A dor provocada pelo cancro depende de muitos fatores. A dor oncológica pode ter origem no próprio tumor ou resultar dos vários tratamentos. Seja qual for a causa, pode ser incapacitante. É preciso acompanhar de perto, aliviar, controlar este sintoma. É sobre isto que vou conversar com Cláudia Armada, médica anestesista e coordenadora da Clínica da Dor do IPO de Lisboa. Eu sou a Cláudia Pinto e este é o primeiro episódio do podcast Conversas sobre Dor. Cláudia Armada, bem-vinda. A dor oncológica é diferente de outras dores?

A dor não se divide por oncológica ou não oncológica, embora essa divisão pudesse ser feita no passado, eu acho que não faz muito sentido. Mas tem características que a tornam particulares, de facto. O que eu vou dizer pode parecer controverso, mas na minha opinião, a dor oncológica é mais fácil de tratar, embora não seja passível de ser tratada em todos os doentes. Mas quando eu digo isto, é a dor oncológica clássica, que é aquela associada à doença oncológica, não aos seus tratamentos, e se aproxima mais da dor não oncológica. A dor oncológica que surge em qualquer fase do tumor, numa fase inicial, muitas vezes até é a própria dor que desperta o doente para que tem um problema e que depois acaba por se verificar ser uma doença oncológica, durante a própria evolução da doença ou associada aos seus tratamentos. Mas muitas vezes são várias sequências de dores agudas. Por exemplo, um doente aparece com a causa inicial, o alerta inicial é a dor e nós começamos tratamento e o doente, quando trata o tumor ou pelo tratamento da dor, melhora francamente e muitas vezes até fica sem dor. Depois pode passar um longo período sem dor, depois eventualmente é operado e fica com uma dor sequela da cirurgia, ou uma dor pós-operatória, que é uma dor aguda. Ou faz radioterapia e tem dor porque tem uma queimadura e portanto fica com dor. E muitas vezes não é uma dor igual do início ao fim, são vários episódios de dor, muitas vezes prolongados, e nesse aspecto, os fenômenos que originam a dor estão quase sempre presentes fisicamente. Quando nós temos a dor exclusivamente associada a um fenômeno físico, os nossos medicamentos são mais eficazes.

Pois.

Quando a dor se destaca da sua causa inicial, torna-se muito mais de se tratar. E na dor não oncológica, isso é mais frequente. Tem fenômenos cerebrais muito mais evidentes. Portanto, eu diria, no geral, a dor oncológica por vezes é mais fácil de tratar com as armas que temos terapêuticas. Não quer dizer que seja sempre evidente. E mais, porque temos muitas causas hoje em dia que não estão associadas à evolução da doença, passamos a ter os mesmos problemas de tratamento e dificuldade de tratamento que temos com os doentes não oncológicos.

Certo.

Por isso é que eu acho que é parecida e não é parecida com as outras causas.

E como é que os doentes são encaminhados especificamente para a consulta da Clínica da Dor do IPO?

A Clínica Dor do IPO só tem referenciação interna. Ou seja, nós não recebemos doentes de fora. Embora não é impossível de acontecer, não é habitual. Normalmente os médicos assistentes, sejam cirurgiões, sejam médicos oncologistas, sejam hematologistas, seja de que especialidade for, podem pedir uma observação na unidade dor. Excepcionalmente, ou por atenção, se houver um contacto de algum doente oncológico de fora ou de colegas que têm doentes oncológicos de fora, nós aceitamos, obviamente. No geral, não aceitamos doentes não oncológicos, porque não faz sentido, porque a unidade tem uma dimensão que também não permite, enfim, não está munida, capacitada para esse tipo de doentes. Há melhores unidades para isso, diria eu.

Existem vários tipos de cancro, um mesmo cancro pode ser muito diferente para cada pessoa e existem vários tipos de dor. Podemos dizer que há um cancro que dói, entre aspas, mais do que outros? Ou isto é uma ideia completamente errada?

