António Castanho, um trauma pode deixar marcas para a vida inteira se não for tratado?

Um trauma deixa marcas pra vida inteira se não for tratado.

Este é o Sair do Labirinto, eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com o psicólogo António Castanho sobre trauma e perturbação de estresse pós-traumático. Psicólogo clínico, especialista em intervenção do trauma, formador em ações relacionadas com violência doméstica e convidado habitual em conferências sobre este tema e avaliação e gestão de risco e homicídios. Foi psicólogo na divisão de psicologia da PSP e fez parte da equipa de análise retrospectiva de homicídio em violência doméstica. Há 15 anos que António Castanho ouve pacientes que sofrem de traumas. Olá, António Castanho, bem-vindo uma vez mais. O que é o trauma, exatamente?

Antes de mais, muito obrigado pelo convite que me foi endereçado. Indo diretamente à pergunta que me coloca, o que é trauma? É tudo aquilo que nos acontece ou que pode acontecer, um evento que pode, de alguma forma, mudar a forma como nós lidamos com o meio ambiente e influenciar as nossas relações interpessoais. Portanto, qualquer coisa que, a partir do momento em que acontece, nos altera o modo de funcionamento. Isto de uma forma muito abrangente.

Acidentes, assaltos, uma catástrofe natural também, situações de guerra, uma violação, um incêndio, tudo isso são situações passíveis de poder gerar um trauma?

Todas essas situações são potencialmente traumáticas.

E já acompanhou ou acompanha situações um pouco de tudo isto?

Com muita frequência. Já acompanhei, por exemplo, uma pessoa que esteve no tsunami da Indonésia.

Em 2004. Agora falta uma data exata.

Mais ou menos. Desde pessoas que foram atacadas por cães, desde acidentes de viação, violência doméstica é muito comum, experiências traumáticas de pessoas que chegam ao consultório e que passaram por experiências de vida enquanto crianças relacionadas com violência doméstica, essas são as mais comuns. Eu digo, e costumo repetir isto muitas vezes, já repeti em muitas conferências, que 40 a 45% dos pacientes que me procuram em consultório, adultos, funcionais, com vidas feitas, com quadros de depressão, ansiedade, baixa autoestima, quando fazemos a análise e a história clínica, aquilo que nós chamamos em psicologia, anamnese, percebemos que existiram-

Vai bater à violência doméstica

...muitas situações de violência doméstica.

E por que um trauma limita tanto a nossa vida e pode ser tão incapacitante?

Olhe, desde logo, porque a partir daquele momento começamos a reexperienciar muitos estímulos, pensamentos, comportamentos, que a partir daquele momento tentamos evitar. Uma das coisas que caracteriza o trauma, e aquilo que são os comportamentos pós-trauma, é o evitamento que se repitam situações semelhantes. Falando de coisas mais simples e daquilo que nós muitas vezes designamos por traumas mais simples, podemos ter, enquanto criança, uma apresentação na escola e os nossos coleguinhas de turma rirem se eu chamar em um nome ou qualquer coisa, e a partir daquele momento, mais tarde na vida, evitarmos apresentações públicas.

Apresentações em público. Exatamente.

É uma coisa aparentemente inócua, mas aquele momento alterou completamente a forma como aquela pessoa se relacionou com este tipo de eventos.

E que sintomas nos pacientes que recebe e que o procuram, depois quando faz a análise da história desse paciente, há um conjunto de sintomas que é preciso identificar pra ter certeza que aquela pessoa de fato passou por um trauma e está a sofrer os efeitos desse trauma?

Muitas vezes, ou frequentemente, os traumas têm, para além de comportamentos percebidos pela própria pessoa, desencadeia um conjunto de ações, ou de comportamentos, ou de sofrimento, que a pessoa própria não se apercebe.

Por exemplo?

