Sendo esta a doença da dúvida, a partir do momento que eu coloco uma hipótese, pode ser qualquer coisa. Eu posso dizer: "Isto não me parece uma mancha de sangue", mas se me aparece aquela questão: "E se é?" Com isto pode ser outra coisa qualquer. Eu nunca tive esse hábito, mas as pessoas que verificam várias vezes o gás, que verificam os pneus dos carros, a porta. Há sempre um "E se?". "Fechaste bem? E se não fechaste bem?" E a pessoa volta atrás. E agora, se por teres fechado, achaste que tinhas fechado e afinal abriste. É um jogo mental muito cansativo. A obsessão e a necessidade de querer responder a esta obsessão, a compulsão. Sempre tive muitas questões relacionadas com contaminação, infecções e doenças. Fiquei um mês sem conseguir comer. Eu não conseguia engolir. E se eu me engasgo? Comecei a entrar num registo em que basicamente eu já quase que não saía de casa, não conseguia sair de casa porque eu não era capaz de andar de autocarro, com medo de contaminação, de tocar nas coisas. Jantar fora era muito confuso, porque verificava se os talheres estava tudo limpo, se estava tudo organizado e se não estava, do que é esta mancha e por que isto é uma mancha e por que isso só acontece comigo? As pessoas às vezes querem ir ao psicólogo ou ao psiquiatra como quem vai ao dentista, que é abrir a boca e sai de lá curada. Toda bonitinha. E aqui não acontece. Ao contrário, implica trabalho. Tenho que continuar a perceber quais são os meus gatilhos, quais são os meus medos.

Teresa Passandim, é mesmo assim? Para um paciente com perturbação obsessiva compulsiva, é preciso continuar a perceber os gatilhos e os medos para ajudar aquela pessoa a lidar com eles e a controlá-los?

Sim, pode ser necessário um trabalho mais extenso, mas depende das circunstâncias da pessoa e as características pessoais. A cura, o tratamento e a alta são possíveis.

Este é o Sair do Labirinto. Eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com a psicóloga Teresa Passandim sobre perturbação obsessiva compulsiva. Esta era a voz de António Raminhos. Ouvimo-lo na entrevista que deu para a série Labirinto, conversas sobre saúde mental, que pode encontrar facilmente no site do Observador. Teresa Passandim nunca tinha ouvido estas palavras em particular, mas já ouviu histórias parecidas de pessoas com POC, a sigla para essa perturbação obsessiva compulsiva, que pode ser, como ouvimos, muito incapacitante. Há 20 anos que a psicóloga clínica da saúde e psicoterapeuta acompanha situações destas, umas mais graves do que outras. E ainda se lembra do primeiro paciente. Teresa Passandim, bem-vinda ao Sair do Labirinto. Ainda acompanha esse paciente ou essa paciente?

Olá, obrigada por esta oportunidade de falar sobre, em particular, este problema de saúde mental. Não me recordo com rigor o nome dessa pessoa, mas recordo-me da história dessa pessoa, que não acompanho neste momento e já há muito tempo.

E há quanto tempo acompanha o seu cliente mais antigo com POC?

Acompanho uma pessoa já há algum tempo, por razões que o seu ciclo de vida e as suas experiências também trouxeram em diferentes momentos à minha consulta, mas há cerca de nove anos.

Quando se acompanha um paciente com perturbação obsessiva compulsiva, não se trata apenas de POC. Há aqui uma série de outras questões que andam aqui a par e passo, nomeadamente a questão da ansiedade. Não é verdade?

De uma forma geral, para todos os problemas de saúde mental, dificilmente estamos a falar apenas e só de dimensões biológicas. Estamos sempre a falar de um fenómeno de adoecer que é multifatorial e, portanto, tem as dimensões biológicas, tem dimensões psicossociais e tem dimensões que são também comportamentos. Portanto, para além daquilo que são sinais do organismo, há depois também um conjunto de manifestações que têm por base estas diferentes-

Dependendo do contexto em que a pessoa cresce, em que se desenvolve.

Exatamente.

