Os médicos de família são muitas vezes a porta de entrada para prevenir e tratar várias doenças, como as que matam mais em Portugal e no mundo. Os AVC e os enfartes continuam a não poupar pessoas de várias idades. Como pode a medicina geral e familiar ajudar a inverter os números que colocam as doenças cerebro e cardiovasculares no topo da mortalidade e da incapacidade prematura? Vou estar à conversa com o Nunes Jacinto, presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, para saber a sua posição sobre a forma como os cuidados de saúde primários, popularmente conhecidos como centros de saúde, podem ajudar a combater a principal causa de morte em Portugal. Eu sou a Cláudia Pinto e este é o podcast "Se eu fosse Ministro da Saúde". Nunes Jacinto, bem-vindo. Os problemas estão identificados, e parte das soluções também, mas se tivesse o poder de mudar alguma coisa no Serviço Nacional de Saúde para resolver a mortalidade devida às doenças cerebro e cardiovasculares, qual é que seria a sua prioridade?

Em primeiro lugar, obrigado pelo convite. A prioridade seria algo que é comum a estas doenças, mas há tantas outras, que seria uma aposta clara na prevenção. E essa aposta tem que ser de uma vez por todas assumida, tem que ser concretizada. Quando falamos de prevenção, estamos obviamente a falar de cuidados de saúde primários, estamos a falar dos centros de saúde, estamos a falar de médicos de família. Sem estes profissionais, sem este nível de cuidados, não há prevenção possível e por isso temos que rapidamente implementar aquilo que sabemos há muito: um sistema baseado nos cuidados de saúde primários é mais eficaz, é mais eficiente também por isto, porque é capaz de prevenir as doenças ou de prevenir mais as doenças, em vez de apostar só na parte curativa lá mais à frente.

Anticipar os problemas.

Claramente. Neste caso, o ditado popular é mesmo verdade: prevenir é melhor do que remediar. E nós temos capacidade de prevenir estas doenças, outras também, mas estas em concreto, temos essa capacidade de atuar nos fatores de risco, de atuar em vários níveis da sua evolução quando a doença já está instalada e, portanto, se conseguirmos travar a sua evolução, se conseguirmos ainda antes impedir o seu aparecimento, obviamente que vamos ter muito melhores resultados, vamos gastar até menos dinheiro, vamos ter pessoas mais saudáveis, vamos ter um impacto na sociedade muito mais positivo. E por isso é que, eu volto a reforçar, temos que olhar para isto de outra forma. Não olhar só para a questão do tratamento, que é obviamente importante, não olhar só para a parte da cura quando ela é possível, olhar sobretudo para a promoção da saúde e para evitar que as pessoas fiquem doentes, sobretudo nesta área cerebrovascular.

No entanto, continuamos com mais de 1.700.000 pessoas sem médico de família atribuído. Considera que este é um problema para referenciar depois os doentes para consultas de especialidade no hospital em tempo útil?

Sem dúvida que sim. Primeiro ponto: a maioria destas pessoas, a maioria das pessoas com estas doenças ou com estes fatores de risco, podem e devem ser seguidas nos cuidados de saúde primários, nos centros de saúde. É aí que elas têm que estar e os médicos de família estão perfeitamente capacitados para fazer esse acompanhamento. Quando é necessário, em situações mais complicadas, quando a doença continua a evoluir, quando já há ali coisas que estão a fugir ao controle, aí sim, temos que fazer a referenciação para o hospital. Mas o problema que refere é fundamental. Sem ovos, nós não fazemos omeletes, se não tivermos médicos de família, nós não conseguimos dar a resposta a estas pessoas. E andamos a arrastar esta questão há anos. Este número de um milhão e muitas centenas de milhares de utentes sem médico de família atribuído vai subindo um bocadinho, desce um bocadinho, mas anda sempre num número demasiado elevado para aquilo que é a nossa realidade. E ano após ano, nós parecemos não conseguir fazer nada para contrariar esta tendência. E essa aposta tem que ser clara. Se nós queremos prevenir doenças, queremos ter cuidados de saúde primários fortes, precisamos de médicos de família. E depois, podemos arranjar aqui mil desculpas. Podemos dizer que não conseguimos essa solução no imediato. É verdade, nós não conseguimos arranjar no momento os mil médicos de família que nos faltam. O problema é que atrás disso estamos sempre a desculpar-nos e a tentar arranjar outras soluções que já mostraram não ser eficazes. E, portanto, de uma vez por todas, vamos lá arranjar maneira de ter médicos de família no Serviço Nacional de Saúde para responder a estas questões e a todas as outras com que os médicos de família lidam no seu dia a dia.