Por exemplo, uma ansiedade ou um ataque de pânico, e é muito comum as pessoas, quando não têm o trauma bem identificado, chegarem ao consultório, dizerem: "Eu tive um ataque de pânico e não tenho nada na minha vida que justifique este ataque de pânico. Não percebo de onde é que ele vem". E muitas vezes esse trabalho é um bocadinho mais difícil, temos que ir à história e perceber que houve aqui algum acontecimento. Deixe-me dar-lhe um exemplo, que às vezes com exemplos é mais fácil. Um cuidador informal, alguém que tomou conta de uma pessoa que durante anos esteve acamado e que acabou por falecer. Ao fim de dois meses, três meses, tem um ataque de pânico e não percebe por que razão é que teve um ataque de pânico. Houve um conjunto de eventos que se somaram ao longo daquele período e, acima de tudo, um estresse cumulativo que desencadeou uma sobrecarga e que, passado algum tempo, teve este resultado. A pessoa não associa.

E é importante desmontar para conduzir, e já lá vamos chegar ao tratamento do trauma, é importante desmontar toda a história daquela pessoa para tentar chegar ao momento, ou momentos, ou à acumulação de momentos, que conduziram àquela situação? E isso é muito determinante para Para o processo terapêutico e para o tratamento que se segue?

É mais fácil quando nós conseguimos identificar momentos ou períodos significativos da vida da pessoa em que esteve sujeita a um elevado estresse, que pode ser uma questão traumática ou não, mas que esteve exposto ou esteve condicionado por essa experiência. Mas podemos trabalhar com pessoas que não têm memória de trauma e que têm os efeitos do trauma. Posso lhe dar um outro exemplo, alguém que teve um acidente de viação e que não se recorda de nada, perdeu a consciência total, não se lembra nada antes do acidente, nem durante o acidente, e que tem um conjunto de sintomas associados: ansiedade, muita tensão, labilidade.

A labilidade é o que achamos?

É choro frequente, persistente. E nós partimos a partir da parte física, ou fisiológica, ou das emoções. Outro exemplo são crianças que passaram por experiências traumáticas antes dos três anos de idade.

Não têm memória delas, mas elas estão lá.

Mas elas estão lá.

E aquelas situações que nós muitas vezes também vemos nos filmes ou sobre as quais lemos nos livros, aquelas descrições de hipervigilância e de pessoas reativas a um determinado som que pode desencadear memórias, também são coisas frequentes ou são mais do campo da ficção?

Está a falar da hipervigilância e do sobressalto?

E do sobressalto. Perante um barulho. E vou direto à questão, que era a questão seguinte que eu tinha aqui para si. Pessoas que estiveram em cenários de guerra e que sofrem por isso com os efeitos de tudo aquilo que viram e a que assistiram e por que passaram. A hipervigilância é muito frequente nesses casos?

A hipervigilância é um dos muitos critérios para diagnosticar a perturbação de estresse pós-traumático. É muito frequente em cenários de guerra e outros, não tem que ser cenários de guerra, em momentos em que a pessoa teve um tal evento ameaçador, que pôs em causa a sua vida, a sua segurança. E essa hipervigilância que me está a referir, significa tão só a necessidade que a pessoa tem, como teve em causa a sua sobrevivência, de estar atenta a tudo aquilo que se passa à sua volta para prevenir um perigo, mesmo que ele já não exista.

E tudo isso acarreta, pergunto eu, um grande sofrimento, uma grande angústia, um permanente desconforto?

Imagine o que é sair de casa sempre em sobressalto. Nós quando saímos de casa, saímos descontraídos. Fazemos a nossa rotina, vamos para o nosso carro, sem preocupações com o que se passa à nossa volta. A pessoa antecipa, porque ficou reprogramado com o evento traumático e a partir daquele momento o cérebro está em modo alerta permanente. Portanto, aquele recurso que estava atribuído ao lazer, por exemplo, deixa de existir. A pessoa está permanentemente nesse sobressalto.

Nem todo o trauma, porém, acaba por descambar, e perdoa a expressão, em perturbação de estresse pós-traumática, que eu falava início e que agora me deu na sua resposta. O que é exatamente a perturbação de estresse pós-traumática?

