A dor crônica causa sofrimento e perda de qualidade de vida. Nem sempre é fácil tratar. Existem várias formas de diminuir o impacto da dor no dia a dia. Tal como em outras doenças, é preciso personalizar o tratamento, perceber a dor de cada pessoa e escolher a melhor estratégia. Como tratar? Só com medicamentos ou com outras alternativas? É possível prevenir a dor? Estas são algumas perguntas que vou colocar a Rita Moutinho, médica anestesista e presidente da APETD, Associação Portuguesa para o Estudo da Dor. Eu sou a Cláudia Pinto e este é o podcast "Conversas sobre Dor". Rita Moutinho, muito obrigada por ter aceitado o nosso convite. Enquanto coordenadora da Unidade Multidisciplinar de Dor da ULS Gaia/Espinho, acompanha muitos casos de pessoas com dor crônica. De que forma é que as pessoas chegam até esta unidade?

A dor é um dos principais motivos para a procura de cuidados de saúde em todo o mundo e é transversal a todas as especialidades médicas. Qualquer médico pode referenciar os doentes, qualquer médico hospitalar ou dos centros de saúde. Os doentes são referenciados quando têm uma dor de difícil controle, que não se está a conseguir controlar com os medicamentos habitualmente utilizados, ou para técnicas mais diferenciadas. E na unidade de dor, nós também temos uma medicina, a medicina da dor, que é uma medicina multidisciplinar. Portanto, temos apoio de várias especialidades, como sendo a oncologia médica, a reumatologia, a medicina física e de reabilitação, muito importante a psiquiatria e a psicologia no apoio destes doentes. E queria aqui sublinhar o papel fundamental da enfermagem na medicina da dor. A enfermagem tem um papel absolutamente crucial. Fazem tratamentos que podem ser exclusivos da unidade de dor, monitorizam técnicas de intervenção, melhoram a adesão terapêutica, fazem um cuidar do doente. Fazem, por exemplo, o controle telefónico para doentes que foram submetidos a alguma intervenção ou que estejam a fazer algum medicamento que exija este controle, por exemplo, os opioides ou outro tipo de medicação. Elas fazem o controle também de efeitos laterais, das preocupações e têm aqui um papel fundamental no bem-estar do doente e também na qualidade da medicina que nós estamos a fazer.

Porque o doente também se sente mais acompanhado e não fica tão perdido num tratamento ou se tiver algumas dúvidas, consegue descodificar.

Os doentes da unidade de dor têm o nosso contacto telefónico direto e o nosso e-mail. E as nossas enfermeiras conseguem resolver estas dúvidas e estão sempre disponíveis. Isso dá um apoio, uma sensação de segurança, de conforto, tanto para os doentes como para nós também, a equipa médica e de enfermagem. Portanto, este acompanhamento também é seguro para nós e ficamos com confiança neste tratamento.

Porque depois a periodicidade com que cada doente vai também é individualizada, ou seja, passado um mês, passado três meses, passado seis, como é feita essa rotina na consulta de dor?

Também é individualizado. Depende da patologia que o doente tenha e depende dos tratamentos a que é submetido. Portanto, é perfeitamente individualizado. Mas entre as consultas médicas, que estão agendadas, nós temos esta segurança do controle telefónico.

Da mesma forma, o doente se tiver alguma dúvida, também pode contactar-vos.

Exatamente.

Mas há um conjunto de queixas que são mais ou menos frequentes entre os vários doentes.

