As doenças cerebrocardiovasculares são a principal causa de morte em Portugal. Dito assim, parece uma coisa distante, mas se dissermos que os AVC e os enfartes matam mais do que o câncer, já nos aproximamos de uma realidade de muitas famílias. Em 2022, estas doenças foram responsáveis por 13.524 mortes, o que equivale a 11% da mortalidade total. Como se resolve isto? Como mudamos este problema de saúde que, em muitos casos, se pode evitar? Mais camas nos hospitais, mais profissionais de saúde, mais unidades de AVC, mais campanhas de prevenção? Eu sou a Cláudia Pinto e vou conversar com Xavier Barreto para tentar perceber que opinião e que ideias tem o presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares e administrador da ULS São João, que engloba o segundo maior hospital do país, para lidarmos com este problema. Este é o podcast "Se eu fosse Ministro da Saúde". Xavier Barreto, bem-vindo. Não há soluções mágicas nem rápidas, mas se tivesse o poder de mudar alguma coisa no SNS para resolver a mortalidade das doenças cerebrocardiovasculares, qual seria a primeira prioridade?

Muito obrigado pelo convite. Nós temos muitas prioridades, temos, de facto, muitas áreas em que podemos intervir, mas eu diria que daria prioridade claramente à prevenção. Nós temos sido pouco efetivos na prevenção da doença, temos alocado poucos recursos à prevenção da doença, sabendo nós que estas doenças são altamente preveníveis. Se de facto são altamente preveníveis, se a intervenção é custo efetiva, se por cada euro gasto em prevenção, nós conseguimos ter um retorno muito maior mais à frente, porque não temos hospitalizações, porque não temos custos hospitalares, porque temos menos procura de serviços, claramente que devemos investir em prevenção. Mas não pode ser a forma tradicional de prevenção. Nós temos que juntar à prevenção novas entidades, novos atores, novas metodologias, novas abordagens, para que ela seja efetiva. Deixe-me dar um exemplo concreto para que quem nos ouça perceba isto melhor. O AVC é das doenças que mais mata em Portugal, provavelmente aquela que mais mata em Portugal, é muito prevenível e está muito associado à hipertensão. Quase sempre um doente que tem um AVC tem hipertensão. E sabemos também que de cada 100 hipertensos, 50 não sabe sequer que tem a doença, 25 não está em tratamento e mesmo daqueles que estão em tratamento, apenas de metade estão controlados. Portanto, de cada 100 hipertensos, só cerca de 12 é que estão de facto controlados. Então por que não criar um programa de prevenção nas farmácias comunitárias, que inclua rastreios de hipertensão, que inclua consultas de adesão à terapêutica sobre hipertensão? Como sabemos, muitos hipertensos têm problemas de adesão, não sentem que estão doentes, tendem a não tomar os medicamentos, os anti-hipertensos que devem tomar. E portanto, por que não juntar as farmácias a este esforço que temos que fazer para resolver este grande problema que é o AVC? Nós temos que tentar novas abordagens, incluir no percurso do doente um conjunto de novas entidades e não fazer isto da forma tradicional.

Ainda dentro da prevenção, eu ia fazer-lhe esta pergunta mais à frente desta conversa, mas acho que fica muito contextualizada aqui. Nós continuamos com mais de 1.600.000 pessoas sem médico de família, o que é um problema para referenciar estes doentes. Aqui no Arterial, que é o projeto observador dedicado às doenças cerebrocardiovasculares, temos médicos a falar desta dificuldade da referenciação, sobretudo, por exemplo, em cardiologia. Sabemos que o Ministério da Saúde vai passar a comparticipar análises e exames complementares de diagnóstico a partir de janeiro de 2025, o que é uma reivindicação das sociedades científicas e de muitos médicos da área. Mas depois, existe esta questão de não ter médico de família atribuído, que por outro lado, na parte da prevenção, também tem o seu impacto.

