Muito bom dia. Mais de metade dos serviços de saúde são prestados no privado. Os portugueses estão a fugir do SNS? Ligue até ao meio-dia. O número de telefone é o habitual: 910 024 185. Pode acompanhar este Contracorrente nas redes sociais, pode deixar a sua opinião nas nossas caixas de comentários ou enviar um e-mail para ouvinte@observador.pt.

Na passada sexta-feira morreu um bebé de 11 meses no Hospital de Portimão, alegadamente por ter estado muitas horas à espera de ser transferido para uma unidade de cuidados mais diferenciados. Foi mais um episódio a colocar pressão sobre um SNS que, conforme nos aproximamos do verão, dá sinais de crescentes dificuldades de resposta. No Contracorrente de hoje queremos, por isso, voltar a discutir o estado dos nossos serviços de saúde, até porque a Fundação Francisco Manuel dos Santos acaba de publicar um ensaio sobre o papel dos hospitais privados. José Manuel, bom dia. Já leu este ensaio?

Sim. Já li. Bom dia novamente. Está aqui o livrinho.

Eu também me deste. Temos todos a Helena também.

Eu acho que este livro tem dados muito interessantes e que às vezes não são conhecidos ou são ignorados. Eu sigo o autor, não posso dizer que o conheça muito bem, é o professor Miguel Gouveia, ele é professor na Universidade Católica, na Faculdade de Economia, e é um especialista em políticas públicas, especialmente em economia da saúde. Este livro chama-se "Saúde e Hospitais Privados em Portugal", mas engana-se quem pensar que vai só encontrar aqui informação sobre os hospitais privados, porque não é nada disso. O que este livro vai revelando com muito detalhe é até que ponto os cuidados de saúde em Portugal, apesar da existência do SNS, e de se dizer que o SNS tem uma cobertura universal e que tudo é gratuito, os cuidados de saúde acabam por depender imenso do setor privado e também por ser pagos em boa parte diretamente pelos cidadãos. Eu acho que já tinha referido que apesar de termos a ilusão que é o Estado que paga toda a nossa saúde através do SNS, e apesar de existir muito discurso que o setor privado é apenas complementar, é periférico, coisas assim, a verdade é que em Portugal o Estado, ou seja, os nossos impostos, não chegam a cobrir dois terços do financiamento das despesas de saúde. Isto é importante. Na OCDE, portanto, 38 países, a média é que o Estado suporte 75% das despesas de saúde, ou seja, três em cada quatro euros que são gastos com os sistemas de saúde. Em Portugal, os cidadãos, mesmo financiando o SNS através dos seus impostos, têm depois de comparticipar nas despesas. E essa comparticipação deve estar a aproximar-se dos 40%. Há aqui um pequeno problema, é que o livro acaba em 2021, que foi um ano de pandemia, e nos dois anos de pandemia isto mudou um pouquinho, mas agora deve ter voltado à tendência anterior, que é uma tendência de alta. Portanto, números de 2019 é que contam, no essencial. Considerando 2019, aquilo que é o dinheiro que os cidadãos têm que gastar diretamente, pagando a consulta ou comparticipando no medicamento, ou seja, dando a parte que é nossa dos medicamentos.

Sim, que não é comparticipada.

Ou pagando um seguro de saúde. Esse out of the pocket, como dizem os ingleses, representou 37%, sensivelmente, da despesa total. E isto impressiona, sobretudo se pensarmos que em 2000, portanto, 19 anos antes, tinha representado apenas 30%. Há uma subida muito rápida.

Muito rápida. Portanto, o que estás a querer dizer é que os portugueses pagam o SNS através dos impostos e depois ainda têm de pagar diretamente muitos dos cuidados de saúde.

Exatamente. Direta ou indiretamente.

Uma das coisas que me impressionou muito neste livro é que os portugueses, além do SNS, muitas vezes não têm uma segunda cobertura, já vão nas triplas coberturas.

Sim, triplas coberturas. Já vou também referir isso.

É muito impressionante, não é?

É. Eu devo dizer que conheço pessoas que têm tripla cobertura. Basicamente, são pessoas que têm ADSE, por exemplo, que é a cobertura dos funcionários públicos, e depois têm por cima disso um seguro de saúde. Dá tripla cobertura, a cobertura do SNS.

Os jornalistas têm a Casa da Imprensa.

Os jornalistas têm a Casa da Imprensa, também.

E, portanto, também podem, com alguma facilidade, ter a tripla cobertura.

Com muita facilidade. Por exemplo, eu não sei quantos jornalistas aqui têm a Casa da Imprensa, mas os jornalistas aqui do Observador que tiverem Casa da Imprensa têm tripla cobertura.

Claro, exatamente.

Porque têm o SNS, têm um seguro de saúde que a empresa faz e ainda têm a Casa da Imprensa. Isso é mais frequente do que nós pensamos. Agora, eu acho que a nossa comparticipação nas despesas do sistema começa logo num sítio onde a maior parte das pessoas às vezes não pensa como fazendo parte do sistema de saúde, que é a farmácia. Porque na farmácia nós temos que comparticipar o custo dos medicamentos. Deve haver muito poucos medicamentos que são 100% pagos pelo Estado. No momento em que nós vamos à farmácia, percebemos até que ponto o sistema não é universal e gratuito, porque mesmo os idosos, que às vezes têm medicação constante, idosos com poucos rendimentos, têm que pagar. Mas depois há a comparticipação quando vamos ao setor privado, operações, consultas, por aí adiante. E depois há uma coisa que também muitas pessoas não têm ideia, que é: há também os auxiliares de diagnóstico, as análises As radiografias, que são importantes. Por que as pessoas vão ao setor privado? Podem ir por mais rapidez, mais liberdade de escolha, mais conforto. Antigamente, dizia-se muito que era o conforto, a hotelaria, como se dizia, já não é verdade. Ou pelo menos é cada vez menos verdade. E aquilo que os números mostram, e mostram de forma muito clara, é que nos últimos 20 anos, esta contribuição direta dos portugueses para pagar as despesas de saúde tem vindo a aumentar e já vale a pena ver como. Depois, há outra coisa que eu acho que é muito surpreendente, talvez para mim, devo dizer que não tinha uma noção tão clara disso, e que é: a maioria dos cuidados de saúde em Portugal são prestados por privados. A maioria, quando pensamos em termos de esforço financeiro. 61% dos cuidados de saúde está assegurado no setor privado. 61% é mais de metade. E estamos a falar de 2019. É possível que em 2022 tenha sido mais. De novo, estamos a falar de coisas diferentes, coisas variadas. As farmácias, como eu já disse, mas não é só as urgências, é muito as chamadas consultas de ambulatório. Ambulatório são aquelas consultas normais. É muito os auxiliares de diagnóstico.

Sim, mas estás a falar de taxas moderadoras, por exemplo, ou estás a falar de pagamento de exames?

Estou a falar do Estado contratar esses serviços fora. O Estado não tem uma rede de farmácias, felizmente.

Certo. Pensou ter, condicionado.

Pensou ter. O Estado não tem uma rede de farmácias. Por exemplo, todas as pessoas, quem teve que fazer testes de COVID, sabe que a maioria dos testes COVID foram feitos fora do SNS. Foram feitos em laboratórios. E as pessoas não pagaram. Tinham uma ordem dada pela Linha Saúde 24 e iam fazer os sítios mais variados. Há um serviço de saúde, uma análise, uma radiografia que está a ser realizada no modalidade privada e a ser suportada pelo SNS. Mas estamos a falar de outras coisas, por exemplo, o transporte de doentes. O transporte de doentes que não é gratuito. Os cuidados continuados, que é uma área onde há imenso déficit do setor público. Para já não falar de outras coisas, de dentistas, saúde mental, o déficit é também muito grande. Há muitos serviços, como eu disse, que o SNS paga e são prestados por privados. E há muitos anos que é assim, e as pessoas às vezes não têm bem noção disso. E eu acho que isso é muito importante, porque alguns destes setores, por exemplo, as farmácias, os auxiliares de diagnósticos, os sítios onde vamos fazer as análises, as clínicas de análises, funcionam seguramente melhor do que se fossem 100% públicos e geridos pelo Estado.

O que estás a descrever é um setor da saúde onde a maioria dos serviços são prestados por privados, deste os exemplos, e onde a comparticipação dos cidadãos nas despesas da saúde é superior àquilo que é a norma da OCDE.

Exatamente. Que é um serviço, se quisermos, menos público do que a imagem pública que ele tem. É evidente que há um núcleo duro, há uma ossatura, que é estatal. Mas depois há muita coisa que nós às vezes nem temos noção, que não é estatal ou que é financiada por dinheiros públicos ou financiada por dinheiros privados. Um setor onde é cada vez maior o financiamento privado, o que significa, e é aquele ponto que a Helena estava a falar, que as pessoas pagam duas vezes, e às vezes três, para terem a melhor cobertura possível em termos de saúde. As pessoas não se importam de o fazer. Como disse, pagam o SNS, porque todos nós pagamos nos impostos. E todos os impostos que contribuem para o SNS não são alocados diretamente. Depois, se estiverem, por exemplo, num sistema como a ADSE, todos os funcionários públicos têm que descontar uma parte do salário para a ADSE, que na prática é como se fosse um seguro de saúde. Enfim, não é bem um seguro de saúde no sentido formal do termo, porque esse é habitualmente o que se paga indexado ao risco e aquilo que se paga é indexado ao salário. Tem regras um pouquinho diferentes. E depois, em cima disso, é muito frequente acumularem o tal seguro de saúde, que pode ser um seguro de empresa, como muitas empresas hoje em dia fazem, ou pode ser um seguro privado, que as pessoas fazem. E não estamos já a falar de uma minoria. Quando pensamos no universo das pessoas que pagam duas ou três vezes, estamos a falar de pelo menos 40% da população. Talvez haja mais.

Esses eram os números pré-pandemia, não é?

Sim.

Os 40% da população é pré-pandemia.