Não, há. Há, de facto, cancros que os quadros de dor são exuberantes ou que são muito típicos ou que estão quase sempre presentes. Os tumores de cabeça e pescoço, por exemplo, são tumores que têm uma incidência de dor no seu quadro muito elevada, tanto como na fase inaugural, como durante as terapêuticas, como nas fases avançadas da doença. Eu diria que talvez seja a área corporal onde a dor está quase sempre presente em alguma das fases da doença. Depois temos a clássica neoplasia do pâncreas, que dá uma dor muito característica e muito intensa. As neoplasias ginecológicas numa fase inicial e numa fase terminal ou uma fase avançada dão muita dor. Na fase do meio, quando estão bem tratadas, no geral, não dão. A patologia gastrointestinal, se tiver um tratamento numa fase inicial, não dá muitas queixas. É muito variável de doente para doente, mas de facto há Neoplasias que classicamente cursam em alguma fase de evolução com muita dor.

E ao nível do tratamento também tem havido uma evolução. Eu acho que se ouve muito mais os médicos afirmarem que não faz sentido ter dor aos dias de hoje e que é mais fácil, entre aspas, também controlar ou tratar a dor do que há uns anos.

Obviamente que temos mais armas, mas também temos mais armas de tratamento oncológico. Quando eu comecei no IPO há 25 anos, havia neoplasias que os doentes quando entravam, a sobrevida era muito curta e morriam de formas muito desagradáveis. Obviamente, quer por evolução das imunoterapias, há neoplasias, eu posso dizer neoplasia do pulmão ou melanoma, que eram devastadoras há 25 anos. Doentes com neoplasia ativa vivem seis, sete, 10 anos, 12 anos. É incrível! E com qualidade de vida.

Melanoma, cancro da pele. Só para quem está a ouvir e que possa ainda não estar familiarizado.

A própria terapêutica oncológica evoluiu brutalmente e isso eu acho que as pessoas têm que ter essa consciência. Agora, o fato de ter evoluído brutalmente não quer dizer que as pessoas não morram de cancro. Continua a haver mortalidade muito significativa na doença. A mesma coisa se passa com o tratamento. O próprio tratamento oncológico é analgésico. Muitos dos tratamentos oncológicos que se fazem hoje em dia, as imunoterapias, são analgésicos. A dor é algo tão primitivo como a nossa estrutura física.

Também serve de alerta.

Claro, quando alguém me diz: "Não faz sentido ainda ter dor nos dias de hoje". Eu disse: "Mas nos dias de hoje ainda não temos asas". Ou seja, a espécie continua a ser esta. Portanto, é aí que eu digo que é um bocadinho fantasioso. Uma coisa é certa, temos mais armas e temos mais organização e mais consciência de que temos que tratar e temos melhores armas para tratar, mas não torna garantido que as pessoas não tenham dor.

E faz sentido também na doença oncológica as várias especialidades e até as reuniões clínicas. Portanto, é importante envolver os vários especialistas de várias áreas para o controle adequado da dor.

Sem dúvida. Eu diria que no hospital, no IPO, essa multidisciplinaridade é um bocadinho filosófica, ou seja, faz parte da filosofia da instituição. Os doentes não são de um médico, os doentes são repartidos por muitos médicos à partida. E portanto, isso transforma a nossa relação multidisciplinar numa coisa natural. Essa relação é fundamental, porque de fato nós percebemos que as estratégias terapêuticas têm que vir de várias áreas. E felizmente, também pela dimensão do hospital, é mais fácil. Mas acho que é uma filosofia que é transversal no tratamento da dor, entre fisiatria, no caso oncológico, oncologia, radioterapia, mas mesmo fora do oncológico, isso também tem que existir.

A dor oncológica implica um acompanhamento psicológico diferente de outras dores, de outras doenças?

