As doenças cerebrocardiovasculares continuam no topo da tabela no que respeita à principal causa de morte em Portugal. É sobre as mesmas que o Arterial está a desenvolver um inquérito que permite aos leitores responderem sobre o seu conhecimento em relação aos fatores de risco, como o colesterol e hipertensão. Está disponível em observador.pt. Participe. Convidei Bruno Moreno, médico de família e vice-presidente da Associação Nacional das Unidades de Saúde Familiar, para falar do que pode melhorar no tratamento e na gestão das doenças cerebrocardiovasculares. Eu sou a Cláudia Pinto e esta é a entrevista: Se eu fosse Ministro da Saúde. Bruno Moreno, obrigada por ter aceitado o nosso convite. Se tivesse a oportunidade de ser Ministro da Saúde, não sei se é um cargo que ambiciona, normalmente os convidados neste podcast não ambicionam esse cargo. Mas se tivesse a oportunidade de ser Ministro da Saúde e escolher de imediato uma única prioridade para o tratamento e a gestão dessas doenças, qual escolheria?

Obrigado pelo convite. A grande medida que eu tentaria resolver era assegurar médico de família e equipe de saúde familiar a todos os portugueses. As doenças cerebrovasculares são doenças que têm um início, um meio e, na maior parte das vezes, um fim, infelizmente. E aquilo que eu tentaria assegurar era que, nestes níveis todos de prevenção, quer em termos de prevenção primária, secundária e terciária, que o médico de família de cada doente tenha uma atuação eficaz, que assegure estes níveis de prevenção, quer numa fase inicial, assegurando que controla tudo o que possa ser fatores de risco que possam potenciar estas doenças e outras condições que, em última análise, levem ao aparecimento destas doenças. Numa prevenção secundária, a detecção precoce da hipertensão arterial, o diagnóstico precoce de diabetes, identificação de fatores como o tabagismo, como o abuso do álcool, como o sedentarismo. E no âmbito de uma prevenção terciária, ou seja, já depois do aparecimento e do surgimento do enfarte, do AVC, potenciar a estes doentes uma recuperação, maximizar o ganho da capacidade funcional, quer cognitiva, quer motora, e permitir que estes doentes, no seu meio, é importante que seja no seu meio, tenham a recuperação possível e a recuperação que necessitam. Portanto, eu acho que a principal medida era, de facto, a generalização das equipes de saúde familiar a todos os portugueses, para de alguma forma assegurar estes três níveis de prevenção e minimizar ao máximo as comorbilidades que podem surgir com o aparecimento destas doenças.

Comorbilidades, que é um palavrão que nem todas as pessoas conhecem, mas para quem nos está a ouvir, são então as várias consequências.

Todas as condições que possam, de alguma forma, condicionar ao aparecimento e ao agravamento da doença e também as consequências que possam advir do surgimento da doença.

Muito bem. Da sua experiência e dos utentes que vê em consulta, considera que estão mais atentos a estes temas e aos fatores de risco ou nem por isso?

Eu acho que existem algumas lacunas, quer da parte do governo e muitas vezes também da nossa parte, profissionais de saúde, porque muitas vezes também temos pouco tempo e deveríamos gastar mais tempo com estes doentes, deveríamos elucidá-los mais para os fatores de risco e de que forma é que esses fatores de risco podem ser debelados. Da parte da tutela e da parte de quem pode, de alguma forma, implementar em massa esta literacia. Existe um plano nacional para literacia em saúde, mas que de alguma forma não parece que sejam as medidas necessárias aquelas que está a ter. Parece-me que pode fazer ainda mais. E parece-me que há outras medidas, como por exemplo, a comunicação social, também vocês têm uma importância grande nesta educação pra saúde. Portanto, a questão da educação e também nas escolas. Eu, por exemplo, o ano passado tive a oportunidade, até na escola da minha filha, de fazer uma formação para a educação saudável e fiquei surpreendido com o desconhecimento que os próprios miúdos têm também, quer da alimentação, quer das quantidades, quer de sal, quer de açúcar, coisas tão importantes como aprender a ler os rótulos de uma lata de Coca-Cola, aprender a ler os rótulos de um chocolate, perceber quantos gramas tem um pacote de açúcar, perceber que se calhar quando estamos a beber uma Coca-Cola ou quando estamos a beber um refrigerante, estamos a ingerir três, quatro pacotes de açúcar. Portanto, a importância de reduzir ao máximo a ingestão de açúcar, a ingestão de sal, a importância da ingestão hídrica diária, do exercício físico. Eu acho que a parte da educação também tem nas escolas, outrora já houve aulas de saúde, aulas de educação pra saúde, e acho que é muito importante. E o feedback foi muito positivo. Eu fiz a formação até juntamente com a minha interna e ela aproveitou depois pra avaliar o conhecimento das crianças e foi de facto muito interessante, porque muitos deles foram pra casa e pediram aos pais: "Olha, tu já avaliaste a tensão arterial?" Pediram ao avô: "Tu tens hipertensão arterial, tu tens feito a medicação? Olha que tens que fazer a medicação, olha que tens que cumprir." Cuidado com o colesterol, o colesterol também pode ser um fator de risco. Isto foi muito interessante. Eu acho que tem que se intervir em massa, no adulto, mas também a criança é importante, e também as escolas e também a educação é fundamental pra que, de pequeninos, tenham noções básicas de saúde e possam depois replicar estas juntamente dos familiares, pais, avós.

