A dor está presente em várias doenças e é um sinal de alerta poderoso. Chamamos de dor aguda, mas a outra dor, a crônica, incapacitante, que nos segue sempre, que altera rotinas e condiciona a nossa vida todos os dias, implica uma vigilância diferente. Alguns doentes e profissionais de saúde com quem temos conversado na seção do Observador dedicada a este tema, têm alertado para a urgência do acompanhamento e tratamento. Neste episódio do "Conversas Sobre Dor", queremos ouvir quem está na linha da frente dos cuidados, quer no centro de saúde, quer no hospital. Eu sou a Cláudia Pinto e este é o podcast "Conversas Sobre Dor".

E eu sou o Paulo Farinha e conosco temos dois convidados: Ana Pedro, anestesiologista, coordenadora da Unidade de Dor da Unidade Local de Saúde Amadora-Sintra, no hospital com o mesmo nome, e ex-presidente da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor, um dos parceiros da seção Dor do Observador. E Bruno Pedrosa, médico de família na USF da Ramada, da Unidade Local de Saúde Loures-Odivelas, onde é coordenador da Consulta de Dor. É também membro da coordenação do grupo de estudos da dor da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Obrigado aos dois por aceitarem o nosso convite. Bruno, começo justamente por si. É médico de família e tem uma pós-graduação em dor, que não é a sequência mais habitual ou mais comum de ver em colegas com a sua especialidade. No curso de medicina, a área da dor está remetida para um segundo plano?

Antes de mais, agradecer o convite para estar aqui convosco e a falar sobre este tema que me é tão querido. Hoje em dia, não sei. Já fiz o curso há uns tempos. Na altura, senti que me faltava formação e eu fiz essa pós-graduação ainda durante a formação especializada, portanto durante o internato. E na altura senti que era um handicap meu, de facto, este conhecimento, e por isso é que fui à procura. Lembro-me na altura que nós tínhamos e falávamos da dor em contexto das aulas de cuidados paliativos, que eram umas horinhas que nós tínhamos e falávamos da dor no meio, mas depois, do ponto de vista de formação mais avançada, mesmo durante a formação de ontem e formação especializada, ficava um bocadinho aquém. Sei que hoje em dia isso já está a mudar. Já existem muitas instituições, não só no ponto de vista acadêmico das faculdades de medicina, mas também em cursos pós-graduados.

Pós-graduados.

Exatamente, que já têm várias formações para nós enquanto médicos de família e não só, e que já estamos a apostar muito nisso.

Até porque nos últimos anos houve uma série de fármacos novos a chegar ao mercado e novas combinações. Já vamos falar com um anestesiologista sobre isso, mas é fácil ficar desatualizado sobre este tema?

É fácil ficar desatualizado em muitas áreas. A velocidade que a medicina avança é, de facto. Por isso é que estes eventos que vamos tendo, todos os congressos, todas as formações, são muito importantes e depois parte de cada um também irá atrás daquilo que é o conhecimento mais recente, porventura em áreas que têm mais interesse e não só. Nós enquanto especialidade abrangente que somos na medicina geral e familiar, temos que saber de tudo um pouco. E às vezes saber tudo um pouco é difícil perceber qual é o limite de onde é que temos que ir. Mas em relação à área da dor, foi uma área que eu fui à procura porque tinha mais interesse.

Usou aí uma palavra que eu vou usar como ponte, que é a questão do limite. E neste caso vou falar de limite de tempo. Na seção Dor do Observador, temos falado com doentes e especialistas de várias áreas e os profissionais dizem-nos habitualmente que uma consulta de dor não se faz em 20 minutos. Para ter o historial clínico daquele doente e para poder verdadeiramente perceber o problema que o leva ali, 20 minutos é pouco. Ora, passamos já para o elefante na sala. Vinte minutos é o tempo que o médico de família tem na sua consulta para cada doente. Quando é preciso vigiar hipertensão, colesterol, diabetes e outras questões, quantos minutos restam para falar da dor?