Naturalmente que sim. E nós não vamos resolver isso a curto prazo. Nós não vamos de repente começar a formar as centenas ou os milhares de médicos que precisamos para dar médico de família a todos. Se sabemos isso, temos que encontrar formas alternativas de chegar aos doentes. E o que nós defendemos é que isto deve passar, naturalmente, por novas entidades, pelas farmácias, pelas associações de doentes, pelos municípios, por entidades até de base comunitária, que nos podem ajudar a chegar aos doentes, a rastrear quem são os hipertensos, quem são os doentes que têm dislipidemia, que têm diabetes, que têm um conjunto de fatores de risco para doença cardiovascular. E identificando esses doentes, encontrar forma de os referenciar para hospitais. Isto é possível e pode ter impacto nestas várias dimensões, quer na prevenção, como até no tratamento e na reabilitação dos nossos doentes, porque temos problemas em todas as fases do processo da doença cardiovascular. Eu diria que no atual contexto, com as atuais limitações, que não vão desaparecer a curto prazo, eu diria que os recursos humanos, em particular de recursos humanos médicos, são a nossa principal limitação, nós temos que encontrar formas inovadoras de chegar às pessoas e de chegar aos doentes. Fazer as coisas da mesma forma como sempre fizemos, não vai resultar. E é isso que estamos a fazer neste momento. Nós continuamos a ter a referenciação dependente de ter ou não ter médico de família. Estas atividades de prevenção estão muito focadas nos cuidados de saúde primários, mesmo sabendo que parte da população não tem acesso a cuidados de saúde primários. Se não sairmos daquilo que sempre foi a organização tradicional dos cuidados de saúde, nós de facto vamos deixar centenas de milhares de pessoas de fora disto. Isso não faz sentido absolutamente nenhum.

Daí que as farmácias também tenham este tal papel.

Repara, as farmácias têm uma capilaridade enorme Estamos a falar de mais de 3000 farmácias com uma distribuição por todo o território nacional. E portanto, mesmo nos locais, mesmo nas vilas do interior do país, nas aldeias do interior do país, onde não existe um centro de saúde ou não existe um hospital, existe uma farmácia. Existe um técnico qualificado, que é o farmacêutico, que pode perfeitamente medir a pressão arterial a uma pessoa e sinalizar, no caso de ela ter valores que são anormais. Portanto, teremos que definir naturalmente quais são os limites, quais são as balizas dessa referenciação, quais são os critérios de referenciação. E pode fazer mais do que isso para as pessoas que já são doentes: acompanhá-las, aconselhá-las, fazer esta questão da adesão terapêutica. E eu insisto muito nisto, porque a hipertensão, que é o grande fator de risco para doenças cardiovasculares, é provavelmente a doença mais estudada em termos de falta de adesão terapêutica e do impacto que pode ter uma consulta farmacêutica em termos desta adesão. Sabendo de tudo isto, volto à questão do custo, porque para nós também é importante, porque isto tem que ser sustentável. Sabendo que esta é uma intervenção que é custo efetiva, que aquilo que nós iríamos gastar neste serviço feito pelo farmacêutico seria muito compensado, teria um elevadíssimo retorno em termos de redução de internamentos, de redução de idas às urgências. Sabendo disto, é difícil perceber por que não acontece.

Passando agora para a parte de tratamento e depois de já existir um evento súbito ou uma doença como o AVC e o infarto. Enquanto administradora hospitalar, já falámos aqui dos profissionais, devíamos contratar mais profissionais, oferecer-lhes melhores condições, ter mais camas para internar doentes, sendo que é um problema e eu já tive acesso a um relatório da APA em que falam do flagelo dos internamentos sociais, que também não contribuem muito para esta questão de disponibilização de espaço. Mas o que é que seria mais prioritário? Sendo que os problemas estão identificados e que não vão mudar de um dia para o outro, mas o que é que seria mais prioritário?

Sim. Nós temos problemas na estrutura, na forma como a estrutura está dimensionada e dispersa pelo país. Dou-lhe o exemplo das unidades de AVC. As unidades não são iguais em todo o país. Têm diferentes escalas, diferentes recursos, diferentes capacidades, até em termos das pessoas que lá trabalham. E portanto, existe uma grande assimetria na forma como estas unidades estão distribuídas pelo país e dos recursos que estas unidades têm. E portanto, há claramente problemas de estruturas, também de camas, não posso deixar de lhe dizer, nós continuamos a ter uma parte significativa das camas ocupadas com doentes que não deveriam lá estar, com internamentos inapropriados, como disse, e que deveriam estar noutro âmbito, na rede de cuidados continuados ou nas estruturas residenciais para pessoas idosas. Portanto, há problemas, de facto, de estrutura, mas também há problemas de recursos, particularmente recursos humanos, que é aquilo que mais nos preocupa. Todos nos lembramos que mais ou menos há um ano, penso que em novembro do ano passado, outubro, novembro, quando os médicos fizeram greve às horas extra. E não sei sequer se lhe podemos chamar greve. Os médicos basicamente manifestaram a sua indisponibilidade para fazer mais horas extra. Isso levou ao encerramento de unidades de AVC em algumas regiões do país. E portanto, o que isto nos mostra claramente é que estas unidades, que estão a responder à doença cardiovascular, em concreto ao AVC, estão suportadas no trabalho de horas extra, de profissionais que de facto estão absolutamente exaustos. E isto não é sustentável. E portanto, nós temos que contratar mais pessoas, temos que contratar pessoas diferenciadas nestas áreas. E isso faz-se, naturalmente, com melhores salários, com melhores carreiras, com melhores condições de trabalho. E de facto, ainda não chegamos lá. Tem havido melhorias progressivas, também resultantes da última negociação com o Estado. Houve esta questão da dedicação plena, que melhorou a situação de algumas pessoas, não de todas, mas de algumas, daquelas que aderiram à dedicação plena. Mas eu diria que não chega. Portanto, nós temos que dar às pessoas uma outra perspectiva de desenvolvimento profissional a médio e longo prazo, dar outro tipo de condições de trabalho, garantir que as pessoas não têm que fazer mais do que as horas extra no futuro. No imediato é impossível, mas que no futuro tenha-se a possibilidade de não fazer mais do que as horas extra que estão legalmente previstas. E de facto, ainda não chegamos lá. Portanto, eu diria que vão ser necessários muitos anos de políticas públicas continuadas para lá chegarmos.