Porque agora falta o que aconteceu nos últimos dois anos a seguir à pandemia, que sobre isso não há números ainda neste livro. Nós estamos a falar de uma minoria. Quando falamos de 40% da população, não estamos a falar dos ricos, estamos a falar de muita gente, quase metade. Quando pensamos nisto, pensamos que há muita gente a sentir que precisa de complementar o SNS e que vale a pena gastar dinheiro nisso, apesar de já pagar o SNS. Depois, a maioria dos serviços, de fato, são prestados por privados. Mesmo que isso seja regime convencionado, por aí adiante. Não faz sentido falar no SNS universal e gratuito, porque de fato os serviços de saúde em Portugal não são universais, nem são totalmente gratuitos. E nós podemos ter acabado com os hospitais PPP, e acabámos, como toda a gente sabe, por opção ideológica, não foi por opção racional. Mas se pensarmos um bocadinho, existem imensas PPPs no setor da saúde, chamemos assim. Nós chamamos formalmente PPPs, nem foram sequer negociadas como tal, mas tudo o que é o setor convencional, estamos a falar de um setor privado que está a prestar um serviço público. A rede pública de farmácias, voltem a ela. A Helena lembrou que o José Sócrates queria acabar com isto, que era uma loucura. Ainda fizeram umas farmácias hospitalares que foram um fiasco completo. Agora querem também transformar, olhar para os centros de saúde e levar para lá as análises clínicas e as radiografias. Eu espero que isso não aconteça, porque se isso acontecer, vamos ter mais problemas. Porque vai ser difícil decidir os investimentos, atualizar, dar manutenção, ter o pessoal qualificado, fazer isto tudo da forma ágil que fazem as empresas privadas. O setor público não é ágil.

Não achas que é uma forma de impedir que as pessoas vão às urgências hospitalares?

É uma bocadinha de rabo de boca. Porque para as pessoas não irem às urgências hospitalares, seria positivo ver em retaguarda, um sítio onde se pudessem fazer radiografias e análises. E eu radiografias, lembro-me que isso já aconteceu em alguns centros de saúde há vários anos. Lembro-me porque estive lá com um dos meus filhos que poderia ter um dedo partido. O que a mim me parece é o seguinte: tem de se ter em conta que seria talvez melhor contratualizar isto no tal modelo das unidades de saúde, se não estou em erro.

Sim. Já te estás a pegar melhor.

Porque quando se tem análises, não se tem um posto de recolha.

Não basta ter o posto de recolha.

Tem de se poder ter o resultado. Tem de se ter turnos toda a noite.

Aconteceu seguramente a ti, que tens filhos, aconteceu a mim, aconteceu à Helena.

O João também tem, está aqui caladinho.

O João também tem. Nós vamos a um centro de saúde, eventualmente, porque o miúdo está com febre, e acontece com muita frequência dizer: "Ok, tem uma inflamação na garganta, tem aqui um ouvido com pus", uma coisa assim do gênero, e a seguir dizem-nos: "Mas eu preciso de análises, portanto, tem que ir pra urgência hospitalar." Muitas vezes, ao fim de três ou quatro vezes acontecer isso, nós preferimos ir logo diretos à urgência hospitalar, quando percebemos que aquilo pode ser um pouquinho mais complicado. Isto é um percurso típico, e a gente diz: "Mas por que não se resolve o problema no centro de saúde?" Porque quando nós chegamos ao hospital, vamos fazer a análise, nem que seja no outro canto do hospital, enfim, em Santa Maria aconteceu muitas vezes.

O problema dos hospitais muito grandes.

Andar por aqueles corredores infindáveis e depois ficamos à espera do resultado. Não basta recolher o sangue, é preciso ter logo a análise, 24 horas por dia. Os hospitais grandes têm, não é?

Claro, é preciso uma logística muito grande. É difícil aplicar em todos os centros de saúde.

É difícil de aplicar. Há empresas nestas redes que existem de análises clínicas, há algumas que funcionam 24 horas por dia, mas não funcionam no país todo. Funcionam nas grandes zonas urbanas. Não era possível chegar a algum acordo com elas? Um dos problemas que têm todos estes equipamentos é que os equipamentos estão sempre a mudar, que exigem muita manutenção e não podem ficar dependentes, como tudo vai depender na saúde, de um visto do senhor ministro das Finanças. E por isso é que eu acho que nós temos, no fundo, que olhar para isto. Se nós já temos um sistema em que nós pagamos muito out of pocket e nós temos a maioria dos serviços prestados pelo setor privado, por que não pensamos isto de uma forma mais integrada, em vez de continuarmos a pensar de forma espatilhada, como é o discurso público tantas vezes por aí.

Mas isso não é muito ambicioso, João Manuel?

Eu acho que não é muito ambicioso e é preciso ter o seguinte: se não fizermos qualquer coisa, isto vai levar à implosão do SNS. Nós não temos já o melhor serviço público de saúde do mundo. Essa ideia de que o SNS é o melhor do mundo, esqueçam. Portugal foi o segundo país da União Europeia com maior taxa de necessidades de saúde não satisfeitas durante a pandemia da Covid-19. Nós falámos aqui muitas vezes desse problema. Eu não tinha esta ideia tão concreta. Segundo pior país da União Europeia, pior que nós só a Hungria. Falámos aqui tantas vezes das consultas, dos auxiliares de dentistas que não foram realizados. Consequência: Portugal teve um dos maiores excessos de mortalidade da União Europeia nos anos de Covid, considerando o conjunto dos anos de Covid, também já falámos disso aqui muitas vezes, e o ano passado foi terrível em termos de mortalidade. Temos também que acabar com outra ideia, com outro mito, que é: o SNS não funciona por falta de dinheiro. Uma das coisas que aliás se diz no livro, mas que todas as pessoas sabem, é que aquilo é uma espécie de saco sem fundo. Põe-se lá dinheiro e o dinheiro desaparece. Põem-se lá pessoas e depois não se organizam e as pessoas é como se não estivessem lá. Nós hoje temos muito mais funcionários dentro do Serviço Nacional de Saúde, mas à conta da desorganização e das 35 horas e dessas coisas todas, a produção deixa mais gente fora, que é o que interessa. E além de que há outro problema, o Estado não tem dinheiro para tudo. Não é um saco sem fundo. Por isso, Miguel Gouveia neste livro acha que o cenário mais realista não passa por um SNS ainda mais estatizado. Ele acha que aquilo que muito provavelmente nos vai acontecer, que é o que ele chama um segundo cenário, é uma coisa bastante problemática. Eu vou ler uma passagem do livro que acho que vale a pena ler. "A continuação do passado recente, com os governos a empurrar os grupos populacionais com algum poder de compra para o setor privado", daquilo que nós estamos aqui a descrever, "e isto por via das deficiências na acessibilidade e na qualidade dos serviços do SNS. Deste modo, os governos poupam na despesa pública com saúde", claro, as pessoas vão ter consultas do outro lado, "e aumentam a progressividade do seu financiamento, isto é, há mais pessoas a pagar duas vezes. O provável destino de uma tal evolução lembra o famoso dito de Hemingway sobre como se chega à falência: gradualmente, e depois de repente." Portanto, o país pode, de facto, continuar nesta direção mais alguns anos. Isto não vai acontecer amanhã, mas mais tarde ou mais cedo chegará a um limite e deixará de haver apoio popular e eleitoral para aquilo que será, nessa altura, o SNS dos pobres. Nessa altura, estarão criadas as condições para um terremoto. Portanto, ao longo deste processo, a deterioração da qualidade do SNS irá pressionar uma cada vez maior proporção da população a utilizar o setor privado. E isto é continuação do padrão a que temos vindo a assistir nos últimos 20 anos. É o que está a passar. Para isto acontecer, na minha perspectiva, são, de facto, necessárias reformas. Não basta dinheiro, são precisas reformas. E também não bastam promessas. Continuar a repetir promessas também não chega. Aliás, acho que é pior, pode ser perigoso, porque a tal crise grave pode chegar, como Hemingway diz, de repente.

Mas quando falas de reformas, falas de que tipo de reformas?

Ora bem, eu falo de pensar o SNS não apenas como um serviço estatal de saúde, que é como foi pensado, se quisermos, no limite, pela lei Arnaut e também reforçado por esta última lei que foi aprovada há pouco tempo pela Geringonça. Mas como um serviço integrado de saúde. Eu às vezes costumo dizer que em vez de chamarmos de serviço, devíamos chamar de sistema. Sistema Nacional de Saúde, porque serviço tende a ser um serviço do Estado. Um sistema integra tudo. Porque é muito difícil, só no Serviço Nacional de Saúde, desatar a quantidade de nós que se foram acumulando ao longo dos anos, que tem a ver com financiamento, tem a ver com as carreiras, tem a ver com capacidade de adaptação a um mundo que está em muito rápida mudança. Nós temos que ter mais rapidez para responder, estão a aparecer novas terapias, novos medicamentos, tudo muito caro, todos os dias. E, por outro lado, temos uma população cada vez mais envelhecida, que também exige mais tratamento. A coisa óbvia é assim: vamos retomar o modelo das PPP. Quer dizer, isso não devia sequer ser objeto de discussão. Estamos a construir novos hospitais ou diz-se que se vai construir novos hospitais. Nenhum deles, aparentemente, que eu saiba. PPP para a construção, para a gestão não se fala do assunto. Aquilo que aconteceu foi criminoso. Eu vou sintetizar, porque de vez em quando é bom recordar os números duros, e os números duros, que vêm também neste livro, é que, em média, as PPP de Braga, Vila Franca de Xira, Loures e Cascais pouparam, por ano, 78,8 milhões de euros. Estes números são números do Ministério das Finanças, não são números de nenhum consultor privado, são números dos Ministérios das Finanças. Isto corresponde a uma poupança de 22% relativamente ao que aquelas unidades custariam se estivessem no setor público, no sentido formal do termo, setor estatal, e, como todos sabemos, prestaram, até pelas avaliações externas que eram feitas, agora deixaram de ser feitas, esses serviços prestavam às populações melhor serviço do que está hoje a acontecer. Ora bem, por quê? Por que isso acontecia?

Por quê?

Por quê, não é? Organização e produtividade, basicamente é isso que está em causa. E isso exige autonomia e exige flexibilidade. Autonomia e flexibilidade são muito difíceis de conseguir num setor estatizado. Num setor estatizado, por exemplo, eu quero uma carreira única para as profissões todas. Num setor gerido pelos privados, eu posso negociar caso a caso em função das necessidades e em função dos recursos que tenho. O modelo público, por isso eu acho muito difícil de reformar por dentro, com toda a franqueza. Acho que nós podemos imaginar períodos de transição. Eu já falei aqui da necessidade de períodos de transição para a educação.

Sim.

Portanto, acho que na saúde podemos imaginar coisas parecidas, porque qualquer reforma vai ter muitas resistências, porque há muitas quintas, muitas coisas instaladas. Nós podemos falar em PPPs, claro, mas podemos falar noutros modelos. Quer dizer, no fundo, aquilo que eu quero, ou aquilo que eu desejo, aquilo que era bom, é que eu possa contratar um médico no dia seguinte, se estiver a ser necessidade, mas também possa dispensar um médico se sentir que isso não está a funcionar como deve ser. Ainda na semana passada me contaram a história de uma situação num grande hospital público da região de Lisboa, onde vai ser o caos absoluto por causa de um médico que devia sair de lá e não sai.

E portanto, estás a falar de criar uma espécie de um SNS paralelo, é isso?

