Esta é a história do dia da Rádio Observador: há remédio para as urgências?

Eu não acho que haja nenhum cenário de caos. Há um cenário de dificuldades, mas as pessoas estão todas a ser atendidas.

Na segunda-feira, quando os utentes esperavam horas e horas na urgência do maior hospital do país, o Santa Maria, em Lisboa, o Ministro da Saúde insistia que a situação não só não é tão má como parece, como não é generalizada.

Estamos muito concentrados na necessidade de responder à contingência que estamos a viver.

O ministro acrescenta que o governo está a atuar para criar condições que evitem o cenário que se mantém: horas e horas de espera nas urgências.

Estamos ao mesmo tempo a tomar medidas estruturais, mas como todos compreendem, as medidas estruturais demoram tempo a produzir efeitos. São medidas que visam alargar o acesso aos cuidados de saúde primários, reorganizar as urgências, procurar criar espaços alternativos para que as pessoas, quando têm uma doença aguda, não tenham que recorrer à urgência. Essas medidas estruturais vão produzir os seus efeitos.

Demissões em bloco de responsáveis por serviços de urgência, serviços encerrados, doentes encaminhados para grandes hospitais como o Santa Maria, em Lisboa. O cenário é preocupante e ninguém o consegue resolver com a rapidez de que os utentes necessitam. Vou conversar com João Varandas Fernandes, que no período entre 2004 e 2008, foi diretor de urgências do Hospital de São José, em Lisboa. Foi este médico que introduziu naquele hospital o sistema conhecido como triagem de Manchester, o tal das pulseiras azul, verde, amarela, laranja e vermelha. Eu sou o Ricardo Conceição e esta é a história do dia. Muito bem-vindo, doutor João Varandas Fernandes.

Olá, Ricardo.

Vamos começar com uma noção básica: o que é uma urgência médica e uma emergência médica? São coisas diferentes.

Há uma diferença entre casos urgentes e casos emergentes. E há, infelizmente, quem confunda urgências com emergências. São situações distintas. Nas situações de urgência, pela definição geral, corre-se o risco de perda de funções vitais, mas não existe a intervenção de cuidados médicos no imediato, na maioria das vezes. Enquanto numa situação de emergência, existe um risco de perda de vida ou de funções orgânicas e necessita de uma intervenção médica o mais rapidamente possível.

E nessa altura estamos a ter uma grande afluência aos serviços que resolvem emergências por parte de doentes urgentes. Podemos dizer isto?

Não, nós estamos a ter uma grande afluência aos serviços de casos urgentes. Não são de casos emergentes.

Exato.

Porque, conforme temos conhecimento, a percentagem de episódios de urgência com níveis de prioridade mais baixa, ou seja, pela triagem de Manchester, do azul, verde e branco, comparativamente nos relatórios oficiais, em 2021, foi de 44%, ou seja, mais 1,5 ponto percentual do que em 2020. E também temos que ter em linha de conta que, historicamente, Portugal é o país da OCDE com mais episódios de urgência per capita, o que revela, na minha opinião, a persistência de situações de recurso inadequado e que podem ser evitadas a afluência aos serviços de urgência.

E isso acontece porque não há respostas alternativas, por exemplo, aqueles velhos SAP, o Serviço de Atendimento Permanente, desapareceram ou estou errado? Não há essas alternativas?

Haver alternativas, existem. Temos que dizer que há uma insuficiência de respostas a montante. Também há uma insuficiência de respostas a jusante. Estamos a falar a jusante dos hospitais. Os cuidados de saúde primários não estão a dar resposta, obviamente, assim como os cuidados continuados também não estão a dar resposta. Portanto, os hospitais estão, neste momento, com aperto, quer a montante, quer a jusante, e estando, neste momento, a sua atividade programada, nomeadamente no que diz à resposta imediata às consultas, à marcação de consultas e às suas listas de espera, obviamente que há um aumento desse número de casos, em virtude deste aperto que eu lhe acabo de referir, quer a montante, quer a jusante.

Doutor, vamos imaginar que alguém que está a acompanhar as notícias, e eu vou aproveitar que tenho aqui um especialista em trauma, um ortopedista, e essa pessoa torce o pé a descer uma escada. O tornozelo incha, dói quando põe o pé no chão, mas pensa: "Bom, eu não vou pro hospital ficar 10 ou 12 horas, ou 14 à espera". Ou seja, esta situação que estamos a viver, em sua opinião, pode minar a confiança dos utentes no que será uma das nossas maiores joias ou conquistas, que é um Serviço Nacional de Saúde universal?