E mesmo nas unidades de AVC, segundo dados da Direção Geral da Saúde, metade dos doentes que são internados, não são internados nessas unidades e não há acesso também, mesmo nas unidades de AVC que não tenham esses problemas que referiu.

Sim, existe uma falta de standardização, de uniformização daquilo que deve ser uma unidade de AVC. Se devem ou não ter um internamento próprio. Muitas não têm, como disse. Que recursos é que devem ter. Algumas têm acesso a um neurorradiologista 24 horas por dia, na fase de diagnóstico, portanto, no atendimento agudo, o doente que entra na via verde AVC, outros hospitais não têm, como sabemos. Mesmo nestas unidades de internamento e em termos de reabilitação, algumas têm fisioterapeutas, uma equipa de fisioterapia própria, terapeutas da fala, toda uma equipa que é fundamental na reabilitação do doente e essa é uma fase. Esta fase da reabilitação pós episódio agudo imediato é uma fase muito importante para a reabilitação a médio e longo prazo. E nem todas as unidades têm a mesma estrutura e os mesmos recursos. E isto, naturalmente, tem consequências.

E o que é que falta? É investimento?

Claramente, investimento e contratação. E portanto, eu diria que o ponto de partida seria nós definirmos ou revisitarmos, naturalmente, o governo revisitar a organização da rede das unidades de AVC. Eu diria das unidades que estão a responder à doença cardiovascular. Revisitar quais são as estruturas, mas também quais são os recursos em termos de pessoas, em termos de meios complementares de diagnóstico e terapêutica que têm que estar presentes. nestas unidades. Qual é a rede de referenciação entre as várias unidades de todo o nosso país e definir, se quiser, qual é o percurso clínico que estes doentes devem ter. Porque o que também sabemos, e existe evidência sobre isso, é que o percurso tem muitas variantes e que as variantes não dão todas o mesmo resultado.

E basta sairmos da bolha dos centros urbanos, porque, por exemplo, no interior do país, tivemos várias opiniões já de profissionais e até de sobreviventes, que existe uma cardiologia de sobrevivência e que não há acesso como há em Lisboa, Porto, Coimbra. E esse é também um problema que os administradores hospitalares enfrentam.

É um problema gravíssimo. Nós temos hospitais, agora ULS, no interior do país, com pouquíssimos cardiologistas e com listas de espera de meses ou anos. Isto é totalmente inaceitável. Repare que a solução para alguns desses doentes, muitas vezes, é contratualizar com unidades ou do setor privado, setor social, ou até trazê-los ao hospital do litoral, porque é mais fácil trazê-los a um hospital do litoral pra irem fazerem a sua consulta, do que levar um cardiologista pra essas regiões. E eu diria que nós temos que investir aí mais, temos que encontrar novos incentivos pra estas pessoas, pra estes médicos cardiologistas, se sediarem nesses hospitais. E estes incentivos não são só salário. Às vezes, a questão da organização do horário. Às vezes, a possibilidade de poder fazer a investigação, de terem tempo pra fazerem formação.

Condições qualitativas e não só quantitativas.

Com certeza. Nós temos que diferenciar também mais esses hospitais, pra que eles sejam mais atrativos pra quem vai pra lá trabalhar. É claro que também há questões salariais, mas eu diria que aquilo que mais importa ou que pode fazer a diferença, de fato, são essas outras condições. Condições de trabalho e até de compatibilização da vida pessoal com a vida profissional, que pode ser atrativa para alguns profissionais, mais até do que o próprio salário.

