Sensação de formigueiro, picadas, choques elétricos, hipersensibilidade ao frio ou ao quente. As queixas de quem sofre de dores destas são frequentes e a causa nem sempre é fácil de identificar. Nem é fácil diagnosticar. E não é fácil encontrar tratamento. Pode tratar-se de dor neuropática, um tipo de dor que resulta de uma lesão ou doença que afeta o sistema nervoso periférico ou central. É sobre isto que vou falar com a médica anestesiologista Dalila Veiga. Eu sou a Cláudia Pinto e este é o podcast "Conversas sobre Dor". Dalila Veiga, obrigada por ter aceitado o nosso convite. A Dalila é coordenadora do Centro Multidisciplinar de Dor da Unidade Local de Saúde de Santo António, no Porto. Presumo que cheguem até si muitos doentes com dor neuropática, mas começo então por perguntar justamente isso: o que é ao certo a dor neuropática?

Muito obrigada, Cláudia, pelo convite e parabéns por esta iniciativa do Observador de dar voz àquilo que é uma epidemia silenciosa, porque a dor neuropática é pouco compreendida pelas pessoas e por isso é que é tão pouco identificada. E quando é identificada, já passaram meses, anos, normalmente, e por isso o tratamento é mais difícil. A dor neuropática, de uma forma muito simples, é uma dor que tem origem em qualquer doença, como por exemplo a diabetes, que pode sensibilizar os nervos periféricos, ou uma lesão, como por exemplo uma hérnia discal que está a comprimir uma raiz nervosa, ou seja, algo que vai provocar uma sensibilização do nosso sistema nervoso, seja ao nível periférico, seja ao nível central. E, portanto, esta estimulação do sistema nervoso provoca uma manifestação que nós chamamos de dor neuropática, e que leva a que tenha uma manifestação, uma forma de apresentação, diferente do nosso conceito normal de dor. Como, por exemplo, quando sentimos dor num joelho por causa de uma artrose e todos sabemos identificar o que é essa dor. A dor neuropática é diferente, porque atinge exatamente o sistema nervoso e por isso a forma de manifestação é diferente. E a Cláudia ainda há pouco na introdução referiu, por vezes uma sensação de queimadura, uma ardência, um calor ou às vezes um simples adormecimento. São muito variáveis as manifestações clínicas associadas à dor neuropática.

E é desde logo um nome que não é muito fácil de verbalizar. As pessoas até podem ouvir falar, mas é mais fácil com exemplos do que propriamente falarmos em dor neuropática, que não diz tanto às pessoas.

Sim, sem dúvida, porque dor neuropática não diz nada. Muitas vezes os doentes chegam e dizem: "Eu sinto uns formigueiros nos pés ou na mão", ou "sinto um adormecimento numa cicatriz", por exemplo, numa cirurgia, e não vão dizer que têm uma dor, eles não identificam aquilo como dor. E por isso é que é tão importante estas campanhas de sensibilização, para explicarmos às pessoas, para estarem mais atentas aos sinais que podem efetivamente ser indicativos de que podem ter uma dor neuropática, porque as pessoas sabem identificar que sentem algo de anormal. Sentirmos uns formigueiros ou um adormecimento é algo anormal, mas às vezes até pode não nos causar assim um grande desconforto, enquanto que, por exemplo, outras pessoas sentem uma queimadura, muito associado, por exemplo, a pessoas com zona. Quem já teve zona sabe que muitas vezes a pele parece que está a queimar, a arder, e isso provoca um enorme desconforto. E é mais provável que as pessoas vão ao médico e digam: "Eu sinto uma queimadura, sinto arder". Não vão dizer que sentem uma dor neuropática.

Porque é muito mais incomodativo e aí também procuram ajuda mais cedo.

Exatamente. Mas muitas vezes começa por um simples adormecimento, umas picadelas muito finas e uma pessoa sabemos interpretar. Isto não é normal, mas muitas vezes pensamos: "Se calhar é algo estranho, mas não sei explicar o que é" e demoro até ir procurar orientação ou ajuda para saber explicar o que estou a sentir. E por isso é que é importante estarmos atentos a este tipo de sinais, sensações desagradáveis que estão associadas às manifestações da dor neuropática.

E o nosso corpo normalmente dá alerta e não costuma enganar, certo?