E é possível sabermos exatamente onde é que nasce uma perturbação obsessiva compulsiva ou nasce deste caldo todo?

Não conseguimos saber onde exatamente, e esse é um dos grandes desafios a quem estuda, investiga e também intervém nos problemas de saúde mental. Não é uma lógica matemática de causa e efeito específico, mas multifatorial, como referi, e portanto é sempre muito difícil conseguir balizar onde é que começou. Mas sabemos algo, que é: muitas vezes as pessoas conseguem dizer-nos a partir do momento em que as dificuldades iniciam, ou seja, no momento a partir do qual, para o próprio, as manifestações de sofrimento psicológico começam a condicionar.

Quando é que começam habitualmente a manifestar-se esses primeiros sintomas?

No caso da perturbação obsessiva compulsiva, a idade média de início das queixas, vamos chamar assim, ou seja, do sofrimento que condiciona, inicia, em média, por volta dos 20 anos de idade. Mas temos pessoas, particularmente as pessoas do sexo masculino, nas quais pode começar bem mais cedo. E estamos a falar em média, portanto, entre os 19 e os 22 é aquilo que é habitual. Mas é possível haver crianças e adolescentes com manifestações daquilo que poderá vir a ser um diagnóstico de perturbação obsessiva compulsiva.

E quanto mais cedo essas manifestações ocorrerem, mais difícil se torna diagnosticar, justamente porque fogem da média?

Não por fugirem à média, ou seja, não é uma questão estatística. A prevalência deste tipo de doença, estamos a falar de um em cada 40 adultos manifestam isto, mas o prognóstico de melhor ou pior, ou menos bom tratamento, tem que ver sim, por um lado, com a manifestação, a altura em que começa a manifestar-se e depois também aquilo que são estratégias que os profissionais chamam de cristalização naquilo que vier a ser a personalidade. Temos outros fatores que ajudam ou não ajudam a pessoa.

Vamos já justamente falar deles, mas antes disso, vamos partir esta expressão em dois. Perturbação obsessivo-compulsiva. O que é obsessão, o que é compulsão, o que são comportamentos obsessivos e o que são comportamentos compulsivos?

Para haver um diagnóstico desta doença que referiu, até popularmente se conhece por POC, têm que existir obsessões e compulsões, ou então só obsessões ou só compulsões. Ou seja, têm que existir estas duas componentes de alguma forma.

Ainda que alguma delas possa estar mais vincada do que a outra?

Sim, pode existir até só uma delas. Tem que existir pelo menos uma delas para que possa, juntamente com outros critérios, haver este diagnóstico. Para quem nos ouve, o que é importante entender é que as obsessões são pensamentos, são imagens, são impulsos que são recorrentes, são intrusivos, duram no tempo, são persistentes.

No caso do exemplo que ouvimos do António Raminhos no início, questões de doenças, infecções. Eu há pouco quando ouvia, estava a vê-la acenar com a cabeça. É muito frequente ouvir esse tipo de manifestações?

Essa temática é frequente nas pessoas que têm este tipo de queixas. E portanto, quando falamos que conteúdos são estes, são muitos daqueles que ouvimos anteriormente. Preocupações somáticas diversas, medos relacionados com alguns conteúdos que possam ser mais agressivos, de teor da sexualidade, e não só apenas as questões relacionadas com a contaminação. Mas se há algo que é, que eu diria, bastante mais transversal, é a tal dúvida permanente.

O "e se".

O "e se" que ouvimos e que se torna difícil, para pessoas que têm esta dificuldade, não atender. Pode ser o 0,001% que surge, mas esse é difícil mais de ignorar.

E a compulsão, o que é uma compulsão?

As compulsões são comportamentos, é o lado mais observável deste problema de saúde mental. São comportamentos que são repetitivos, também podem ser atos mentais, mas os comportamentos repetitivos são aquela necessidade de organizar, de lavar, de verificar, mas podem ser então menos observáveis, ou seja, mais privados, porque mais mentais, cognitivos. Pode ser rezar, contar, repetir palavras, ainda que em silêncio. Há esta dimensão mais interna, mas que é uma necessidade que é muito difícil de adiar.