Eu penso que não vai minar a confiança dos portugueses, porque o Serviço Nacional de Saúde, na sua base, na sua essência, tem tido respostas boas, tem tido respostas em muitas das situações, como se viu agora ultimamente, referindo o último exemplo, em relação à Covid, tem tido respostas francamente positivas e na hora. Portanto, também não podemos ser assim tão negativos em relação a uma perspectiva que é uma perspectiva assente numa realidade que é, de facto, a determinadas alturas do ano Onde temos uma afluência maior aos serviços de urgência. Isso é verdade. E por aquilo que eu já lhe disse, obviamente, os serviços de urgência, neste momento, estão a funcionar como estavam há 10, 15, 20 anos atrás. Independentemente de tudo o que tenha sido feito para dissuadir ou para atenuar esta afluência dos pacientes ao serviço de urgência. Nomeadamente, foi feita a triagem de Manchester, que os doentes passariam a ser admitidos por grau de gravidade e não por ordem de chegada. Foram feitas as taxas moderadoras, foram feitos incentivos às equipes dedicadas para o serviço de urgência. Enfim, foram tomadas uma série de medidas ao longo do tempo. Podiam não ter sido suficientes, como se comprova que não foram. Mas foram tomadas uma série de medidas para que isto estivesse melhor.

Mas como é que preservamos este pilar, doutor?

Preservamos este pilar organizando de uma forma melhor, interagindo interinstitucionalmente entre os cuidados primários de saúde, entre os hospitais e os hospitais entre si também, com os vários níveis de urgência que de fato estão qualificados para poder atender. E depois também, jusante, toda uma resposta nos internamentos dos hospitais, com um grande número também elevado de casos sociais, que estão a ocupar camas que deviam ser camas de internamentos de doentes entrados pelo serviço de urgência e que muitas das vezes permitem que esses doentes não sejam internados e estejam acumulados no serviço de urgência. Isto é uma realidade.

Já voltamos à conversa com João Varandas Fernandes, o médico que introduziu o sistema de triagem de Manchester no Hospital de São José, em Lisboa. Num mundo em que uns rezam a Jesus, outros a Maomé, e há até os que veem em Buda o verdadeiro guia. E depois há quem não acredite em nada. Será que a religião ainda serve para alguma coisa? O jesuíta Francisco Motta vai responder a esta pergunta no novo curso da Academia Observador. Inscreva-se. Academia Observador. Grandes cursos a pequenos preços. Estamos de regresso à conversa com João Varandas Fernandes, médico, líder do Centro de Responsabilidade Integrado de Traumatologia Ortopédica do Centro Hospitalar Lisboa Central. Doutor, quando esteve à frente das urgências do São José, entre 2004 e 2008, e avançou com a triagem do sistema de Manchester, acabando com aquele sistema de que falava há pouco, de por ordem de chegada, eu já era jornalista e lembro-me bem que o assunto deu brado. Queria aqui que nos contasse um episódio relativo a essa sua decisão, nomeadamente a história de uma caveira.

Olha, obviamente que já lá vão uns anos e há várias histórias. Não foi fácil aplicar a triagem de Manchester, porque em simultâneo tivemos que reorganizar os espaços físicos do serviço de urgência do Hospital de São José, que é um serviço tradicionalmente, e com história, na área cirúrgica e na área do trauma. Além de ter uma boa qualificação em termos médicos também, como é óbvio, mas tem uma história. E, portanto, nós na altura, quando introduzimos a triagem de Manchester, fizemos obras de adaptação física, em criação de gabinetes, informatizamos o serviço de urgência, não há assim tantos anos, estamos a falar em 2004. Começamos a informatizar o serviço de urgência, até aí era a ficha de papel que circulava, bem como até aí também eram os doentes que eram atendidos por ordem de chegada e não por ordem de gravidade, à exceção dos doentes emergentes.

Exatamente.

Obviamente que quando concluímos as obras com o objetivo de implementarmos a triagem de Manchester, o primeiro cuidado que eu tive, como diretor de urgência, foi ter uma equipa transversal, desde enfermeiros, técnicos administrativos, técnicos de diagnóstico e terapêutico, profissionais de saúde, das mais variadas carreiras, que fôssemos uma autêntica equipa, porque eu percebi logo à partida que não iria ser fácil introduzir a triagem de Manchester, apesar de estar comprovadamente e cientificamente demonstrado que era uma mais-valia, quer para as instituições, quer para os próprios doentes. E, de fato, houve ali uma certa barreira de um grande setor médico, não é verdade, que se opunha a que as triagens fossem feitas por enfermeiros. A triagem, como sabe, é uma triagem algorítmica, feita por enfermeiros. Eu sempre defendi que, olhe, por exemplo, no meu serviço atual, faço aqui um parêntesis, no Centro Integrado, os seus enfermeiros estão a fazer consultas. Fazem as consultas na pós-alta, o controle e o registro da situação do doente 48 horas depois de terem tido a alta operatória é feito por consulta telefónica.