A perturbação de estresse pós-traumático decorre de um evento ameaçador para a vida ou para a integridade física da pessoa, em que a pessoa tem a clara noção de que pode perder a vida, tem consciência de que aquilo pode desencadear um resultado morte ou ameaça grave, e que a partir daquele momento desencadeia um conjunto de sintomas, flashbacks, pesadelos, hipervigilância, como mencionou, evitamento de lugares ou de pessoas. Por exemplo, é comum que uma pessoa que seja assaltada num determinado sítio ou que seja violada, nunca mais consiga passar naquele sítio, ou que tenha um acidente de viação e tenha muita dificuldade em passar naquele sítio. Isso é evitamento, evitamento das memórias ou das ações.

E o tratamento que é preciso fazer com aquela pessoa passa por tranquilizá-la e até garantir-lhe a possibilidade, porque se for num sítio em que a pessoa tem constantemente que passar para ir trabalhar. Poderá ter que ajudar a pessoa a encontrar dentro de si a tranquilidade para voltar a passar por aquele sítio ou a não evitar algumas coisas?

É um pouquinho mais complexo do que isso. Obviamente que o reforço e o apoio das pessoas que estão à volta dessa pessoa é muito importante. O reforço, a rede. E deixe-me só voltar um pouco atrás em relação ao trauma. Quando me fez aquela primeira pergunta.

Se traz marcas para a vida, se estas marcas

Se traz marcas para a vida. Um dos critérios mais importantes para que a pessoa recupere de um trauma é ter uma rede de suporte, neste caso, alguém securizador. Há muitas pessoas que passam por traumas, mas têm uma boa rede e essa rede é suficiente para a pessoa superar. Quando falamos de perturbação de estresse pós-traumático, estamos a falar de algo mais complexo. Esse reforço é importante, é positivo, é importante que a pessoa tenha amigos, família, que estejam ao lado dela, mas como o evento foi tão intenso e tão assoberbador, overwhelming, os ingleses chamam, que quebrou toda a capacidade de compreensão e de resistência, entra em zonas do cérebro Mais profundo, que ultrapassa a parte cognitiva. As palavras não são suficientes.

E a perturbação de estresse pós-traumático ocorre perante as pessoas que estiveram sujeitas a um trauma. Há estatísticas, há números para saber quantas delas podem vir a desenvolver perturbação de estresse pós-traumático?

Os números, felizmente, em sociedades que não passam por catástrofes naturais e guerras, são relativamente baixos comparado com as outras perturbações, mas ainda assim são em torno de 5% a 10%. Se falarmos em países que estão afetados por guerras, como a Ucrânia, Israel e Gaza, estamos a falar de populações inteiras cuja percentagem de perturbação de estresse pós-traumático será, se calhar, 60% ou 70%. Depende.

E como é que se sai deste labirinto? Um paciente que o procure porque passou por um evento traumático e que precise de ajuda para o ultrapassar e porque lhe traz muita angústia e muito sofrimento, como é esse processo terapêutico? É longo, é curto, cada caso é um caso, cada trauma é um trauma, cada doente é um doente?

Cada caso é um caso. De facto, as experiências prévias antes do evento, que depois podemos classificar como perturbação de estresse pós-traumático, são importantes. A história da pessoa e da família da pessoa podem ser determinantes para o desenvolvimento ou não da perturbação de estresse pós-traumático. Existe um conjunto de variáveis que influenciam a instalação do estresse pós-traumático. Nós, eu e você, podemos estar numa situação em que assistimos a um assassinato e eu desenvolver um quadro de estresse pós-traumático e você não.

E eu não.

Estas variáveis são importantes. Qual é a história daquela pessoa? Isso é determinante.

Nas várias abordagens e nos vários caminhos que se pode seguir para um acompanhamento, pode incluir, por vezes, o recurso à medicação e, no caso do António Castanho, que é psicólogo, não prescreve, mas encaminhar para um profissional de saúde, para um psiquiatra que possa prescrever medicação para aquela pessoa, para que este processo terapêutico, para que este tratamento seja mais eficaz?

Por vezes, é necessário, em várias perturbações, não só na perturbação de estresse pós-traumático, haver uma associação com medicação. A medicação tem como fim principal a estabilização para podermos também trabalhar em psicoterapia. Quando as pessoas estão de tal forma transtornadas em que é impossível trabalhar.