Considera que as pessoas também já têm uma mentalidade de prevenir e de procurar os centros de saúde e de vigiar a sua condição de saúde e de evitar doenças? Já existe mais essa mentalidade ou continuamos a ir ao médico quando temos algum problema súbito?

Temos um bocadinho de tudo, mas eu acho que essa atitude tem vindo a mudar e cada vez mais há uma cultura de saúde e de prevenção na nossa população, se assim quisermos. E de facto, quem tem um médico de família que os consegue acompanhar, eu aqui diria mais do que um médico de família, uma equipa de saúde familiar, ter o seu médico, o enfermeiro, o secretário clínico, todas as pessoas que trabalham nas nossas unidades, nos centros de saúde, reconhece o seu valor e percebe que não devemos ir ao médico só quando estamos doentes. Há rastreios que devemos fazer, há consultas periódicas, nalguns casos, que devemos fazer. Quando temos uma doença crônica, temos uma vigilância que deve ser cumprida. E isto cada vez está mais enraizado, quer do lado dos profissionais, mas também muito do lado dos utentes. E os utentes valorizam muito isso. Reconhecem a sua equipa, reconhecem o seu médico. Muitas vezes até nos dizem: "Então e a próxima consulta quando é? O que eu tenho que fazer a seguir? É agora que me vai pedir estes exames. Já sei que volto cá daqui a seis meses". E isto é importante que seja interiorizado. Claro, quando nós privamos os nossos utentes, os nossos cidadãos desta realidade e lhes vedamos o acesso ao nosso Serviço Nacional de Saúde, ao não lhes atribuir o médico de família, o que estamos a fazer é, para já, é minar todo este conceito. Depois, é empurrar as pessoas para outras soluções que acabam por não ser tão eficazes, nomeadamente para: quando estou doente, tenho que ir a uma urgência hospitalar. E depois, obviamente, estamos a deixar arrastar as coisas. É importante que criemos esta cultura nas pessoas e que lhes digamos: "Existe aqui uma resposta e nós devemos apostar na prevenção", mas lá está, temos que ser capazes de estar do lado de cá para lhes dar essa solicitação e para lhes dar essa capacidade de encontrar uma solução para os seus problemas. Se não tivermos recursos humanos, podemos ter tudo montado e depois vamos acabar por defraudar as expectativas dos nossos utentes.

Pois, isso também é importante, porque muitas notícias divulgam que não devemos ir para as urgências por qualquer motivo. Por outro lado, nós temos médicos que colaboram no Arterial, que é o projeto observador dedicado às doenças cerebrocardiovasculares, que nos dizem que às vezes isso também tem o outro lado, que é a pessoa chega tarde demais. Como é que se gere depois esta ansiedade? Ou seja, uma pessoa que vê televisão e que ouve as notícias e que vê que há imensas horas de espera, pode retrair-se e não querer ir às urgências. Por outro lado, pode ter um motivo de recorrência que não seja resolvido dentro do sistema e relacionado com os centros de saúde. Como é que se consegue este equilíbrio?