Sim, a questão é que, obviamente, o nosso sistema nervoso é a nossa forma de comunicação com o meio exterior e portanto quando há algo a provocar uma sensibilização, é como se provocasse um curto-circuito e ficamos constantemente a sentir aquela informação que pode ser muito explosiva, como a queimadura constante, um calor, e nós ficamos assustados e procuramos ajuda. Ou pode ser um ténue adormecimento, como acontece muitas vezes, por exemplo, nos doentes com diabetes, que começam a sentir um discreto adormecimento nas pontas dos dedos e que é algo mais discreto, menos desagradável e que de facto já está a sinalizar, mas nós enquanto doentes não sabemos logo interpretar. Por isso é que é importante explicar às pessoas para que saibam que não é normal, mais vale perguntar e tentar saber efetivamente se enquadra ou não num contexto de dor neuropática e nesse sentido depois ser orientado.

Existem estudos em Portugal sobre a prevalência deste tipo de dor em particular? Sei que existem estudos na área de dor crônica. Sabemos quem afeta mais, qual é a prevalência?

Sim, infelizmente, em Portugal nós temos uma enorme carência de estudos de base populacional no que diz respeito à dor e em particular então à dor neuropática. Nós sabemos que em Portugal os estudos que existem apontam uma prevalência de 30% de dor crônica e estima-se que destes 30%, a dor neuropática possa ter uma expressão entre 20% a 25% destes doentes. Mas isto são números extrapolados, sobretudo de estudos fora de Portugal, porque infelizmente em Portugal temos muito poucos. Há alguns ensaios em populações específicas, mas que não nos dá efetivamente um verdadeiro panorama. E depois porque temos a questão que a dor neuropática pode ser causada por uma enorme diversidade de situações e por isso era necessário efetivamente um estudo robusto para conseguirmos abranger todas as situações que possam potenciar. Mas pelo menos não temos um indicativo. Sabemos que é muito prevalente. Estudos internacionais mostram-nos que até 7% a 8% da população mundial sofre de dor neuropática, mas chamam a atenção que temos algumas populações de risco, nomeadamente Os diabéticos, nomeadamente os doentes com cancro e outra população também que é importante termos em conta, a população que é submetida a cirurgias.

E como é que é feito o diagnóstico? Eu acho que a porta de entrada pode ser por vários especialistas, porque uma vez que atinge pessoas que são seguidas em várias especialidades, mas é um diagnóstico relativamente fácil de fazer consoante os sinais ou ainda é um obstáculo?

A porta de entrada é sempre qualquer médico e por isso é que é importante as pessoas sentindo uma sensação anômala, algo que de facto reconheçam como é normal, procurarem e reportarem o que estão a sentir. Porque o diagnóstico é baseado na clínica, na história clínica, na forma como os doentes se expressam. Se eu tiver um doente que me diz que está a sentir um choque elétrico na cara muito forte, já me dá uma indicação do que é que possa ser. Ou alguém que me diz que, por exemplo, sente uma zona, não consegue tocar, não consegue tolerar o toque da água quente no banho.

Até da própria roupa, se calhar.

Ou da própria roupa, também é muito indicativo de algum tipo de situações clínicas que levam a este tipo de dor, leva-nos naturalmente para uma pista para a provável etiologia da dor neuropática. Portanto, o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado no que o doente diz e no exame físico que fazemos aos doentes, porque como isto envolve o sistema nervoso, vai haver alterações de sensibilidade, seja ao toque, seja a estímulos como picada, seja à temperatura. Nós conseguimos perceber o que é que está alterado, seja para mais ou para menos, porque ambos são manifestações de alterações da condução nervosa. Depois, obviamente, dependendo da situação, poderemos precisar de alguns exames complementares. É variável. Se eu estou a pensar numa polineuropatia diabética, tenho que ter análises sanguíneas a comprovar. Se for o caso de uma hérnia discal, muito provavelmente vou ter que ter uma imagem a comprovar que há efetivamente uma compressão de uma determinada raiz. Mas acima de tudo, a nossa primeira abordagem à dor neuropática é ouvir o doente e avaliar a zona que o doente apresenta a sua queixa. E isso é a base do diagnóstico da dor neuropática e a partir daí, depois desenvolvemos a investigação que for necessária.

Como é que a dor neuropática interfere no dia a dia dos doentes? E bem sei que deve ser muito variado consoante os sinais e sintomas de alerta, mas estamos a falar de faltas ao trabalho, de uma vida social e familiar diminuída. O que é que pode acontecer no dia a dia destes doentes?

