Os momentos depressivos que tive, talvez grandes e prolongados, talvez cinco ou seis na minha vida antes de ser diagnosticado e medicado, não eram fases de mania, mas eram os outros picos que se notavam mais. E começar a perceber que cansava as outras pessoas, que me cansava a mim. Era muito altamente criativo, escrevia 10 filmes na cabeça, 10 livros na cabeça todos os dias, não parava um segundo de pensar, dormia muito pouco. As mensagens que se recebe em relação a este tipo de diagnósticos são estigmatizantes, como se dar um nome a uma coisa fosse negativo. A partir do momento em que fores lá buscar o papel, toda a tua vida tem de mudar e não mudou rigorosamente nada e tudo o que mudou foi para melhor. Todos nós temos flutuações de humor diárias, mensais, anuais. As pessoas que são bipolares têm-nas muito mais acentuadas do que as pessoas que não são bipolares. Por isso é que aquelas coisas do "todos somos um bocadinho bipolares" só pode ser dito por alguém que não é bipolar.

Maria Luísa Figueira, é mesmo assim? Só alguém que não tem uma perturbação bipolar pode dizer uma coisa destas?

Não, não creio. Acho que muitas pessoas têm consciência desta situação, através de muitas fontes de informação, e não têm uma perturbação bipolar.

Este é o Sair do Labirinto. Eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com a psiquiatra Maria Luísa Figueira sobre perturbação bipolar. Ouvimos a voz de Hugo van der Ding em alguns momentos da entrevista que deu para a série Labirinto, conversas sobre saúde mental, que pode encontrar facilmente no site do Observador. A entrevista era sobre a doença diagnosticada do humorista e autor, mas não falarei com a minha convidada sobre este caso em particular, que aliás, nem sequer conhece. Falaremos de perturbação bipolar, sim, mas para saber como se sai deste labirinto, como se controla esta doença. E para isso contam os muitos casos que já acompanhou e acompanha. Foi diretora do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria, é professora catedrática jubilada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, foi presidente da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental e há mais de 30 anos que segue predominantemente doentes com perturbação bipolar, sendo talvez a maior referência no tema em Portugal. Bem-vinda, professora Maria Luísa Figueira. Recorda-se do primeiro caso de bipolaridade que lhe surgiu?

Recordo perfeitamente. Obrigada pelo convite, de qualquer maneira, antes de começarmos. Foi mesmo o primeiro doente que eu segui em psiquiatria. Tinha acabado o curso, tinha começado o internato. Foi uma doente com uma perturbação grave bipolar, que estava internada no serviço de urgência depois de uma tentativa de suicídio, portanto numa depressão muito grave. E eu agarrei na doente e comecei a tratar esta doente em internamento. Foi de facto um impacto muito grande. Mas de facto esta foi a primeira doente que eu assisti como psiquiatra e era uma doente bipolar.

O que é a perturbação bipolar? Quimicamente falando, se quisermos entender o que se passa no cérebro de alguém que tem uma perturbação bipolar, como é que se pode descrever?

Isto é assim, nós sabemos muito sobre a doença, mas ainda não sabemos muito para falar sobre as variações químicas que ocorrem durante a doença ou durante a perturbação, como quisermos. Obviamente que a instabilidade do humor tem que refletir uma instabilidade a nível dos neurotransmissores químicos, mas isso pode ser uma causa ou pode ser uma consequência das alterações do humor. Ou melhor, é como se fosse uma causalidade circular. As alterações do humor provocam um balanço químico instável e, por sua vez, esse balanço químico instável vai acentuar as flutuações do humor, mas nós não sabemos uma causa exata.

É uma montanha-russa de sentimentos, de certa forma?

Pode ser. Pode ser descrito assim. Aquilo que caracteriza a doença bipolar, uma perturbação bipolar, é que nós não sabemos exatamente o tempo que vai durar cada episódio, nem quantos episódios a pessoa vai ter. Isso é bastante imprevisível. E a pessoa pode ter muitos episódios ou pode ter poucos.

E quando falamos de episódios, falamos de episódios em que a pessoa está mais para cima e neste caso, cuja designação correta, e corrija-me se eu disser algum erro, está em fase de mania?

Ou hipomania.

Ou hipomania. Ou, neste caso, um episódio em que está no ponto exatamente oposto, em que está particularmente deprimido.

A maior frequência de episódios são depressivos, não são hipomaníacos ou maníacos.

Qual é a diferença entre hipomania e mania?

É uma diferença de grau de gravidade. Enquanto o hipomaníaco pode funcionar, às vezes produz coisas de baixa qualidade, porque produz demasiado, muito aceleradamente, mas pode produzir.