Eu não gosto da palavra SNS paralelo, não me parece que seja uma boa ideia, criaria logo muitos anticorpos. Eu acho que devíamos caminhar para criar diferentes modelos de serviços e de gestão, até porque não há que ter a certeza de qual é um bom modelo e um modelo definitivo, e não tem que ser tudo igual em todo lado. E eu vou dar um exemplo de uma coisa que já está prevista na lei e também vem referida neste livro. É uma lei de Correia de Campos, no tempo de Sócrates, que são as Unidades de Saúde Familiar modelo C. Nós atualmente temos menos do que devíamos ter as de modelo B, fala-se muito delas. As de modelo B funcionam apesar de tudo melhor do que as normais, porque têm um sistema de estímulos à produtividade, que permite que tenham maior produtividade, mas são caras, e por isso há sempre dificuldade em avançar com elas. O que é que são as de modelo C? As de modelo C são unidades de saúde que por fora, pelas paredes, são iguais às outras, portanto acessíveis a todos os cidadãos, com as consultas normais, com os serviços normais.

Com os mesmos custos para o utente?

Com os mesmos custos para o utente. O utente não saberia, como não sabia quando entrava em Vila Franca de Xira, em Loures ou em Braga. O utente também entra naquele hospital e era como se tivesse a entrar num hospital estatal normal. Mas que fossem unidades de saúde contratualizadas, por exemplo, a cooperativas de médicos ou a empresas de médicos, não têm que ser cooperativas. Portanto, unidades permanentes, empresas, enfim, ao setor social. Podia haver aqui várias soluções. Modelos diferentes, que até fossem competitivos entre eles. E podiam, por exemplo, ter uma vantagem, que eu já percebi que há médicos que até já falaram disso, que é: porque é que hoje aos 70 anos, ou até um pouquinho antes, quando os médicos se aposentam, muitos deles continuam a fazer clínica, mas não podem fazer clínica no setor público. Assim, voltariam a poder fazer clínica para quem não tem a possibilidade de ir às clínicas privadas. E há muitos portugueses nessa situação. Por isso eu acho que era necessário pensar globalmente isto tudo. Há muita capacidade instalada no setor privado, que já está a ser usada e paga, boa parte dela, pelos nossos impostos, pelo SNS, mas não é pensada assim porque há o tal dogma um bocadinho rígido, que deve ser tudo estatal, pelo menos deve ser um modelo estatal. E entretanto, as pessoas votam com os pés, como se costuma dizer, vão trocando o setor público pelo setor privado. Sendo que isso coloca problemas, porque não caiamos na ilusão de que ficamos bem se tivermos apenas um modelo privado a crescer e um modelo público, e temos um setor público a minuar. Pode-nos custar menos dinheiro, mas no fim do dia vai levantar muitos problemas. Quer dizer, é o que está a acontecer, sabemos que é o que está a acontecer, mas vai-nos levantar muitos problemas. Nós estamos com uma situação que é: o setor público nem sequer consegue contratar os médicos de que necessita. Houve muito recentemente um concurso para 900 médicos de medicina geral e familiar, portanto, médicos de família, apareceram 300 e tal. 60% das vagas, ninguém concorreu a elas. Para a saúde pública só houve 20 candidatos. É ridículo para as necessidades. Isto é inquietante, porque esta debandada, em alguns sítios, é mesmo debandada. Em Loures houve uma debandada de médicos em muitas áreas daquele hospital. Deixa-nos com vários problemas por resolver. Por um lado, há mesmo uma parte importante da população, metade, menos de metade, 60% como é hoje, se calhar um pouquinho menos de 60%, que não tem outra possibilidade senão recorrer aos serviços gratuitos, digamos assim, do SNS. Gratuitos entre aspas, porque há sempre uma forma de os pagar. E depois há outra coisa, há muitos serviços a toda a gente, mesmo aos ricos, que só são prestados numa rede nacional no SNS. Se eu tiver um acidente, o que está instalado no país é para eu ser levado para uma urgência de um hospital do SNS. Neste momento, todos os hospitais do SNS, exceto Cascais, são hospitais estatais. A certa altura, chego lá e os médicos não estão lá porque estão todos noutros hospitais, porque lhes deram condições para isso. Isso cria uma situação de risco para toda a gente. O Estado, como dizia no livro, pode poupar dinheiro no primeiro momento, porque vai havendo necessidade de menos consultas, menos cirurgias, menos auxiliares de diagnósticos pagos integralmente e pagos só no sistema público. Mas, a prazo, isto cria uma situação de desequilíbrio. Quer dizer, haverá um SNS dos pobres, mas também há setores e serviços que os próprios ricos vão sentir a falta. Portanto, eu acho que nós temos que resolver isto, não pode ficar apenas a pensar-se que, como pensaram este fim de semana aqueles que se manifestaram, que eu ponho mais dinheiro no sistema e o problema está resolvido.

Estamos aqui a falar de vários mitos que podemos ter sobre o setor da saúde e é por isso que convidámos o autor de que falaste aqui, José Manuel, Miguel Gouveia, o autor do livro "Saúde e Hospitais Privados em Portugal", da Fundação Francisco Manuel dos Santos. Vai estar conosco até ao fim do "Contra Corrente". Bem-vindo, muito obrigada por estar aqui conosco. Em estúdio e gostava de o ouvir precisamente sobre essas ideias que temos sobre a saúde, que se calhar podem não corresponder à verdade. Aliás, este ensaio tem muitos dados que nos ajudam a perceber isso. Mas antes de tudo, uma das ideias com que ficamos depois de ler este livro, professor Miguel Gouveia, é que o SNS está a perder relevância? É isso que está a acontecer?

Antes de mais, muito obrigado pelo convite. É um enorme prazer estar aqui. Sou um grande seguidor deste programa e, portanto, fazer parte dele é, sem dúvida, um motivo de orgulho. Relativamente à sua pergunta, do ponto de vista de despesas em saúde, estatisticamente, o SNS tem vindo a perder alguma relevância, sobretudo na parte que diz respeito à prestação de cuidados de saúde. Um pouco também como financiador de cuidados de saúde, e temos as duas dimensões a considerar. Eu acho que naquilo que talvez seja mais importante a longo prazo, que é na perspetiva, no papel que a sociedade portuguesa pode atribuir ao SNS, de facto, há uma trajetória, eu não vou dizer que é de implosão, mas é uma trajetória que vai diminuindo a relevância, porque as pessoas cada vez mais pensam que vão ter que arranjar soluções extra SNS, porque o SNS não é confiável.

Portanto, é uma questão também já de credibilidade da própria marca SNS. Concluiu que já uma parte muito importante dos portugueses já tem seguros de saúde, já tem outras formas de conseguir dar respostas aos problemas ou de procurar respostas de saúde.

Pois, essa é uma área muito interessante e bastante complexa. Acontece que nós temos, além dos seguros de saúde comerciais, temos também uma percentagem muito grande da população portuguesa que é coberta por subsistemas. E o que tem acontecido ao longo do tempo é que o total da população coberta por seguros e subsistemas tem subido, embora seja porque a população com seguros sobe e a população com subsistemas tem diminuído muito ligeiramente. Mas no total, entre subsistemas, seguros e outras formas de acesso aos cuidados de saúde prestados privadamente, nós devemos ir neste momento em cerca de 45% da população portuguesa. E a coisa é tão interessante que chega ao ponto de nós termos veículos, de certa maneira criativos, que não se observam muito noutros países, mas que começam a crescer em Portugal. Por exemplo, nós temos em Portugal, nos últimos anos, o crescimento de uma coisa nova, que são os planos de saúde, que não são seguros. Um seguro dá duas coisas: dá um seguro para as despesas que se têm em caso de haver problemas de saúde, mas o seguro dá também acesso a preços convencionados entre a companhia de seguros e os prestadores de cuidados de saúde, neste caso, prestadores privados. Se entrar num hospital privado individualmente, vão lhe cobrar preços muitíssimo mais elevados do que aqueles que vão negociar com as companhias de seguros. Portanto, quando uma pessoa compra um seguro em Portugal, está a comprar o seguro das despesas e está a comprar o acesso a uma rede com preços negociados. E a segunda parte é tão importante ou quase tão importante como a primeira. O que é novo em Portugal é que nós estamos a assistir ao crescimento dos planos de saúde, que é apenas, no fundo, serviços em que apenas a parte da negociação dos preços é comprada. Ou seja, se entrar para um plano de saúde, paga um montante relativamente pequeno. Eles não lhe pagam nada no caso de ter um problema de saúde, não há seguro, mas entra numa rede com os preços negociados. Portanto, fez-se o desempacotamento. Os seguros em Portugal tradicionais empacotavam as duas coisas, o seguro financeiro e a negociação dos preços. E nós começamos a ter em Portugal já serviços, negócios privados, digamos assim, que são apenas a parte dos preços. Que eu saiba, isto é relativamente original. Pode existir noutros países, mas não com a taxa de penetração que se suspeita venha a ser o caso em Portugal. O que só me diz uma coisa, voltando à questão inicial, não só nós temos muitas pessoas que procuram formas alternativas de aceder aos cuidados de saúde prestados privadamente, e o tradicional seria pelos subsistemas ou pelos seguros, como estamos até a assistir alguma criatividade nos veículos que são utilizados para dar esse passo.

O que permite alargar o número de clientes destes planos de saúde, mesmo aqueles que têm uma capacidade financeira menor.

Exatamente.

E, portanto, os planos de saúde não são, neste momento, para os ricos.

Repare, numa lógica de curto prazo, o plano de saúde é muito mais barato, portanto, a companhia não está a comprometer-se a pagar nenhumas despesas de saúde, apenas tem é que formar uma rede, negociar os preços e depois oferecer essas vantagens a quem se tornar membro. Portanto, são coisas muito menos caras a curto prazo, a longo prazo, se a pessoa tiver problemas de saúde, vai ter que continuar a pagar do seu bolso. Portanto, é um pacote de serviços diferenciado. Agora, como os custos à partida são muito mais pequenos, porque também se está a comprar menos. Os preços são mais baixos, é muito mais fácil para pessoas com posses mais baixas também conseguirem entrar nestes sistemas.

Portanto, encontramos aqui uma vitalidade e um dinamismo no setor privado da saúde que não há no público, porque o público não tem precisado, não tem visto necessidade. Vemos, e aliás, o José Manuel estava aqui a citar uma série de números que provavelmente todos nós temos um pouco a perceção da falta de médicos de saúde, de tempos de espera muito longos. Por que o setor público não tem precisado de responder no mercado a estas solicitações?

Pois, eu penso que há um problema que tem a ver com a falta de gestão, falta de organização, falta de conseguir fazer com que os recursos usados no setor público tenham produtividades mais elevadas.

Não está a falar de falta de dinheiro.