E em relação aos equipamentos de diagnóstico? Também sabemos que nem todos os hospitais têm TACs mais avançadas ou ressonância magnética. Esse também é um problema que acha que merece resolução no futuro e que, lá está, voltamos à questão do investimento.

Merece investimento e é importante. É preciso perceber que em alguns casos nós estivemos muitos anos sem substituir equipamentos e muitas vezes os hospitais têm equipamentos obsoletos. Obsoletos nos resultados que nos fornecem em termos de imagem, mas também em termos da velocidade com que fazem os exames, isso tem consequência em termos de produtividade. Nós temos, de facto, que reabilitar esses equipamentos. Mas voltando à questão dos recursos humanos, mais determinante até são os recursos humanos, porque não interessa ter uma máquina de TAC num hospital do interior do país, se depois não houver um radiologista que seja capaz de ler essas imagens e de fazer o diagnóstico. Mesmo essa questão da rede, a ligação de todos os centros que tratam este tipo de doentes, AVC, enfarte, o que seja, e a ligação destes centros a um local onde exista um especialista que possa ver aquela imagem e fazer um diagnóstico, é uma rede que também tem problemas. Que também não dá a resposta em tempo útil, nem em muitos casos. Também essa rede tem que ser melhorada e tem que ser mais formalizada.

Muito bem, estamos já a terminar esta conversa. Tenho que lhe perguntar, um pedido de comentário às últimas notícias relacionadas com o INEM e tudo isto que tem acontecido e que na população em geral pode criar alguma inquietação ou alguma dúvida. O que é que diria a quem nos está a ouvir?

Eu diria, em primeiro lugar, que o INEM é um serviço central da nossa resposta em saúde. Eu não sei se as pessoas têm consciência da diferença que faz o INEM na maior parte das situações e de que muitos países, até países avançados e com sistemas de saúde desenvolvidos, não têm uma resposta como o INEM. Nós há cerca de um ou dois anos estivemos em Abu Dhabi, que é um país que tem muito dinheiro, dinheiro de petróleo. E em Abu Dhabi nós vimos alguns dos melhores hospitais do mundo, hospitais americanos que estão a sediar em Abu Dhabi, grandes hospitais. Era uma visita de estudo em que nós fomos perceber o sistema de saúde deles. Quando lhes perguntamos como é que funcionava o pré-hospitalar, eles não tinham pré-hospitalar, não tinham nada, zero. Quando uma pessoa tem um enfarte ou tem um AVC e está na rua, ou liga pra uma ambulância privada e tem dinheiro pra pagar e é levado ao hospital, ou vai pelos seus próprios meios. Mas não existe uma resposta como uma VMER, que vá junto do doente e que inicie o tratamento desde logo, até muito antes de ele chegar ao hospital. O INEM faz toda a diferença e temos que o preservar a todo custo. Dito isto, eu não embarco nesta ideia de que a responsabilidade é só de um governo ou só de uma tutela. Este é um desinvestimento que tem acontecido há muitos anos. Faltam centenas de pessoas no INEM. E o problema não começou hoje, começou há muito tempo. Independentemente da forma como foi feita esta gestão em concreto destes casos. E sobre isso eu só poderia opinar quando tivermos resultados desta investigação. Eu não vou fazer nenhum juízo sobre isso. O que sei é que o desinvestimento a que foi sujeito o INEM e o ponto a que chegou o INEM, é resultado da ação de vários governos e eu não posso, de maneira nenhuma, atribuir a responsabilidade só a esta atual tutela, só a este atual ministério. Isso seria absolutamente injusto e até pouco honesto da minha parte. A responsabilidade é partilhada. O que eu desejo, sinceramente, é que a população não perca a confiança que sempre teve no INEM. Porque se isso acontecer, se porventura as pessoas começarem a ir pelos seus próprios meios à urgência.

Que é uma coisa que nós no Arterial temos sempre alertado que não devem fazer, no caso destes sintomas destas doenças.

Porque é um risco enorme, como sabe e certamente já percebeu neste programa, é um risco enorme. Temos sempre que ligar para o INEM e não ir por meios próprios. Isso tem que continuar a acontecer e pra isso nós temos que continuar a manter a confiança no INEM.

Obrigada, Xavier Barreto. Obrigada por ter aceitado o nosso convite e até uma próxima oportunidade.

Obrigado.