Em relação a quem já teve um enfarte ou um AVC, pessoas que já têm que tomar uma medicação e têm que fazer uma vigilância regular e mais apertada do que se não tiverem uma doença diagnosticada. É difícil orientá-los para a toma da medicação de forma correta, porque muitas vezes estas doenças também acabam por ter consequências até silenciosas e a pessoa sente-se bem e se calhar até descarta um pouco a medicação. Qual é o maior desafio pros médicos de família no sentido da prevenção secundária?

Está provado que um doente que tem um médico de família tem uma menor agudização da doença crônica, tem o menor número de ida ao serviço de urgência e quando vai ao serviço de urgência, a gravidade é menor. Isto está estudado e está provado. Relativamente a estes doentes, são doentes que, na maioria das vezes, são doentes com uma condição física numa fase inicial diminuída, porque muitos deles, no caso do AVC, têm muitas vezes perda de mobilidade, têm perda cognitiva. No caso do enfarte, também a mesma situação. São doentes que, a maior parte das vezes, não faziam muita medicação ou às vezes nenhuma, e que a partir dali, têm que mudar claramente o seu mindset. Do ponto de vista da medicina geral e familiar, temos uma consulta e das USF, temos uma consulta específica de risco cardiovascular. Estes doentes são acompanhados na nossa consulta. A periodicidade tem a ver com a descompensação que estes doentes tenham. Um doente descompensado precisa ter uma periodicidade e, neste caso, a nossa característica da continuidade, da acessibilidade de cuidados é importantíssima. O nosso instrumento, muitas vezes até do domicílio, é um instrumento importante, porque nos permite, numa fase inicial, num doente com uma maior diminuição de mobilidade, até dirigirmo-nos à casa dele e perceber, até do ponto de vista das adaptações de casa, que adaptações precisa e tentar, de alguma forma, agilizar até na resolução daqueles problemas. São doentes que numa fase inicial precisam de uma maior atenção da nossa parte, quer do ponto de vista da enfermagem, com a avaliação dos sinais vitais, com muita educação pra saúde, com muitas vezes o despiste de situações como pé diabético, alterações de sensibilidade. Muitas vezes também o humor e a parte psicológica é afetada, porque são doentes que não tinham limitações ou pensavam eles que não tinham limitações e que a determinada altura veem, de fato, a sua vida ativa condicionada.

É uma mudança completa nas suas vidas.

