Bem-vindos ao terceiro de cinco episódios do podcast "Mieloma Múltiplo: Conversas sobre o Invisível", em parceria com a GSK e com o apoio científico e institucional da APCL, Associação Portuguesa Contra a Leucemia. Neste episódio, vamos focar nas várias opções de tratamento, nas várias fases da evolução da doença. É nosso convidado, o hematologista Rui Bergantim. Bem-vindo, viva.

Obrigado pelo convite de estar cá.

Rui Bergantim, sabemos que o mieloma múltiplo não tem cura, mas pode ser controlado por longos períodos. Como é que se aborda hoje o tratamento do mieloma múltiplo?

O tratamento do mieloma múltiplo provavelmente foi das abordagens terapêuticas que mais evoluiu ao longo dos últimos anos. Realmente, nos últimos 10, 15 anos, houve uma mudança muito grande de paradigma e passamos de uma doença que era incurável para uma doença que é potencialmente curável. Neste momento, como costumo dizer muitas vezes aos meus doentes quando me fazem essa pergunta, se o mieloma múltiplo é curável, eu costumo dizer: "Neste momento, não, mas caminhamos para isso." E de fato, ao longo destes últimos anos, foram muitos os avanços científicos que permitiram melhorar o tratamento do mieloma múltiplo. Permitiram não só conhecer melhor a patologia, características da patologia, mas também novas modalidades de tratamento e adequar essas modalidades de tratamento aos doentes. Foi isso que permitiu uma mudança de tratamentos. Há 10, 15 anos tratávamos todos os doentes da mesma forma, com quimioterapia clássica citotóxica. Neste momento, temos uma visão muito mais personalizada do tratamento de mieloma e com metodologias de tratamento que passam por imunoterapia. E isso mudou radicalmente a maneira como nós tratamos o mieloma múltiplo.

De que forma é que os recentes avanços científicos, em termos de novas opções de tratamento disponíveis, alteraram ou melhoraram a possibilidade dos doentes viverem não só mais, mas também melhor?

Sim, isso é um dado fundamental, porque acho que é importante encontrar muito bem o equilíbrio entre a intensidade terapêutica e a qualidade de vida ou o menor número de efeitos laterais. E acho que ao longo dos anos, os novos tratamentos que foram aparecendo com mais possibilidade de medicação oral, com medicamentos administrados por via subcutânea, imunoterapia, vieram alterar o perfil de toxicidade dos tratamentos de mieloma múltiplo, que antes assentavam em quimioterapia citotóxica. E esses novos tratamentos permitiram não só controlar melhor a doença, ter respostas mais profundas, respostas mais duradouras no tempo, mas também com menor toxicidade, ou pelo menos com toxicidade que nós gerimos de uma maneira diferente, adequada e individualizada doente por doente. E isso mudou radicalmente a abordagem do mieloma múltiplo.

Que fatores é que devem ser tidos em conta para selecionar o melhor tratamento para determinado doente?

O mieloma múltiplo tem uma idade de apresentação que anda, uma idade mediana, à volta dos 65 anos, por isso nós já partimos de uma população mais envelhecida. Por isso é muito importante, nós quando pensamos em tratar um doente com mieloma, pensar em três aspetos: o doente, a doença e os tratamentos que nós temos disponíveis. E a abordagem, por exemplo, começando por um doente jovem, de um doente mais velho, é totalmente diferente. Vão ter comorbilidades, outras doenças diferentes, vão tolerar algumas toxidades de maneira diferente, vão ter, à partida, alguma limitação funcional, até fisiológica, alguma doença cardíaca, alguma doença respiratória, muitas infeções. Isso faz com que nós também tenhamos que escolher um tratamento diferente doente por doente. Depois, a doença em si, e costumo dizer isso, mieloma múltiplo, não só o nome que tem pelas características genéticas e pela maneira de se apresentar e de localizar, mas também é múltiplo, porque é muito diferente doente por doente. Eu acho que nunca tenho um doente com mieloma múltiplo que seja igual entre si. E isso é importante perceber que as características do mieloma no doente são diferentes. Características genéticas, principalmente, e avançamos muito nos últimos anos na tentativa de caracterizar o melhor possível geneticamente o mieloma múltiplo, para depois adequar alguns tratamentos. Isso faz com que, por exemplo, doentes que tenham características de mau prognóstico, tenhamos que tratar com mais intensidade, com mais ciclos de tratamento, e doentes com menos características ou com características de risco standard, um risco de um bom prognóstico, se pudermos aí falar, tratar de forma menos intensa. E isso ajuda também a individualizar e adequar o tratamento. E, por fim, os tratamentos que temos disponíveis. Isso é fundamental, porque apesar de termos a possibilidade de vários tratamentos, neste momento aprovados para o mieloma múltiplo, temos que os saber usar, saber combinar e saber em que altura que o doente vai beneficiar de cada um deles.

Os tratamentos disponíveis trazem benefícios importantes, mas também podem estar associados a efeitos adversos. Doutor Rui Bergantim, quais são os principais desafios que encontra nesta gestão e qual é o impacto na qualidade de vida do doente?