Isso porque há uma equipa que se articula e que trabalham todos para o mesmo fim, não é?

É transversal. Nesta triagem de Manchester, começamos a introduzir, começamos a fazer a formação e houve uma grande resistência de uma grande maioria de médicos que, inclusivamente, obstabilizaram, numa fase inicial, que esta triagem fosse implementada e houvesse uma formação com vista à sua implementação. E às páginas tantas, eu debati-me com um problema que era: ou avançava ou recuava. Tinha uma decisão já muito, em termos pessoais, tomada. No norte já estava implementada a triagem de Manchester, havia muitos pontos do país onde estava implementada. Eu sempre encontrei que, de fato, ali um hospital central, final de linha, polivalente, com todas as especialidades, com o bom nome que tinha e com a boa assistência que prestava, com um grupo de profissionais competentíssimo em todas as áreas, eu sempre entendi que devia de ir para a frente e fui. E às páginas tantas deparei-me com vários obstáculos, um dos quais foi médicos a porem-se secretárias à porta do serviço de urgência e queriam ser eles a fazer a triagem Claro que aguentaram a primeira meia hora do período da manhã e depois desistiram, como é óbvio. Isso não se faz por impulsos, faz-se por organização. E outra foi deixarem-me, que o meu serviço de apoio recolheu e que me mostrou, aliás, está lá guardado. Um caixote com uma caveira a dizer: "Estás morto, avanças com a triagem de Manchester, estás a dar cabo da carreira médica".

Eu pedi que contasse essa história para partilhá-la aqui conosco, porque eu acho que dá bem a ideia da resistência à mudança que há neste país, mesmo quando as coisas não funcionam. E eu queria aqui retomar o exemplo do entorse. O mais provável é que este senhor até pudesse receber uma pulseira verde, enquanto partilha a mesma sala de espera com outros doentes e que procuram ajuda. Nas soluções que o doutor Varandas Fernandes defende, o hospital, se este doente levar a pulseira verde, deve mandar este senhor para casa e depois alguém lhe telefona. É isso?

Não. Eu defendo que os doentes deverão ser encaminhados, sempre que possível, ou desde a Saúde 24 ou desde os cuidados primários de saúde, devem ser encaminhados, orientados previamente. Quando isso não se verifica, obviamente que a própria instituição, o próprio hospital, na minha opinião, deve ter mecanismos de, não direi de dissuasão, mas direi de triagem próprios, para além da triagem de Manchester. Acho que um doente que chega com uma entorse ligeira, que o próprio doente não sabe avaliar se é ligeira ou não. Mas que chega com uma entorse, em que entra no hospital e recebe à partida uma pulseira verde ou azul, obviamente que esse doente, na minha opinião, deverá ter tido a oportunidade de lhe ser dada a opção de escolher um dos três caminhos: ou há uma via verde para o centro de saúde, como hoje já se começa a advogar e que eu sempre defendi, há uma via verde para o centro de saúde, para os cuidados primários de saúde, e o doente volta aos cuidados primários de saúde e é observado previamente lá. Outra é aguardar em casa, voltar para casa e aguardar que, em vez de estar na sala de espera do hospital, com todos os riscos inerentes à espera em hospital, é ir para casa e aguardar uma chamada para que venha no seu tempo ser observado por serviços da especialidade no hospital. A terceira hipótese, obviamente, é deixar de estar no hospital, mas aí assumo o risco. Assumo o risco de estar o número de horas que for possível, o número de horas que infelizmente vai ter que lá estar até ser observado. Agora, eu sempre defendi que muitos dos casos se resolvem por teleconsultas. Há sempre a oportunidade de fazer nos próprios hospitais, e se os doentes tiverem um sítio onde possam estar, ou nas suas residências, ou nos lares, ou nas casas onde são acolhidos, ou na família, ou nos centros de saúde onde possam ter uma consulta em horário alargado, há sempre a oportunidade de fazer uma teleconsulta, até com os meios informáticos que hoje dispomos, com os meios tecnológicos que hoje dispomos. Há sempre essa oportunidade. E, portanto, há sempre fórmulas, nunca há uma fórmula para ajudar a organizar os serviços de urgência. Há uma soma de fórmulas, há uma soma de decisões que têm que ser tomadas ou faseadamente, algumas em conjunto, para que possa, de facto, haver uma descompressão real sobre os serviços de urgência dos hospitais em Portugal.

E outra das ideias que o senhor doutor defende é a concentração de urgências num ou dois hospitais. Como é que isso funcionaria? Seria tido em conta, por exemplo, o número de habitantes ou o número de utentes que determinada unidade hospitalar serve?