É uma mudança completa nas suas vidas, até na sua vida de relação, na sua vida social. E aquilo com que nos deparamos muitas vezes é que, de fato, o hospital faz o seu papel. Numa fase inicial, faz o reequilíbrio possível destes doentes, mantém um seguimento mais passado, mas de fato aquele contacto mais próximo é com a medicina geral e familiar. São doentes, muitas vezes, que necessitam também de reabilitação motora. As consultas e tratamentos de fisiatria, muitas vezes estes tratamentos também estão deslocados. Da nossa parte, às vezes, é muito importante a parte médica, mas depois também esta importância. Nós temos até agora um tema que nós na UCFAIN também tentamos divulgar, que é a questão da prescrição social. De que forma é que, mesmo até em termos do meio onde eles estão inseridos, são doentes que muitas vezes não conseguem fazer a sua alimentação e vamos ter que ajudar de alguma forma, até em termos do centro social, até de marcar uma reunião com os filhos ou com os familiares mais próximos e perceber de que forma é que estes doentes podem ser acompanhados. Também verificar se tomam medicação, são doentes que, como não tomavam e veem-se agora com quatro, cinco comprimidos, é preciso ter ali algum cuidado inicial. É um desafio. São doentes que nos consomem também algum tempo. Felizmente, em termos de situação aguda, eu posso falar no meu ficheiro, por exemplo, em 2024, eu tive, por exemplo, um doente que teve um enfarte, mas tenho doentes com sequelas. E esses doentes também têm que ser acompanhados, porque isso depois implica, são doentes crônicos, a cura pra estes doentes não existe, e implica um seguimento contínuo e uma vigilância contínua. Às vezes temos algumas falhas, por exemplo, de informação e de partilha de informação. Porque continuamos sistematicamente, apesar de tentarmos e de se falar do processo clínico único, processo clínico eletrônico único.

Já se fala há muitos anos.

Há anos.

E agora falamos de inteligência artificial e ainda há muita esperança, mas depois operacionalizar na prática é que é mais difícil.

É mais difícil, e aquilo que nós temos muitas vezes é alguma perda de informação. Porque o doente muitas vezes vai à consulta. Começa logo numa coisa tão simples, às vezes é na repetição de exames. Eu peço exames gerais ao doente, eu peço um ecocardiograma, por exemplo. Este doente vai a uma consulta de cardiologia Por acaso, é natural, esqueceu-se de levar o ecocardiograma e aquilo que acontece é que vai chegar ao serviço de cardiologia e vai atrasar tudo porque vai fazer novamente um ecocardiograma. Quer dizer, este processo clínico único, esta integração em termos de informação, até mesmo de público e de privado, porque não. O processo clínico é do doente. O doente tem que ter a sua informação toda clínica, tem que ter um resumo da sua informação clínica, tem que ter uma definição clara até da medicação crônica. E portanto, toda esta informação muitas vezes perde-se e é um entrave no seguimento do doente. O nosso sistema de informação, o nosso programa informático, não é igual ao programa informático hospitalar, começa também logo por aí.

Começamos logo mal.

Muitas vezes, o doente deve ser o centro da atenção e o centro dos cuidados e às vezes não acontece.

Está muito perdido no sistema.

O doente anda perdido no sistema e em vez de sermos nós a dirigirmos ao doente, é o doente que tem que andar aqui e ali, e tem que andar um bocado espartilhado dentro do sistema. Eu acho que há aqui mais-valias. Em Coimbra, neste momento, existe um projeto dos processos clínicos do percurso clínico integrado, os PCI. Neste momento estamos a tentar implementar com equipas mistas, hospital, cuidados de saúde primários, saúde pública. Estamos a tentar implementar alguma vigilância partilhada destes doentes com unidades, por exemplo, o PCI da insuficiência cardíaca, com unidades, por exemplo, de internamento curto. Estes doentes são doentes que muitas vezes agudizam. E são doentes que nós já sabemos que têm insuficiência cardíaca, estar a obrigar este doente a ir a um serviço de urgência é um risco até de contrair outra doença infecciosa qualquer. E portanto, tentar encontrar uma espécie de um hospital de dia, um contacto próximo, que de alguma forma permita que o doente chegue mais perto ao hospital, chegue mais perto a um internamento curto, que muitas vezes pode ser só para otimizar um diurético, pode ser para otimizar uma terapêutica.

Existe uma dificuldade de comunicação, desde logo, e quando têm que referenciar doentes ou então os próprios doentes voltarem e andarem nos dois percursos, hospital e USF. Existem muitas barreiras a ultrapassar neste momento?