A gestão das toxidades é, provavelmente, um dos aspetos muito importantes que nós temos que ter. E, como falava há bocadinho, encontrar o equilíbrio entre a intensidade terapêutica, a eficácia e os efeitos adversos, ou minimizar os efeitos adversos, é extremamente importante. Temos muitos efeitos adversos que vão não só limitar o tratamento, mas também impactar a qualidade de vida do doente. Por exemplo, infecções. E sabemos que os doentes com mieloma múltiplo já têm o risco acrescido de infecções pela própria doença, pelas próprias características do mieloma múltiplo, mas temos muitas terapêuticas que vão agravar essa imunossupressão do doente e agravar a probabilidade de um doente ter infecções. Por exemplo, imunoterapia com anticorpos biespecíficos, com células CAR-T, e até mesmo outros fármacos que já usamos muito rotineiramente, como anticorpos monoclonais simples. Outros fármacos que já usamos há alguns anos, como por exemplo, os inibidores de proteossoma, causam neuropatia periférica, e isso é uma limitação funcional com formigueiros, dor nas extremidades, o que limita não só, por exemplo, um simples ato de abotoar uma roupa, mas também andar sem tropeçar normalmente. E isso tudo vai limitar a qualidade de vida do doente. Outros fármacos que nós temos aumentam o risco de trombose, e isso não só pode causar limitação física, mas também funcional, e impedir até novos tratamentos. Por isso, apesar de nós termos evoluído muito em termos de eficácia, também fomos aprendendo a lidar com essas toxidades e também encontrar estratégias para limitá-las. Isso temos conseguido. Mas é preciso um equilíbrio muito grande e uma interação muito boa com o doente pra perceber se ele está a desenvolver alguma toxidade ou não, que necessita de uma nossa mudança de paradigma.

Como é que os doentes encaram o tratamento? Mostram resistência?

Não mostram resistência. É muito diferente de doente pra doente. E o mieloma múltiplo, como é uma doença que acompanha, neste momento, a vida do doente ao longo de muitos anos, felizmente, o doente reage ao mieloma múltiplo de maneira diferente, se é o diagnóstico, se é numa recaída. Eu acho que há sempre um medo e uma revolta no diagnóstico inicial, e um tempo que é necessário adaptar, um tempo de tentar perceber o que está a acontecer. E depois tentarmos perceber com ele de que forma que o podemos ajudar. Por isso, eu acho que nunca há uma resistência, há é uma surpresa, e isso é preciso também trabalhar com o doente. E nas recaídas, provavelmente, às vezes ainda é mais difícil, porque o doente passa por um tempo em que teve o seu mieloma controlado, e cinco, 10 anos depois recai, e de certa forma, vamos recomeçar o processo todo de novo. Ou seja, além daquela revolta inicial, há novamente uma revolta de por que novamente me está a acontecer isso. E isso é difícil. Por isso, às vezes, eu penso que as recaídas até são piores do que o diagnóstico inicial. Ou seja, não é uma resistência, mas é novamente uma desilusão numa recaída. Mas é importante a relação médico-doente, e tentar fazer com que o doente tenha confiança no médico que o está a tratar, de modo que também consiga perceber que há um plano de tratamento, há uma estratégia de tratamento, e que se fará tudo de modo que se consiga controlar o máximo possível a sua doença.

Muito bem. Nos últimos anos têm surgido novos tratamentos e combinações terapêuticas no mieloma múltiplo. Que avanços considera mais relevantes e como é que estes têm contribuído para melhorar não só os resultados clínicos, mas também a experiência do doente?

Eu acho que, nestes últimos 15 anos, nós observamos vários tratamentos, e que mudaram radicalmente a evolução de um doente com mieloma múltiplo, que antes podíamos dizer que era fatal, que tinha sobrevidas muito curtas, para agora termos uma doença que é controlável e potencialmente curável no futuro.

Avançou-se muito.

E avançou-se muito, e nestes últimos anos ainda mais, que é impressionante a rapidez com que se avança, e felizmente, porque avança-se em termos terapêuticos, mas também de resultados, da tradução desses resultados. E há duas grandes modalidades terapêuticas que avançaram muito nos últimos anos: os anticorpos monoclonais, que são fármacos mais dirigidos às células dos doentes, neste caso, com mieloma múltiplo, que podem ser simples ou biespecíficos, mas também as células CAR-T, que provavelmente é a modalidade terapêutica que agora mais chama a atenção aos doentes. De certa forma, também é dirigida, mas conseguimos ainda ter um efeito mais dirigido terapêutico, mas também mais duradouro, mais profundo e totalmente livre de quimioterapia, embora também tenha outras toxidades que aprendemos a lidar. Eu acho que são esses dois grandes avanços, de anticorpos monoclonais simples, biespecíficos, e depois CAR-T, que mudaram radicalmente esta maneira de nós tratarmos os doentes com mieloma múltiplo.

Há pouco falava na palavra individualização, portanto, os tratamentos já são, em certa medida, diferenciados. O caminho é a personalização?