Poucos ou nenhum. E nós estamos formatados para um sistema em que estamos sempre à procura exatamente dessas grandes patologias ou daquilo que achamos que são as grandes patologias e tentamos sempre abordar a hipertensão, os diabetes e muitas vezes a dor é deixada para o final da consulta, quando nós já não temos tempo. Isso é, de facto, uma dificuldade e uma coisa que tem vindo a mudar, até porque muitas vezes a hipertensão e os diabetes ou outras doenças fazem parte daquilo que é a nossa agenda e não propriamente a agenda do doente. E às vezes temos que pôr a agenda do doente à frente também e falar sobre isso. Mas era uma das minhas dificuldades, exatamente. E gerir isso em 20 minutos, ao mesmo tempo que tenho que ver como é que está o resto, é muito difícil. Portanto, aí senti a necessidade de criar exatamente um espaço só para falar sobre dor e foi por isso que criei a consulta.

A consulta de dor.

Para ter tempo para ouvir, para ter tempo para estudar o doente e falar só sobre aquilo naqueles minutos.

Já vamos falar sobre essa consulta.

Ana Pedro foi presidente da APET, um dos parceiros da seção Dor do Observador, entre 2017 e 2022. Em algumas entrevistas que deu e que estivemos a ler antes da gravação deste podcast, durante o seu mandato, referia a falta de especialistas de dor. Este continua a ser um problema identificado no terreno?

Boa tarde, muito obrigada pelo convite para aqui estar. A área da dor é uma área que não é uma especialidade, portanto, a dor é transversal a todas as especialidades, todos os doentes podem sentir dor, têm múltiplas causas e, portanto, em teoria, todos os médicos têm que saber tratar dor nas suas vertentes várias, quer seja a dor aguda, quer inclusivamente seja a dor crônica Mas quando estamos a falar de áreas como a dor crônica mais complexa, em que já tem que se ter tratamentos que são mais específicos, não sendo uma especialidade, torna-se uma área de especialização, em que é muito por opção do médico, pelo seu gosto ou por opção sua, poder fazer esta especialização e, portanto, poder ganhar conhecimentos extra para poder tratar os doentes, seja através da pós-graduação ou outras formações que lhe permitem fazer a abordagem e o tratamento destes doentes, eventualmente integrados numa unidade de dor. Quando estamos a falar de situações mais complexas, há uma dedicação que pode ou não ser mais exclusiva de tratar estes doentes. E por que faltam especialistas ou pessoas especializadas e não especialistas, porque isto não é uma especialidade? Porque, no fundo, as pessoas ficam na sua especialidade e muitas vezes têm dificuldade em dar este passo, que em algumas situações pode significar inclusivamente o afastamento em relação à sua especialidade de base. Por exemplo, eu sou anestesiologista e no hospital, como coordenadora da unidade de dor, exclusivamente trabalho na unidade de dor e não faço anestesia conforme fazem os meus colegas que são anestesistas. No entanto, também há uma vantagem nesta fato de não ser uma especialidade, é que qualquer médico que tenha interesse, e seja qual for a sua especialidade de base, pode evoluir neste caminho de criar esta competência, que no fundo é uma competência, e poder vir a tratar a dor. E como tal, é natural que tenhamos falta de pessoas que se dedicam a esta área, sobretudo quando estamos a falar a nível hospitalar. Não quer dizer que todos os médicos não tenham que ter o conhecimento sobre como tratar a dor, pelo menos nos seus patamares iniciais, desde estudá-la e tratá-la nos seus patamares iniciais, porque é inviável que as unidades de dor pudessem tratar todas as pessoas que têm situações de dor crônica.

E já vamos perceber quais são os critérios para entrar numa unidade de dor, mas antes gostava de lhe perguntar se a dor ainda não é reconhecida como um indicador prioritário para referenciação entre os cuidados de saúde primários, centros de saúde e as unidades hospitalares dedicadas à dor?

Se a dor não é um indicador? Primeiro, nos cuidados de saúde primários, eu penso que ainda não é um indicador como são outros indicadores de acompanhamento de doenças crônicas. Estamos aqui a falar de dor crônica e o fato de não ser um indicador faz com que o médico não tenha a pulsão, a obrigação de ter que a procurar e tratá-la, porque está a tratar múltiplas outras patologias e é o que o colega estava a dizer. Na agenda do doente pode ser importante, mas o médico tem uma outra agenda que tem que cumprir fruto destes indicadores. E, portanto, não é um indicador. Agora, ser referenciado, ser a dor um motivo de referenciação exclusiva para uma unidade hospitalar, não é. Ou ser crônica também não é. Existem muitos doentes com dor crônica que podem perfeitamente ser acompanhados pelo seu médico de família e assim continuar e estarem bem tratados. Para as unidades de dor devem ser reservadas as situações que são mais complexas, que exigem tratamentos especializados que não estão acessíveis nos cuidados de saúde primários ou fora do hospital. As situações que são muito prolongadas, doentes que têm muitas patologias associadas e muito complexas e que, portanto, precisam de uma abordagem, quer seja ela em si mais especializada, seja ela também multidisciplinar, com áreas de tratamento que não estão acessíveis noutro nível de cuidados. E aí, sim, faz sentido que o doente seja referenciado para uma unidade de dor.