A psicoterapia não entra.

A psicoterapia não chega lá. No entanto, deixe-me dizer-lhe que a medicação é muitas vezes desaconselhada em perturbação de estresse pós-traumático.

Por quê?

Porque não resolve a perturbação de estresse pós-traumático.

Apenas a medicação?

Apenas a medicação.

Faz sentido ser acompanhada de psicoterapia ou só psicoterapia. Em quadros de perturbação de estresse pós-traumático ou de trauma, ou de eventos traumáticos que podem desencadear a perturbação de estresse pós-traumático, o mais indicado é encaminhamento para psicoterapia validada cientificamente para o mais rapidamente atuar sobre a situação, para que não se instale um quadro de perturbação de estresse pós-traumático. Deixe-me só dizer que para que seja diagnosticada a perturbação de estresse pós-traumático, tem que ter alguns dos critérios presentes e tem que estar há mais de um mês com esses critérios. Na bateria de perguntas que é colocada e questões que são colocadas a um paciente para avaliar se há ali uma perturbação de estresse pós-traumático, um dos critérios é a duração há mais de um mês daqueles-

Daqueles sintomas

...daqueles sintomas. E quando damos início a um processo terapêutico, falamos de processos que podem demorar quanto tempo?

Lá está.

Varia muito.

Eu posso lhe apresentar aqui um conjunto de exemplos que passam pela minha prática clínica. Já tive pacientes com situações de agressões físicas em autocarros, por exemplo, motoristas de autocarros que são agredidos no decorrer das suas funções e em três ou quatro sessões, aquilo que eles deixaram de fazer, passaram a fazer novamente. Agora, se me disser que aquele motorista já foi agredido mais três vezes anteriormente, os eventos traumáticos foram-se sucedendo e aí o trabalho pode ser mais longo. Podemos ter situações em que a intervenção é muito curta, com estes critérios que eu lhe disse, com uma história de vida favorável.

Uma boa rede de apoio.

Uma boa rede de apoio, que não tem nenhuma história clínica associada e, portanto, podemos ter uma intervenção de três, quatro, 10 sessões, no máximo, ou podemos ter pessoas que já têm um conjunto de eventos, uma história clínica mais complexa e, portanto, podemos ter um acompanhamento também muito mais demorado.

Durante quanto tempo acompanhou ou há quanto tempo acompanha o seu paciente que faz consigo um processo psicoterapêutico mais longo?

Essa pergunta é difícil de lhe dizer, mas eu tenho alguns pacientes que já acompanho há dois ou três anos. São poucos.

Felizmente, é bom sinal. Quando falamos numa abordagem psicoterapêutica, cada caso é um caso e cada pessoa tem a sua história, há várias técnicas de psicoterapia que se podem utilizar?

As abordagens psicoterapêuticas são variadas. No caso do trauma e da perturbação de estresse pós-traumático, existem duas abordagens reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde para o tratamento da perturbação de estresse pós-traumático.

Quais são elas?

Eye Movement Desensitization and Reprocessing, terapia EMDR.

O EMDR.

Exatamente. E a terapia cognitiva ou comportamental focada no trauma. Essas são aquelas que a Organização Mundial de Saúde reconhece e valida cientificamente para a intervenção no estresse pós-traumático.

A terapia cognitiva ou comportamental No Mental, a secção do Observador totalmente dedicada à saúde mental, já abordámos a terapia cognitiva comportamental algumas vezes. Tem a ver com dicas, estratégias, com pequenos comportamentos que se podem trabalhar. E temos imensa informação que os nossos ouvintes podem aceder no Mental. EMDR é a primeira vez que falamos aqui. O que é exatamente o EMDR? E eu vou lhe pedir para explicar novamente aos nossos ouvintes o significado dessa sigla, porque há aqui um palavrão pelo meio que eu não vou conseguir dizer bem.

Em inglês, a sigla quer dizer: Eye Movement Desensitization and Reprocessing.

Desensitization.