Como aliás ouvimos no excerto.

Exato. A mania já é insana, a pessoa já tem comportamentos completamente fora do real, pode ter sintomas psicóticos e não tem nenhuma espécie de possibilidade de produzir nada aceitável.

E não tem hipótese de produzir e tem hipótese de funcionar?

Não. Normalmente a mania tem que ser internada.

Falamos de períodos de internamento que podem decorrer quanto tempo?

À volta de um mês, um mês e tal. Um mês é o mínimo. É assim, todos os anos me cruzo com casos destes. Porque são frequentes.

E repetentes, muitas vezes.

Sim, na altura em que começa o calor é quando começam a aparecer mais episódios maníacos, o calor é um estímulo muito forte para o sistema nervoso central. Portanto, eu vi muitos doentes internados com casos de mania. O problema da mania é que o doente não reconhece que está doente Não quer ser internado, mas está a ter comportamentos que são altamente disfuncionais e mesmo com problemas legais muitas vezes.

Porque incorre numa série de comportamentos.

Condução altamente perigosa, dívidas terríveis, etc. E aí tem que ser internado compulsivamente, que é uma situação complicada.

O que é pior? É a flutuação, esta montanha-russa, ou são os momentos negros em que se toca no fundo da depressão, ou os momentos de mania?

Eu posso responder o que é mais fácil tratar.

E o que é?

É mais fácil tratar os doentes mais graves, que respondem melhor aos medicamentos, têm episódios graves, mas mais curtos. Aquelas pessoas que têm muitas flutuações do humor ao longo da vida, é mais difícil de estabilizá-las.

Quando falamos do tratamento e estas entrevistas "Sair do Labirinto", mais do que a descrição da doença e dos primeiros sintomas, que são pontos essenciais, mas aqui queremos muito perceber como se sai deste labirinto e como se trata. A medicação é essencial para o acompanhamento.

É completamente essencial.

Não é possível fazer um acompanhamento e um tratamento de um doente com perturbação bipolar sem recorrer à medicação.

É muito difícil. Às vezes há doentes que ao longo de vários anos, estando bem estabilizados, conseguem tomar uma dose mínima de medicamentos, mas têm sempre que tomar uma medicação.

E de que medicamentos falamos? São os estabilizadores de humor?

Nós falamos dos estabilizadores do humor como medicamentos profiláticos para certas crises. Conseguem, de alguma maneira, prevenir ou reduzir muito a intensidade e a frequência das crises. E depois falamos de medicamentos antimaniacos e falamos de medicamentos antidepressivos.

Antidepressivos. Um estabilizador de humor é um palavrão que percebemos que serve para tentarmos encontrar ali um equilíbrio. Mas o que é que faz quimicamente ao nosso cérebro? Evita que vamos muito acima e que vamos muito abaixo?

Exatamente. Consegue um balanço mais adequado dos vários neurotransmissores, de modo a que não haja esse excesso de algum dos neurotransmissores que vai produzir um dos episódios da doença.

É uma medicação para a vida inteira, perante um diagnóstico.

Quando é eficaz, é.

E às vezes é difícil acertar com aquele estabilizador de humor em particular, que tenha os melhores resultados naquela pessoa?

Às vezes é difícil e às vezes tem que se combinar estabilizadores de humor, nos casos mais graves.

Ah, combinar mais do que um estabilizador.

Exato, ao mesmo tempo.

Quando falamos neste tipo de patologia, quando falamos em perturbação bipolar, a medicação é essencial, pelo que acaba de nos descrever, mas a aderência do doente à medicação é também um passo muitíssimo importante.

Esse é mesmo o passo mais importante.

É o mais importante.

A aderência e a consciência de que precisa de ser tratado.

Posso lhe perguntar se esse é o primeiro passo para o tratamento, é a pessoa perceber e reconhecer?

É o primeiro passo, só que às vezes leva anos até a pessoa reconhecer isso. Tenho doentes que só ao fim de alguns anos de tratamento é que começam a ter a consciência que, de fato, têm que tomar a medicação e que têm uma perturbação que não se resolve sem a medicação, e então começam a melhorar.

E quando isso ocorre, ao fim de uns anos de resistência, é, como há pouco ouvimos no excerto do Hugo van der Ding, é sobretudo um alívio para a maior parte das pessoas?

Não necessariamente. Eu vou lhe dizer por quê. Porque os medicamentos reduzem um pouco a criatividade das pessoas quando elas são criativas.

OK.