E já foram feitas tentativas antes de chegar à tal unidade.

Exatamente, porque o ideal é que as unidades de dor tenham situações mais complexas que não possam ou não seja acessível o seu tratamento nos cuidados de saúde primários, porque senão vamos esgotar a capacidade de tratamento da unidade de dor das situações complexas.

E não seria sustentável.

E não é sustentável. E também não é bom para o doente, porque o doente deve estar nos seus cuidados de proximidade, deve estar com o seu médico de família, que conhece todas as suas outras patologias, os seus problemas, o enquadramento social e familiar, e que pode ajudar o doente muitas vezes de uma forma muito mais próxima do que os cuidados hospitalares. Portanto, os cuidados hospitalares devem ser reservados para estas situações mais complexas, mas sempre em comunicação com os cuidados de saúde primários. E também é preciso perceber que muitas vezes o doente, quando é referenciado ao hospital para tratar uma determinada situação, o ideal é que consigamos controlar a doença, retornar à funcionalidade, fazer o doente ficar mais funcional, atingir objetivos que temos de tratamento, dormir melhor, diminuir a ansiedade, a depressão que possa estar associada ou o impacto que tem no trabalho ou na sua vida social. E quando conseguimos esta estabilidade, o ideal é o doente retornar ao seu médico de família. Portanto, isto não deve ser visto como uma pessoa que tem dor crônica, tem que estar cronicamente no hospital, como se não houvesse mais nenhuma alternativa.

É como um ponto de passagem.

É um ponto de passagem para otimizar, digamos assim, o doente. Aliás, o sucesso da unidade de dor é precisamente esse, é o doente retornar à sua vida e retornar ao seu médico de família com um plano terapêutico que lhe permita dar continuidade. Não faz sentido o doente estar constantemente no hospital, o que não quer dizer que não possa haver situações que se possam ter que prolongar pela complexidade, mas o ideal não é esse.

O ideal é que haja um período de ida e volta.

O ideal é que haja uma comunicação próxima. Porque muitas vezes até há doentes que não precisariam de ir ao hospital. Se a comunicação for próxima entre a unidade de dor dentro da ULS e os cuidados de saúde primários, às vezes até com uma consultoria, com uma reunião, com uma discussão de casos, evita uma ida do doente ao hospital e uma deslocação e um tempo de espera, etc. E uma expectativa que esse doente até pode não precisar.

A própria criação das ULS é uma das razões justamente para fomentar essa comunicação, sendo que sabemos que há algumas unidades locais de saúde que funcionam melhor que outras nesse aspecto. Bruno Pedrosa, coordena uma consulta de dor na ULS Ramada. Dedica horas semanais exclusivas a esta consulta em particular. Esta consulta de dor foi criada por si. Não é muito comum em outros centros de saúde. Por que essa consulta faz a diferença? Por causa daqueles 20 minutos que tem que dedicar a uma série de outras patologias na consulta comum?

Sim, esta consulta surgiu da minha parte, é verdade, mas também já existiam outras consultas no país. A primeira foi criada no norte, por um colega do norte, e eu depois fui um pouquinho atrás do exemplo, porque senti que precisava disso.

Sabemos onde é essa?

Agora, de cabeça, não tenho. Era o doutor Raul Marques Pereira, que era o antigo coordenador do grupo de estudos dor. Foi ele quem criou a primeira consulta de dor nos cuidados de saúde primários. Mas sim, exatamente por causa disso, por causa da questão do tempo. Durante a consulta não sentia que conseguia dedicar o tempo que os doentes precisavam para abordar o tema em condições, ou seja, para fazer uma história clínica em condições, para perceber se de fato aquilo é só uma dor física do doente ou se tem mais alguma coisa por trás. E depois também para tentar englobar, que é o ideal sempre, uma consulta ser multidisciplinar, englobar os cuidados de enfermagem na abordagem destes doentes. E neste momento eu tenho uma enfermeira a trabalhar comigo na consulta, que é uma mais-valia tremenda, que de outra forma eu não conseguiria, porque só temos os enfermeiros alocados a alguns tipos de consulta nas unidades.

