Acordar com dor, deitar-se com dor, viver com dor. Todos os dias, a toda hora. A dor crônica não se vê, nem sempre se compreende, mas está presente em todas as áreas da vida dos doentes. E além do sofrimento que causa, tem peso econômico também. Os custos econômicos relacionados à dor crônica são muitas vezes invisíveis, tal como a forma como a sociedade encara este problema de saúde. Para além do impacto físico e emocional de que já falamos noutros episódios, a dor crônica tem custos associados. A medicação prolongada, as faltas ao trabalho, a perda de produtividade, as reformas antecipadas, as idas à urgência, as consultas recorrentes. Para falar sobre este tema, convidei Nuno Franco, diretor do serviço de anestesiologia e coordenador da Unidade de Dor Crônica da ULS Medio Tejo. Eu sou a Cláudia Pinto e este é o podcast "Conversas Sobre Dor". Nuno Franco, bem-vindo. Quanto custa a dor?

Vou começar com um número: três milhões. Este é o número da população portuguesa que sofre dor crônica, das quais um milhão com dor crônica moderada a severa. E, ao contrário da dor aguda, que já foi abordada em outros podcasts anteriores, que é um sinal de alarme temporário, que avisa o corpo que há uma potencial lesão, portanto é protetora, a dor crônica persiste para além do tempo normal da cura. Não é apenas um sintoma, mas sim uma condição de saúde complexa e debilitante por si só, portanto, é uma doença per si. Relativamente a estes custos, temos os custos humanos e temos os custos financeiros. Quer que eu comece por falar provavelmente da parte humana.

Há custos que são fáceis de quantificar, fáceis entre aspas, mas que são mais intuitivos de quantificar, e depois existem todos os outros custos, e podemos falar um bocadinho de custos diretos e indiretos para quem nos está a ouvir perceber a diferença. Depois existem custos que são muito difíceis de quantificar, mas que também entram neste bolo.

Vou começar pela parte humana. De facto, a dor crônica nunca vem sozinha e não escolhe as suas vítimas de forma aleatória. Isto é importante que fique aqui definido. A dor crônica traz arrastadamente dificuldades em conciliar o sono, a dor interfere com o descanso, criando um ciclo vicioso de fadiga e de agravamento dos próprios sintomas álgicos de dor durante o dia. Associadamente, estima-se que cerca de 17% das pessoas com dor crônica têm depressão diagnosticada e muitas vivem, ainda muito mais delas, com problemas psicológicos não diagnosticados. Advém também daqui uma perda de autonomia importante. Dificuldade em realizar tarefas simples, imaginemos como ir trabalhar, ir às compras, brincar com os netos, o que gera muita dependência e frustração e que leva, no fundo, depois, a um isolamento social importante. As pessoas evitam situações onde não estão confortáveis, onde não conseguem interagir socialmente.

Então é um problema que vai crescendo, ou seja, a pessoa começa a sentir dor, depois a dor transforma-se em dor crônica e depois todas as atividades da vida são influenciadas.

É tudo influenciado. Este profundo sofrimento individual não fica só confinado à vida pessoal e familiar e transborda para a própria sociedade, para a economia, gerando custos que raramente são discutidos. E depois esta questão da desigualdade, que o que está comprovado é que afeta de forma desproporcional os grupos mais vulneráveis da sociedade. Afeta mais os idosos. A dor crônica, de facto, como já falámos, agrava a perda de autonomia e fragilidade associada ao envelhecimento, acaba por afetar aquelas pessoas que têm trabalhos fisicamente mais desgastantes e com menos proteção social, com menos acesso a cuidados de saúde. Está mais prevalente nas mulheres, com uma prevalência superior. E, em conclusão, é uma condição que amplia as fraturas sociais e as vulnerabilidades já existentes previamente.

Ou seja, a falta de acesso aos cuidados e pessoas que estão mais isoladas também acabam por ter uma situação pior, por assim dizer.

