O podcast Mentes Brilhantes faz parte de uma série sobre investigação científica de ponta e é uma parceria entre o Observador, a Fundação "la Caixa" e o BPI. Há várias razões que podem fazer um coração parar de bater. E até dentro das doenças cardiovasculares, há vários motivos que levam o famoso músculo cardíaco a deixar de cumprir a sua função principal: levar o sangue até onde ele faz falta. Para alguns destes motivos, não há remédio. Para uns quantos, há cura. Para outros, há tratamento. É o caso do pacemaker, o famoso ressincronizador cardíaco, que pode ser um verdadeiro salva-vidas para quem sofre de insuficiência cardíaca. Na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, o cirurgião cardiotorácico Adelino Leite Moreira está há vários anos a trabalhar num novo modelo de pacemaker. O coordenador científico da Unidade de Investigação Cardiovascular daquela instituição tenta desenvolver um ressincronizador sequencial que pode vir a salvar ainda mais vidas e de um modo muito menos invasivo que os pacemakers tradicionais. Os cerca de € 400 mil com que a Fundação "la Caixa" financiou o projeto, ajudaram a dar um passo importante, mas ainda faltam uns quantos. Eu sou o Paulo Farinha. Este é o Mentes Brilhantes. Adelino Leite Moreira, bom dia. Obrigado pela sua disponibilidade para esta conversa. Temo-la à distância. Nós estamos no estúdio da Rádio Observador e o Adelino está no Hospital de São João agora ou está na faculdade?

Estou na Faculdade de Medicina.

Muito bem. Obrigado por isso.

Aliás, as instalações são partilhadas, estou no gabinete da faculdade, mas no fundo estou na Faculdade de Medicina/Hospital São João.

Muito bem. A insuficiência cardíaca é uma doença sobre a qual se debruça e que ocorre, e corrija-me se eu disser algum disparate, estou a citar dados da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, afeta cerca de 26 milhões de pessoas no mundo inteiro e tem uma prevalência em Portugal que ronda os 5%, o que corresponde a cerca de 400 mil pessoas. E a insuficiência cardíaca é, tanto quanto sei, mas gostaria que nos ajudasse, é uma doença, podemos chamar assim, que ocorre quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para as necessidades do corpo?

É isso mesmo. É por isso que muitas vezes nós não nos referimos à insuficiência cardíaca como uma doença, no sentido tradicional do termo, mas como uma síndrome. Ela muitas vezes é a manifestação final de um conjunto de outras doenças que afetam o coração. Ela pode decorrer, por exemplo, na sequência de um infarto do miocárdio, do vulgar ataque cardíaco, por falta de suprimento e morte de uma parte do músculo cardíaco. Pode ocorrer por doenças das válvulas cardíacas, que estiveram muito tempo com mau funcionamento, e por várias outras causas, doenças genéticas, muitas vezes infecciosas ou víricas, consequências de miocardites.

E a insuficiência cardíaca, tanto quanto sei, e ajude-me aqui, por favor, não tem cura, certo? Tem apenas tratamento.

Certo. No sentido mais restrito e clássico do termo, quando nós nos referimos aos doentes com insuficiência cardíaca e o tratamento de insuficiência cardíaca, referemo-nos mais à insuficiência cardíaca crônica, aquela que se instalou ao longo do tempo, consequência de uma dessas doenças. Mas às vezes um doente pode ter um quadro de uma insuficiência cardíaca ou de uma falência cardíaca aguda. E essa falência cardíaca muitas vezes tem uma causa precipitante, que uma vez resolvida, permitiu corrigir aquela falência cardíaca. No entanto, no sentido da insuficiência cardíaca crônica, efetivamente, uma vez instalada, nós conseguimos alterar o curso da doença, melhorar o prognóstico, mas efetivamente não conseguimos curá-la em definitivo.

E para melhorar esse prognóstico e para alterar o curso da doença, é essencial, é uma das ferramentas que os cardiologistas têm, é a terapia de ressincronização cardíaca, o chamado pacemaker, não é verdade?