No funcionamento habitual da ULS, esta consulta de dor da ULS Ramada tem quantas horas semanais?

No meu caso, são duas horas por semana, em que eu vejo os doentes de 30 em 30 minutos. Isto foi uma proposta que eu fiz à ULS e que foi aceita. E dentro da minha própria unidade, porque isto depois tem que ser tudo acordado. Como eu faço esse tipo de consultas, há colegas que fazem outros tipos de consulta. Consulta de cessação tabágica, consulta de colocação de métodos contraceptivos de longa duração, por exemplo. Há quem se diferencie em áreas que gosta mais e que se dedica mais. No meu caso foi esta. Mas depois nós fazemos uma proposta de consulta com um programa. Eu, na altura, falei com a dra. Maria Manuel, que era a diretora de serviço da Unidade de Dor do Hospital Beatriz Ângelo, a quem pedi apoio para ver o meu protocolo de consulta, para ver se concordava. Pessoas com mais experiência na área que eu, na altura, ainda não tinha.

Esta consulta existe há quanto tempo?

Eu comecei em 2021, durante o meu internato. Ainda estava no terceiro ano.

Há cinco anos, portanto.

Sim, exatamente. Depois tive ali um interregno quando eu estava a perceber se ia continuar na mesma unidade ou não, e estava a fazer um exame de saída de especialidade. Depois voltei a fazer praticamente dois anos novamente, neste horário, duas horas por semana.

E quais são as grandes vantagens que vê numa consulta de dor num centro de saúde?

A dor é o problema mais prevalente, ou dos problemas mais prevalentes que nós vemos na consulta. 37% dos nossos doentes têm dor. São praticamente todas as consultas, com doentes com multipatologia, que têm dor. E aqui a grande vantagem, do ponto de vista da unidade, eu não vejo só doentes meus, vejo doentes de todos os outros colegas da unidade. Há situações em que o colega não está a conseguir gerir a dor do doente, ou porque sente que não tem tempo, ou porque sente que tem algum handicap formativo que não consegue gerir. Fala comigo e eu vejo o doente e depois se achar que precisa novamente.

Há uma referenciação interna dentro.

É uma referenciação interna, não só de doentes meus para mim próprio, porque eu sinto a necessidade de ter mais tempo na consulta para abordar aquele problema com determinado doente, ou então de outros colegas da própria unidade. Muitos doentes podem ser geridos por nós em cuidados de saúde primários sem precisar de uma consulta hospitalar, mas depois quando eu sinto também. E aqui já utilizei muitas vezes a consulta da Unidade de Dor do Beatriz Ângelo por causa disso. Quando precisam de tratamentos mais diferenciados, por exemplo, do ponto de vista de apoio psicológico, do ponto de vista de tratamentos invasivos, que eu não tenho ao meu dispor, aí faço o encaminhamento, como é óbvio.

Como é que funciona a comunicação com o Beatriz Ângelo?

Acho que bem. Eu conheço os colegas de lá, mas mesmo não conhecendo, nós temos os protocolos implementados de referenciação à consulta de dor, isso não tem problema. Eu faço a referenciação normal como se fosse para qualquer outra especialidade, e os colegas fazem depois o agendamento e muitas vezes também me respondem com propostas de planos.

Dizia-me que 37% é um número muito preciso.

São estudos recentes, portugueses.

Dos utentes.

E nos cuidados de saúde primários.

Queixam-se de dor. E quais são as queixas mais frequentes? Quais são as dores mais frequentes que os doentes levam?

Lombalgia é aquela que vem logo à cabeça. A dor de costas. Toda gente tem dor de costas. Mas depois também, nós já conhecemos perfeitamente as artroses mais graves, as artroses dos joelhos. Tudo o que seja musculoesquelético, nós apanhamos muito nas consultas de cuidados de saúde primários. Depois temos todos os outros tipos de dor.

E as queixas do sistema? Essas são as queixas que as pessoas sentem. E as queixas do sistema, nomeadamente, e vamos falar do outro elefante na sala, o tempo de espera, essas referenciações, as pessoas queixam-se disso?

Sim, várias especialidades. Mas isso relacionado à dor.