Exatamente. Agrava as desigualdades. Falámos aqui em termos humanos. A Cláudia também fez uma pergunta relativamente à parte econômica dessa situação. Isto também, de facto, gera custos. E também temos aqui um número importante. Há pouquinho falávamos em três milhões de pessoas com dor crônica em Portugal, cerca de 36% a 40% da população portuguesa adulta. E a nível econômico, o custo total estimado da dor crônica em Portugal é de 4.6 mil milhões de euros por ano. É um fardo econômico massivo e subestimado que afeta diretamente a riqueza nacional. Estamos a falar em cerca de 3% do nosso Produto Interno Bruto. Até para que consigamos perceber qual é a magnitude destes números, em termos de impacto econômico global, a dor crônica está ao nível ou até acima, sei que há pouco tempo falaram aqui também sobre outras doenças, está acima de doenças como a diabetes ou as doenças cardiovasculares, que dominam com seriedade o debate público, mas estas têm métricas muito bem estabelecidas e linhas de financiamento dedicadas com modelos organizativos claros.

Depois temos a questão da dor também muito transversal e abrange todas as áreas e mesmo todas as especialidades.

Está fragmentada, está subfinanciada e é sobretudo tratada como um sintoma e não como uma condição crônica, autônoma e com impacto social e econômico comparável. Há pouquinho falámos nos custos diretos e custos indiretos À primeira vista, o que podemos pensar em primeira análise? É que estes custos diretos são os mais importantes, nomeadamente as consultas médicas, os medicamentos, a fisioterapia, as próprias cirurgias, os procedimentos, os exames. Mas não. Os custos diretos deste valor global que falamos representam cerca de 40%, e este é o valor visível. Depois temos aquela questão dos custos invisíveis, são os tais custos indiretos.

E por sua vez são mais difíceis também de estudar e quantificar.

São mais difíceis de quantificar, são mais difíceis de estudar. Por quê? Porque estão fragmentados, como por exemplo, no absentismo laboral, nas faltas ao trabalho, na baixa produtividade. Temos que falar um pouquinho mais à frente sobre o presentismo, que é um conceito muito falado nos dias atuais, nas reformas antecipadas por incapacidade e na própria perda de receita fiscal e desemprego. Portanto, os custos indiretos estão fragmentados nos sistemas de saúde, na Segurança Social, nas empresas, no emprego. Estamos a falar de orçamentos separados e de ministérios que não comunicam, quase como se pertencessem a países diferentes. E no fundo é esta a questão: não há um incentivo para o Ministério da Saúde investir num programa que vai gerar poupança onde? No emprego, nas empresas e na Segurança Social. A poupança não vai aparecer no orçamento da saúde. O que eu estou a dizer é que este investimento no custo direto, depois vai gerar poupança nestes custos indiretos. E é por isso que esta falta de partilha de dados impede uma visão 360 graus sobre os custos e sobre a pessoa.

Ou seja, pelo que me diz, os vários ministérios, o Ministério do Trabalho, da Segurança Social, Ministério da Saúde, Ministério da Educação, deviam trabalhar em rede e isto não ser só um problema do Ministério da Saúde.

Sim, no fundo, o que está a acontecer é: a saúde trata o sintoma, a Segurança Social paga e depois as baixas, as reformas da parte da Segurança Social, depois a empresa é que vai lidar com esta ausência do trabalhador. O que isto vai provocar? Vai provocar absentismo, reformas antecipadas. E o tal presentismo, ou seja, aquele custo da presença. Temos que pensar que 4% das pessoas com dor crônica moderada a severa perdem o emprego diretamente por causa deste problema. 13% entram em reforma antecipada, saem prematuramente do seu mercado de trabalho. Pessoas que já não conseguem continuar, são cerca de uma em cada 10 pessoas com dor crônica. E depois o presentismo. O que é o presentismo? É um custo associado ao trabalhador que está fisicamente no posto de trabalho, mas a sua mente, a sua concentração, a sua energia, a sua criatividade estão consumidas pela dor. Este conceito descreve o trabalhador que está no seu local de trabalho, continua a ir trabalhar, mas depois tem uma baixa de produtividade que é um custo que não consegue ser medido nem gerido.

É uma presença física, mas uma pessoa que não está a ser produtiva e que não está a atingir os resultados que depois a entidade patronal exige.

As empresas ainda têm uma resposta muito dicotômica, on/off. Consegue, consegue, não consegue, entra na fase do despedimento, na reforma antecipada.

