmente sim.

É sobre isto que a agência europeia (EMA, baseada em Amsterdão) terá de se pronunciar e deverá fazê-lo brevemente. A questão é determinar se o que se sabe sobre o medicamento, na perspectiva do mercado Europeu, é suficiente para que o Zolgensma deixe de ser experimental, apenas com dois estudos pequenos e parcialmente conclusivos, e passe a ser um medicamento com indicação aprovada e passível de ser vendido na UE.

Depois de conseguida esta autorização de introdução no mercado (AIM) o INFARMED irá determinar quanto é que Portugal pode e está disposto a pagar por este remédio. Este processo demora anos e, como em tudo, tem de haver bom senso de quem quer vender e capacidade de quem precisa de comprar. Aqui, o valor não pode ser só o que se está disposto a pagar. Há todo o valor terapêutico e o custo da oportunidade.

Voltemos ao problema da vontade de pagar, à disposição para pagar. O Estado, neste caso o INFARMED, vai interpretar a vontade coletiva e não a individual. Qualquer pessoa com a sua saúde em risco, mesmo que exista um medicamento que só tenha uma possibilidade de 1% de funcionar, poderá estar na disposição de o usar. Mais ainda se for para um filho. Mais fácil se forem os outros, todo um País que paga, a suportar esse custo. E se do uso desse medicamento, com uma baixa probabilidade de êxito, resultar que não possam existir recursos para tratar outros doentes, os filhos doentes de outros que também esperam, justamente, que alguém lhes acuda?

Até lá, enquanto se discute o preço, ao abrigo de legislação que é confusa e pouco ágil, o INFARMED pode autorizar um uso excepcional (AUE). Acredito que o INFARMED possa, dada a pressão mediática, resolver este processo da Matilde muito mais depressa do que o faz para outros doentes, nomeadamente aqueles que têm cancro e precisam de autorizações especiais urgentes, em que o processo se arrasta por muitas semanas. Também acredito que a mesma pressão e até algum pudor e brio profissional possam levar os peritos a concordarem com a autorização especial. No entanto, não nos esqueçamos, os peritos do INFARMED, face a medicamentos com eficácia e até efectividade comprovada têm respondido que “há alternativas”, mesmo quando elas não existem, ou que “não há risco de vida”, mesmo quando o medicamento está associado a melhorias de sobrevivência e qualidade de vida. Pode ser que agora seja diferente. Uma bebé, na realidade e no imaginário, mesmo que ninguém saiba se o medicamento em causa será útil a longo prazo, é sempre mais mediaticamente valorizável do que um doente com cancro, pai ou mãe de família, de que ninguém quer falar.

Pode ser que este caso, o da bebé, também sirva para despertar as consciências dos decisores para com aqueles que não têm voz, os adultos órfãos, os reformados, os idosos, enfim a longa fila dos que esperam pelos medicamentos a que não têm direito porque não os podem pagar. E, deixo o alerta, estará longe o dia em que, face ao preço impossível das terapias genéticas, alguém nos venha obrigar a avaliar o nosso DNA, a determinar o risco de transmitirmos doenças por outras razões que não sejam as da bondosa preocupação com a saúde dos nossos filhos? Indiretamente, através da história da familiar, os seguros de saúde já o fazem. O Estado ainda não.

Algumas perguntas ficam por responder. Se a Matilde, e todos os seus similares, têm indicação para este tratamento, porque é que o Hospital de Santa Maria só o pediu já depois da coleta pública estar realizada? E as crianças nos outros centros, não justificariam também um pedido de AUE? Sendo certo que o Estado tem, através da DGS, um programa que permite a assistência no estrangeiro, porque não o accionaram? A criança não é transportável? Não há outros casos de doentes com esta doença que sejam transportáveis? Alguém explicou aos progenitores da criança que, mesmo após a angariação dos dois milhões de Euros (valor superior ao necessário) não será possível subsidiar a compra pública de um medicamento dirigido a um doente num Hospital do SNS? Pretendem levar a criança para uma unidade privada? Aí, já será tudo uma questão de honorários. Ou será que a Novartis, mesmo havendo dinheiro para pagar, não pode ou não quer disponibilizar o medicamento a hospitais que não tenham uma certificação que lhes permita usar terapias genéticas?

Não menos relevante é a questão para toda a sociedade. Queixamo-nos, com razão, de que pagamos demasiados impostos. Há quem prometa baixá-los, quem exija cortá-los, mas ninguém nos explica como irão sustentar o SNS onde os medicamentos tenderão a ficar cada vez mais caros. E se, ainda bem, nos comovemos com o olhar da Matilde, onde fica a nossa vontade de tudo querer, mesmo não podendo pagar, para tratar da saúde de nós todos, de todos que a Matilde representa, independentemente da idade? Até onde estamos dispostos a ir, a prescindir de outras coisas, de outras necessidades, para conservar a nossa saúde? E se, como aconteceu neste caso, fossemos sempre chamados a pagar os tratamentos dos que vivem no nosso País? Não é isso que fazemos quando pagamos impostos? No fundo, mais do que discutir o que se paga, o importante é perceber onde se gasta o que pagamos. Se for para tratar as Matildes, se isso for mesmo útil, foi bem empregue.

Artigo corrigido a 2/10/2019. Na parte do texto onde se escreve que “o mercado farmacêutico mundial movimenta mais de um bilião” a referência a 1X10⁹ foi alterada para 1X10¹².