À referenciação. Ou seja, a partir do momento em que acredita que há um doente que tem vantagens em ser acompanhado na unidade de dor da ULS respetiva, neste caso no Hospital Beatriz Ângelo, quanto tempo é que pode passar até que esse doente seja visto no Beatriz Ângelo?

Neste momento não tenho tido razão de queixa, nem os doentes me têm referido nada que estão muito tempo à espera, até porque nós vamos mantendo algum acompanhamento até haver a consulta no hospital.

Porque esse doente, há bocado falámos dos doentes de ida e volta, continua a ser o seu doente, quer continuar a acompanhá-lo.

Continua a ter a dor e todas as outras coisas.

Exatamente.

Esse acompanhamento existe sempre, mas neste momento, aquilo que estávamos a falar há pouco, com os critérios de prioridade, os doentes que são mais urgentes são chamados rapidamente. Muitos deles, por exemplo, doentes com dor oncológica, que já estão a ser seguidos em consulta de dor hospitalar, a consulta é relativamente rápida e outros podem esperar mais tempo, têm um tempo de espera mais alargado, mas são vistos em tempo útil. Pelo menos é o feedback que eu tenho tido, não só dos utentes quando vêm à minha consulta, mas daquilo que também vou vendo quando referencio o doente, vou acompanhando o processo e vejo se ainda está à espera, se já foi visto e não tem corrido mal neste momento.

Aproveito para perguntar à Ana Pedro precisamente esses critérios de prioridade que falamos pouco antes de começarmos a gravar, portanto, foi em off. O Bruno agora referiu essa questão. Gostava de perceber como é que funcionam esses critérios de prioridade. Ou seja, nem todas as pessoas chegam ao mesmo tempo à unidade de dor hospitalar.

A partir do momento em que o doente é referenciado para a unidade de dor, pode ser através dos cuidados de saúde primários, mas também pode ser referenciado dentro do hospital, de uma outra consulta, chega a um triador na unidade de dor, que é o médico. E o médico vai analisar o pedido, vai analisar a justificação do pedido e às vezes até vamos investigar o processo do doente no sentido de perceber mais coisas do doente que possam não ter vindo na referenciação, quer seja nos cuidados de saúde primários, quer seja no hospital, e com isso vamos estabelecer uma prioridade de acordo com alguns critérios que já existem, que têm a ver com situações que necessitam de ser respondidas mais rapidamente. Normalmente podem ser muito prioritários, prioritários ou normais, chamemos assim. E há tempos que estão definidos de resposta para qualquer um destes critérios e que tentam que sejam cumpridos. É fácil de compreender que um doente com uma doença oncológica em evolução, que está com uma dor descontrolada, precisa de ser rapidamente visto. Isto é fácil de compreender, mas, por exemplo, um doente com uma dor neuropática não controlada deve ser visto também rapidamente, se calhar não tão rápido como o doente oncológico, mas ali dentro do prioritário, chamemos assim, que terá que ser bastante mais rápido que um doente normal, que tem a sua situação até muitas vezes já a ser bem gerida pelo médico dos cuidados de saúde primários e que eventualmente precisa de um tratamento extra e que pode aguardar um pouco mais e aí ser chamado um pouco mais tarde. Mas à partida, estes tempos que estão definidos, os hospitais e as unidades fazem tudo o que podem para cumpri-lo. Certamente que haverá assimetrias no país e não é fácil para todos responder da mesma forma, mas tenho a certeza que há um compromisso para tentar fazer para que o doente possa ter resposta. Não quer dizer que isto vá de encontro àquilo que o doente sente, porque o doente sente que a sua situação, para ele, é sempre muito prioritária.

Claro.

E portanto, quando nós estamos a falar de uma situação como a dor, o doente entende que: "Eu tenho muita dor, eu devia de ser visto de imediato, porque eu tenho muita dor". E isso é claro que é compreensível, mas nós temos que ter sempre algum critério que nos permita dar resposta às situações mais graves ou mais complexas, mais rápido, não deixando de dar resposta às outras, como é lógico também.

E depois o próprio acompanhamento também é muito personalizado. Ou seja, quantas vezes é que aquele doente vai ao hospital, quantas vezes é que volta, qual é a periodicidade.