A própria lei não tem mecanismos que ajudem, por exemplo, um trabalhador a voltar. Já entrevistei algumas pessoas nesses casos, que ajude a pessoa a voltar lentamente ao seu ritmo, e isso não é possível.

A maioria das empresas portuguesas cada vez mais se adaptam a essas situações, mas ainda não estão suficientemente adaptadas para lidar com este desafio, que no fundo é um desafio. Falta flexibilidade para adaptar funções, horários ou contextos de trabalho, a configuração ou reafectação do posto de trabalho. De facto, é uma coisa que não é fácil de gerir.

Este é um tema falado nas consultas, por exemplo, nas unidades de dor?

Essa é uma pergunta bastante interessante, porque aquilo que nós estamos aqui a falar muitas vezes é de um custo reativo do sistema. E à medida que a pessoa vai tendo um sintoma, nomeadamente estamos a falar, por exemplo, da lombalgia crônica, que é o sintoma que isoladamente representa a maior incapacidade a nível mundial. Na lombalgia, a pessoa tem uma dor, vai ao seu médico de família, é feita uma prescrição de um anti-inflamatório, não resolve, depois vai à fisioterapia, depois não resolve, faz mais um raio-X, descobre-se que a pessoa tem uma artrose, vai à ortopedia ou vai à neurocirurgia verificar o que é que se pode ali fazer.

Ou seja, há muitas tentativas. Passa por vários exames e vários médicos.

Exatamente. Este é o chamado pagamento por ato. Já falamos de vários problemas e de custos tanto humanos como financeiros, que soluções é que nós podemos dar a este problema? Porque de facto, Portugal já gasta muito com a dor crônica, mas a verdade é que gasta mal. Não só Portugal, mas este é um problema mundial. Os sistemas de saúde, e este é um tema importante, têm sido até hoje financiados com base no ato. Na consulta, no exame, etc. E é assim que depois somos comparados, quem é que faz mais consultas, quem é que faz mais cirurgias, quem é que faz mais atos. E tenho que voltar um bocadinho atrás. Um senhor chamado professor Michael Porter, de Harvard, e para não dizem que eu estou a fazer futurismo, estamos a falar de um trabalho que ele publicou em 2006 chamado "Refounding the Health Care". Ele falou na altura já que para os sistemas serem sustentáveis, temos que pensar no resultado, nos resultados que importam aos doentes, que são aqueles resultados Que, no fundo, os doentes querem e que a sociedade quer. A sociedade não quer saber se aquele doente com uma lombalgia fez não sei quantas ressonâncias e não sei quantas consultas. Quer perceber se aquele doente com lombalgia conseguiu voltar a trabalhar e se conseguiu voltar a ter capacidade. Depois podemos dizer, isto é muito engraçado dizer, esta questão do chamado "value-based healthcare", que é um conceito que cada vez mais vai estar presente nas nossas vidas em saúde, porque é a única forma de nós conseguirmos que os nossos sistemas de saúde sejam sustentáveis. Isto tem uma definição muito clara. O valor em saúde são os resultados que importam aos doentes, divididos pelos custos para o obter. E podemos dizer: "Mas isso é difícil de atingir." Pensado em 2006. Em 2012, este senhor professor Michael Porter, da Universidade de Harvard, também se deu conta disto e percebeu que havia uma barreira importante à adoção global deste conceito de "value-based healthcare", pela ausência de métricas padronizadas para saber quais são os resultados que importam aos doentes. E então, ele cofundou um consórcio internacional para a medição de resultados em saúde. E vou voltar a centrar-me na dor, vou voltar a centrar-me na lombalgia crónica, que é um problema importante e transversal, como todos sabemos. O trabalho de casa já foi feito. Este tal consórcio internacional para a medição de resultados em saúde, este ISOM, reuniu tantos especialistas nesta área da lombalgia, como juntou a estes especialistas, doentes de todo o mundo, e definiu um conjunto de resultados padrão que realmente importam ser medidos para esta condição. E estes resultados, o que é que dizem? O nível de dor, que tem que ser medido, a incapacidade funcional no dia a dia, a qualidade de vida em geral, através de escalas validadas, como a EQ5D, que também existe em Portugal e validada, o consumo de analgésicos, o estado laboral, se a pessoa está a trabalhar a tempo total, a tempo parcial, não está a trabalhar, e esta recorrência de crises agudas. Estes, como nós percebemos agora, nomeadamente esta questão do estado laboral, são os indicadores onde a sociedade perde mais dinheiro, são os tais custos indiretos. Ou seja, medindo para uma situação como a lombalgia, estes resultados que eu acabei de referir, é mais do que um exercício clínico, é uma estratégia económica, porque estes indicadores correspondem exatamente às áreas onde se gasta mais e se perde mais dinheiro. A incapacidade, o absentismo, o consumo excessivo de recursos. E ao focarmo-nos nestes resultados, conseguimos fazer uma coisa: perceber quais é que são as equipas, quais é que são os hospitais que conseguem ter os melhores resultados. E para quê? Para depois poder apostar e investir nestas equipas e mimetizar e disseminar estas boas práticas noutros hospitais e noutras realidades.