Pode haver alguma falta de dinheiro, mas eu tenho a impressão que os problemas não começam por aí. Os problemas começam, por exemplo, pelo facto de olharmos para as estatísticas, que são um pouco complicadas, mas o número de médicos em Portugal por 1000 habitantes até tem vindo a aumentar. Portanto, não há falta de médicos.

Aqui já cai um mito .

Isso está completamente errado. E apesar de termos alguma migração para fora do país de alguns recursos humanos na área da saúde, inclusive de médicos, sobretudo nos enfermeiros, o número de enfermeiros por 1000 habitantes e o número de médicos por 1000 habitantes tem vindo a crescer ao longo dos anos. O problema, e há um estudo muito interessante, o Observatório Português de Saúde, que é um observatório insuspeito, é de pessoas que são acérrimas defensoras do SNS, portanto, estão acima de qualquer suspeita ideológica a ter. E há um estudo muito importante que mostrou que a produtividade dos profissionais de saúde tem descido nos últimos tempos. Inclusive, não é produtividade por CBC, é produtividade por hora trabalhada. Portanto, para além das questões das 35 horas que já foram referidas, mesmo por hora trabalhada, a produtividade dos médicos e dos enfermeiros em Portugal tem vindo a cair, o que só se pode atribuir a uma grande desorganização, uma grande irresponsabilidade, ao facto de o sistema de saúde, em particular o Serviço Nacional de Saúde, estar a ter uma degradação na sua gestão. Eu podia querer ser um pouquinho mais preciso e entrar em alguns detalhes, mas gostava de trazer um assunto que não tem muito a ver com os sistemas privados, mas tem a ver um pouquinho com este problema. Por exemplo, nós sabemos neste momento que uma das estratégias que o governo está a utilizar, e penso que tem boas intenções, é termos mais unidades locais de saúde, ou seja, pegamos em regiões do país, fazemos com que todos os cuidados primários, portanto, centros de saúde e os hospitais, sejam geridos pela mesma comissão, digamos assim, e integramos as coisas. É um processo de centralização. Isso é feito com boas intenções, por pessoas que como foram bons gestores, em particular o professor Fernando Araújo, querem multiplicar esse sistema. Agora, o grande problema do SNS em Portugal é precisamente que, filosoficamente, a centralização é má. E portanto, boas pessoas com boas intenções estão, na minha opinião, a dar passos na direção errada. Vamos ter mais problemas daqui a uns tempos com este modelo das ULS difundido pelo país, do que temos neste momento, e neste momento já temos muitos. É só para dar um exemplo de como nós vamos indo em direções erradas e às vezes sempre com boas intenções, mas como se costuma dizer, de boas intenções está o inferno cheio.

Mas por que essa centralização que está aqui a explicar não funciona como um maior trabalho em rede? Porque aparentemente parece que é essa a intenção.

Uma das coisas interessantes, e isto pode ser um pouquinho o meu pendor acadêmico, mas eu estaria à espera que inovações em termos de políticas públicas, como foi o caso das USF, como foi eventualmente o caso das PPP e como é o caso da expansão das ULS, fosse preciso de alguns estudos e sobretudo de algumas experiências, para ver como é que a coisa corria.

Não foi essa a experiência no Porto.

Eu não consegui encontrar estudos que mostrassem que as unidades locais de saúde fossem uma boa ideia. E posso referir-me a um estudo de que eu fiz parte já há muito tempo, quando foi um estudo para os cuidados primários. Na altura, não havia muitas unidades locais de saúde, havia o caso inicial das primeiras unidades de saúde, e o que nós fizemos foi tentar ver, na altura, o que acontecia aos custos dos centros de saúde. E quando encontrámos, no meio dos centros de saúde, algumas zonas do país, poucas na altura, isto já foi há muito tempo, poucas zonas que estavam em ULS, os custos dos cuidados primários explodiam. Ou seja, não era que os cuidados primários se tornassem muito piores, era que na contabilização dos custos, como tudo era centralizado, as unidades que geriam a unidade local de saúde exportavam muitos dos custos dos hospitais para os cuidados primários para fazer os hospitais parecerem menos maus. Mas na prática, quer os custos dos hospitais, quer os custos das unidades de saúde subiam bastante. Portanto, a limitada evidência a que eu tive acesso, e já foi há muito tempo, para unidades locais de saúde, não era nada boa. Inicialmente, a ideia das unidades locais de saúde me entusiasmou, pensei que era capaz de ser uma boa forma de fazer uma reforma pública. Depois de ter encontrado estes dados, que não eram públicos, nunca mais fui um entusiasmo de ULS. E deixa-me um pouquinho preocupado esta corrida para as ULS, sem evidência de que seja uma boa política, e não sei se é evidência, mas pelo menos a minha suspeita, com base em dados muito limitados, que de fato até é uma má política.

Não foi aquela que foi seguida no Porto, a experiência do Hospital de São João, de onde vem Fernando Araújo.

Eu acho que o que se passa na região de saúde do norte é absolutamente exemplar do princípio que eu estava a dizer, que quanto mais centralização, pior. Porque repare, por que as pessoas na região de saúde do norte, no Porto, têm tido geralmente melhores performances do que em Lisboa? E a razão é muito simples: estão mais longe da João Crisóstomo, do Ministério da Saúde, e portanto, de fato, têm mais autonomia. E têm sido capazes de gerir muito melhor os problemas locais que têm.

Já agora, deixe-me dizer uma coisa. Uma vez, um antigo ministro da Saúde disse-me exatamente o mesmo, acrescentando um detalhe: em Lisboa, todos os médicos conhecem alguém no topo do ministério e, portanto, quando se quer reestruturar, que toque em quintas, não acontece porque os médicos bocam. Era capaz de ser a experiência dele como decisor em saúde, que essas coisas aconteciam, e quando se está mais longe do poder político, acaba-se por permitir algumas remodelações. Ele até me dava o exemplo de serviços de saúde hospitalares que em Lisboa não se conseguia fechar e que noutros sítios do país já tinha fechado.

A ideia que eu tenho é que há um problema nas duas direções. Essa direção é pessoas no sistema utilizam as ligações ao João Crisóstomo para bloquear medidas. Também tenho ideia que há muitos problemas, por quê? Porque há interferências muito diretas, muito micro management, que vêm diretamente dos gabinetes ministeriais e secretários de Estado para as unidades de saúde que estão ali na vizinhança. E portanto, também tem problemas de bloqueio de reformas que seriam melhorias de eficiência, por exemplo, porque isso contraria os interesses, inclusive interesses que até podem ser por razões políticas completamente fora da saúde e que levam a interferências diretas dos gabinetes ministeriais. E portanto, quer recorrer aos gabinetes ministeriais para bloquear mudanças, quer os gabinetes ministeriais incorrerem em micro management das unidades de saúde, por outras razões que não a eficiência das próprias. Eu acho que isso é o dia a dia em Lisboa e leva a que, em geral, o Porto, ou mais rigorosamente a Administração Regional de Saúde no Norte e a região Norte, tenham tido um sistema de saúde muito mais eficaz que o de Lisboa, por exemplo.

Professor Miguel Gouveia, fique conosco para a segunda parte do Contracorrente. Fiquem também os nossos ouvintes. Vamos continuar a falar do setor da saúde e dos bloqueios que ficaram aqui claros. Até já.

Onze horas e quatro minutos, segunda parte do Contracorrente. Os portugueses estão a fugir do Serviço Nacional de Saúde. Ligue-nos até ao meio-dia para o habitual 91 002 41 85.

Já vamos começar a ouvir os nossos ouvintes, mas antes disso, Helena Matos, percebo que estás a fazer puzzles. É assim que um utente do SNS tem de se preparar para ir ao hospital?

Sim, eu fui confirmar aquelas páginas que dão conta das urgências. Estou a ver aqui as urgências no Vale do Tejo para obstetrícia e para pediatria. A da obstetrícia, como se percebe, por razões de idade, neste momento não me dirá muito, mas a idade conta nestas coisas, apesar de se querer fazer de conta que não. Mas, por exemplo, agora que os meus netos estão para ficar a meu cargo durante umas semanas, confesso que tenho a maior dificuldade em perceber a que urgência é que devia ir. Sim, isto é um colorido, umas coisas coloridas em vermelho, amarelo. Isto é as urgências infantis. Em verde, laranja, rosa escuro, rosa clarinho e amarelinho. E confesso que estas cores, quando depois se cruzam com as cores que aparecem nas urgências dos partos, parece-me que estão, pelo menos o rosa escuro, não está a ser usado da mesma forma. Isto é complicadíssimo e, na verdade, uma pessoa olha para aqui e tem fortes dúvidas, sobretudo aos fins de semana, o que deverá fazer em determinados locais. Pronto, é um pouco isto. O José Manuel há bocado perguntava se os portugueses estão a fugir do SNS. Eu, por acaso, não concordo nada com isso. Os portugueses não estão a fugir do SNS. O SNS é que fugiu e está a fugir dos portugueses. Os portugueses, por si mesmos, se tivessem um bom serviço de saúde universal, acessível e que pagavam através dos seus impostos, ninguém é masoquista. Claro, haverá sempre umas pessoas mais misantropas que poderão preferir umas coisas mais fechadas, mais restritivas, mas não havia razão nenhuma para estas estatísticas que temos aqui, que dão das pessoas com várias coberturas, a pagarem várias coberturas e a fazerem, muitas vezes com grande esforço, esses pagamentos, ou muitas vezes, por exemplo, e esse conheço diretamente pela minha família, porque não vivem em Lisboa, estão em zonas do país onde as urgências não existem e portanto é lhes muito mais fácil vir a Lisboa a um serviço privado de saúde do que fazerem 100 km. Há hospitais que temos de perceber que estão divididos em duas ou três unidades com especialidades diferentes e portanto para as pessoas pode ser, apesar de tudo, mesmo tudo isso, até sair mais barato, vir a uma unidade privada em Lisboa ou pública, ou virem a um hospital diretamente por Lisboa, sobretudo o caso das crianças. Eu acho que nós temos também aqui coisas que ocorreram. No outro dia, fui ao meu centro de saúde, porque comecei a pensar que ia ficar sem médica de família. E apesar de tudo, as pessoas devem ter um médico de família, acho eu. E queria só fazer aqui um parêntese, e tem que se perceber que muitas vezes aquilo que nós chamamos o médico de família, por exemplo, no caso das crianças, eu ainda sou do tempo em que nos centros de saúde havia pediatras, havia consultas de pediatria. Neste momento, nos centros de saúde, temos um médico de família e um médico de família pode ser das mais variadas especialidades e, por exemplo, um cardiologista, sem qualquer desprimor para o cardiologista, se calhar não é bem aquilo que nós precisamos para ver uma criança que está doente, embora, claro, a formação base é boa.