Absolutamente personalizado, porque depende da doença que o doente tem, da patologia que o doente tem, depende das comorbilidades, depende qual é o plano terapêutico que é estabelecido, que normalmente não só ele é visto por várias áreas, várias especialidades, pode ter que ter um plano terapêutico que inclua psicologia, eventualmente, algum plano de reabilitação, alguma intervenção invasiva, fármacos. Dependendo do que é este plano, o doente pode ter que ser visto com uma maior ou menor regularidade. Temos sempre um grande apoio da equipe de enfermagem, tal como o colega estava a falar, que são um alicerce enorme também nas unidades de dor, porque muitas vezes ajudam muito a adesão, a gestão terapêutica e até a contatos intermédios e esclarecimento de questões e até questões em relação, por exemplo, ao plano terapêutico, inclusivamente, normalmente até os medicamentos, que são difíceis de gerir para o doente, e são os enfermeiros que têm esta proximidade, que com contato telefônico, quer seja por iniciativa da unidade, quer seja do doente para a unidade, vão permitir este acompanhamento. E depois temos situações que podem ter um alargamento maior da vigilância, quer porque queremos perceber depois, ao longo do tempo, se já temos que alterar ou não, ou as outras situações em que, entretanto, o doente há de a seu tempo ter alta, como eu estava a dizer, da unidade de dor, pelo menos daquele processo que estava ali, e retorna ao seu médico de família, o que não quer dizer que não possa voltar à unidade de dor por essa ou outra situação. Deve ser sempre um fluxo um pouco bidirecional.

E existe lista de espera ou relativamente a outras áreas da saúde, não é algo preocupante?

Eu acho que todas as áreas têm, chamemos, tempos de espera. Não sei se chamemos lista de espera.

São tempos de espera recomendados.

Há tempos de espera recomendados e todos os hospitais, em todas as áreas, têm uma forte pressão para cumprir esses tempos de espera, que é importante para o doente ter essa resposta. Na nossa unidade, nós temos os tempos de espera que estão a ser cumpridos e conseguimos. Mas isto certamente não é igual em todas as unidades e às vezes evolui com o tempo.

Um doente numa situação urgente. Há pouco falávamos de alguém com uma neoplasia que esteja com dor oncológica grave, incapacitante, que eventualmente já se tenha cronificado.

Nós podemos ver o doente, às vezes vemo-lo no próprio dia, no dia a seguir, na semana seguinte, às vezes coordenado com outras vindas ao hospital, porque os doentes também têm vida e às vezes têm dificuldade em estar todos os dias no hospital. Fazemos muito esforço de coordenação, mas tentamos rapidamente, assim que nos chega a referenciação, e muitas vezes a referenciação até é feita pelo colega quando telefona e me diz: "Tenho agora aqui um doente, não estou a conseguir controlar esta situação, vocês têm disponibilidade?" Isto pode acontecer rapidamente.

O colega pegar no telefone e ligar, isso é porque tem os vossos celulares?

Todos os nossos contatos estão disponíveis, os doentes têm os nossos contatos, os contatos estão disponíveis no hospital, os contatos estão disponíveis para fora. E dentro do hospital existe inclusivamente uma via de comunicação. Não sei se esta particularidade é só do nosso hospital. Temos um WhatsApp interno, que chamamos de link, em que nós carregamos num determinado sítio e sabemos se a pessoa está disponível, mandamos uma mensagem dentro do computador do hospital, que a pessoa no sítio onde está recebe e comunicamos. Nem é preciso estar a telefonar, nem nada.

O circuito hoje também é muito mais modernizado.

É muito mais modernizado e muito mais facilitado. Outros doentes podem ter que ser duas, três semanas, por exemplo, se é uma situação não muito prioritária, e tentamos todos os outros chamar o mais rapidamente que conseguimos. Mas isto é muito variável ao longo do tempo, depende das unidades Mas há sempre uma tentativa e a responsabilidade de dar resposta aos doentes assim que possível.

Já falámos aqui do que funciona bem. Gostava de ouvi-la também em relação àquilo que gostasse que houvesse a melhorar entre a referenciação entre o centro de saúde e o hospital.