Quase como um estudo piloto que depois podia ter aplicabilidade noutros sítios.

Exatamente. Passamos aqui da questão que nós percebemos de andar a tratar a lombalgia com o número de consultas e número de exames, etc, com resultados em saúde, que é para aqui que nós temos efetivamente que seguir. E mesmo pensando que estamos a ser futuristas, não estamos. Em Portugal já há grupos que estão muito centrados nesta questão dos resultados. E dou um exemplo muito claro da Cleveland Clinic, que criou centros de excelência pagos por pacote e que chegou à conclusão, centrando-se aqui na dor, que muitas vezes, numa gonartrose, numa lombalgia, mais vale não operar. Ao mesmo tempo que conseguimos poupar dinheiro, reduzimos internamentos, reduzimos complicações, investindo em programas de gestão de dor, em programas de fisioterapia, em programas de intervenção minimamente invasiva. Pensando só, por exemplo, na gonartrose. O tratamento último de uma gonartrose, ou seja, uma artrose do joelho. Sabemos que acaba sempre numa artroplastia. É um tratamento da dor, não é um tratamento da função. Se nós conseguimos proporcionar ao doente aquilo que ele quer, conseguir andar sem dor e fazer a sua vida sem dor, através de outro tipo de procedimentos minimamente invasivos, fisioterapia, medicação, até denervação do próprio joelho, conseguimos atingir bons resultados em menos tempo e com aquilo que realmente queremos: reabilitar o doente ou para o trabalho, ou para o seu dia a dia, ou para a sua vida social. Isto não é só na dor. Em várias áreas de saúde, o caminho vai ter que ser exatamente este, para não continuarmos sempre a gastar dinheiro em atos e passarmos a gastar dinheiro em valor e em resultados. Em jeito de conclusão, fica aqui claro que a dor crónica não é apenas um problema clínico, mas é sim um problema económico, social e até político de primeira ordem. Tratar a dor crónica vai muito além de tratar um sintoma. É um investimento estratégico com retorno importante e imenso para a sociedade. E tratar a dor crónica não é apenas aliviar a dor, é devolver a funcionalidade às pessoas, é reduzir as desigualdades, como começámos a conversa logo ao princípio, fortalecendo a economia e criando aqui o verdadeiro valor.

Muito obrigada. Estamos mesmo a terminar esta conversa. O que é que pode ser feito em Portugal para reduzir o impacto económico da dor crónica?

Eu acho que o principal já está a ser feito. Com esta criação das ULS, este financiamento per fi, ou seja, por ato, já mudou para um financiamento per capita. Portanto, já temos aqui um indicador dado pelos nossos governantes de que mudou alguma filosofia. Agora temos que agarrar nisto e cada um de nós, nos seus hospitais, mudar esta cultura organizacional de em vez de trabalharmos por ato, por peça, trabalhar por valor e organizarmo-nos nesse sentido. As unidades de dor são um exemplo disso. Temos toda esta integração não fracionada, falta agora começarmos a pensar diretamente em medir resultados.

Acabou de ouvir mais um episódio do podcast Conversas sobre Dor. Está disponível no site do Observador e nas plataformas habituais de podcast. Esta entrevista faz parte do projeto Dor, uma iniciativa do Observador com o apoio da Five Therapeutics