Normalmente, medicina familiar tem essa capacidade.

Em termos de pediatria, às vezes as coisas podem ser um bocadinho mais complicadas. Mas é preciso ter médico de família. Eu cheguei a este centro de saúde de Lisboa, centro de saúde muito grande, daqueles que os ministros gostam de ver e de visitar quando é preciso dar imagens, fazer boas imagens, e o que se nota é que há menos pessoas no centro de saúde. Ou seja, há poucas consultas, porque há poucos médicos. E eu mesma fui informada que vou ficar sem, neste caso, médica de família, porque vão sair vários médicos. Portanto, nós temos uma estrutura arquitetonicamente Grande. É claro que o plano de arquitetura até tem, nesse centro de saúde, uma escada em caracol, o que dá muito conta de como muitas vezes aquilo que se pensa que serão os utilizadores está muito longe. Claro que depois também tem uma escada, felizmente, com degraus normais. Alguém que acha que num centro de saúde faz sentido haver uma escada em caracol, certamente nunca foi a um centro de saúde, nem pouco mais ou menos. Mas aquilo que temos ali é uma estrutura que não está a ser utilizada na sua capacidade. Cabe perguntar: para a utilizar, o que é que lá se devia instalar? E aí chegamos àquela questão que eu já há bocado referia das análises, das radiografias nestas unidades de saúde. Só que com o modelo de gestão que aquilo tem, não servirá para muito. Portanto, eu percebo esta questão das urgências hospitalares, e essas estão mesmo a fugir de nós. Não somos nós que estamos a fugir das urgências hospitalares. Aliás, somos acusados até de procurar muito as urgências hospitalares, o que faz todo sentido, porque quando chegamos lá, temos a certeza que há um conjunto de serviços que nos são prestados, ao passo que se formos para o centro de saúde, e se não estiver médico de família ao mesmo tempo, tem que se marcar a consulta, depois fica-se à espera, depois é da urgência, da desistência, depois o exame é passado para dali a não sei quanto tempo. E portanto, o que leva muitas vezes as pessoas às urgências é esta ideia do atendimento, mesmo que se passem lá três, quatro horas. Agora, os centros de saúde, com o modelo de gestão que têm atualmente, fala-se muito do tal modelo de gestão C, não sei se será C, será D, E, F, G, mas o que me parece é que terá de ser funcional e responder às necessidades de vida real das pessoas e não daquilo que o utente devia ser. E as necessidades reais das pessoas passam por conseguir chegar a um sítio, ser atendido, terem respondidas as suas questões. Portanto, eu creio que nós temos, porventura, um modelo de centro de saúde que, a não ser para quem não faz nada e pode estar lá um dia inteiro, para as outras pessoas não funciona. E mesmo para quem pode estar lá um dia inteiro, é preciso que tenha alguma saúde, porque uma pessoa ao fim de algumas horas começa a ter dor, começa a estar mal disposto. Neste lado os centros de saúde, como estão, não respondem às necessidades. Por outro lado, é preciso também dizê-lo, que a medicina privada com o crescimento que teve e com a resposta que dá, também tem contribuído muito para o reforço da ideia de que o sítio onde se prestam os cuidados de saúde a sério é o hospital, porque nós assistimos a uma reformulação daquilo que era a prestação de cuidados de saúde no setor privado. Desapareceram muitos consultórios. Todos nós nos lembramos de ir a consultórios privados, que muitas vezes funcionavam em prédios residenciais no segundo, terceiro, quarto andar, por exemplo, e estes pequenos consultórios desapareceram, até porque muitos destes médicos estão neste momento a trabalhar e a dar as suas consultas em unidades hospitalares do setor privado. E portanto, esta ideia de que se vai a um sítio onde está o médico, nos dá a consulta, mas que se for necessário, a seguir, se faz de imediato o exame, ainda é mais reforçada, até pelo modelo organizacional do setor privado, em que é como se estivesse ali tudo à nossa disposição naquele momento. Pôr isto a competir, ou pôr a competir com isto uns centros de saúde onde se vai, ou se marcou a consulta com muita antecedência, ou então se espera pela desistência e pela urgência, ou se vai de madrugada para marcar a consulta, depois são passadas as análises. Esta é também uma questão de modelos. Por outro lado, e até porque estas são situações em que nós às vezes nos confrontamos com respostas das pessoas. Quando nós muitas vezes dizemos a alguém que está a precisar de ir ao dentista, e percebemos a resposta da pessoa que nos diz: "Mas como? Sim, porque é muito caro. Uma coisa é ir lá fazer uma higienizinha aos dentes, uma obturaçãozinha, mas depois daí para frente, a fatura é a sério". E eu pergunto se em áreas, e isso é muito interessante aqui no livro, Miguel Gouveia, eu não tinha essa noção em relação à saúde mental, confesso que não tinha. Ou seja, a saúde mental é um setor em que a resposta privada é muito expressiva. Eu não tinha ideia que fosse assim. Estando nós neste momento a ser todos os dias bombardeados com notícias sobre os problemas de saúde mental. Eu presumo que a resposta que existe no público para saúde mental, e é claro que existe, estará muito direcionada para casos muito sérios e pesados. Nós temos capacidade instalada, por exemplo, na área de estomatologia, naquilo que nós designamos como setor privado. Não faria sentido contratualizar, montar serviços de estomatologia com a capacidade que nós hoje vemos no setor privado, com toda aquela evolução tecnológica que tem acontecido, com todas aquelas preocupações, com tudo isso. Não sei É como se estivesse sempre a correr atrás do prejuízo. Não existe sequer, neste momento, resposta na área da estomatologia no setor do SNS puro e simples. Claro que existem consultas, mas a resposta está quase toda no setor privado. Vai-se montar esta capacidade só para dizer que está lá? A verdade é que as pessoas precisam mesmo. E nós vemos muito aquilo que o José Manuel referia dos planos de saúde que muitas pessoas fazem, neste momento, passa por fazerem planos de saúde em pagamentos fracionados, pagos diretamente por elas, com unidades privadas que estão a trabalhar na área da estomatologia, onde sabemos que a concorrência é muito grande. Por que isso não pode ser como é nas farmácias, que pagamos uma parte dos medicamentos, o Estado paga a outra? No caso da saúde mental, ainda me parece ser mais grave, porque a situação neste momento, ao que parece, ou existe uma maior consciência, ou existem mais problemas, ou ambas as coisas, mas a resposta no setor público é muito pouca. Eu creio que nós temos aqui uma questão em que parece que estamos presos numa armadilha ideológica. Ou seja, eu acho que a preocupação de um Serviço Nacional de Saúde deve ser assegurar saúde em termos nacionais. Muitas vezes é como se evitassem certas respostas, porque elas não batem certo com aquilo que nós ideologicamente pensamos. Quando nasceram os meus filhos, na altura, o SNS era considerado em muitas coisas o melhor do mundo, nomeadamente nas urgências obstétricas. E eu lembro-me o choque que foi para muitas pessoas quando eu anunciei que iria para um hospital público. E fui. "Mas que horror, e vais? E como é que é?" "Não, eu vou pra onde acho que é melhor." E fui pra um hospital público, quando nasceram os dois primeiros. É como se, de repente, nós não pudéssemos escolher ou fornecer aquilo que é o melhor, porque ideologicamente estamos cativos de certezas. Isso eu acho que, em matéria de saúde e noutras coisas, é em geral um péssimo conselheiro. Eu tenho agora aquela imagem do meu centro de saúde semideserto, com uma médica dizendo que se vai reformar no próximo ano, ela e mais não sei quantos. E ali estamos.

Numa escada de caracol.

Em uma escada de caracol, que é um pouco o símbolo disto tudo.

Miguel Gouveia, o que percebemos é que há uma série de serviços, falámos das farmácias, dos laboratórios, dos métodos de diagnóstico, em que existe já uma complementaridade entre SNS e privados. Esta aproximação é muito difícil de se conseguir, até noutras áreas que estão mais descapitalizadas?

Não, se me pedissem uma opinião sobre que estratégias é que nós podemos ter para melhorar o Serviço Nacional de Saúde, seria não só voltar um pouco à utilização das PPPs, como já foi referido, mas há toda uma série de coisas que, em parte, inclusive, o SNS já faz e que poderia utilizar de forma mais sistemática e mais numerosa. Vou deixar um exemplo. A Helena Matos acabou de falar dos problemas da saúde oral. Nós temos um processo interessantíssimo em Portugal que é o cheque dentista. Ou seja, o Serviço Nacional de Saúde e os responsáveis pela política de saúde renderam-se à evidência que a oferta pública de cuidados de saúde oral é muito deficiente, e decidiram que para crianças e idosos, dois grupos vulneráveis, que iam passar cheques dentista para as pessoas poderem ir a cuidados de saúde privados. É um exemplo de como, mesmo pessoas com alguma obstinação ideológica, perante situações de extrema necessidade, perceberam que a melhor solução era esta. O que eu acho que nós provavelmente teríamos que fazer era adotar esta solução de forma mais sistemática. Só que para isso é preciso também fazer o seguinte: é preciso preparar o Estado para ter instrumentos, para ter recursos humanos, para ter instituições, que são boas compradoras e negociadoras de cuidados de saúde com o setor privado. A performance dos PPPs, dos hospitais público-privados, foi excelente. Parte foi porque as entidades privadas que geriam fizeram um bom trabalho, mas parte foi porque tiveram sempre alguém em cima deles a apertar, às vezes sem razão, mas muitas vezes com razão, e foram muito bem regulados, de certa maneira. Se o Estado português, em vez de estar a fazer mais coisas com cimento, investisse em ter bons recursos humanos, boas instituições, que fossem bons, a expressão em inglês é o commissioning, ou seja, bons compradores de cuidados de saúde, garantir que o acompanhamento é feito por pessoas que são tecnicamente competentes, garantir que o setor da saúde privado é concorrencial, isso é muito importante. Felizmente, uma das coisas boas que têm acontecido em Portugal é que a Autoridade da Concorrência não tem estado a dormir e na área da saúde tem intervido várias vezes. Vejamos com resultados, mas pelo menos não tem estado desaparecida. É absolutamente imprescindível que o setor privado da saúde seja concorrencial, não só para as pessoas que vão à saúde, na saúde privada, como para eles poderem ser utilizados também em concursos pelo sistema público. Voltando a um ponto que foi referido há pouco, que é a saída das pessoas do SNS. De facto, há aqui um sistema de puxa e há um sistema de empurra. O sistema de empurra é o Estado dar cada vez menos resposta às necessidades das pessoas e, portanto, empurrá-las para unidades privadas. Também temos que dizer que há um certo puxa, por quê? Porque o setor privado hoje não é nada o setor privado que nós tínhamos, por exemplo, há 30 anos. Há 30 anos o setor privado era as consultas em consultórios individuais, que já foi referido, eram hospitais que até se designavam de casas de saúde. Por exemplo, uma ideia que havia é que um parto numa casa de saúde é muito mais confortável, mas se houver um problema, a pessoa tem que ir de cantilhão, sabe-se lá em que condições, para um serviço.