E muitas vezes são justamente em reação à obsessão, portanto, há uma ideia recorrente que está sempre dentro da cabeça daquela pessoa e depois, por resposta a essa ideia, tem que ter determinado comportamento, exercer algum ritual ou alguma coisa. Caso contrário, isso vai lhe trazer desconforto, sofrimento?

É uma dimensão que existe e surge em reação sim, aos tais pensamentos ou imagens intrusivas que são muito condicionadoras, trazem muito sofrimento no dia a dia e servem exatamente para atenuar, para reduzir a ansiedade, a inquietação intensa que surgem tais conteúdos ou tais pensamentos. No fundo, também é uma espécie de, mesmo que não exista propriamente a tal ansiedade fruto da obsessão, a compulsão pode existir porque foi definida anteriormente, não interessa quando, uma regra muito clara, muito rígida, a qual se deve observar, cumprir, para que não exista o tal receio.

Aquela dúvida sempre persistente. E como é que se trata uma perturbação obsessivo-compulsiva?

As pessoas com um diagnóstico, ainda assim é um rótulo. Todos nós, quando temos algum problema de saúde, precisamos de compreender o que está por trás do rótulo.

Podemos estar a falar de um processo longo de terapia, desde que o paciente lhe bate à porta pela primeira vez e lhe diz: "Eu preciso de ajuda para entender aqui algumas coisas", até que esse rótulo, esse diagnóstico, essa que no fundo é uma ajuda para o que vem a seguir, às vezes pode demorar muito tempo, ou não?

Quanto tempo demora a fazer-se um diagnóstico? Genericamente, não é um processo muito longo. O problema tem que ver com o facto de as pessoas só procurarem ajuda para este tipo de problemas muito tardiamente. Estamos a falar em média de cinco a 10 anos depois.

Após as primeiras manifestações.

Um caminho das pedras, diria.

Aquelas manifestações que lhes trazem sofrimento e que são incapacitantes. Houve um caminho das pedras longo, que a pessoa passou muitas vezes em silêncio ou sem conseguir entender. Batem-lhe à porta, ao fim de umas quantas sessões, perante a sua experiência clínica e portanto, aquilo que os psicólogos sabem fazer tão bem Há um diagnóstico e depois?

É possível, portanto, fazer-se globalmente um diagnóstico psicológico após a primeira sessão. Não é invulgar que findada a primeira sessão não seja possível devolver, o que não quer dizer que tenha que ser assim sempre. A partir daí, começa então uma fase que eu diria, em primeiro lugar, de promover literacia à pessoa sobre o que significa esse mesmo rótulo e também conseguir compreender o que para a própria pessoa significa aquilo que, para muitos delas, há muitos anos sentem na pele de uma forma silenciosa. Portanto, por um lado, perceber o que é, o que não é.

Que não estão sozinhas.

Que não estão sozinhas. E essa é a primeira dimensão de benefício, desde logo o sentirem-se não julgadas, o sentirem que elas próprias podem ter um diagnóstico, mas elas não são todas doentes. A pessoa nunca é inteira com um rótulo de doença, temos muitas dimensões e, portanto, a doença não tem que definir a sua vida, apesar de condicionarem muito a sua vida.

E a partir do momento em que esse diagnóstico surge e em que se começa a trabalhar, um período terapêutico, uma relação terapêutica para acompanhar uma POC, podemos estabelecer uma média de acompanhamento?

Diria que sim. Pela minha experiência, é possível ajudar alguém a ultrapassar a dificuldade de viver com esta perturbação. Diria que pelo menos 12 meses seria necessário. Doze meses com uma periodicidade de sessões que poderá ser semanal, poderá ser também quinzenal, mas semanal no início, o que significa um grande investimento a vários níveis da pessoa. Por isso é que digo que também varia, porque nem todas as pessoas estão disponíveis emocionalmente para fazer este tipo de trabalho sobre si mesmas. E depois também há as condições materiais.