Exatamente. O tratamento da insuficiência cardíaca começa inicialmente, como digo, pelo tratamento das causas precipitantes. Depois temos um conjunto de medicamentos que, felizmente, são cada vez mais eficazes. E vamos escalando no nosso armamentário terapêutico e uma dessas ferramentas é precisamente a ressincronização, porque o coração e na falência cardíaca, e é fácil de perceberem, o coração para funcionar como bomba, tem que ter duas funções principais: tem que ser capaz de se contrair adequadamente para esvaziar o sangue, para injetar o sangue para o resto do corpo, e tem que ser capaz de se encher para ficar com sangue, para depois poder injetá-lo. E estas duas partes, da injeção e o enchimento cardíaco, fazem parte também de dois quadros distintos da insuficiência cardíaca. Aquela sobre a qual nos debruçamos durante mais tempo, sobre a qual sabemos mais, é sobre o problema do esvaziamento ventricular, que é uma falência de bomba. Como eu digo, há medicamentos que ajudam nesse sentido, mas uma das coisas que faz o coração falhar como bomba é quando as duas câmaras cardíacas mais potentes, chamado ventrículo direito e ventrículo esquerdo. O ventrículo direito é aquele que injeta sangue para os pulmões, aquilo que a gente vulgarmente chamava pela pequena circulação, que injeta sangue para os pulmões, onde ele é depois oxigenado, e o ventrículo esquerdo, que é uma câmara mais potente, que injeta sangue para todo o corpo Estes dois ventrículos têm que estar relativamente sincronizados entre si e mesmo dentro da contração de cada um destes ventrículos, a contração do músculo não pode ocorrer de qualquer maneira. Eu dou um exemplo: imaginemos, temos uma bisnaga de pasta de dentes. Se nós quisermos esvaziá-la adequadamente da forma mais completa possível, começamos a espremê-la mais longe do gargalo.

Certo.

Se nós esprememos mais perto da zona de saída ou a meio, empurramos metade da pasta para um sentido e outra e nunca a conseguimos esvaziar adequadamente. A primeira coisa que a gente pode fazer, no fundo, é o que acontece com o coração insuficiente. O ventrículo começa a contrair em zonas que não são as zonas que permitem este espremer de sangue de uma forma mais eficaz.

E por isso o sangue não sai nas melhores condições ou não sai na totalidade.

Exatamente.

E qual é exatamente o papel do pacemaker aqui?

O pacemaker vai estimular o coração para ele começar a contrair-se com uma sequência mais favorável, porque, voltando ao exemplo do nosso tubo de pasta de dentes, em vez de nós começarmos a comprimir mesmo junto à ponta de saída, começamos a estimulá-lo noutro local. E o que nós fizemos? As ferramentas que temos agora, se calhar, permitem otimizar este ponto de partida do estímulo, mas não tiram o máximo partido da sequência. Imaginemos, se eu apertar só esse tubo num determinado local, eu posso otimizar a eficiência, mas para o esvaziar o mais eficazmente possível, devo começar mais longe do ponto de saída e comprimi-lo sequencialmente até ao ponto de saída, e assim consigo um esvaziamento mais eficaz.

Desculpe interrompê-lo, mas vai daí aquilo que o Adeline Leite de Moreira está a desenvolver de há uns anos a esta parte, com a ajuda de uma grande equipe multidisciplinar, é criar ou desenvolver um novo pacemaker que permite justamente esse esvaziar do tubo de pasta de dentes da forma mais correta?

É isso. O pacemaker que já mostrou eficácia em um conjunto de doentes, já melhorava um pouco o esvaziamento. O que nós fizemos é desenvolver ainda um pacemaker mais complexo, que tem múltiplos pontos de estimulação e, portanto, permite-nos comprimir primeiro mais longe, depois a meio e depois mais perto da parte de saída. E ao fazermos isso, conseguimos uma estimulação sequencial que de alguma forma melhora o funcionamento do coração.

E duas questões muito práticas: como se chama este novo pacemaker? Eu sei, tenho aqui a minha cá bola à frente, mas gostaria que nos dissesse para elucidarmos os nossos ouvintes. E em que fase está esse projeto?

Olha, esse pacemaker é um ressincronizador sequencial. Sequencial, precisamente, porque o distingue dos anteriores, vai mais longe. Só para dar um pouquinho de números, como digo, há esta escalada terapêutica que depois vai para os dispositivos, depois se estes ressincronizadores falharem, os passos seguintes são até o que a gente fala, aqueles corações artificiais ou transplante cardíaco. Portanto, este ressincronizador está um passo antes, está no topo da terapêutica com medicamentos e antes dessas terapias mais terminais, que são os corações artificiais e o transplante cardíaco.

Portanto, o que torna este diferente é o fato de ser sequencial, certo?

Isso mesmo.

Muito bem.