Havia uma altura em que isso acontecia, não é?

Sim.

Nomeadamente em Lisboa.

Agora, o que é que se passa? Passa-se que quando os responsáveis pela política de saúde começaram a ter esta estratégia, não sei se explícita, se implícita, não sei se de propósito, se foi um acidente histórico, no fundo, de empurrar as pessoas para fora do sistema de saúde, tinham um certo grau de conforto porque acharam que o sistema privado de saúde iria sempre ser uma coisa secundária, pequena, tecnologicamente muito pouco sofisticada, que era só uma questão de conforto para, de certa maneira, satisfazer as necessidades das pessoas com mais rendimentos. E o que nós vemos é que, de facto, a iniciativa privada na área da saúde em Portugal surpreendeu tudo e todos. Portanto, neste momento temos hospitais que, por exemplo, há novas tecnologias como cirurgia robótica, que em Portugal até começam pelos hospitais privados. Eu diria que provavelmente a única coisa de alta tecnologia que neste momento está ainda restrita a hospitais públicos são alguns tipos de transplantes, mas é porque dentro do próprio SNS esses transplantes estão extremamente centralizados. De resto, até coisas tão pesadas como, por exemplo, oncologia, tratamento de cancro, já são feitas em hospitais privados. Portanto, a oferta privada, de facto, ampliou-se extraordinariamente, não só em quantidade, mas também em qualidade e em grau de sofisticação. E esta é parte da razão pela qual, em vez de deitar tudo isso fora, se nós queremos que isto beneficie toda a população e não apenas aqueles que têm capacidade para ir aos cuidados privados, a ideia de irmos contratualizar toda esta capacidade instalada para, de certa maneira, pôr ao serviço do público em geral, é provavelmente uma das estratégias que nós poderíamos usar. Deixe-me dizer também, e isto que eu vou dizer agora a seguir talvez seja menos pacífico. Apesar de nós termos qualidades de serviço excelentes e qualidades clínicas excelentes nas unidades privadas, nós temos alguns problemas que são muito conhecidos em economia da saúde, que as unidades privadas têm. Não só, mas as unidades privadas têm. É aquilo que nós chamamos em economia da saúde a indução da procura. E se quiserem um exemplo grave e que chegou a uma situação relativamente extrema em Portugal, é o fato de mais de 60% dos partos no setor privado serem cesarianas. Os dados que nós temos da Organização Mundial de Saúde é que, naturalmente, por razões clínicas, a percentagem de partos que devia ser por cesariana deveria estar nos 15, talvez 20%. E quando nós vamos para países com sistemas de saúde muito bons, as Holandas, as Dinamarcas, etc, nós vemos que o país como um todo está perto destas percentagens aconselhadas pela Organização Mundial de Saúde. Em Portugal, nós temos 30% nos hospitais do SNS, que já é um pouco demais. E temos mais de 60%, por volta de 65% no privado, o que significa que há qualquer coisa aqui que, por muitas vantagens e por muitas qualidades que o privado tenha, há coisas que não estão a ocorrer bem.

Não vamos fazer este programa para discutir isso.

Pois não, e estamos como estamos.

Mas eu queria só lhe explicar. Eu conheço casos de pessoas que foram mesmo ter os filhos nos hospitais privados porque queriam mesmo fazer uma cesariana. E portanto, como no público não era possível fazer valer a sua vontade, foram para um hospital privado, tendo acordado antes que esse parto, que não tinha nenhuma indicação clínica para cesariana, seria feito por cesariana.

Eu não queria gastar muito tempo com isto, mas é só um detalhe, porque é muito relevante a propósito do que disse, que é: uma das explicações, pelo menos em teoria, para por que nós temos esta diferença entre as cesarianas nos privados em comparação com os públicos, seria que as pessoas que dariam preferência por cesariana à partida, iriam preferencialmente para o setor privado. O pequeno problema que nós temos aqui é que quando olhamos para os dados, e este foi um trabalho feito por um colega meu, o Pedro Pita Barros, e coautores, foi que quando nós vemos que por alguma razão os standards de comportamento no setor público mudam, ou seja, quando ao longo do tempo vai aumentando no próprio setor público a percentagem de cesarianas, misteriosamente temos um aumento paralelo nos próprios privados, já a partir de um ponto muito mais elevado. Ou seja, há qualquer coisa aqui que não é só a questão de uns preferirem uns sítios a outros. Há aqui coisas mais graves e mais transversais que se estão a passar. O meu ponto aqui é que eu acho que o setor privado é excelente, que nós deveríamos conseguir captar as virtudes do setor privado, contratualizando para ele ser usado também para, no fundo, toda a população servida pelo SNS, mas que isso até é capaz de ter vantagens como uma melhor regulação. E deixem-me dar a peça de informação final. Sabem quais eram os melhores hospitais em Portugal nas cesarianas? As PPPs, onde eles cumpriam muito melhor as instruções que recebiam do que os próprios hospitais do SNS. As PPPs tinham a taxa de cesariana mais baixa, e mesmo mais baixa que os outros hospitais do SNS.

Esse é outro mito, então, que cai também, porque calculo que não seja muito a ideia que exista. Deu o exemplo dos cheques-dentista. Nós temos para participar Orlando Monteiro da Silva, que foi bastonário da Ordem dos Médicos Dentistas. Bom dia, já aguarda aqui há um pouco para participar, mas queremos ouvi-lo agora. Bem-vindo.

Bom dia, Carla. Bom dia à equipa do Observador e ao professor Miguel Gouveia. Bom, eu no geral não podia estar mais de acordo com as intervenções de praticamente todos, que vão no sentido de que efectivamente parece muito uma visão de miopia ver o sistema de saúde apenas na óptica do núcleo duro, como o José Manuel Fernandes referiu, do sistema do Serviço Nacional de Saúde. Indo mais além, com a qualidade que existe hoje em dia no setor privado, parece relativamente óbvio, é um princípio básico de economia, de não duplicar uma oferta que em muito já existe. E falaram-se aqui de várias áreas específicas, o caso da saúde oral e do Check Dentista, que é um bom exemplo de um projeto que foi começado de aproveitamento da capacidade instalada no setor privado, não a duplicando desnecessariamente, numa área muito específica para disponibilizar cuidados de saúde oral à população. Eu diria que voltar, com a qualidade que existe hoje, nomeadamente na área das consultas, que foi aqui referida, em particular pela Helena Matos, da estomatologia e medicina dentária, da oftalmologia, da dermatologia, da psicologia, da saúde mental, voltar ao, entre aspas, "velho modelo", velho, mas muito eficaz, de convenções com a prática liberal privada da profissão, em moldes definidos pelo regulador, é um modelo extremamente eficaz. É o modelo alemão, é o modelo francês, é o modelo que existe nalguns países nórdicos também nalguma vertente. Eu vou dar aqui um exemplo: já em 2016, se pediu um estudo, então à Universidade Nova, e chegou-se à conclusão que para termos oferta de medicina dentária no Serviço Nacional de Saúde, seria necessário, para toda a população, existindo já hoje em dia cerca de 10 mil médicos dentistas e cerca de cinco a seis mil clínicas e consultórios de medicina dentária licenciados, coisa que não existe no setor público, quer dizer, o licenciamento nunca chegou ao setor público, ficou-se apenas pelo setor privado. Mas adiante, estes 6500 médicos dentistas que seriam precisos no Serviço Nacional de Saúde, como se pretende, pelos vistos, para dar cobertura à população, custariam só em remunerações, partindo de 2000 € de remuneração, que é a remuneração bruta em média de um médico especialista, seriam 182 milhões de euros anuais. Acresce a isto o criar clínicas, consultórios, materiais e assistentes dentários, porque não é só o médico dentista, é preciso pelo menos um assistente dentário que esteja ao lado dele. Tudo isto, na altura, foi calculado como sendo uma despesa anual de cerca de quase 800 a mil milhões de euros anuais. Ora, isto não faz sentido absolutamente nenhum. Nestas áreas de consultas de especialidade, que são praticamente inexistentes no Serviço Nacional de Saúde, é óbvio que o Serviço Nacional de Saúde tem que subir a montanha, olhar em volta e dizer: "O que é que existe aqui que possa servir melhor os portugueses?" Evidentemente que temos um setor privado que pode ser convencionado, repito, como existe um pouco a ADSE, mas em formas de pagamento mais modernas, mais adaptadas, para dar resposta a estas áreas que são absolutamente fundamentais. E o mesmo poderia ser feito também para as áreas cirúrgicas, quer dizer, até na questão do medicamento, porque como o José Manuel Fernandes referiu, e com este término, efetivamente estes 40%, quase, que os portugueses pagam do próprio bolso, no fundo, são os mesmos portugueses, os mesmos contribuintes, que estão a financiar também o Serviço Nacional de Saúde e que quando precisam de algum tratamento mais diferenciado, por exemplo, um aparelho de correção dentária ou implantes dentários, são despesas catastróficas pra classe média. Muito obrigado.

Obrigada, nós, Orlando Monteiro da Silva. E bom dia, Henrique Machado, é médico e está ligado de Guimarães. Bom dia.