Primeiro é preciso informar corretamente a população e muitas vezes essa mensagem não passa. Nós temos um déficit de comunicação em saúde em Portugal, isso é claro. Após a pandemia, deixámos de ter a saúde no horário nobre da comunicação social, nas primeiras páginas, ou quando temos, é por maus motivos. E faltam estas mensagens. Estas mensagens simples de dizer a toda a gente quais são os sinais de alarme de doenças verdadeiramente urgentes e emergentes e que justificam uma ida à urgência e o contacto com o centro de saúde. Quais são aqueles sinais ligeiros de doenças que até nem precisam de nada de especial e que nos permitem ficar em casa só nos chamados autocuidados. E quais são os outros, toda aquela zona cinzenta que ali está pelo meio, onde nós obviamente vamos precisar de ajuda e precisamos de quem nos aconselhe. E o SNS 24 pode ter esse papel, desde que funcione bem, de nos encaminhar para os vários níveis de cuidados e para as várias respostas. Depois é preciso que cada uma dessas respostas esteja a funcionar, para que as pessoas confiem neste sistema. Para já, tem que ser inicialmente poderem ser acompanhadas e poderem ser encaminhadas. Depois, para onde forem encaminhadas, tem que existir essa capacidade de resposta. E depois as pessoas têm que perceber que tudo isto funciona em rede e que de facto estão a ser orientadas para onde devem. Voltamos à questão anterior. Precisamos de recursos humanos, precisamos de ter tudo no sítio certo. Obviamente que é muito assustador para alguém que está em casa dizerem que as urgências estão cheias, que não deve recorrer às urgências, e provavelmente bem, as urgências são para casos urgentes e emergentes, e que terá que procurar outra resposta. Mas qual outra resposta? Muitas vezes serão os cuidados de saúde primários e todo o trabalho que os médicos de família e que os enfermeiros de família e que os secretários clínicos fazem. Mas para isso é preciso logo em primeiro lugar que eles lá estejam. E quando estão, é preciso que lhes seja dado tempo e condições para que façam esse trabalho. Também pegando nesta área da prevenção, se nós tivermos o foco apenas na resposta à chamada doença aguda, estas situações de doença que surge de repente, que não justifica uma ida à urgência, mas que precisa de algum tipo de encaminhamento e observação, se nós desviarmos todos os recursos para aí, vamos acabar por não conseguir prevenir as outras doenças e fazer o acompanhamento das doenças. Na pandemia isso aconteceu um pouco. Um pouco? Até diria muito. Esquecemo-nos de quase tudo o resto, forçáramo-nos a deixar tudo o resto para segundo plano e isso obviamente tem consequências. Não podemos fazê-lo agora. Temos é que ter os meios para responder à doença aguda quando é necessário, mas continuar a manter esta vigilância dos doentes crónicos e a prevenção em todos os outros.

E depois temos outro problema que tem a ver com a dualidade de acesso, porque basta sairmos dos centros urbanos e ir para algumas zonas mais remotas onde os cuidados de saúde não estão tão próximos, para que as pessoas sintam ainda um maior afastamento dos cuidados que são essenciais.

Nós em Portugal temos uma realidade que até começa a ser curiosa e quase que é um caso de estudo. Por exemplo, nos cuidados de saúde primários, a grande falta de médicos de família não é no interior, é em Lisboa e Vale do Tejo, é no Algarve, é até na zona centro, numa zona litoral. E portanto, nós temos que começar a olhar para isto como um problema com características diferentes. Não podemos só dividir o país em litoral e interior e dizer que num sítio está tudo muito bem e noutro local não. Claro, quando falamos em locais mais remotos, nós até podemos ter uma cobertura de cuidados de saúde primários, mas há coisas que são incontornáveis. A distância física é incontornável, a disponibilidade de centros hospitalares e de respostas em saúde será obviamente diferente. O que não quer dizer que aquelas pessoas não tenham direito a uma resposta e que ela não esteja organizada. Claro que não podemos ter uma urgência de neurocirurgia em todas as vilas e aldeias do país. Não é isso que está em questão. Temos é que ter uma rede que funcione e temos que ter tudo isto muito claro na nossa cabeça. Temos que ser capazes de passar esta informação às pessoas e depois, a partir do momento em que a passamos, temos que cumprir com aquilo que lhes prometemos. Se nós dizemos a um cidadão que está doente, a sua situação não deve ser vista num serviço de urgência porque não é de gravidade que o justifique, mas deve ter uma resposta nos cuidados de saúde primários, seja ela qual for, no próprio dia, dali a um dia, em consulta programada. Então para isso temos que garantir que os cuidados de saúde primários estão em condições de o fazer. E só o farão, eu volto a insistir nisto, se tiverem lá todos os recursos humanos necessários. Nós podemos ter os edifícios mais bonitos, não servem de nada nesta altura se não acompanharmos com os recursos humanos. E esse é o maior problema e o maior desafio que temos no Serviço Nacional de Saúde neste momento.