Até para mim que já estou habituado, por vezes é difícil a parte do desensitization.

Em que é que consiste então o EMDR?

O EMDR é uma psicoterapia neuropsicológica, nós designamos por neuropsicológica, também designamos por de terceira geração. Foi uma terapia descoberta e desenvolvida por uma psicóloga norte-americana, a Francine Shapiro, e que envolve um conjunto de estratégias, que integra um conjunto também de conhecimentos da psicologia, que é caracterizada ou é reconhecida e que é distinguida de outras terapias pela estimulação bilateral. Como eu referi aí na sigla EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing, começou por ser utilizada a estimulação bilateral dos olhos. Ou seja, os olhos têm uma influência no reprocessamento adaptativo da informação relacionada com o trauma.

E como é que se faz essa estimulação?

Quando fazemos a estimulação não surge do nada. Primeiro temos que construir e perceber qual é a situação traumática que envolveu aquela pessoa. E as histórias e os traumas são envolvidos em diversas componentes. A componente da imagem, associada àquilo que a pessoa viu, a componente muitas vezes do som, da percepção, a componente da emoção associada à experiência que viveu, da sensação corporal, aquilo que nós sentimos quando vivemos aquela experiência, e também a crença que a pessoa desenvolveu a partir daquele momento em que sofreu uma determinada experiência traumática.

Durante uma sessão de EMDR, e eu na pesquisa que fiz encontrei uma expressão, ajude-me, por favor, uma técnica terapeuta de estimulação bilateral.

Sim.

A utilização do EMDR, já falou no toque, já falou também no som, na questão dos olhos, passa por vezes por tocar no paciente que tem à sua frente?

Antes da pandemia funcionava assim um pouco. Nós pedíamos autorização à pessoa. Hoje em dia já temos um conjunto de mecanismos que foram desenvolvidos, eletrónicos, em que há uns aparelhos que pulsam e damos à pessoa e a pessoa sente um estímulo.

Uns sensores que a pessoa segura na mão.

Mas na fase de desenvolvimento da terapia EMDR, de fato, pedia-se autorização à pessoa e ou tocava-se nas mãos ou pedíamos, e hoje fazemos isso, pedimos à pessoa para se autoestimular, no sentido de, por exemplo, colocar as mãos cruzadas em cima dos ombros e fazer um estímulo bilateralizado. Este estímulo bilateralizado tem um impacto no cérebro, estimula o cérebro, o hemisfério esquerdo e o hemisfério direito.

Era a questão que eu lhe ia colocar. É bilateral justamente por ter a ver com os dois hemisférios que processam informações diferentes no nosso cérebro.

Nós "chamamos a experiência" traumática e introduzimos o estímulo. Isto é de uma forma muito simples. Estou a simplificar muito a intervenção.

E isso que resultados práticos terá, admitindo que tudo corre bem e que a EMDR é o processo indicado para tratar um paciente que tem uma situação de trauma? Se tudo correr bem, o que é que o EMDR vai fazer?

O EMDR tem um mecanismo que nós chamamos o processamento adaptativo da informação. Quando estamos a trazer toda a experiência que a pessoa passou e estamos a estimular, todos os sintomas, a sintomatologia associada à reexperienciação, os flashbacks, os pesadelos, começam a perder carga. Isto de uma forma muito simplificada. Começam a perder a força que tinham e, portanto, tal como na outra terapia que aqui mencionamos, que tem um conjunto de estratégias, muitas vezes que passa pela exposição e a dessensibilização progressiva, nós utilizamos esta abordagem e que funciona também, mas com esta estimulação que a caracteriza.

Portanto, esta estimulação bilateral é uma terapia ou é uma ferramenta que por vezes é difícil de explicar ou convencer as pessoas? Porque passei por um trauma, vou procurar um psicólogo e agora ele está para aqui a dizer que eu tenho que cruzar os braços e tocar nos ombros. Às vezes é difícil.

Há uma parte psicoeducacional. Nós explicamos o funcionamento do cérebro, explicamos por que razão é que em determinadas situações é difícil chegar a determinadas zonas do cérebro. Por exemplo, a terapia verbal é muito complexa para trabalhar trauma e, portanto, não consegue chegar a zonas mais profundas do cérebro e a estimulação consegue.