Para que isto funcione, estabeleceu-se uma hipótese. Nós primeiro tivemos que complementar estudos, ou seja, para mimetizarmos melhor o que acontece na natureza, estudamos em detalhe de que forma é que esta sequência da ativação e de contração do músculo cardíaco ocorre no coração normal. Depois tivemos que criar um modelo artificial de doença no qual nós possamos testar este dispositivo. Ou seja, no desenvolvimento de dispositivos médicos, o habitual não é começar imediatamente com a aplicação no paciente humano, mas termos modelos, tipicamente modelos animais de doença, que replicam o que acontece na doença humana e depois nos permite testar o nosso dispositivo. Desde que temos isto, percorremos esses caminhos todos. Por um lado, caracterizamos e descrevemos detalhadamente o que acontece no coração normal. Depois conseguimos criar o modelo animal doença, que também foi, de alguma forma, desafiante. E terceiro, desenvolvemos o protótipo que estamos a aplicar e que nos permitiu, nos resultados até agora obtidos, mostrar efetivamente a sua potencial eficácia. Tendo isto tudo demonstrado, os passos seguintes são de natureza. Vai ter que ser um dispositivo implantável, ou seja, por ter múltiplos eletrodos de estimulação, vai ter que ter um tamanho um pouco maior Que os pacemakers existentes no mercado.

Estamos a falar, grosso modo, para as pessoas poderem ter uma ideia, olhando para a palma da mão, que área da palma da mão é que ocupa?

Os pacemakers atuais já são bem mais fininhos e ocupariam cerca de metade da área da palma de uma mão de um-

De um adulto.

De um adulto. Este aqui terá que ter, provavelmente, 80%, terá que ser 20%, 30% maior que os pacemakers habituais.

Muito bem. Estávamos a falar da fase em que está.

Exatamente. Estava a dizer, tendo testado isso, há esses desafios. Agora os próximos, temos envolvido, porque no fundo o aspecto crítico é perceber se isto funciona. Funcionando, tendo o protótipo a funcionar, vamos ter que miniaturizar e responder a um conjunto de outros desafios simultaneamente, que até não são exclusivos só deste dispositivo, e portanto, que têm valor "per se", mas que vão ser muito importantes para trazer este tipo de dispositivos à prática e ao uso clínico corrente. Como digo, um deles é essa miniaturização, que apesar de tudo, será maior do que os pacemakers atualmente existentes no mercado. Por outro lado, também relativamente aos novos pacemakers, ter a possibilidade de otimizar os sistemas de carregamento, que não só nós, mas outras equipes estamos a fazer, nomeadamente até a possibilidade de podermos vir a ter carregamento transcutâneo destes pacemakers. Neste momento, toda a gente sabe que em qualquer pacemaker, mesmo sem ser estes pacemakers com a capacidade de ressincronização ou de ressincronização sequencial, de X em X anos, há uma falha da bateria e o doente tem que mudar o gerador de pacemaker, que implica uma intervenção, que é feita com muita segurança, com rotina, mas não deixa de ser algum tipo de intervenção.

Não deixa de ser invasiva.

Não deixa de ser invasivo, ter, ainda que minimamente, alguns riscos associados, de uma pequena hemorragia local ou de alguma infeção local, etc.

Desta forma, esperam poder fazê-lo de forma transcutânea, sem ser necessário uma operação.

Isso seria um ganho grande, não só para estes dispositivos, mas até no futuro, também aplicável até aos ditos corações artificiais. Não somos só nós envolvidos neste esforço. Há múltiplas equipes, múltiplas empresas, até envolvidas na possibilidade de carregamento transcutâneo, porque, por exemplo, no caso dos corações artificiais, isso seria um ganho crítico. Porque reparem, neste momento, quando a gente implanta aqueles corações, muitas vezes não é propriamente o coração, muitas vezes quando implantamos uma bombazinha que substitui, por exemplo, este ventrículo esquerdo que está em falha, que agora também já está muito miniaturizado. É muito pequenino o que é implantado no doente, mas tipicamente há um fio elétrico que tem que sair através da pele do doente e ser ligado a uma consola exterior. O que, como compreendem, aquele simples fato de ter um fio a atravessar a pele, é responsável por muitas das potenciais complicações.

É uma porta de entrada para potenciais infeções.

Infeções, entre outras coisas. Portanto, possibilidade de carregamento transcutâneo permitiria obviar isto e resolver muitas das complicações.

E já foi testado em modelos animais este protótipo?

Sim. Já o testamos, agora está em vários pontos de desenvolvimento. Como diria, chegamos a esta fase de mostrar que o protótipo funciona, testado em modelos animais, e agora, estando o protótipo a desenvolver, temos que obter ainda mais dados em múltiplas circunstâncias para consolidar a evidência de que ele é eficaz, e depois tratar de todos os outros desafios técnicos resultantes do desenvolvimento tecnológico do produto, que incluem a miniaturação, eventualmente o recarregamento transcutâneo, outros aspectos que têm a ver, porque este pacemaker com esta estimulação sequencial, tal como nós a desenvolvemos, tem um posicionamento relativamente diferente. Enquanto os pacemakers tradicionais são metidos por dentro de um vaso sanguíneo, ou seja, vão por dentro de uma veia até chegar ao sítio em que querem ser estimulados, tipicamente pelo ventrículo direito, chegando ali por uma veia cardíaca para estimular o ventrículo esquerdo. Este nosso dispositivo tem uma estimulação pela superfície do coração, o que implica uma pequena intervenção, e é isso que nós estamos a desenvolver, a tecnologia e a técnica cirúrgica otimizada para permitir uma coisa o menos invasiva possível, mas que de qualquer maneira nos obriga a uma pequena incisão para chegarmos até ao espaço pericárdico, ao espaço que rodeia o coração, para implantar estes eletrodos à superfície do coração.

