Em 2019, os hospitais públicos portugueses admitiram 28.789 doentes por Acidente Vascular Cerebral (AVC). Os números, compilados pela Direção-Geral da Saúde (DGS) com base em dados da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), refletem uma tendência de crescimento estável no número de casos hospitalares ao longo da última década [imagem 1]. No entanto, apenas 12.996 doentes foram internados em unidades especializadas nesse mesmo ano, segundo o Inquérito do Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares (PNDCCV). Menos de metade, portanto.

A discrepância entre o volume de internamentos por AVC e o número de doentes com acesso a uma unidade própria para estas situações continua a marcar negativamente a resposta hospitalar nacional. O internamento em unidades de AVC é hoje considerado o padrão-ouro da prática clínica, com forte evidência científica a demonstrar a sua capacidade para reduzir a mortalidade, limitar a incapacidade e acelerar a recuperação funcional. Essa evidência não se restringe a estudos internacionais: foi confirmada em Portugal através do estudo PANORAMA-AVC, promovido pela Sociedade Portuguesa do AVC (SPAVC), que avaliou de forma transversal a situação do internamento hospitalar em AVC a nível nacional.

Segundo a neurologista Diana Aguiar de Sousa, membro da direção da SPAVC, os resultados não deixam margem para dúvidas: “Apenas 42% dos doentes internados num dia específico em hospitais do SNS estavam em unidade de AVC”. Essa percentagem coincide, aliás, com os valores obtidos pelo cruzamento dos dados da DGS e do PNDCCV para 2019: 12.996 internamentos especializados em 28.789 casos totais, ou seja, cerca de 45%.

“Infelizmente, apenas cerca de metade dos doentes com AVC têm acesso a esse tipo de internamento”, lamenta a médica, sublinhando que os impactos clínicos são significativos. “Os doentes internados fora das unidades de AVC têm maior risco de complicações, como pneumonia por aspiração, muitas vezes resultantes da ausência de uma avaliação sistemática da capacidade de engolir com segurança. Além disso, o início da reabilitação, como fisioterapia e terapia da fala, assim como de outras intervenções, tanto para prevenção como para tratamento de complicações agudas, pode ser atrasado ou menos estruturado.”

Questionada sobre metas e planos para a expansão da rede, a DGS respondeu ao Observador que “o objetivo é garantir uma cobertura equitativa e acessível a todos os doentes com AVC, em todo o território nacional”. E sublinha que “a necessidade de criação de novas unidades dependerá da capacidade instalada [nomeadamente o número de camas por unidade] e da incidência de AVC em cada região”.

Apesar da gravidade do quadro, o objetivo europeu — subscrito por Portugal — é ambicioso: atingir, até 2030, 90% de internamentos em unidades de AVC. A DGS admite precisamente que tendo Portugal assumido este objetivo, “será previsivelmente necessário aumentar o número de unidades atualmente existentes”. Mas, por enquanto, isso não se verifica.

António Conceição, presidente da Portugal AVC, associação que representa os sobreviventes e familiares, sublinha que a meta está longe de ser cumprida. “Continuamos com uma média nacional de entre 40 a 50% das pessoas internadas em unidades de AVC, inclusive com grandes hospitais com taxas à volta dos 30%. Não se tem verificado que haja um crescimento neste dado.”

Esta realidade representa um problema estrutural com repercussões concretas na vida e na morte dos doentes. “Qual é a diferença entre ser internado nas unidades de AVC ou numa enfermaria geral? É, antes de mais, no grau de vidas salvas”, defende o dirigente. Estas unidades especializadas “têm pessoal treinado, que sabe bem o que é o AVC”, ao contrário do que acontece nas enfermarias gerais, onde os cuidados, embora adequados, não são capacitados nem integrados.

Esse défice tem consequências logo nos primeiros dias, mas estende-se ao processo de recuperação. “É muito importante que haja uma reabilitação o melhor possível, o mais rápida possível, o mais correta e especializada possível”, salienta. “É de aproveitar quando o ferro está quente — usando uma expressão popular — e as unidades de AVC permitem iniciar logo uma reabilitação multidisciplinar com fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala e neuropsicologia.” Esse processo, que deve começar nas primeiras 24 a 48 horas, como destaca também Diana Aguiar de Sousa, pode não acontecer com a mesma eficácia fora das unidades de AVC, o que compromete seriamente o potencial de recuperação funcional.

As barreiras são conhecidas: falta de camas, falta de equipas dedicadas e falta de investimento estrutural. “Em vários hospitais, a unidade de AVC existe, mas não tem capacidade para receber todos os doentes que chegam. Noutros, a unidade ainda não foi criada”, explica Diana Aguiar de Sousa, acrescentando que “a criação de uma unidade de AVC exige um espaço físico adequado, com equipamentos de monitorização, e a constituição de equipas multidisciplinares com formação específica, o que requer planeamento e investimento”. António Conceição reforça que há unidades com apenas seis camas quando deveriam ter 40, o que considera reflexo de uma “inércia institucional e de uma visão de curto prazo”. “Obviamente, se as pessoas tiverem um AVC, tenho certeza de que as 40 camas estariam ocupadas. Mas, porque é que só temos seis em unidade de AVC e 34 em enfermaria geral?”, questiona.