Os doentes que entram na unidade de dor, nós dividimos em grandes aspetos, dividimos entre os doentes que tenham dor oncológica e dor não oncológica. Dentro da dor oncológica, temos os doentes que têm dor por causa do câncer ou pelos tratamentos a que estão a ser submetidos. Por exemplo, pode haver tratamentos para a doença oncológica que causem dor. E também temos uma fatia muito grande de doentes com dor não oncológica. Neste momento, temos uma população com uma esperança de vida cada vez maior, com cada vez mais idade e, portanto, a patologia osteoarticular degenerativa e a idade estão a aumentar muito nas unidades de dor, que é próprio. Agora, claro que a janela terapêutica é diferente entre um jovem sem patologia associada e depois quando temos um doente com idade avançada e que tem múltiplas patologias associadas e tem uma polifarmácia diária. E portanto, nós temos que pensar e individualizar para aquele doente fazer um plano analgésico individualizado. Depende de quem está à nossa frente, da patologia associada, dos medicamentos que toma. Portanto, fazemos sempre um acompanhamento individualizado.

Então a história clínica também é muito importante?

A história clínica é fundamental. E eu queria sublinhar aqui que a dor deve ser tratada. Se nós deixarmos uma dor severa prolongada no tempo, isso é um fator de risco para cronificação de dor. Há mecanismos de sensibilização que fazem com que a dor seja perpetuada. Portanto, a dor deve ser tratada. A pessoa não deve ser estoica e dizer: "Eu vou aguentar, não vou tomar mais o medicamento". Não. É mais seguro ter um plano terapêutico analgésico Individualizado do que estar a aguentar a dor. A dor vai fazer com que o doente durma mal, esteja mal-disposto, vai aumentar o risco de depressão e tudo isso vai fazer com que o doente se sinta pior e que viva pior, vai dar cabo da qualidade de vida. Portanto, a dor tem que ser abordada e deve ser tratada. Há muitas doenças que causam dor. O controle da doença de base, por exemplo, uma artrite reumatóide deve ter um controle da doença de base. Uma neuropatia diabética. Não faz sentido tratar a dor sem termos um controle da patologia de base. Portanto, um diabético deve ter as glicemias controladas. A doença de base deve estar controlada.

Quais são os vários medicamentos disponíveis? Já falou em alguns. E depende se a pessoa não toma nenhum medicamento, se toma até vários medicamentos, das doenças que tem, das várias queixas que tem, mas à partida, o que é de primeira linha?

Quando nós pensamos em tratar a dor, há três fatores que vêm à cabeça, que é: primeiro pensarmos na etiologia da dor, por que o doente tem a dor, a causa da dor. Depois avaliarmos a gravidade da dor. E nós podemos tratar a dor usando medicamentos, e os medicamentos para tratar a dor não são infinitos. Portanto, há algumas classes de medicamentos que nós usamos, entre os quais estão, por exemplo, os anti-inflamatórios. Dentro dos anti-inflamatórios, temos dois que são os mais prescritos em Portugal, que é o diclofenaco e o ibuprofeno, que até há de venda livre, que têm alguma preocupação renal, cardiovascular e gastrointestinal. Portanto, no grupo dos anti-inflamatórios, também há um anti-inflamatório que é melhor em cada doente. Dentro deste grupo, nós escolhemos qual é o mais adequado para cada doente. Depois temos um grupo de medicamentos que são os opioides, que são os medicamentos que nós falamos do grupo da morfina, que são medicamentos muito seguros se bem utilizados e muitas vezes usamos doses muito baixinhas que não têm carga, por exemplo, renal ou carga cardiovascular, ou que também não atingem o trato gastrointestinal. Portanto, são medicamentos extraordinariamente seguros se bem utilizados, e podem ser usados de forma crônica em algumas patologias. Depois temos outro grupo que são os relaxantes musculares. O paracetamol, que continua a ser um medicamento usado há imensos anos e que tem um perfil de segurança muito bom, se usado com as doses recomendadas. Há dois grupos de medicamentos que nós usamos para a dor com componente neuropático, que não são medicamentos analgésicos convencionais, que são os antidepressivos. Há alguns antidepressivos que estão na primeira linha para o tratamento da dor com componente neuropático, porque os dois grandes neurotransmissores que interferem na analgesia são a serotonina e a noradrenalina, que são comuns à depressão. Nós na depressão também queremos aumentar estes neuromediadores.