Para os médicos de medicina geral e familiar, quais são as doenças cerebrocardiovasculares que mais preocupam à data de hoje e quais são também os fatores de risco? Já falou há pouco dos fatores de risco. O que é que é mais detetado na prática clínica?

Os fatores de risco são aqueles clássicos, se quisermos: o sedentarismo, os maus hábitos alimentares, o tabagismo, a própria idade, que vai acompanhando agora com a evolução natural demográfica da nossa população e que vai avançando ao longo do tempo. Outras doenças concomitantes. Depois algumas doenças que nós vamos tendo e que muitas vezes até não vamos ligando muito. A hipertensão arterial, termos a tensão elevada, a diabetes, termos o colesterol alto, a dislipidemia. Todas estas características fazem algo a que se chama o síndrome metabólico e que vai aumentar muito mais o risco de virmos a ter uma complicação cardio e cerebrovascular. Termos os tais AVCs, termos os enfartes, termos tromboembolismos, enfim, termos muitas outras doenças que obviamente podem não só levar à morte, como podem originar estados de grande incapacidade e que vão ter consequências ao longo da vida, quer pessoal, quer profissional. É nisto que temos que trabalhar, é isto tudo que temos que evitar. Há coisas que nós não podemos mudar. A idade das pessoas nós não podemos mudar. O sexo das pessoas nós não podemos mudar. Mas podemos atuar no tabagismo, podemos atuar na obesidade, na alimentação, no exercício, no consumo de sal. Enfim, temos aqui uma quantidade de coisas em que podemos trabalhar e depois, mesmo nas fases iniciais destas doenças, hipertensão, diabetes, dislipidemia, tratar, acompanhar, medicar para as ter o mais controladas possíveis. Isto faz toda a diferença. Às vezes quando dizemos a uma pessoa: "Olhe, o seu risco de ter um evento cardiovascular grave é de 10% daqui a cinco anos, no prazo de cinco anos". Quando comparamos isto e podemos Perceber que se trabalharmos corretamente, tivermos a colaboração do doente e conseguirmos exercer bem aquilo que é a nossa função, esse risco, se calhar, não é 10%, é 1%, estamos a falar de uma redução de 10 vezes. E as pessoas percebem muito bem isto. Se pensarmos só no valor absoluto, se calhar não ficamos muito preocupados, mas quando pensamos que ele é 10 ou 20 vezes maior, se nós não tivermos as medidas adequadas, então aí temos muito campo para trabalhar e é uma mensagem que passa. Mas mais uma vez, é importante que todos nós estejamos consciencializados para isto, profissionais de saúde, utentes, e que persistentemente vamos trabalhando na literacia em saúde, que também é muito falada e que muitas vezes acaba por ficar esquecida.

E depois de haver um evento, estes doentes já têm um risco acrescido e é também importante apostar na prevenção secundária. Considera que os centros de saúde e os hospitais deveriam comunicar mais e devia haver uma maior interligação e articulação entre as várias entidades?