E as condições e garantir que há capacidade financeira para conseguir suportar o tratamento. E como cada caso é um caso e não há dois pacientes iguais, também nem todos precisam de um acompanhamento psiquiátrico e de medicação? Ou é sempre conveniente no caso de uma POC, e eu sei que um psicólogo não pode prescrever, para isso lá estão os psiquiatras, ou é sempre conveniente haver aqui um acompanhamento de medicamentos?

O sempre e o nunca raramente se aplicam às pessoas. E, portanto, temos que ver qual é a situação em específico daquela pessoa. Claro que se sabemos de antemão que é multifatorial as dimensões da doença, há uma dimensão biológica que pode ser melhor resolvida, endereçada, com uma componente mais biomédica. Em todo caso, depende também da severidade dos sintomas, há quanto tempo é que eles estão presentes e, acima de tudo, o grau de condicionamento que isto provoca no dia a dia. E esta perturbação, em particular, esta doença de forma mental, é realmente bastante intrusiva no dia a dia da pessoa. Estamos a falar, nomeadamente, do tempo que muitas destas pessoas podem gastar, vamos chamar assim, em comportamentos que sentem necessidade de o fazer e que não conseguem não fazer. E, portanto, dado o nível de sofrimento, pode ser mais útil e mais efetivo um tratamento que seja uma mistura entre uma abordagem médica e uma abordagem psicológica.

Até justamente para garantir a estabilidade daquela pessoa, para ela estar disponível para o processo de psicoterapia, não é verdade?

Essa começa, desde logo, de uma incongruência, vamos lhe chamar assim, que é necessária aquela pessoa ter. Qualquer pessoa precisa de sentir que quer resolver e ultrapassar aquele diagnóstico, aquela doença, e que isso implica. Se isso implica, não é exatamente igual, como ouvimos do Raminhos dizer, ir ao médico dentista e sai. E ainda assim, há muita coisa que temos que fazer todos os dias, como sabemos, como lavar os dentes. E essa lavagem, vamos fazer aqui algum paralelismo. Na verdade, essa tal incongruência que é necessária ter não é apenas porque a intensidade ou a gravidade dos sintomas assim o requer, mas porque também para tornar mais sustentável o tratamento que se estiver a fazer. Ou seja, o maior aliado é o próprio.

É o próprio. E isto pode passar por técnicas, exercícios, dicas para a pessoa lidar. Estamos a falar de uma abordagem psicoterapêutica que pode até, por vezes, pergunto eu, passar por sujeitar a pessoa, este sujeitar entre aspas, àquilo que lhe provoca aquele estresse e ansiedade, para que depois ela possa controlar melhor os momentos em que está nisso?

Existem tratamentos com diferentes abordagens e creio que o que está a procurar referir tem a ver com a exposição àquilo que traz realmente mais ansiedade às pessoas e pode passar por isso em algumas abordagens. Claro que o tratamento é proposto À pessoa e a pessoa também, eu diria mais do que um aspecto formal de concordar, necessita de compreender e perceber se está disponível para isso e perceber o que é esperado dela. Portanto, existem tratamentos mais focados naquilo que é a dimensão comportamental e cognitiva, ou seja, de que forma é que eu posso aumentar naquela pessoa as suas estratégias de coping, o termo técnico. Ou seja, o leque de opções que cada um de nós tem, ou seja, de recursos pessoais para lidar com determinados problemas que podem ser trigger.

As ferramentas que a pessoa se pode munir.

Exatamente. E desde logo, a maneira como se desenvolvem essas estratégias podem ser mais prescritivas, nesse sentido de eu ensinar aquele cliente, essas estratégias para essa pessoa poder replicar ao longo do seu dia a dia, durante a sua semana, mas podem ser também, não só prescritivas, mas mais de compreensão e de aceitação de si mesmo enquanto pessoa e em que, neste caso da perturbação obsessiva compulsiva, traz-nos muito a temática do controle. Como é que eu lido com o controle e a incerteza.