Que são hormonas?

Não são hormonas, são neurotransmissores.

Ok.

Neurotransmissores. E como são os neurotransmissores que nós queremos aumentar, tanto para tratar a dor como para a depressão, eles são comuns no tratamento destas duas patologias. E às vezes os doentes acham estranho nós prescrevemos um antidepressivo para tratar a dor.

"Mas eu não tenho uma depressão". Há muito preconceito em relação aos antidepressivos também, não é?

Sim. E outro grupo de medicamentos que igualmente é usado de primeira linha para tratar a dor com componente neuropático, são os anticonvulsivantes. Portanto, são os medicamentos usados para a epilepsia. E isto por quê? Porque ao estabilizarmos a membrana do neurônio, da célula nervosa, fazemos com que ela fique menos excitável e transmite menos a dor. Estes medicamentos também estão em primeira linha para o tratamento da dor com componente neuropático. Depois têm surgido estudos, até muito recentemente, têm surgido cada vez mais estudos sobre as vitaminas neuroprotetoras, nomeadamente a vitamina D, o complexo B, que podem até ser doseados em análises que o doente tenha que vir a fazer e suplementar se estiver com baixa dessas vitaminas. E outra substância que também tem vindo a ser estudada em dor, até com componente neuropática, é o ácido alfalipoico. Mais medicamentos para tratar a dor. Existem muitas perguntas sobre os canabinoides. Os canabinoides estão reservados para a dor refratária a todos os outros tratamentos convencionais. São medicamentos muito úteis, mas tem que ser uma prescrição individualizada, tem que ser ponderada, porque tem muito que se lhe diga. Tem muitas interações medicamentosas, diminui os reflexos das pessoas e são aconselhados a não conduzir. Os canabinoides, sendo uma terapêutica que nós temos também para a dor refratária, é preciso ponderar a sua prescrição. Não é qualquer um que pode fazer a terapêutica com canabinoides. E o doente precisa ter uma estabilidade psíquica Que lhe permita fazer esta terapêutica. Portanto, a recomendação é que o doente seja avaliado por psiquiatria, psicologia e que haja um OK desta especialidade para nós prescrevemos o medicamento com toda a segurança. Porque todos os medicamentos são maravilhosos e nos podem ajudar. A questão é escolhermos o melhor medicamento para aquele doente.

E a própria interação entre eles.

Sim.

Entre os vários medicamentos.

Sim. Um doente que tenha uma polifarmácia, que esteja polimedicado, temos que ver se há interação entre os medicamentos e por isso é que tem que ser adequada, ajustada e individualizada a prescrição.

Falou da morfina e eu não queria deixar de passar isso, porque eu acho que também existem alguns mitos relacionados com isso. Nós associamos sempre a morfina a uma fase final de vida ou uma situação muito grave, mas não tem de ser assim.

Não é assim. Estes medicamentos, opioides fortes, e neste momento há muito mais para além da morfina. Há medicamentos que são extraordinariamente seguros. Seguros em termos renais, cardiovasculares, gastrointestinais, que nós podemos usá-lo na sua plenitude para tratar uma dor severa e podemos usar doses generosas ou podemos usar doses muito baixas para poder controlar um doente, por exemplo, que tenha contraindicação para quase tudo. Contraindicação para anti-inflamatórios, contraindicação para estes antidepressivos ou anticonvulsivantes, que tenha comorbidades graves, como insuficiências renais graves, insuficiência hepática. Portanto, são medicamentos que são extraordinariamente seguros se usados com a segurança que a medicina da dor proporciona.

E em relação a alternativas aos medicamentos, o que é que ajuda e pode complementar esta parte medicamentosa, por assim dizer, o que é que recomendam aos doentes? Bem sei que também deve ser individualizado a cada caso, mas que estratégias existem e podem ajudar?