Para que Portugal possa cumprir o compromisso europeu de 2030, serão necessárias medidas concretas e estruturais. Diana Aguiar de Sousa identifica duas prioridades: “aumentar significativamente a capacidade instalada de unidades de AVC e investir na formação e fixação de equipas multidisciplinares”.

Do ponto de vista da saúde pública e da racionalidade económica, o argumento é inequívoco: “Estas unidades salvam vidas e reduzem a incapacidade dos doentes”, afirma a neurologista. António Conceição reforça: “O ligeiro crescimento de custos [com unidades especializadas] é mais do que compensado pelos ganhos em qualidade de vida e pela redução de encargos para o SNS, a Segurança Social e a sociedade”.

Uma resposta desigual: a geografia das unidades de AVC em Portugal

Há 36 unidades de AVC no território nacional: 33 sinalizadas pela SPAVC, uma mais recente e em funcionamento na Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, desde dezembro de 2024, e duas nas regiões autónomas [imagem 2]. No continente, a distribuição compreende 13 unidades na região Norte, oito na região Centro, seis na Grande Lisboa, duas na Península de Setúbal, três no Alentejo (incluindo a mais recente, em Beja) e duas no Algarve. Nas ilhas, existe uma unidade de AVC no Funchal (Madeira) e uma em Ponta Delgada (Açores). Além destas, estão identificados nove hospitais Stroke Ready: dois no Norte, dois na região Oeste e Vale do Tejo, dois na Grande Lisboa, um na Península de Setúbal e dois nos Açores (Horta e Terceira).

Por definição, uma unidade de AVC é uma área geograficamente definida dentro de um hospital onde os doentes são admitidos e tratados por uma equipa multidisciplinar fixa (médicos especializados em AVC, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas da fala, etc.) com formação específica na doença. Estas unidades dispõem de monitorização intensiva, neuroimagem disponível 24 horas e reabilitação precoce coordenada no próprio local.

Já um “hospital Stroke Ready” é, normalmente, de menor dimensão, está preparado para avaliar um AVC e realizar de imediato neuroimagem e administrar trombólise intravenosa (ou trombólise IV) quando indicada, mas não mantém internamente toda a equipa ou infraestrutura da unidade de AVC. Este é um tratamento de urgência para o AVC que consiste em administrar um medicamento por via intravenosa para dissolver o coágulo que está a bloquear o fluxo de sangue no cérebro. Para ser eficaz, este tratamento tem de ser feito nas primeiras horas após o início dos sintomas.

A análise cruzada entre o número de estruturas hospitalares com resposta organizada ao AVC e os dados do INE sobre mortalidade por doenças cérebro-cardiovasculares (DCCV) revela que, apesar de o Centro ser a segunda região do continente com mais unidades de AVC identificadas (oito no total), apresenta uma das taxas de mortalidade por DCCV mais elevada: 97,9 por 100 mil habitantes em 2023, segundo dados do INE. Já o Norte, com 13 unidades de AVC e dois hospitais Stroke Ready, regista a taxa mais baixa do continente, com 74,2 mortes por 100 mil habitantes.

No extremo oposto, a Península de Setúbal, com apenas duas unidades de AVC e um Stroke Ready, registou uma taxa de 89,4 mortes por 100 mil habitantes, enquanto o Alentejo, com três unidades de AVC e sem hospital Stroke Ready, apresentou a taxa mais elevada do país: 124,1 mortes por 100 mil habitantes. Nos arquipélagos, os Açores, com uma única unidade de AVC e sem hospitais Stroke Ready, registaram 80,1 mortes por 100 mil habitantes, ao passo que a Madeira, com apenas uma unidade de AVC e dois hospitais Stroke Ready, apresenta uma taxa de 72,9, a mais baixa do país, ultrapassando mesmo a região Norte.

Na prática, isto significa que o percurso de um doente com AVC pode ser influenciado pelo local onde reside. Quem vive próximo de um centro hospitalar com unidade de AVC instalada tem acesso a cuidados integrados e contínuos desde o momento do internamento. Pelo contrário, nas regiões com menor densidade de resposta especializada, os doentes são muitas vezes internados em enfermarias gerais ou unidades não diferenciadas, mesmo quando o hospital dispõe de alguma capacidade de resposta inicial. E isto pode fazer a diferença na reabilitação dos doentes.