Essa é uma questão basilar e que toda a gente vai responder que sim. É óbvio que sim. Nós não podemos viver em mundos afastados. Os doentes não são dos centros de saúde ou dos hospitais. Os doentes estão em todo o lado e vão circulando conforme é necessário e essa comunicação tem que existir. Ainda há muitos obstáculos, começa logo pelos próprios sistemas de informação, começa pelo tempo que nós temos para comunicar uns com os outros. Lá está, a questão do tempo é sempre importante e é importante que os profissionais de saúde, nomeadamente os médicos, tenham esse tempo para poderem comunicar e falar com os colegas, até em coisas simples como escrever uma carta, fazer um telefonema, colocar a informação no processo e depois, obviamente, termos a capacidade de ir colmatando a atuação uns dos outros. Os hospitais têm o seu papel, os centros de saúde também, os hospitais, obviamente, muito mais virados para estes eventos agudos e para estes eventos maior. Mas imaginemos um doente que tem um enfarte ou um AVC, passado uns meses, ele vai estar outra vez apenas ao cuidado dos cuidados de saúde primários. E aí nós temos que ter essa capacidade de resposta. Temos que poder estar lá. Não é uma questão de formação, nem de conhecimento científico. Os médicos de família estão totalmente preparados para isso. É mesmo uma questão de primeiro haver médicos e depois haver a capacidade de resposta no meio das múltiplas tarefas que lhes são atribuídas.

Estamos já a terminar esta conversa. Eu gostava de saber se considera que os médicos de família são ouvidos e tidos em consideração quando existe a discussão para implementar planos e estratégias ligadas às doenças cerebro e cardiovasculares por parte do governo.

São pouco ouvidos. Não é só com este governo, não é só com esta tutela, mas há muito que nós ouvimos palavras bonitas, que os médicos de família, os cuidados de saúde primários, são a base do sistema. É tudo verdade, que somos muito importantes, é verdade. Mas de facto, depois quando chega a hora H, decidir as políticas, não são propriamente a primeira porta onde alguém vai bater. Os médicos de família, infelizmente, os médicos em geral e os profissionais de saúde também. Claro que no que toca aos cuidados primários, os médicos de família serão os interlocutores de excelência e quem tem a visão do terreno e pode dizer exatamente como é que as coisas deviam ser feitas. Nós não estamos aqui sempre com a ideia de dizer apenas: "Isto está mal, isto poderia ser diferente". A ideia é mesmo apontar um caminho, apontar uma solução. E se vierem falar com os médicos de família e com outros profissionais que estão no terreno, eles têm essas respostas e têm essas soluções. Coisas simples, perceber como é o nosso dia a dia, a nossa realidade e o que é que faz falta. Esse é um dos grandes problemas. Muitas vezes as coisas são decididas. Percebemos que com timings apertados, com necessidades de resposta quase imediata, mas às vezes é preciso parar aqui um bocadinho e ouvir quem está no terreno, ouvir os utentes também, mas depois ouvir os profissionais, nomeadamente os médicos de família. Se o tivéssemos feito nas últimas décadas, certamente que teríamos cuidados de saúde primários nesta altura, ainda mais fortes, com mais recursos humanos, com mais capacidade de resposta. Nunca é tarde para corrigir o rumo e, portanto, nós estaremos sempre disponíveis para colaborar naquilo que for necessário e para dar a nossa opinião e colaborar na construção de soluções. Nós formamos por ano 500 médicos de família em Portugal. E desses 500, quando vamos olhar para os números, logo à partida estamos a deixar de fora 40%. Há 200 que não ficam logo. E no primeiro ano há mais uns quantos que não vão ficar. Portanto, quando vamos ver, de todos aqueles que formamos, passado pouco tempo, temos metade ou menos. Tendo em conta as reformas que foram existindo, é fácil perceber que o balanço vai ser negativo. Nos próximos anos vamos ter menos reformas. É verdade. Mas se não captarmos estes jovens médicos que vamos formando, vamos ter uma percentagem cada vez menor a querer ficar no Serviço Nacional de Saúde. Já vemos isso com a não ocupação das vagas, já vemos isso com a não escolha da especialidade pelos jovens colegas e, portanto, se nós não formarmos médicos e depois de os formarmos, especialistas em medicina geral e familiar, se não formos capazes de os captar, vamos fazer cair este sistema pela base. Não tenhamos qualquer dúvida disso.

Muito obrigada, Nunes Jacinto. Foi o podcast "Se eu fosse Ministro da Saúde", com transmissão na Rádio Observador, disponível em www.observador.pt e nas plataformas habituais. Até ao próximo episódio.