E há traumas que são mais propícios a um tratamento por EMDR, portanto, uma catástrofe natural versus um assalto. Eu não quero de todo menorizar estas questões, ou isso depende do trauma, depende da pessoa?

Não existem traumas que não possam ser trabalhados com EMDR. Obviamente, nós fazemos uma avaliação diagnóstica da pessoa para perceber se tem critérios para a aplicação, mas se for identificado aquilo que nós designamos por trauma, seja ele um trauma mais grave ou menos grave, aquilo que também chamamos por pequeno trauma.

O trauma com letra minúscula ou com letra maiúscula.

O trauma com letra minúscula. A tal questão da humilhação por colegas de sala e que normalmente os pais desvalorizam, isso não foi nada de importante, mas para aquela criança foi muito importante, esse trauma pode ser trabalhado com EMDR. O medo, por exemplo, de um menino que vê um vídeo no YouTube e começa a ter pesadelos com aquele vídeo. Trabalha-se com EMDR, é uma coisa simples.

Também se pode trabalhar com EMDR. Falou do trauma pequeno, trauma grande, trauma com letra minúscula, letra maiúscula. O tamanho dessa letra depende, sobretudo, da história da pessoa e do impacto que tem na sua vivência, não é verdade?

É mais por aquilo que está reconhecido como trauma e que muitas vezes pode desencadear uma perturbação de estresse traumática. Vamos voltar à catástrofe, aos acidentes de viação, às tentativas de homicídio e outras desse gênero.

Aplicar uma técnica como a EMDR implica formação muito específica. Primeiro: não é qualquer psicólogo que poderá estar apto a acompanhar uma situação de trauma? Pergunto-lhe eu.

Eu diria que, em termos de critérios para fazer a formação em Portugal, existe a Associação de Psicoterapia EMDR Portugal e os critérios estão bem definidos na aceitação dos formandos. Em Portugal, quem pode fazer a formação em EMDR são psiquiatras e psicólogos. E a formação tem que ser reconhecida pela Associação de Psicoterapia EMDR, que por sua vez é filiada na Associação EMDR Europa.

Para procurar alguém, é uma boa ideia para quem nos esteja a ouvir e/ou que acredite que possa sofrer de perturbação de estresse pós-traumático ou que tenha passado por um trauma e acredite que precise de ajuda para ultrapassar, é então conveniente procurar um psicólogo ou um psiquiatra que tenha experiência e que tenha formação em EMDR? É conveniente? É um critério? Ou pode ser um critério?

Deixe-me só acrescentar mais alguma coisa. Eu pretendo também passar a ideia de que o EMDR não é apenas para trauma. O EMDR, hoje em dia, aplica-se a um conjunto muito lato de perturbações: depressão, ansiedade, ataques de pânico, fobias. E portanto, começou a ser reconhecido, e reconhecido até pela Associação Americana de Psiquiatria e por outras associações nos Estados Unidos, para o tratamento de veteranos de guerra, por exemplo, que eles têm muitas destas—

Portanto, é uma técnica que pode ser utilizada para outras situações.

Sim, começou por aí, mas hoje em dia é uma terapia e com base naquilo que identificamos como eventos que mudaram a vida daquela pessoa e que podem desencadear uma depressão, podem desencadear um ataque de pânico. Hoje, quando me pergunta se recomendo que procure EMDR, eu recomendo que a pessoa procure ajuda. O EMDR é mais uma das psicoterapias que está disponível.

António Castanho, quero agradecer-lhe a sua disponibilidade por nos explicar um pouco mais sobre o que é o trauma, o que é perturbação de estresse pós-traumático e, sobretudo, como se pode sair do labirinto destas questões, sendo que o EMDR é uma via possível. Eu sou o Paulo Farinha, este foi o "Sair do Labirinto", hoje com o psicólogo António Castanho sobre trauma e perturbação de estresse pós-traumático. Até à próxima.

Obrigado.