Bom dia. Olhe, eu ouvi só metade do vosso fórum. E eu vou falar, eu estou a dois, três ou quatro meses de ir embora do Serviço Nacional de Saúde, por reforma, com os meus 66 anos. Sou clínico geral em Vizela, vivo em Guimarães, e que saudades que eu tenho do Serviço Nacional de Saúde antigo, onde eu cheguei a fazer serviço à periferia. Nós resolvíamos muitas coisas, problema de tratamento de dáctilo, por exemplo, em Cabeceiras de Basto, e não se transferia um doente única e exclusivamente para o Hospital São João. Nós tínhamos um certo cuidado, nós púnhamos a mão no doente, nós palpávamos o doente. E hoje eu percebo que os nossos colegas mais novos não fazem isso, mas eu não estou a fugir a esse assunto. Nós não tínhamos raio-X, nós não tínhamos um eletrocardíaco e as coisas iam-se resolvendo. Agora, isto tem uma evolução tecnológica brutal e nós, cada vez mais, médicos de família, estamos submetidos a um ecrã, onde a gente não olha para o doente, olha para o computador, porque temos que fazer 30 e tal cliques para fazer uma ficha de um doente hipertenso ou diabético. Mas queria dizer o seguinte sobre o problema da medicina privada e da medicina das urgências. Eu não entendo. Na outra vez ouvi uma notícia de um hospital em Lisboa que fez uma coisa básica, que foi contratar uma equipe num pavilhão ao lado só para atendimento de serviço de urgência, com médicos de clínica geral. Eu não entendo por que não fazem isso nos centros de saúde. Não tem nada a ver com as unidades de saúde familiar, nem com a minha unidade de saúde familiar. Por exemplo, o caso específico do Centro de Saúde de Vizela Cerca de 30 e tal mil utentes. Por que não se contrata uma equipe de médicos e que se ponha a funcionar um serviço de atendimento permanente como antigamente? E deixava uma minha Henrique Machado conseguir tratar, orientar os meus utentes calmamente, sem pressão, sem ter todos os dias cinco a seis doentes a pedir uma urgência, e eu ter que os encaixar numa das minhas consultas. Não entendo por que não fazem isso e diziam assim: enquanto este serviço das 8 às 20h, ninguém vai de Vizela, salvo exceções raras, ninguém vai ao Hospital de Guimarães. Nenhum utente do Centro de Saúde de Vizela poderia ir ao serviço de urgência de Guimarães sem ser previamente referenciado por esse serviço de atendimento. Não era a questão monetária, isto é, dar ansiedade às pessoas. As pessoas vão para o hospital pelas listas de espera. E depois há outra coisa, nós com a experiência que temos, e há bocado ouvi a doutora a falar. Doutora, nós temos uma preparação a nível de pediatria muito boa, acredite. Desculpe, estava a ouvi-la, teria o maior gosto, um dia que venha cá ao norte, terei o maior gosto em fazer.

Leva os netos para ver a doutora.

Levo os netos, eu também gostaria muito que a doutora visse a qualidade. Até pelo seguinte, eu pertenço à primeira unidade do distrito de Braga com acreditação. Estamos acreditados há 13 anos. Mas o que eu estava dizendo? Por exemplo, às vezes um simples resfriado, nós médicos de Vizela, temos experiência em tratarmos isto. Se o resfriado for ao hospital e tiver febre, entra logo no protocolo de raios-X, de estudo analítico, do oxímetro, para medir a oxigenação da pessoa. Isto demora tempo, isto podia ser tirado destas urgências e só ir para o serviço de urgência quem realmente fosse previamente triado. Eu tenho pena de ter que abandonar o Serviço Nacional de Saúde, não é por limite de idade, é que eu estou cansado, porque também, além do que eu estou a dizer, sou muitas vezes condicionado mesmo a medicar. Nós para atingir alguns níveis de desempenho global somos obrigados, às vezes, a não tar a nossa consciência profissional a 100%. Em segundo lugar, é ótimo existir a medicina privada, porque há uma lei que diz que nós não podemos transcrever nada que venha dos hospitais, porque tudo que for gerado pela equipe hospitalar é de responsabilidade, todos os exames que pedirem, é responsabilidade hospitalar. E o que se passa é a gente encontrar a dona Maria, que é minha doente há 36 anos, diz-me: "Sr. doutor, o médico do hospital disse: 'Sr. doutor, passa-me este exame ao coração'. O melhor é com o cardiograma, porque no hospital de Guimarães tem meio ano de espera. Se o senhor me passar, eu vou fazer ali numa clínica ao lado e faço daqui a uma semana". E assim já leva o exame.

Claro, é a tal complementaridade.

Isto é inadmissível, doutora. A complementaridade tem que existir, é forçoso que exista.

Henrique Machado.

Era isso que tinha que dizer.

Muito obrigada. Não tenho que pedir desculpa, muito obrigada.

Estou a falar emocionalmente, porque gosto muito de ser médico e acho que estou no final da carreira, mas com muito orgulho. Muito obrigado.

E está a começar um outro ciclo, é isso. Henrique Machado, obrigada, bom dia. Estamos aqui a falar de complementaridade. José Fragata é médico, é professor catedrático na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova. Professor José Fragata, bom dia, obrigada por estar conosco. E tem defendido muito um sistema e não um Serviço Nacional de Saúde, portanto, aqui na mesma linha do que estamos a dizer. O que falta para isso?

Antes de mais, muito bom dia, muito obrigado pelo convite. Eu acho, basicamente, que o que falta para isso é vontade política. Verdadeiramente, esse princípio não compromete que os cidadãos tenham um sistema de cobertura universal. Sobre ser gratuito, é algo que poderíamos ficar aqui a discutir. Hoje em dia nada é gratuito, mas obviamente parte desse financiamento pode vir dos impostos, parte pode vir de seguros, mas é absolutamente inevitável a complementaridade entre o sistema público e o sistema privado de saúde. E não é colocar o sistema privado de saúde em competição ou como suplemento, quando é necessário, do sistema de saúde ou do SNS, porque verdadeiramente não é já nessa fase que estamos. Houve, a montante, um erro de visão muito grave, que foi ter alguma vez colocado o setor privado da saúde em condições de competir com o setor público, porque o setor público não tem armas para essa competição. E o que nós estamos a assistir, obviamente, é por exaustão do sistema público de saúde, estamos a assistir a uma debandada grande de médicos, enfermeiros, pessoal técnico, do sistema público para o sistema privado. E não é só por questões salariais, é por questões de condições de trabalho e condições de pressão. Poderíamos pensar que essa dificuldade fosse uma dificuldade do SNS, do Serviço Nacional de Saúde português. O Serviço Nacional de Saúde português foi inspirado no NHS, no qual eu trabalhei durante alguns anos em Inglaterra. O NHS, Serviço Nacional de Saúde inglês, tem um modelo que não é muito diferente do nosso, se bem que a gestão tem evoluído a nível do hospital pra tipologias diferentes O NHS está a atravessar uma crise muito grave. Isso tem a ver com o conceito de um sistema providência para as pessoas todas, porque o Estado não é capaz de financiá-lo suficientemente e não ganha a competição com o setor privado da saúde. Seria muito inteligente, e eu diria que seria muito bom para os cidadãos deste país, que houvesse, por fim, a visão política de que os portugueses deviam ter acesso a um sistema nacional de saúde que compreendesse o setor privado, o setor público, o setor social. E eu defendo, inclusive, que não houvesse miscibilidade para os profissionais nesse sistema, mas que houvesse um livre acesso dos doentes onde quisessem ir. Eu não sei, já estou a falar há muito tempo.

Não. Explique, professor Fragata, o que quer dizer com isso.

Eu quero dizer que sob a égide de um serviço nacional de saúde, sob a orientação programática, porque o Estado tem a responsabilidade de prover a saúde, mas não tem a responsabilidade constitucional de prestar a saúde, imagine uma rede de prestadores em que tem o dito Serviço Nacional de Saúde, em que tem o setor privado e o setor social. O setor social das misericórdias, nomeadamente, tem uma vocação de proximidade muito própria. Imagine uma rede destas integrada de prestadores, com profissionais que só trabalhassem num sítio, que tivessem condições ideais, condições possíveis, próximas do ideal, e em que os doentes pudessem escolher livremente o sítio onde iam. O papel do Estado aqui seria certamente uma fração de prestação, mas sobretudo uma função de regulador, de quem pudesse zelar pelo cumprimento de critérios de tempo de acesso, de qualidade e inovação e, simultaneamente, de satisfação. Se o Estado sempre estivesse a controlar isso, se o ministro da Saúde não fosse eminentemente o ministro do SNS, mas o ministro de um sistema de saúde, o ministro da Saúde dos portugueses, eu acho que provavelmente estaríamos melhor. Mas essa solução não é quimérica, essa solução é inevitável. É uma questão de tempo, porque o SNS como está não vai resistir a esse desafio, tenha certeza disso. Eu estou no Serviço Nacional de Saúde desde 1977, como diria alguém, faça ali as contas. Eu conheço o Serviço Nacional de Saúde por dentro. Estou à beira, agora no próximo dia 7 vou abandoná-lo por limite de idade, mas parto com a mágoa de não ver esta reforma feita. Já defendi em livro, que publiquei este ano, a reforma necessária do sistema de saúde português, e não era muito difícil fazer isso. Há questões políticas, há questões de organização e há questões de financiamento. Mas atenção, os 10,1% do PIB para a saúde, os portugueses já os gastam, venham eles dos impostos, venham eles diretamente do nosso bolso. Ora, essa cota diretamente do nosso bolso teria que ser reduzida numa base de seguros, como, por exemplo, a Holanda o fez de uma forma absolutamente irrepreensível. E não me consta que a saúde dos holandeses esteja mal ou que a dos noruegueses esteja mal. São sistemas de saúde que têm que ser adaptados à realidade própria. Mas este modelo do Serviço Nacional de Saúde, com a poesia que tem, não está a resistir ao desafio do tempo, como o serviço inglês também não resistiu.

Professor José Fragata, e tivemos, de resto, o prazer de o ter no "Contra Corrente" a falar precisamente dessas ideias que tem defendido no livro. Muito obrigada por, mais uma vez, nos ter vindo aqui ajudar a olhar para a forma como o setor da saúde está a funcionar e como pode funcionar e como está, João Miguel, a discussão das nossas redes.

O ouvinte que assina Daniel Fernandes enviou-nos um e-mail. Ele defende accountability com consequências no Serviço Nacional de Saúde. Felizmente para quem pode recorrer ao privado, quem não pode fica para trás, lamenta este ouvinte. A hipocrisia continua porque quem defende o SNS não usa o Serviço Nacional de Saúde ou entra pela porta rotativa dos diretores hospitalares. Carlos Heitor escreve no Facebook que o Serviço Nacional de Saúde é um buraco negro de que todos fugimos. Não há médicos suficientes, consultas que demoram anos, há irresponsabilidade dos médicos com mortes de doentes por erros básicos. Temos um ministro da Saúde que parece rir-se da situação cada vez que aparece em público. Também no Facebook, Lisete Martins lamenta, teve um seguro de saúde mais de 20 anos, teve de desistir porque já custava acima de €200 por mês. Ora, esta ouvinte ficou sem seguro e está a descontar para um sistema que não lhe dá contrapartidas. A Lisete Martins pede que lhe devolvam os seus descontos para poder ir ao privado. O João Batista é médico de família, enviou-nos ontem um e-mail sobre uma das questões centrais do SNS, o acesso à profissão. O João lamenta que só agora, em maio, junho, antes era em setembro, escreve este ouvinte médico, é que irão entrar para os quadros todos os especialistas médicos que concluíram a sua especialidade no final do ano passado, com exames de saída da especialidade realizados entre janeiro e março deste ano. Sobre a saída de médicos do público para o privado, o João escreve que os médicos fazem 40 horas de trabalho no setor público, no privado os médicos trabalham 35 e não têm de lidar com tanta burocracia.