Obviamente que hoje nós não podemos adotar para todo o país as mesmas medidas, na minha opinião. Cada região tem a sua demografia, tem as doenças que são mais prevalecentes e, portanto, tem uma média de idades que ou é mais jovem ou é mais idosa. Tem vias de acesso. Hoje o país, felizmente, tem boas vias de acesso, mas admito que haja regiões, mais do interior, que não sejam tão beneficiadas nas vias de acesso rápidas, mas no litoral há vias de acesso rápidas. Portanto, eu defendo que a partir de uma determinada hora da noite, em determinadas regiões, haja aquilo que é a organização metropolitana das urgências, ou seja, uma centralização de urgências por especialidades. Isso pode-se verificar ou desde as 20:00 até às 08:00 da manhã, ou desde a meia-noite até às 08:00 da manhã. O que tem a acompanhar, na minha ótica, um reforço dos recursos humanos nas urgências que estão abertas. E esse reforço dos recursos humanos implica uma mobilidade dos recursos humanos dos hospitais que estão encerrados para as urgências que estão abertas. E é isso que, na minha opinião, falta legislar, que não está bem claro na lei.

E o senhor doutor também diz que há três pilares que são essenciais para que tudo isto avance. Que pilares são esses?

Eu acho que há três princípios fundamentais que são indesmentíveis e que temos que ter sempre em linha de conta, e temos que os respeitar e preservar. Um é: o Serviço Nacional de Saúde é um pilar que temos de preservar, mas de modo adaptado aos tempos atuais e aos tempos futuros. Não podemos ter o Serviço Nacional de Saúde com as mesmas respostas que tínhamos há 20, 30, 40 anos. Depois, há que ter em linha de conta o segundo pilar, que é: o trabalho no Serviço Nacional de Saúde é um trabalho de equipa e que demora anos a formar para dar uma boa resposta em cuidados de saúde. Um especialista demora 10, 12, 14 anos a formar. E depois há uma outra questão que para mim é fundamental, que é pelo aspecto negativo. Não vale a pena Estar a criar comissões de acompanhamento para resolver questões de organização. O país está cheio de comissões que acabam por não resolver rigorosamente nada e a população não sente nada de positivo nessa nomeação dessas comissões.

Ou seja, doutor, há remédios, há medicamentos, mas neste caso é o paciente, é o doente, é o Estado ou o poder político que não quer tomar estes remédios porque tem medo da contestação?

Eu penso que a coragem política é uma característica que deve ser tida em conta para os políticos que desejam reformar as áreas que são necessárias reformar no nosso país. E uma das razões pelas quais esta reforma, que é cada vez mais exigente de fazer, deve-se muito à falta de coragem. E à falta de coragem em enfrentar determinado tipo de problemas que existem, que podem não ser enfrentados todos da mesma forma. Agora, eu não vejo grande justificação para que isto ainda não tenha sido realizado. Eu percebo que há muitas vicissitudes que impedem, muitas das vezes, decisões e medidas que sejam aplicadas em termos de terreno, objetivamente. Mas eu acho que estamos a chegar a um ponto em que, na minha opinião, o Serviço Nacional de Saúde está enfraquecido. Tem aqui um risco de colapso, que não sei se vai ser no curto, se no médio prazo, mas necessita neste momento, adaptado aos tempos de hoje, isto não é a mesma coisa que há 40 anos, adaptado aos tempos de hoje, necessita obrigatoriamente, na minha opinião, de uma grande divulgação, informação à população e de sensibilização. Não basta só fazer publicidade à Saúde 24, a população tem que estar informada de quando, como e em que situações deve ir ao serviço de urgência. Isso deve ser uma divulgação e uma informação constante, regular e durante uma boa parte das épocas em que a afluência se justifica, ou então de prevenção dessas mesmas épocas. Porque fazer só uma campanha de informação e depois deixar como que esquecida essa campanha de divulgação, não resulta, na minha opinião. A população portuguesa precisa de ser constantemente informada do que se passa nos serviços de urgência, em que situações deve ir, como deve ir, onde se deve dirigir primeiro. Eu acho que há uma falta de informação, porque Portugal é um país que investe pouco em prevenção. Pouquíssimo. E nós ao investirmos nisto, nesta informação à população, estávamos a investir simultaneamente em prevenção. E acho que esse é um pilar essencial e tem que ser realizado o mais rapidamente possível.

Muito obrigado, doutor Varandas Fernandes.

Obrigado, Pedro.

João Varandas Fernandes é médico ortopedista e foi o responsável durante quatro anos pelo serviço de urgência do Hospital de São José, em Lisboa. Esta foi a história do dia. A sonoplastia e a música do genérico são do João Ribeiro. Eu sou o Ricardo Conceição. Esta quinta-feira é feriado, por isso só voltamos na sexta.