Eu acho que o futuro das ULS, precisamente porque são ULS, vai ter que passar pela criação daquilo que se chama um processo assistencial integrado, neste caso, para as situações de dor, que pode englobar tanto a dor aguda como crônica, mas que é mais premente para a dor crônica. Isto é um conceito mais recente nos nossos cuidados de saúde, mas é um conceito extremamente importante. O que isso significa? Significa que está estruturado todo um processo ou todo um trajeto que tem o doente no centro. E que posiciona os vários profissionais que têm que intervir em determinada altura, onde eles são úteis e onde podem adicionar mais valor. E isto não é só para médicos. Posiciona os vários profissionais, seja o assistente social, seja o psicólogo, seja o médico, seja a enfermeira, seja o farmacêutico, e que posiciona neste processo, neste percurso do doente ao longo do tempo, de maneira que o doente não tem que navegar sozinho. Portanto, a todo momento se sabe qual é o papel de cada um e o que é que vai acontecer, seja porque o médico de família sabe qual é o seu papel na fase inicial de avaliação do doente, de início de terapêutica, quando é que deve referenciar e como, seja porque se calhar não precisa logo de referenciar e numa segunda fase, em vez de referenciar de imediato, pode fazer uma consultoria, pode haver reuniões regulares, pode haver discussão de casos clínicos e evitar referenciações desnecessárias, tempos de espera, aumentar os tempos de espera. Pode fazer com que uma referenciação também seja feita mais precocemente, precisamente porque há esta discussão.

Poder trabalhar em rede.

Em rede. Também é claro, depois neste processo, quando é que é importante a referenciação, de modo a poderem também ser referenciados mais precocemente, porque as pessoas sabem quais são os critérios para referenciar. E também quais são os critérios para o doente voltar outra vez ao início do circuito e retornar em segurança e com plano terapêutico estabelecido para o seu médico de família. E isto permite que não haja esta coisa de ir para lá e voltar para cá. Isto não é andar a jogar o doente de um lado para o outro. Há um percurso que o doente percorre, que cada profissional vai intervir quando é o seu momento e quando tem valor a sua intervenção, e que todos sabemos qual é o nosso papel e que permite ainda criar protocolos, permite diminuir as referenciações que não são necessárias, mas também atempadamente ter melhores referenciações e melhorar o cuidado que nós temos ao doente, mantendo o doente no fundo, no centro. Porque o importante, a criar valor para o doente, não é fazermos as consultas ou muitos tratamentos. Para o doente, o que é importante é ele retornar à sua funcionalidade, dormir melhor, ter a dor melhor controlada, conseguir trabalhar. Isso é que é importante para o doente. Não é se fez mil tratamentos ou mil consultas num hospital ou noutro lado.

No fundo, voltar a ter uma vida, como também nos dizia uma convidada do episódio anterior do podcast.

Ana Pedro coordena esta unidade de dor de um grande hospital, neste caso o Amadora-Sintra, que tem uma área que cobre ou que chega a mais de meio milhão de utentes. Já falámos da referenciação que temos, a ideal, entre cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares. E dentro do hospital, dentro da unidade, como é que funciona esta articulação entre especialidades? Um doente chega, seja por via, foi referenciado porque a situação foi identificada numa urgência ou porque a situação foi referenciada pelo colega de medicina geral e familiar. Chega o doente, alguém tria, e o senhor António, vamos lhe chamar assim.

Vai ter a sua primeira consulta.

Vai ter a sua primeira consulta. Como é que as coisas funcionam?

Nesta primeira consulta, vamos fazer toda a história clínica e tentar documentar a situação do doente. E o ideal é que este doente já chegue com exames complementares feitos para que não leve tempo a começar do princípio. Daí que esta articulação seja tão importante e a referenciação do doente, quando é feito, já é um doente trabalhado, chamemos lhe assim. Mas vamos fazer toda a história clínica, avaliar os exames complementares e tentar perceber o contexto da doença daquele doente, porque muitas vezes a dor não é um joelho, a dor é uma pessoa. A pessoa traz a dor. Não é a dor que é a pessoa. E então vamos tentar compreender aquele contexto e perceber quais são as necessidades que o doente tem. Estabelecer um plano terapêutico. Pode passar por medicamentos, ele é visto por uma pessoa da equipe que nós chamamos de equipe core, que é a equipe que está lá diariamente. Um plano terapêutico.

E esse médico que vê a pessoa, habitualmente um anestesiologista?

Depende.

Pode não ser.

Pode não ser, porque nós temos uma equipe que não envolve só anestesiologistas. É a equipe da unidade dor, que são de várias áreas. Temos medicina interna, fisiatria, até temos uma MGF. Temos também mais de anestesiologia, que são médicos que estão dedicados à área da dor, porque se diferenciaram nessa área. É estabelecido este plano terapêutico, pode passar por uma abordagem com medicamentos ou não, com intervenção ou não, com o psicólogo ou não, com uma reunião multidisciplinar ou consulta multidisciplinar. É estabelecido todo este plano terapêutico, dependendo da necessidade que o doente tem, seja psicólogo, seja psiquiatra, seja reabilitação, seja intervenção, seja fármacos. Entre as reuniões que fazemos ou a consulta mesmo multidisciplinar, se for necessário, é estabelecida esta.