Porque perder essa noção de controle é aquilo que muitas vezes faz aqui despertar o grande desconforto que vem ou que acompanha as pessoas que têm este diagnóstico, não é verdade?

Sim.

Esta falta de noção de eu não sei o que vai acontecer e não serem elas a ter as rédeas da situação. Isso trabalha-se? É um longo processo que depois dá os seus frutos?

Não tem que ser longo, mas é essencial. De uma forma genérica, as pessoas com esta perturbação fazem uma subestimativa das suas estratégias. Portanto, baseado no quê? Em uma excessiva autorresponsabilização. Sentem-se muito implicadas naquilo que se poderá passar em relação aos seus medos. Se eu não fizer isto, o que é que pode acontecer? Não é só se eu fizer, se garante o resultado esperado, é e se eu não fizer, como é que eu lido com isso? Normalmente, é aí que surge a dimensão da ansiedade crescente, porque não se lida muito bem com essa parte do "e se eu não sei". Por outro lado, se é característica também esta subestimativa dos recursos pessoais, das estratégias de coping para lidar com este problema, a verdade é que isso vem também de uma lógica do tipo pensamento-ação. Se eu penso, isso está ligado ao que vai acontecer ou àquilo que eu tenho de fazer. Parece não haver espaço.

Não há uma fronteira entre essas duas dimensões.

Não. Há mais dificuldade a esse nível, porque há também uma excessiva percepção de influência pessoal. É como se eu tivesse muito poder, mas não tenho ideias de grandeza nenhuma, não se trata disso, mas parece que eu tenho muita capacidade de influenciar acontecimentos no mundo, no meu contexto, na minha vida, nas pessoas mais próximas. E também tenho muito sentido de responsabilidade sobre isso. Daí que um "e se" não seja um pormenor para estas pessoas.

Depois de se dar início a um processo terapêutico e quando esse processo está a decorrer, da sua experiência, daquilo que acompanha nos seus pacientes, isso depois acaba por trazer melhorias ao nível de socialização, ao nível de se sentirem mais tranquilos consigo próprios, ao nível de trabalho, ao nível familiar. Ou seja, e para quem nos está a ouvir, e esta é a grande toada destas entrevistas, "Sair do Labirinto", é possível sair desse labirinto sem que seja uma cruz para carregar a vida toda?

Não tem que ser uma sina e não será, seguramente, portanto, é possível sair do labirinto. E essa saída do labirinto não se faz apenas com uma porta ou um portão grande, depende de cada um, mas na verdade, os benefícios vão se imediatamente manifestar no próprio, por uma redução da ansiedade e, por isso, do sofrimento psicológico, mas também nas outras dimensões da vida, em particular numa que refere, Paulo, o trabalho. O ser capaz, por via de redução da ansiedade, por via de gastar menos tempo com compulsões, poder sentir-me mais segura de mim ou no fundo, desligar a doença, o diagnóstico da minha capacidade de agir e estar no meu projeto de vida, isso é fundamental. Portanto, eu, como deixo de ser eu e a doença, passo a poder estar mais com os outros e portanto, em termos de socialização, consigo não evitar tanto aspectos e rotinas que antes evitava. E no trabalho, que é uma das grandes dimensões também associadas à doença mental, que tem a ver com a pobreza, ou seja, as pessoas têm mais dificuldade em manter as suas formas de sustento.

De sustento, exatamente.

E por isso estão muito mais em risco para situações de pobreza. Portanto, ao contrário, o conseguir procurar ajuda, o conseguir manter essa ajuda e o conseguir observar as mudanças que essa ajuda profissional traz, são de uma enorme importância para aquilo que são os projetos de vida.

Teresa Espaçandim, obrigado por nos ajudar a tentar perceber um pouco melhor o que é a perturbação obsessiva compulsiva e sobretudo, como se sai do labirinto desta doença. Eu sou o Paulo Farinha, este foi o "Sair do Labirinto". Até à próxima.

Mental, uma parceria Observador, Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento e Hospital da Luz, com a colaboração do Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e Ordem dos Psicólogos Portugueses.