Por outro lado, também criam alguma inibição psicomotora, quer dizer, as pessoas ficam menos ativas do ponto de vista motor e sentem mesmo que ficam menos ativas do ponto de vista intelectual. E é uma das razões porque elas abandonam a medicação. Porque quando baixam a medicação ou quando retiram, começam a ficar mais vivas. O problema é que depois ficam vivas demais. A questão é essa.

Sabemos a importância que existe em acertar na medicação e termos a certeza que aquela é a medicação mais adequada para aquele doente em particular. É um processo que pode demorar muito tempo até termos a certeza qual é a medicação certa para aquela pessoa?

Pode, porque repare, as pessoas não têm crises todos os meses. Portanto, quando se utiliza um estabilizador, temos que esperar largos meses pra ter a certeza que o doente está estabilizado. Se não resultou, temos que mudar de estabilizador. Vamos esperar outra vez alguns meses. Portanto, a doença às vezes leva tempo a que nós possamos encontrar a medicação certa.

E o que pode ocorrer, sei que é um risco que por vezes acontece, mas o que pode ocorrer quando há um diagnóstico errado e, por isso, uma prescrição errada e aquele doente começa a ser acompanhado, se calhar, por uma outra doença que não tem?

Há aqui duas confusões possíveis, dois erros de diagnóstico frequentes. Um é com a esquizofrenia. Se em vez de diagnosticar a perturbação bipolar, se diagnostica esquizofrenia, começa-se a usar um antipsicótico.

E é frequente isso acontecer?

Era muito frequente no passado, agora é menos, muito menos.

Por quê? Porque há métodos de diagnóstico mais apurados?

Não, porque a doença é mais conhecida. Quando a doença era menos conhecida, era frequente, muito frequente. A pessoa começa a tomar um antipsicótico, muitas vezes injetável, e depois fica ali presa ao antipsicótico, sem melhorar da perturbação bipolar.

Sem episódios, mas sem melhorar.

Mas preso quimicamente, como uma espécie de colete de forças químico. O outro erro diagnóstico, esse mais frequente hoje em dia, é confundir a perturbação bipolar com uma depressão e não medicar. É assim, quando um doente chega a uma consulta com uma depressão, nós não sabemos se é bipolar ou não. Há alguns indicadores que podemos usar, só que agora não vou entrar nesses pormenores. Mas mesmo assim não são 100% seguros. E se nós não sabemos, vamos dar um antidepressivo e o doente pode fazer uma viragem e entrar na fase Hipomania.

Hipomania. Ou seja, para combater um dos sintomas que a doença tem, dos episódios depressivos, potencia-se exatamente o oposto.

Podemos potenciar.

E vai rapidamente a 200 km/h na autoestrada.

Aí fazemos o diagnóstico, mas no mau sentido, pelo mau caminho.

A par da medicação, que é extraordinariamente necessária para o acompanhamento de um doente com uma perturbação bipolar, a terapia é também um passo muito importante. Deve andar sempre passo a passo?

Completamente. Tem que haver uma psicoeducação do doente, da família. A família tem que estar envolvida no tratamento da doença.

Uma coisa não funciona sem a outra? Se isto for apenas feito ou se se tentar tratar e acompanhar estes doentes apenas recorrendo à medicação e eles se recusarem a fazer terapia, ficamos a meio caminho?

Não, o caminho é reforçar a psicoeducação, reforçar uma boa relação com o doente, tentar informá-lo sobre a doença, tentar compreender as razões porque ele não quer. Sempre é importante compreendermos a subjetividade do doente, o que ele está a sentir, por que ele não quer a medicação, e tentar abordar esses aspectos da subjetividade.

Era uma questão que justamente eu gostava de lhe colocar, que é: pode ocorrer também o doente dar apenas início a um processo psicoterapêutico, mas recusar a medicação e querer seguir apenas pelo caminho de ser acompanhado por um psicólogo?

A maior parte das psicoterapias não tem indicação para a doença bipolar. A que tem indicação é uma terapia que visa regular os ritmos biológicos, porque estes doentes dormem a qualquer hora, adormecem a qualquer hora, comem a qualquer hora e os seus ritmos biológicos ficam muito alterados. E se se regula o ritmo biológico, a doença melhora. Portanto, isso é uma terapia.

E torna a pessoa mais funcional com o meio envolvente.

Porque tem menos recaídas. E isso é importante, é uma terapia cognitivo-comportamental, que os psicólogos fazem. Terapias psicodinâmicas não funcionam muito nestes doentes.

Se tentamos ir à raiz da coisa e ao fundo...