Muito bem, estamos a aproximar-nos do final da nossa entrevista, mas há uma questão que eu não gostaria de deixar de lhe colocar. Se tudo correr bem, e sabemos que a investigação científica obedece a processos que são morosos, com vista a garantir a total segurança para os doentes no futuro, mas se tudo correr bem, quando é que poderíamos entrar em ensaios clínicos com voluntários humanos?

Olha, muitas vezes os primeiros testes em humanos são feitos também sequencialmente. Eu diria que uma das possibilidades de nós fazermos os primeiros testes exploratórios poderá ocorrer A curto prazo e de alguma forma. Em que sentido? Eu sou cirurgião cardíaco, lido diariamente com doentes que têm o coração exposto e muitas vezes temos doentes de tal maneira graves que têm algum grau de falência durante a própria cirurgia. Ou seja, a possibilidade de nós verificarmos melhoria em doentes com falência aguda e de alguma forma em situações graves e um bocadinho desesperadas, pode ocorrer a curto prazo, ultrapassando isto. Ou seja, diria que nos próximos meses podemos dar esse passo.

Então em menos de um ano poderíamos falar em algo?

Para ter dados preliminares da primeira fase de testes em humanos. Para doentes com a tal insuficiência cardíaca crônica, para implantação crônica, teria que haver dois processos, porque, por exemplo, um teste no âmbito de um coração que está exposto durante uma cirurgia, não precisa do modelo final desenvolvido, porque não precisa ser cronicamente implantado, pode ser testado numa fase aguda.

É uma cirurgia de peito aberto.

Exatamente. Já existe isso e, de alguma forma, alguns destes conceitos, a ideia surge assim, diria que já temos alguns testes muito promissores, porque muitas vezes quando temos um doente numa situação terminal desesperada, que não responde a nada, nós já por norma implantamos eletrodos na superfície do coração para o estimular. Portanto, aquilo que nós fazemos de diferença é, com esta nossa hipótese, é sabermos melhor onde é que selecionamos o local de implantação. E dessa forma aguda, nós já observamos respostas muito promissoras nalguns tipos de doentes em que isso foi implantado.

Ao mesmo tempo que vão decorrendo outras fases do processo.

Exatamente.

Muito bem.

A outra fase final, como diz, para chegarmos a um produto final implantável no mercado, a próxima fase vamos ter que nos envolver, necessariamente. Ou seja, para um produto destes chegar ao mercado seguramente algum tipo de empresa de dispositivos médicos vai ter que se interessar por isto, que é o decorrer normal destes processos.

Claro, é a transposição do laboratório para a indústria.

Exatamente, isso mesmo.

Adelino Leite Moreira, quero agradecer-lhe a sua disponibilidade para nos explicar um pouco em que consiste este projeto e as janelas de esperança que abre para, no futuro, podermos combater de forma mais eficaz a insuficiência cardíaca. Desejo-lhe muitas felicidades para a continuação do trabalho e que em breve possamos ter motivos para novas conversas sobre este novo pacemaker que está a desenvolver. Obrigado.

Eu é que agradeço, foi um prazer. Bom dia.

Obrigado. No dia em que esta entrevista foi marcada, Adelino Leite Moreira avisou que a data ou hora poderiam sofrer alterações. Nunca se sabe quando é que um cirurgião cardiotorácico pode ser chamado de urgência ao bloco operatório para ajudar a pôr um coração a trabalhar melhor. No futuro, os problemas cardíacos vão continuar a existir e os cirurgiões vão continuar a ser chamados de urgência. Mas se tudo correr bem, com o ressincronizador sequencial que o professor catedrático está a desenvolver, a qualidade de vida de quem precisa dele pode ser bastante melhor. E o risco de ter de ir parar a um bloco operatório pode diminuir consideravelmente. Eu sou o Paulo Farinha, este foi o "Mentes Brilhantes".

O podcast "Mentes Brilhantes" faz parte de uma série sobre investigação científica de ponta e é uma parceria entre o Observador, a Fundação la Caixa e o BPI