A dor neuropática é considerada dentro dos vários tipos de dor, aquela que possa ter o maior impacto na vida dos doentes. Porque temos dois fatores para isso. Por um lado, como começamos esta conversa em que vimos que os doentes identificam ou não identificam a dor, portanto, quando procuram ajuda, já passaram vários anos e temos anos constantes de dor e isso vai agravar ou vai diminuir a probabilidade de sucesso de resposta aos tratamentos. E isso é uma componente que temos que ter em conta. E, por outro lado, é uma dor que mesmo quando tratada, tende a persistir. Digamos que, de uma forma mais simplista, é das dores mais desafiantes para quem trata situações de dor crônica. E depois, obviamente, temos que ter em conta, é uma dor que envolvendo o nosso sistema nervoso, nós não vamos tratá-la com os fármacos que estamos habituados com um tipo de dor, seja um anti-inflamatório, quando temos uma dor no joelho, um paracetamol ou até opioides. Não, nós vamos utilizar fármacos diferentes, sejam das classes dos anticonvulsivantes ou antidepressores, são classes direcionadas para diminuir aquele curto-circuito no sistema nervoso e naturalmente tentar desta forma minimizar os sintomas. O problema é que sabemos que a resposta muitas vezes é limitada, que muitas vezes os doentes têm efeitos que não toleram medicação e por isso é que dentro do espectro das opções para o tratamento da dor neuropática possam existir outras, como existem tratamentos tópicos, se ela for localizada e portanto com menos risco de efeitos laterais para os doentes, ou em algumas situações, técnicas mais invasivas, seja uma injeção direcionada a um nervo para minimizar aquela estimulação ou mesmo alguns aparelhos que temos para modular este curto-circuito constante direcionado ao nosso cérebro, porque a dor está no cérebro, é a informação constante que estão a receber do tal curto-circuito provocado por algo e que está a sinalizar à pessoa a sensação constante de dor.

E depois essa invisibilidade que falou no início desta conversa também leva depois a uma falta de compreensão no local de trabalho, por exemplo?

Sim, porque naturalmente, viver permanentemente com dor, com estas sensações anômalas, é muito disruptivo para a pessoa e o impacto que tem é enorme, seja a nível de depressão e ansiedade, sabemos que há uma enorme associação. As pessoas tendem a não se sentir compreendidas, porque a dor não se vê, a dor não se mede, a dor sente-se. E ainda existe muito estigma em relação a este contexto e muita pouca informação disponível. E isto leva a que, sobretudo atendendo à dificuldade de tratar e ao fato de ser algo muito crônico na vida dos doentes, que haja um grande impacto, seja a nível de uma maior taxa de absentismo, uma maior taxa de depressão, e tudo isto começa a ser uma bola de neve. Portanto, é importante percebermos, por um lado, que a dor neuropática existe, o seu tratamento é desafiante, mas melhora quanto mais rápido começarmos a fazer este mesmo tratamento. E, por outro lado, o foco exatamente no doente sentir que a sua dor é compreendida e portanto, que aquilo que reporta é algo que as outras pessoas conhecem, que sabem e que desta forma sinta mais apoiado e tentarmos promover exatamente uma maior capacidade de reabilitar a pessoa e dela voltar a trabalhar e faltar menos. Porque só assim é que vamos tentar contrariar o impacto enorme, mesmo a nível econômico, que a dor neuropática tem. Porque como eu tinha dito há pouco, esta é, dentro do espectro de dor, das dores mais difíceis de tratar e portanto tende a arrastar-se mais tempo. Dar mais tempo significa deixar as pessoas muito mais vulneráveis aos efeitos de viver cronicamente com uma condição com dor.

E nós próprios temos um papel, porque agora estava a ouvir a Dalila a falar e estava a pensar que muitos de nós, se calhar sem intenção, até dizemos: "Mas estás com tão boa cara". E eu acho que existem muitos mitos também relacionados com a dor e nós próprios podemos estar a não compreender uma situação destas.

Sem dúvida. Eu acho que a pior coisa que podemos dizer a alguém é: "Isso vai passar" ou "isso é normal" ou "não penses nisso", porque passa a mensagem que estamos a subvalorizar o que a pessoa sente. Aquilo que nós, por exemplo, mesmo nas consultas de dor tentamos ensinar as pessoas a viver com a dor. Salientando que muitas vezes, mesmo na dor neuropática, nós tentamos aliviar a dor, porque tratar ou eliminá-la por completo pode ser muito difícil, mas ensinar a pessoa a viver e lidar com a dor. Isto é um componente muito importante e que tem um impacto na forma como a pessoa vai envolver-se no seu processo de cura.