O doente oncológico encara logo uma finitude. É como se ela se tornasse real. Ela é real para todos, mas para aquele doente tornou-se mesmo real. E lidar com isso obriga eventualmente a um apoio psicológico. Claro que a dor é para o doente muitas vezes um reflexo de que está pior. Muitas vezes eu preciso dizer ao doente que nem sempre ter dor significa que a doença está pior. E só isto alivia logo. Só isto é um comprimido. Às vezes funciona melhor que a morfina. Por quê? A ansiedade associada à dor agrava muito a percepção da dor. Porque a dor é uma questão física, mas a palavra dor é cerebral. O corpo manda umas mensagens ao cérebro, o cérebro aprendeu a identificar essas mensagens com a palavra dor. Mas não é só o que vem do corpo que dá a importância dessa palavra, é a nossa forma de ser, são as expectativas.

E tudo conta?

Tudo conta. Portanto, se o doente estiver ansioso, tiver medo, toda a vivência, a experiência da dor vai ser pior. Também acontece o contrário. O doente está tão preocupado com a sua doença oncológica que não quer saber da dor. Há doentes que chegam ao consultório e dizem: "O meu problema não é a dor, o meu problema é saber quando é que eu vou começar a quimio".

Pois, tem uma urgência também de tratar.

Pode jogar nos dois sentidos. Mas sim, o doente precisa, acoplado muitas vezes à questão da dor, apoio psicológico para gerir essa fase da sua vida ou os medos e os receios que tem. É fundamental.

Muitas vezes também os cuidadores que podem também ter um papel essencial e eu acho que no caso do cancro se nota muito isso, e também para acompanhar as queixas dos seus familiares e dos doentes.

Sem dúvida, os cuidadores são fundamentais. Na consulta, eu diria que 90% dos doentes, ou melhor, 100% dos doentes podem entrar com os familiares dentro da consulta de dor, e isso é assim, tanto seja, penso eu, doença oncológica como doença não oncológica. E de fato, eles trazem. Mas os cuidadores são importantes porque a gestão terapêutica não é fácil.

É todo um puzzle e uma logística difícil.

Nós temos esta ideia, se calhar, de que a gente já sabe, tem aquele esquema de oito em oito, 12 em 12. Até eu achava que isso parecia simples, mas é inacreditável, às vezes, a dificuldade que as pessoas têm em cumprir um esquema. Umas vezes por personalidade, não gostam de tomar comprimidos e porque fogem à ideia de os tomar. Outras vezes porque não percebem o esquema, embora nós façamos ensinos. Portanto, há múltiplas razões para haver má adesão terapêutica. E muitas vezes os cuidadores são uma maior garantia ou uma garantia extra deste cumprimento das terapêuticas e também de verbalizar efetivamente o que é que se passa em casa, como é que o doente se sente ou se comporta. Os cuidadores são fundamentais.

Alguns doentes afirmam que a dor não é visível e que isso ainda a torna mais complexa. Eu sei que é muito mais exigente esta avaliação e a escala que existe para definir a dor nos doentes, mas assim de uma forma simples e resumida. Lá está, porque depois também depende da personalidade de cada doente, de uma série de variáveis que não se podem massificar para todos os casos. Como é que é feita essa gestão ou essa definição de escala de dor?

A questão muitas vezes do doente dizer que a dor não é visível é porque o doente sente que as pessoas, não tanto o médico, alguns médicos eventualmente também não ligam a isso, mas há muito essa questão do doente sentir que como não é uma coisa visível, na sociedade civil e na sua relação de ciclo muitas vezes não é valorizado e, portanto, o doente sente-se discriminado ou sente que olham para ele como uma mentira. Na doença oncológica, o doente não sente tanto isso, porque toda a gente tem a ideia de que a doença oncológica dá muita dor. E portanto, as pessoas aceitam quando ele tem uma doença não oncológica, que tenha dor. Mas a mesma coisa não se passa com a dor não oncológica. Para nós, a avaliação, nós temos escalas unidimensionais e multidimensionais. As unidimensionais avaliam só um aspecto. Quando se diz: "Dor, de zero a 10". A pessoa está a analisar só a dor. Quando eu meto uma escala multidimensional, eu faço várias perguntas e inclui ansiedade, tristeza, em que circunstâncias dói. Faço muitas perguntas e do resultado da aplicação destas escalas todas, nós passamos a ter uma perceção não só do que o doente diria exclusivamente em relação à dor, mas depois percebemos o que ele diz em relação à ansiedade, ao sono. E nós sabemos todos estes aspectos influenciam, e portanto, essa análise de saber o peso da personalidade, o peso da insônia, tudo isso tem que ser contemplado. Dor é uma experiência e portanto, tem que se ver, e isso uso muitas escalas, a conversa, perceber a pessoa. Portanto, a consulta é um momento muito importante para se ir entendendo. E a consulta não é um dia. Nós no primeiro dia ficamos com uma perceção, mas ao fim de três, quatro consultas, nós já conhecemos muito melhor a pessoa. Portanto, nós não esperamos resolver um problema da pessoa que durar não sei quanto tempo numa consulta. Esperamos ir resolvendo, porque sabe-se hoje que quem não sente dor, morre precocemente. E portanto, a dor continua a ser um aspecto muito importante da nossa existência.