Sim, isso acho que é um objetivo desde o início de quem trata mieloma. Aquela máxima do one size fits all já não nos serve. Por exemplo, temos características genéticas que nos podem ajudar a decidir se tratamos mais ou menos intensivamente um doente. Temos alguns biomarcadores clínicos, alguns exames que nos podem ajudar a decidir uma terapêutica ou outra. E depois temos também avaliações de resposta, que são cada vez mais profundas, cada vez mais sensíveis e que nos também dá uma segurança para, por exemplo, um doente parar tratamento, no outro doente não parar. Esse é um objetivo que eu acho que é cada vez mais real, que é conseguirmos a doença residual mensurável, a doença residual mínima, como alguns podem conhecer. E isso ajuda-nos também a individualizar o tratamento. E acho que, à medida que nós vamos evoluindo no tratamento, também vamos evoluindo a maneira de lidar com ele e de o adaptar.

É um desafio também para os médicos, não é?

Sim, muito. Eu costumo dizer isso muitas vezes, que tratar mieloma múltiplo é um desafio muito grande, porque obriga-nos um constante estudo, uma constante investigação e uma abordagem muito individual e muito próxima dos doentes.

Em Portugal têm sido conduzidos vários ensaios clínicos e há projetos de investigação na área do mieloma múltiplo. Qual é o contributo da investigação portuguesa para o avanço das opções terapêuticas e também para uma melhor compreensão da doença?

Eu acho que podemos ver isso por três vertentes. E apesar de sermos muito poucos a tratar mieloma em Portugal e poucos hematologistas em Portugal, temos tentado desenvolver o máximo possível e também interagir com colegas internacionais. Acho que temos conseguido trazer alguns ensaios clínicos para Portugal e isso permite doentes acederem a fármacos de forma mais precoce e também terem benefício de novos fármacos e de inovação em termos terapêuticos. Temos conseguido, por exemplo, dentro do grupo português de mieloma, desenvolver alguns estudos de vida real, que é perceber o que aconteceu com os nossos doentes, com os tratamentos que foram feitos. E não só a nível terapêutico, mas de qualidade de vida, de impacto dos cuidadores desses doentes. E isso tem também melhorado a nossa abordagem dos doentes e também, de certa forma, partilhar esses resultados com colegas em reuniões internacionais, como temos tido a oportunidade. E ainda temos conseguido, de certa forma, contribuir para uma parte mais translacional, mais básica da investigação, com alguma investigação laboratorial. E isso temos tido, quer em Lisboa, Coimbra ou no Porto, temos três grandes grupos que têm trabalhado nessa área, não só de microambiente, mas também de biomarcadores, na tentativa de perceber resistência a fármacos, de biópsias líquidas associadas ao mieloma múltiplo. Por isso, eu acho que a comunidade científica portuguesa que trata mieloma tem tentado contribuir e tem conseguido contribuir para uma melhor abordagem desta doença.

O que é que nos reserva o futuro em matéria de tratamento ou de tratamentos do mieloma múltiplo?

Eu acho que ainda vamos ver muita coisa. Eu acho que ainda nos reserva muitas surpresas e boas. Eu acho que, neste momento, será trazer, por exemplo, imunoterapia, CAR-T cells, para linhas mais precoces. Nós já tratamos de maneira muito diferente os doentes ao diagnóstico com fármacos muito eficazes, mas provavelmente ainda vamos conseguir tratar ainda melhor, trazendo algumas terapêuticas para linhas mais precoces. E isso vai-nos ajudar, não só de intensidade terapêutica, mas a longo prazo. Um segundo aspeto, eu acho que será importante é conseguirmos tratar estes doentes de forma finita.

De forma?

Finita. Nós ainda não tínhamos abordado esse tema, mas a maior parte dos tratamentos com mieloma múltiplo são feitos até progressão, ou seja, sem data de fim. Um doente faz, por exemplo, a administração de um fármaco semanalmente, depois quinzenal, depois mensalmente, sem data de fim. Eu acho que é importante chegarmos a um ponto que conseguimos tratar de forma finita, de maneira que o doente também sinta que não está a fazer tratamento, que tem a sua doença controlável e que não está a fazer tratamento. E isso provavelmente também terá um impacto muito grande na qualidade de vida do doente e, de certa forma, transmissão de resultados clínicos para transmissão de resultados de qualidade de vida.

Doutor Rui Bergantim, agradeço o seu testemunho. Muito obrigado. Não só o seu testemunho, mas também as boas informações que nos deixou neste episódio dedicado ao tratamento do mieloma múltiplo. Regressamos brevemente com um novo episódio dedicado a esta doença sanguínea. Até lá.

Muito obrigado mais uma vez pelo convite e espero que o entusiasmo pelo mieloma múltiplo continue e que as pessoas continuem a acreditar que vamos conseguir controlar e curar esta doença no futuro.

Obrigado. "Conversas sobre o Invisível" é um podcast do Observador Lab, produzido em parceria com a Associação Portuguesa Contra a Leucemia, APCL, e com o apoio da GSK. Para mais informações, consulte o seu médico.