Questionada sobre que mecanismos existem para garantir que os hospitais sem unidade possam iniciar rapidamente o tratamento e encaminhar para centros especializados, a neurologista Diana Aguiar de Sousa diz que, em muitos hospitais sem unidade de AVC, já existem sistemas organizados de resposta ao doente com suspeita de AVC, como a Via Verde do AVC. “Estes sistemas permitem iniciar rapidamente tratamentos como a trombólise. O apoio remoto, através de teleneurologia, também desempenha um papel importante em algumas regiões do país.”

Portugal na cauda da Europa

No esforço europeu para melhorar a resposta ao AVC, a European Stroke Organisation (ESO) e a Stroke Alliance for Europe (SAFE) lançaram o Stroke Action Plan for Europe (em português, Plano de Ação para o AVC na Europa), um documento estratégico que define linhas orientadoras para melhorar a prevenção, o tratamento, a reabilitação e a vida após o AVC no espaço europeu. Para garantir a monitorização efetiva dos progressos, o plano foi acompanhado por indicadores de desempenho mensuráveis, os chamados KPI – Key Performance Indicators.

Entre esses indicadores, destaca-se o KPI 6, que mede a percentagem de doentes com AVC internados em unidades especializadas. A meta estabelecida é a já mencionada: atingir pelo menos 90% até 2030. Esta recomendação assenta em evidência científica robusta que demonstra que o internamento em unidades especializadas reduz a mortalidade, limita a incapacidade e melhora os resultados funcionais. Como se pode ler no artigo científico que lançou o plano, publicado no European Stroke Journal pela própria ESO, “esta é a medida isolada mais eficaz para reduzir a morte e a incapacidade após um AVC”.

Em 2023, a ESO publicou uma análise comparativa entre os países da União Europeia (UE) [imagem 3]. Portugal surge nesse relatório com menos de 50% dos doentes internados em unidade de AVC, integrando o grupo mais desfavorecido juntamente com a Grécia e a Roménia. Esta classificação confirma, a nível europeu, a realidade já demonstrada pelos dados nacionais: em Portugal, menos de metade dos doentes com AVC têm acesso a cuidados diferenciados durante o internamento.

Apenas seis países da UE reportaram já ter atingido a meta de ≥90% (entre eles a Bulgária, a Dinamarca e a Suécia), enquanto outros quatro – como a Alemanha e a Finlândia – se situam na faixa dos 75% a 89%. Em contrapartida, seis países não têm dados disponíveis e dois não responderam ao inquérito, revelando fragilidades significativas na monitorização e harmonização dos sistemas de registo na Europa.

Em 2023, a ESO publicou uma análise comparativa entre os países da União Europeia (UE) [imagem 3]. Portugal surge nesse relatório com menos de 50% dos doentes internados em unidade de AVC, integrando o grupo mais desfavorecido juntamente com a Grécia e a Roménia. Esta classificação confirma, a nível europeu, a realidade já demonstrada pelos dados nacionais: em Portugal, menos de metade dos doentes com AVC têm acesso a cuidados diferenciados durante o internamento.

Apenas seis países da UE reportaram já ter atingido a meta de ≥90% (entre eles a Bulgária, a Dinamarca e a Suécia), enquanto outros quatro – como a Alemanha e a Finlândia – se situam na faixa dos 75% a 89%. Em contrapartida, seis países não têm dados disponíveis e dois não responderam ao inquérito, revelando fragilidades significativas na monitorização e harmonização dos sistemas de registo na Europa.

A DGS explica que “o Stroke Service Tracker é gerido por uma organização não governamental, com a qual a DGS colabora”, razão pela qual existem várias entradas classificadas como no data available relativamente a Portugal. Reconhece ainda que “Portugal ainda não dispõe de um registo nacional de AVC com cobertura abrangente e sistemática”. Segundo a mesma fonte, “no âmbito do PNDCCV, estão em curso esforços para melhorar a recolha, qualidade e cobertura dos dados, de forma a reforçar a monitorização neste domínio”.

No fundo, a posição de Portugal neste indicador evidencia a necessidade de reforçar a capacidade instalada das unidades de AVC e de reorganizar a rede de referenciação hospitalar. O acesso ao internamento especializado continua a depender não apenas da localização geográfica, mas também da disponibilidade real de camas, mesmo em regiões onde existem várias unidades, como a Grande Lisboa. Garantir que este tipo de internamento deixa de ser uma exceção e passa a ser o padrão nacional de resposta ao AVC é um desafio ainda por cumprir.

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Arterial é uma secção do Observador dedicada exclusivamente a temas relacionados com doenças cérebro-cardiovasculares. Resulta de uma parceria com a Novartis e tem a colaboração da Associação de Apoio aos Doentes com Insuficiência Cardíaca, da Fundação Portuguesa de Cardiologia, da Portugal AVC, da Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular Cerebral, da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose e da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. É um conteúdo editorial completamente independente.

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