Falou e usou uma palavra importante que é normal. Não é normal termos dor.

Não, não é normal.

Ou viver com dor.

Não. A dor por si, uma dor aguda, é uma dor protetora. É aquilo que nos impede, muitas vezes protege-nos perante uma potencial ameaça. A dor que persiste ao longo do tempo não é normal. E é por isso que nós tentamos combater essa dor, aliviar essa dor. Nunca digo tratar totalmente, porque isso muitas vezes é criar uma expectativa desajustada. Mas não é normal viver com dor. Agora, é normal eu tentar aprender a viver com a minha dor. E o que está provado é que se ajudarmos e envolvermos esta abordagem, sobretudo multidisciplinar, porque sobretudo a dor neuropática, não é só uma dor do corpo. É uma dor da pessoa, da pessoa nas suas múltiplas dimensões. Se eu vivo cronicamente com uma sensação persistente, uma queimadura que me incomoda, eu vou dormir mal, eu vou sentir-me mais deprimido, vou deixar de sair tantas vezes ou muitas vezes vou ter que faltar, não aguento. E portanto, viver cronicamente assim é uma pena muito pesada. E percebemos que, obviamente, viver assim não tem que ser visto como uma inevitabilidade. Temos é que ver que não é uma situação normal. Temos é que procurar ajuda, orientar e todos nós, como sociedade, termos uma outra capacidade de estarmos mais sensibilizados para esta dimensão do problema da dor neuropática, que é o que hoje estamos aqui a abordar e o impacto que pode ter na vida das pessoas.

Algumas pessoas que já tiveram cancro ou outras situações falam às vezes numa dor fantasma. E eu estava que nos explicasse o que isso significa. Julgo que está ligado também à dor neuropática. O que é esta dor fantasma?

Dor fantasma é uma condição que assusta muito as pessoas e que está relacionada, pode surgir quando nós fazemos a amputação de qualquer parte do nosso corpo. Normalmente associamos a amputação, por exemplo, de um pé, de um membro, mas até, por exemplo, tirar um dente. Pode surgir esta chamada dor fantasma. E é algo que assusta muito as pessoas, imaginar alguém que por uma determinada situação teve que fazer uma amputação de um pé e continua a dizer: "Eu sinto dor naquele pé". O que a pessoa vai sentir? Sente angústia, sente-se assustada e pensa que está maluca, que isto não é normal. E muitas vezes até os doentes retraem-se de dizer, têm vergonha. Dizem: "Isto não é possível, sou eu que não estou bem". Isto é um aspeto que é muito importante ter em conta, porque a dor fantasma surge, por exemplo, ao fazermos a amputação de qualquer área do nosso corpo, a informação continua a chegar da periferia, portanto, da zona onde foi feita a intervenção, até ao nosso cérebro. E é lá que está a representação. E portanto, há formas de tratar esta dor, mas é preciso saber identificá-la. E portanto, ela manifesta-se como uma dor, como se o membro existisse, mas ele não está.

É como se o cérebro tem memória?

O nosso cérebro tem a memória de todas as zonas do nosso corpo. Ou seja, nós podemos fisicamente ter retirado um pé a um doente, mas ele continua na representação a nível do nosso cérebro. O nosso cérebro tem uma plasticidade incrível. Existem estratégias para conseguir ir dessensibilizando essa informação para a pessoa deixar de sentir. Mas efetivamente, e é importante termos cuidado, ela pode surgir em qualquer estrutura que seja removida do nosso corpo, porque tudo o que nós temos está representado no nosso cérebro. E por isso é importante também desmistificar a sensação de dor fantasma, porque assusta realmente as pessoas, é muito desconfortável e é uma situação que obviamente tem tratamento, tem algumas estratégias que podemos fazer, que para além de tratar a dor per si, é ir dessensibilizando as áreas a nível cerebral da perda que aconteceu e que demora algum tempo até haver essa adaptação do nosso cérebro à nova condição.

Dalila Veiga é coordenadora do Centro Multidisciplinar de Dor da Unidade Local de Saúde de Santo António, no Porto. É também professora do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Este foi o segundo episódio da série Conversas sobre Dor. Está disponível nas plataformas habituais de podcast e no site do Observador, onde temos um projeto totalmente dedicado ao estudo e tratamento da dor.

Esta entrevista faz parte do projeto Dor, uma iniciativa do Observador com o apoio da FAI Therapeutics.