Algumas ideias dos nossos ouvintes. Miguel Gouveia, ouvimos aqui o professor José Fragata dizer que o setor público não tem armas para competir com o privado, tem de aprender a compreender o sistema e funcionar como um regulador. É assim?

Eu penso que o professor José Fragata diz isso com alguma correção, mas esquece do essencial: o sistema público é basicamente sem custos para o utilizador ou com taxas moderadoras que são muito simbólicas. Há um enorme desequilíbrio à partida, o que faz com que, obviamente, se a qualidade de serviço, não estou a falar de qualidade clínica, fosse minimamente parecida, muita da procura que atualmente se dirige ao setor privado desapareceria.

Portanto, tem uma arma, digamos assim.

Exatamente. Aliás, deixem-me dizer que o facto de, como já foi referido, o SNS empurrar a população para fora, tem duas dimensões. A primeira dimensão é poupar despesas públicas. Mas depois há uma dimensão política que é muito pouco apreciada, mas é provavelmente muito relevante, que é: quem é empurrado para fora do sistema público são as pessoas que pagam mais impostos. No fundo, o que nós estamos a ter é um brutal aumento da progressividade de funcionamento do sistema público, em que as pessoas que pagam mais impostos não o utilizam. Quer do lado financiar, quer do lado não utilizar, estão a contribuir muito para a viabilidade ou pelo menos a pouca viabilidade que o sistema ainda tem. Por outro lado, pessoas que utilizam mais o sistema público, porque não têm alternativa e por via de terem menos rendimentos, pagam menos impostos, são aqueles que beneficiam mais dele. O que nos leva a uma situação paradoxal. Eu acho que isto é muito pouco politicamente correto, mas está nos livros de economia política desde há muitos anos, que é: nós podemos ter que a redução da qualidade do SNS é feita para beneficiar os próprios grupos mais vulneráveis. Por quê? Porque eles têm, de facto, sistema de saúde com um pouquinho pior qualidade, mas têm muito menos custos e muito menos impostos a pagar, porque o sistema é muito mais barato, porque empurraram todos os outros para fora. Ou seja, tal como nós fizemos com a educação. Muita da educação em Portugal, até ao nível secundário, tem exatamente o mesmo mecanismo. Isto não é uma coisa sem precedentes em Portugal.

Temos um serviço público quase para os excluídos, o serviço público de saúde. Está a falar da educação também?

É um serviço público que tem um financiamento progressivo através da exclusão das pessoas que mais impostos pagam. Mais uma vez, isto é muito vantajoso desde há 20 anos. E digo há 20 anos, porque é desde que nós temos estatísticas boas em Portugal, se calhar vem de anteriormente. Nós temos esta tendência, mas de facto, como já foi referido, e o José Manuel Fernandes já referiu isso, este elástico pode ser puxado, mas há um ponto em que pode rebentar. Isso é um risco muito grande. Por outro lado, houve várias coisas que os ouvintes disseram, e eu acho que vale a pena referir dois ou três factoides para dar alguma interpretação. Por exemplo, o professor José Fragata falou do sistema inglês. Uma das coisas que é muito pouco conhecida do sistema inglês é que os médicos que trabalham no sistema inglês, sobretudo nos cuidados primários, são contratualizados como agentes privados. Os médicos do sistema de saúde inglês não são funcionários do SNS. No fundo, é como se o sistema inglês funcionasse com as tais eventuais coisas que nós não temos em Portugal, que é o modelo C. Os detalhes vão ser muito diferentes, mas o sistema inglês é muito mais sistemático a utilizar entidades privadas para serviço público do que nós somos, e nós até, como já referimos, fizemos isso várias vezes e podemos fazer bastante mais. Podemos ver as coisas que melhor funcionam no sistema inglês e adaptá-las cá. Outra coisa que eu acho que é relativamente interessante é que é muito fácil, em Portugal, termos soluções magníficas para tudo. O que não é fácil, e foi feito, mas poucas vezes, é fazer experiências. Por exemplo, eu acho que a USF modelo C, ou seja, ter unidades de cuidados primários em que a propriedade da unidade, a parte contratualizada pelo SNS, é uma cooperativa de médicos ou até mesmo médicos organizados na forma de uma empresa, provavelmente também tem muito potencial. Agora, o que eu acho que se devia fazer? Devia-se agarrar num número relativamente pequeno de unidades dessas e fazer uma experiência. E se corresse bem, nessa altura seria de multiplicar, se correr mal, e pode sempre correr mal, então era uma experiência que ia para o caixote do lixo da história. Eu recordo que as USF modelo B, estranhamente, foram uma das poucas coisas que em Portugal foi feita como uma experiência com muito cuidado. Aqui há muitos anos atrás, houve uma coisa chamada regime remuneratório experimental. Pegaram-se numa série de médicos nos cuidados primários e puseram os médicos a funcionar num regime que hoje seria parecido com a USF modelo B. E correu muitíssimo bem. Não foi um número muito grande, mas foi o suficiente para nós termos evidência que valia a pena avançar no sentido de ter USF e os USF modelo B. Eu acho que nós precisamos é mais disso. Não estou aqui a dizer que mais PPP ou mais USF modelo B sejam a solução para todos os problemas, mas o que eu estou a dizer é uma coisa que acho eu que é relativamente senso comum: vamos fazer mais experiências. No caso dos PPPs, já tivemos experiências, elas resultaram bem, é uma questão de termos cuidado com as novas experiências pô-las a funcionar de acordo com aquilo que melhor aconteceu anteriormente. No caso das UFS modelo C, no caso de mais contratualização com o sistema privado, é começar devagarinho, fazendo experiências e quando falham, falham, quando resultam bem, amplia-se. Eu acho que isto é do mais elementar bom senso e não é particularmente ideológico. Portanto, eu acho que era o caminho a seguir.

Era um caminho nada gravado na pedra. Helena Matos, em dois minutos, conclua.

Sim, esse lado das experiências parece-me ser fundamental, porque é exatamente como nas escolas. Aquilo que se propõe para uma escola, por exemplo, para um grupo de miúdos com fraco aproveitamento, pode resultar numa escola, pode não resultar na outra. Portanto, tem de haver flexibilidade nas soluções e não pensar que temos ter o mesmo modelo do Minho ao Algarve e regiões autónomas incluídas.

E felizmente já não é do Minho a Timor.

Pois, senão teríamos o mesmo modelo para tudo. E portanto, eu acho que é isso, uma coisa rígida. Por outro lado, gostava de chamar a atenção que o facto de o Estado português nos assegurar certos direitos, não quer de modo algum dizer que esses direitos têm de ser assegurados em serviços estatais. Eu tenho direito a comer, o que não quer dizer que o Estado português vá abrir uma cadeia de restaurantes, felizmente, e de cantinas. Embora volta e meia haja quem ache que temos que ter umas cooperativas de distribuição para fazer concorrência aos supermercados. Eu acho que isto é claro e evidente. Por fim, eu queria só deixar ficar um apelo em relação a uma coisa que é: Portugal deve ter dos funcionários de burocracia mais diferenciados do mundo, seja os professores nas escolas, seja os médicos nos hospitais e centros de saúde, não há um que não se queixe do tempo que perde, e para já também com sistemas informáticos muito desajustados, nomeadamente na saúde, no tempo que perde a desempenhar funções que podem ser facilmente desempenhadas por outras pessoas com outro tipo de formação. Se nós entrarmos numa esquadra para apresentar uma queixa, percebemos exatamente também o que isto quer dizer. Portanto, não é apenas uma questão de dinheiro, realmente estas pessoas ganham mais muitas vezes que os tais assistentes burocráticos, é também uma questão que nós precisamos deles a fazer aquilo para que eles foram formados, para que estudaram e para que estão preparados. E portanto, aquela ideia de um médico ali a teclar diante de um computador sem nos ver já, depois os computadores do tempo da Maria Caxuxa numa consulta, é efetivamente, eu creio que uma imagem que dá um pouco conta.

Rapidamente, por favor.

Muito rapidamente, só para dizer que o que a Helena está a referir é muito importante. No caso da saúde, nós sabemos que uma das razões para a falta de produtividade dos profissionais de saúde, em particular dos médicos em Portugal, é porque não é que eles não trabalhem, eles trabalham imenso a fazer coisas que são absolutamente substituíveis por outras pessoas. Vários países por esse mundo fora têm introduzido uma profissão nova que são os physician aides. Os enfermeiros têm autonomia, não são ajudantes de médico. Os médicos fazem muitas coisas que não deveriam ser os médicos a fazer. E portanto, nós precisamos de introduzir uma profissão nova, que muitos países já têm, de pessoas que estão ali precisamente para aliviar, a fazer o trabalho que os médicos não precisam de ser eles a fazer e deixar os médicos fazerem aquilo que só eles podem fazer. O alívio que eles teriam, a melhoria da qualidade de vida, a melhoria da produtividade do sistema como um todo pode ser brutal.

E da qualidade do serviço. José Manuel.

Bem, eu acho que aqui talvez a palavra-chave seja mesmo experiências. Portanto, experiência e flexibilidade. Ter a noção que não devemos partir para qualquer reforma com um modelo rígido, que qualquer reforma tem que ser feita gradualmente, não pode ser uma coisa de um momento para o outro, que nós temos que permitir que haja experiências e que essas experiências não sejam abandonadas, sejam avaliadas, também é uma coisa muito importante a avaliação, e ter noção de que os sistemas não funcionam melhor se tiverem comando central e controle central. Parte deste trabalho que os médicos fazem e que não deviam estar a fazer, penso que já aqui uma vez contei o que me aconteceu uma vez, porque é que me obrigaram a marcar uma consulta só para mostrar análises que eu poderia ter enviado por e-mail. Explicaram-me porquê. Porque o tempo que levava a introduzir os dados da consulta no computador era idêntico ao estar lá presente e se eu não marcasse a consulta, o médico não ia ter tempo entre consultas para fazer isso. Portanto, isto é completamente absurdo. Mas independentemente disto, há algo que é boa parte do trabalho que eles fazem, fazem eles e fazem, por exemplo, os professores também, não serve para nada. É para um burocrata central achar que está a controlar. O trabalho deve ser medido pelos resultados e não pelo preenchimento de papéis. E isso também era importante nós termos esta mentalidade diferente, permitindo que haja mais capacidade localmente. Quer dizer, as pessoas se tiverem mais autonomia local, não se vão pôr a enganar o Estado e a roubar o Estado. É capaz de haver um caso ou outro em que isso aconteça, mas não é isso que vai acontecer como regra. Mais depressa, muitas regras geram situações de burla.

Professor Miguel Gouveia, muito obrigada por ter vindo hoje ao "Conta-me Corrente". Acrescenta sempre muito. Amanhã a Helena Matos e o José Manuel Fernandes estão cá outra vez a partir das 10:00. Até amanhã.