Sim, múltiplas estratégias não farmacológicas para controle da dor. Usamos técnicas simples como o frio, o gelo, que é usado como anti-inflamatório, ou o calor, que é usado como um relaxante muscular, a massagem para a dor muscular com contraturas. Depois temos muitas técnicas de medicina física e de reabilitação, como sejam a mesoterapia para a dor muscular, a fisioterapia, as ondas de choque, por exemplo, para as tendinopatias calcificantes. Tínhamos começado a conversa a falar do aumento da esperança de vida e dos doentes que vêm com cada vez mais idade com patologia osteoarticular degenerativa. Temos técnicas, por exemplo, para a osteoartrose do joelho, da anca, do ombro, em que nós podemos fazer bloqueios anestésicos. Portanto, vamos imaginar um joelho: nós podemos pôr um bocadinho de anestesia no nervo que vai para o joelho, o doente fica na mesma com a patologia que tinha, mas fica sem dor. E desde que tenha uma artrose que lhe permita mobilidade, se nós lhe conseguirmos tirar a dor desta forma, conseguimos que o doente tenha uma qualidade de vida muito melhor e conseguimos poupar, por exemplo, nos fármacos analgésicos que ele toma oralmente. Portanto, são técnicas que cada vez mais se faz em todas as unidades de dor. Quando há um bloqueio positivo, podemos pensar em fazer um bloqueio com uma técnica de radiofrequência, que é uma técnica mais definitiva. E cada vez mais estas técnicas estão mais desenvolvidas e são extraordinariamente úteis no tratamento desta grande fatia dos doentes que nós temos agora, que são os grandes idosos com patologia osteoarticular degenerativa grave. Depois, temos ainda outras técnicas. A acupuntura, que é um mundo. Nós temos a acupuntura da medicina tradicional chinesa e temos também a acupuntura da nossa medicina, que é chamada a acupuntura contemporânea. Esta acupuntura viu que a acupuntura chinesa que funcionava e então fomos fazer estudos e ver como é que ela funciona. E então abrimos aqui um mundo de possibilidades de tratamento para os doentes. E também não podemos esquecer as técnicas de psicologia, de mindfulness, terapêuticas destrativas, como a musicoterapia.

E é possível prevenir a dor?

É possível prevenir a dor. Nós em medicina falamos em prevenção primária e em prevenção secundária. A prevenção primária é aquilo que impede a dor de aparecer. E nós sabemos que a Organização Mundial de Saúde diz que devemos fazer exercício, 150 minutos de exercício por semana, devemos fazer o aquecimento e os alongamentos, ter uma dieta saudável, evitar a obesidade, evitar o excesso de álcool, que é um fator de risco para neuropatia, ter horas de sono adequadas, cuidado postural, nomeadamente nas pessoas que trabalham muitas horas seguidas, tentar fazer pausas regulares. As atividades repetitivas podem estar associadas a alguma lesão musculoesquelética e, portanto, fazer pausas regulares nestas atividades muito repetitivas. Por exemplo, evitar quedas nos doentes mais idosos, tirar os tapetes, substituir o chinelo por um sapato fechado. E também temos aqui outras coisas que eu estou a pensar agora. Por exemplo, o tratamento da osteoporose. O tratamento da osteoporose para evitar fratura, para prevenir a dor, a própria vacinação na zona para prevenir a neuralgia pós-herpética. Isto são tudo atitudes que tendem evitar a dor de aparecer. Uma vez tendo a dor identificada, deve haver um tratamento precoce para limitar a continuidade da dor.

Rita Moutinho é coordenadora da Unidade Multidisciplinar de Dor da ULS Gaia Espinho e presidente da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor. É a terceira convidada da série Conversas sobre Dor, disponível no site do Observador, onde temos um projeto totalmente dedicado ao estudo e tratamento da dor, e nas plataformas habituais de podcast. Esta entrevista faz parte do projeto Dor, uma iniciativa do Observador com o apoio da Fai Therapeutics.