Uma consulta multidisciplinar, o doente é recebido por mais do que um médico.

Não é só mais do que um médico. Muitas vezes pode ser o médico ou mais do que um médico. Tem sempre a enfermeira também envolvida, pode ter assistente social, pode ter o psicólogo, terapeutas. Chamar multidisciplinar não é multidisciplinar médico só, exclusivamente.

Vários profissionais de saúde de várias áreas.

Vários profissionais de várias áreas, exatamente, que vão adicionar aquilo que o doente precisa. E por isso é que muitas vezes estes programas são, não só multidisciplinares, mas são multimodais, porque envolvem várias modalidades de tratamento, quer seja em sequência, quer seja em simultâneo.

Bruno, considera que ainda existe muito estigma ao redor da dor crónica e recebe doentes que falam precisamente sobre isso na família, no trabalho, sentem um pouco como uma dor invisível, que é aquilo que nos relatam muito neste projeto?

Sim, acontece muito. E muita incompreensão, as pessoas sentem-se muito incompreendidas, não só no local de trabalho. Muitas pessoas que têm dor crónica encontram-se em idade ativa, encontram-se a trabalhar. A dor crónica não se vê. Não é uma coisa que a pessoa possa apontar para uma zona do corpo e dizer: "Está aqui, eu tenho isto e é real". Às vezes a pessoa sente-se incompreendida por causa disso e torna-se difícil depois gerir toda esta situação, não só do ponto de vista pessoal, mas do ponto de vista social, do ponto de vista familiar. E a dor engloba tudo isto. A dor não é a pessoa, mas muito da pessoa acaba por ficar envolvida nisto tudo e depois é difícil de gerir. Por isso é que nós também, enquanto médicos de família, apesar de tudo, estamos numa posição muito privilegiada, porque podemos assistir a isto tudo. Eu não vejo só este doente que tem dor, também conheço a família, também conheço o sítio onde a pessoa está, conheço o seu contexto, conheço muitas vezes o local de trabalho. Portanto, é-nos mais fácil perceber aquilo que o doente está a experienciar e ajudá-lo da melhor forma nesse sentido, abordando isto tudo. Não só a dor, mas tudo o resto.

Estamos já a terminar esta conversa. Gostava de lhe pedir uma mensagem para os ouvintes que se identifiquem com este tema e que ainda não tenham conseguido chegar a uma resposta necessária.

É falar sobre o tema. Muitas vezes as pessoas também se sentem um pouquinho retraídas e também se focam naquilo que é mais comum falar, que é provavelmente a hipertensão, os diabetes, como estávamos a falar no início da conversa. Ainda existe muito, principalmente na geração mais velha, agora não tanto nos mais novos, a ideia de que o sofrimento faz parte.

Há que aguentar.

Exatamente, que é o nosso fardo. É o que tem que ser. Não tem que ser assim. Nós também temos que gerir muito bem as expectativas, porque não vamos conseguir, muitas vezes, eliminar completamente a dor, mas é o que eu digo aos meus doentes: vamos tentar fazer com que tenha a melhor qualidade de vida e consiga passar melhor por isto, sem tanto sofrimento, porque sofrer também não faz sentido.

Essa gestão de expectativas é um passo muito importante do tratamento.

Logo na primeira consulta. Essa conversa é muito importante para guiar todo o percurso que vamos ter daí pra frente e quais é que são os nossos objetivos em relação a esta dor.

Obrigada aos dois. Obrigada, Paulo.

Obrigado, Cláudia. Obrigado também à doutora Ana Pedro, coordenadora da Unidade de Dor da ULS Amadora-Sintra, e ao doutor Bruno Pedrosa, da USF Ramada e não ULS Ramada, agora corretamente. O podcast "Conversas sobre Dor" está disponível nas plataformas habituais e no site do Observador, onde temos uma secção totalmente dedicada ao diagnóstico e tratamento da dor. Até à próxima.

Esta entrevista faz parte do projeto Dor, uma iniciativa do Observador com o apoio da Ferraz Lins.