É uma apologia impossível.

Quando falamos numa terapia cognitivo-comportamental, falamos de trabalhar coisas concretas, estratégias concretas.

Exatamente.

Dicas para o dia a dia.

E depois há aquela psicoterapia de apoio que o próprio psiquiatra tem que fazer, no sentido de compreender o doente, compreender as suas motivações, compreender as suas vivências da doença, como é que ele está a sentir a doença e as razões porque toma ou não toma a medicação.

Porque cada doente é um doente.

Com certeza. Essa parte de psicoterapia pode ser feita por qualquer técnico. É muito importante.

Parte do tratamento passa por aprender a viver com a doença, reconhecer que há uma doença, aceitá-la, entendê-la e aprender. Falava aqui esta abordagem cognitivo-comportamental que os psicólogos fazem aqui. Aprender a viver com ela no sentido de quando isto me acontece, eu posso fazer aquilo para lidar melhor comigo, com os outros.

Sem dúvida. A primeira aprendizagem que eles têm que fazer é quais são os fatores que precipitam as crises.

E é possível identificar.

Alguns é, sobretudo na mania. Na depressão, não. A depressão pode aparecer de um momento pro outro e é muito típico os doentes bipolares saberem o dia exato do mês em que a depressão começou.

Por quê?

Porque ela é uma viragem do humor.

Não chega de pantufas?

Não, é uma viragem do humor. Portanto, é mais difícil de perceber as precipitantes da depressão, mas a mania tem precipitantes muito claros. Dou um exemplo: mudanças de fuso horário, privação do sono, consumo de substâncias estimulantes.

Álcool e drogas são gatilhos profundos.

Exatamente. Esses gatilhos o doente tem que conhecer muito bem pra tentar evitá-los ou controlá-los.

Perante esse controle, há um doente que, ao fim de algum tempo, reconheceu que precisa de ajuda. Porque são duas coisas diferentes: é reconhecer que precisa de ajuda e reconhecer que precisa de ajuda para aquela doença em particular. O que é melhor pro doente? É deixar de ter flutuações do humor ou passar a ser funcional e sentir-se mais funcional?

Nunca deixa ter flutuações do humor, porque nós todos temos flutuações do humor. E os doentes bipolares, mesmo tratados, têm muitas vezes maiores flutuações do que a pessoa que não tem essa tendência pra bipolaridade.

É normal sentirmos tristes ou sentirmos alegres.

O que se tem que perceber é a diferença entre estar triste e estar deprimido. A diferença entre estar bem-disposto, alegre e produtivo, e estar hipomaníaco.

Ou estar triste por esta razão.

Exatamente. Isso faz parte da psicoeducação, da educação que nós temos que fazer com o doente, conhecendo nós muito bem o doente e o doente conhecendo-se melhor a si próprio.

O doente com perturbação bipolar que acompanha há mais tempo, é seu doente há quanto tempo? Este português não está o mais claro.

Eu diria desde 1968, eu não sei fazer a conta do século passado.

E ainda continua a acompanhar esse doente.

Sim.

Há aqui uma segurança também e uma relação que se cria, que às vezes é difícil até se encontrar, entre aquele doente e aquele profissional de saúde em particular.

Mais seguramente.

Quando ele se sente seguro nas mãos daquele psiquiatra em particular, já não o quer largar. É aquele psiquiatra que quer que o acompanhe pra vida toda.

Sim.

E como é que quem está desse lado sente essa segurança que aquele doente tem?

Sente como uma responsabilidade. A pessoa tem que ter uma grande disponibilidade pra estes doentes, porque estes doentes telefonam a qualquer hora, comunicam a qualquer hora do dia ou da noite, e o psiquiatra tem que ter disponibilidade e capacidade de compreender que o doente não está querendo maçá-lo, está apenas a não ter a consciência que o seu comportamento é desajustado, por exemplo. Ou que está muito aflito e precisa falar. Eu tenho a disponibilidade total para os meus doentes.

E se calhar isso também ajuda a explicar esta permanência deste doente há tanto tempo.

Este e outros que eu tenho desde essa data.

Mariluísa Figueira, muito obrigado por nos ajudar a tentar perceber como se sai deste labirinto da perturbação bipolar. Foi um gosto.

Obrigada.

Eu sou o Paulo Farinha. Este foi o "Sair do Labirinto", hoje sobre perturbação bipolar. Até a próxima.

Mental. Uma parceria Observador, Fundação Luso Americana pro Desenvolvimento e Hospital da Luz. Com a colaboração do Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e Ordem dos Psicólogos Portugueses.