Algumas. Aquilo que nós queremos é que o doente seja o centro dos cuidados. Não nos centramos no hospital, nem nos centramos nos cuidados de saúde primários. O doente deve ser o centro de cuidados e este doente deve ser discutido. Deve haver aqui uma discussão, quer do ponto de vista da medicina geral familiar, quer do ponto de vista dos cuidados hospitalares. Devem ser discutidas todas as possibilidades. Deve estar bem definido, apesar de haver áreas cinzentas que são partilhadas, mas deve estar bem definido o papel de cada um. E de facto, este acesso desburocratizado, este acesso rápido, quando necessário, aos cuidados hospitalares, pode ser uma mais-valia. Do ponto de vista de carga de trabalho, aquilo que sentimos muitas vezes é que, e desculpe o termo, as equipas de saúde familiar acabam por ser um bocado o bombeiro do Serviço Nacional de Saúde. Quando é necessário, quando toca ao serviço de urgência e à doença aguda, são chamados médicos de família. Quando há outro problema qualquer, são chamados médicos de família. E todos estes entraves e toda esta melhoria que não acontece, tem de alguma forma afastado os colegas que terminam a especialidade, de ingressar no Serviço Nacional de Saúde, de ser responsáveis por um ficheiro. E voltamos à conversa inicial. E tem perpetuado esta falta de médicos de família. Nos últimos concursos, nós temos tido taxas de ocupação de 20, 30%. E se não forem criadas medidas que fixem estes médicos, temos neste momento 30% dos médicos que terminam a especialidade a pedir a documentação, por exemplo, para sair para o estrangeiro. Temos uma crise motivacional que não é portuguesa, em Portugal ainda não se sente, mas que é europeia, de desmotivar os jovens a ingressarem em profissões relacionadas com a saúde. Esta crise motivacional é uma crise que vem também muito potenciada pelo Covid. E de facto, corremos o risco de ter, neste momento, em 2030, já se perspetiva uma grande falta de médicos a nível mundial. E depois vamos ter concorrência. Vamos ter países que inevitavelmente vão oferecer melhores condições, inevitavelmente em termos financeiros também vão oferecer melhores condições de trabalho, melhores condições financeiras. E se não houver aqui uma mudança de paradigma nesta questão dos recursos humanos, se não houver uma motivação, e não falo dinheiro, muitas vezes a opinião pública centra-se e é notícia sempre o dinheiro que eles ganham. Não tem a ver com dinheiro.

Tem a ver com as condições de trabalho.

Condições de trabalho. Claro que o dinheiro é importante, mas o dinheiro se calhar é 10% daquilo que nós reivindicamos, das condições de trabalho que nós pretendemos, deste reconhecimento do nosso trabalho, deste reconhecimento do facto de que se eu saio às 17:00, mas tenho a dona Maria que me está a contar a história da vida dela e que demorou mais tempo, inevitavelmente eu não posso fechar a porta às 17:00. Vou ter que ficar com a dona Maria até às 17:30 e se for preciso, até às 18:00, e vou ter que no dia a seguir voltar a ver a dona Maria, porque achei que não havia ali grande estabilidade e que não me tranquilizou. Quer dizer, este seguimento, esta preocupação com o doente, com a doença, precisa de ser reconhecida.

Muito bem, e depois é a diferença entre o doente estar devidamente controlado e evitar então os tais internamentos, as recorrências à urgência e mesmo estes números que nós falamos muito aqui no Projeto Arterial, que são números alarmantes, mas se calhar se tudo isso funcionasse de outra forma, estes números reverteriam.

Aquilo que eu posso garantir é que se todos os ficheiros padrões de 1600, no meu caso, 1650 doentes, se tivessem os 200, 210 doentes diabéticos com uma taxa de vigilância, uma taxa de cobertura de 90%, se os meus 400 ou 450 hipertensos estivessem em uma vigilância controlada, se eu tivesse garantia que de facto consigo minimizar lesões no órgão-alvo, que eu consigo minimizar complicações da patologia descompensada que estes doentes podem vir a ter se não tiverem uma equipa de saúde familiar que faça a sua vigilância, eu posso garantir que isto, na realidade, era uma verdadeira medida de saúde pública, porque garantiria que o risco de complicação, que o risco de agudização diminuiria muito.

Muito obrigada, Bruno Moreno. Foi mais uma entrevista "Se Eu Fosse Ministro da Saúde", disponível nas plataformas habituais de podcast e em observador.pt. É precisamente no site do Observador que pode responder a três breves perguntas sobre os fatores de risco das doenças que mais matam em Portugal e o seu conhecimento sobre a sua saúde. Passe por lá. Até ao próximo episódio.