A dor pode ser um bom sinal, então?

A dor é um bom sinal. Se eu pusesse uma mão em cima de um fogão ou no fogo e não me doesse, nunca a afastava, ficava sem mão. A dor é sinal de inflamação, de infecção. Portanto, a dor é um mecanismo protetor. Claro que o problema é que ela a certa altura perde essa função de alerta para se tornar uma coisa patológica. E nessa altura passa de benigna, entre aspas, a maligna.

E mais incapacitante.

É quando ela se perde no tempo e se torna desnecessária. E hoje em dia acho que também se torna desnecessária porque ela avisa e depois nós temos mecanismos para tratar, mas claro, antigamente, ela tinha que se agravar para ir dizendo que estamos cada vez piores. E não havia nada a fazer, e portanto, esse agravamento era até ao fim.

Que mensagem é que daria a quem nos está a ouvir em relação a este tema? Porque muitas vezes também na doença oncológica, os doentes também dizem que não é tanto a doença em si, mas que têm medo do sofrimento e da dor. E também os familiares que acabam por viver outro tipo de dores, muitas vezes a dor emocional de acompanhar estes doentes.

Eu percebo que muitas vezes a dor é um último bastião. Acho que temos, obviamente, hoje em dia os doentes, no geral, têm um tratamento da dor muito satisfatório. Muitas vezes o zero não é um objetivo, o zero da dor. É o objetivo que a pessoa consiga fazer coisas agradáveis na sua vida. Consiga ter um jantar com os familiares sem estar desagradado, consiga deslocar-se. Isso é o ideal. Não estamos aqui à espera que a pessoa esteja 24 horas sem dor, porque a maior parte das pessoas não tem doença oncológica ao fim de certa idade? Não tem! E essa fantasia acaba. Mas acho, efetivamente, que hoje em dia, globalmente, conseguimos tratar a maior parte das situações de dor severa. Muito raramente poderá haver um outro caso que seja mais difícil, mas torná-la uma dor aceitável. Mas justamente temos que perceber que hoje trata-se muito mais o cancro. E um diagnóstico de cancro não é sempre o fim da linha. Pessoas têm sobrevidas de 20 anos. As neoplasias da mama, da próstata. Também acontece outra coisa que eu digo muitas vezes aos doentes. Entre o diagnóstico e, eventualmente, o falecimento, vai morrer tanta gente sem cancro. Às vezes, pessoas que nós conhecemos. Portanto, temos que aproveitar o melhor que conseguimos todos os momentos, quer tenhamos um diagnóstico de cancro ou não. O dia de amanhã é uma incógnita para todos, com ou sem diagnóstico oncológico.

Cláudia Armada é médica anestesista e coordenadora da Clínica da Dor do IPO de Lisboa. Esta conversa está disponível nas plataformas habituais de podcast e no site do Observador, onde temos um projeto totalmente dedicado ao estudo e tratamento da dor. Esta entrevista faz parte do projeto Dor, uma iniciativa do Observador com o apoio da Five Therapeutics.