O AVC e o enfarte são as principais causas de morte em Portugal. Apesar de todos os esforços, as doenças cerebro e cardiovasculares continuam a ser uma preocupação para profissionais de saúde, doentes, sobreviventes e cuidadores. Mesmo com os avanços registados através da criação da Via Verde AVC em 2006 e da Via Verde Coronária em 2007, os números continuam a ser alarmantes. Segundo os últimos dados do Instituto Nacional de Estatística, em 2022, o AVC matou 9616 pessoas e o enfarte foi responsável por 3908 mortes. Como podemos gerir melhor o panorama nacional? Seria desejável que os centros de saúde, os hospitais e as farmácias unissem esforços para trabalhar em rede e em conjunto? Eu sou a Cláudia Pinto e é sobre isto que vou falar com Ema Paulino, farmacêutica e presidente da Associação Nacional das Farmácias, defensora da integração das farmácias em rastreios, na prevenção e no tratamento de doenças. Este é o podcast "Se Eu Fosse Ministro da Saúde". Ema Paulino, bem-vinda. Nem sempre é fácil colocar em prática tudo aquilo que se considera uma boa medida de saúde pública e de cuidados de saúde, mas se tivesse o poder de mudar alguma coisa no Serviço Nacional de Saúde para resolver a mortalidade das doenças cerebro e cardiovasculares, qual seria a principal prioridade?

Antes de mais, olá e muito obrigada pelo convite. Enquanto farmacêutica comunitária, não poderia deixar de ser o potencial subaproveitado precisamente dos farmacêuticos nesta matéria e particularmente no que se refere à gestão da terapêutica. Há claramente uma oportunidade de melhoria, quer ao nível da introdução de novas terapêuticas para estas patologias, que depois resultam em eventos cardiovasculares, e no acompanhamento e capacitação das pessoas para gerir melhor a sua terapêutica. E portanto, um programa de acompanhamento por parte do farmacêutico que pudesse acompanhar as renovações da terapêutica que o farmacêutico faz de dois em dois meses, seria claramente uma mais-valia para promover uma melhor adesão à terapêutica, uma melhor capacitação do indivíduo.

A Ema escreveu a esse propósito um artigo para a Arterial, que é o projeto observador dedicado às doenças cerebro e cardiovasculares, em que afirmou, e passo a citar, que só na Europa 200 mil mortes prematuras podem ser evitadas se os medicamentos forem tomados corretamente. Este é um dos problemas que é muito identificado no canal das farmácias e eu ouço bastantes comentários de doentes que dizem que deixaram tomar a medicação, que entretanto vão fazer um desmame, entre aspas, como se isso fosse suposto, ou que a medicação é cara e que não há uma adesão à terapêutica, como se costuma dizer. Sei que nas farmácias têm esse serviço. Como é que tentam sensibilizar as pessoas para esse erro?

Na realidade, hoje temos melhores ferramentas ao nosso dispor para poder identificar, desde logo, pessoas que não estão a aderir à terapêutica. Desde o ano passado, é possível nas farmácias aceder a um histórico integrado de todas as prescrições e temos informação também sobre se foram efetuadas dispensas sobre essas prescrições, o que faz com que nós, nesse momento de interação, possamos desde logo personalizar a intervenção se identificarmos que uma pessoa, por exemplo, deixou de levantar uma determinada linha de prescrição ou a levanta de forma errática ao longo do tempo. E é nessa perspectiva que o farmacêutico deve intervir, no sentido de averiguar quais são as causas da não persistência à terapêutica e, identificando as causas, direcionar as intervenções para essas causas, porque as causas de não adesão à terapêutica podem ser múltiplas e podem ser intencionais e não intencionais. E portanto, têm intervenções muito diferentes. Se forem intencionais, perceber exatamente o que está por detrás. Se é, por exemplo, uma normalização da doença ao ponto de desvalorizar a necessidade de tomar o medicamento. Às vezes, nas doenças cardiovasculares, isto acontece porque são doenças silenciosas em que não existe propriamente sinais de descompensação muito óbvios.

E as pessoas até se sentem bem.

Exatamente.

Sem grandes sintomas.

E por vezes é mesmo aquilo que disse: "Vou fazer um descanso aqui desta terapêutica". E na realidade, o que isso representa é uma descompensação da doença que pode levar a um evento cardiovascular, como aqueles que aqui foram descritos. Portanto, nesse caso, a intervenção é explicar o mecanismo da doença, explicar o mecanismo da terapêutica, desvalorizar a questão das reações adversas, até relacionadas com a terapêutica prolongada, porque na realidade a terapêutica o que faz é normalizar aquilo que devia ser o funcionamento do organismo, mas que deixou de ser por alguma razão. E, portanto, desmistificar. Se as razões são econômicas, nós temos de encontrar alternativas em conjunto com o prescritor, mas hoje em dia, dentro dos grupos homogêneos, já existem muitos medicamentos, têm medicamentos genéricos, portanto, mais baratos. Portanto, é possível também encontrar alternativas que permitam à pessoa suportar, do ponto de vista econômico, a sua terapêutica e, para aquelas pessoas que realmente têm uma carga de doença elevada, inclusive direcioná-las para programas de apoio. Inclusive o programa Bem da Dignitude, que é uma parceria entre a Associação Nacional das Farmácias, a Indústria Farmacêutica e outros parceiros, que permite o acesso das pessoas à sua terapêutica de forma gratuita, quando os agregados familiares estão em situação de fragilidade. E depois existe a não adesão não intencional, que advém do esquecimento ou da dificuldade de gerir terapêuticas que normalmente são complexas. A pessoa pode ter uma carga de doença elevada e tomar vários medicamentos ao longo do dia. E para isso também existem intervenções farmacêuticas, desde o envio de alertas para a toma da medicação Até programas como a preparação individualizada da medicação, que distribui as tomas por umas caixas, onde se torna mais óbvio quais são os medicamentos que a pessoa tem que tomar àquela altura do dia. E portanto, todas estas são intervenções farmacêuticas que suportam e apoiam a pessoa no controle da sua patologia. E para além disso, penso que muito importante é cada vez mais capacitar as pessoas. Hoje em dia nós temos pessoas que vão viver mais anos da sua vida com doença, do que sem doença, por causa do aumento da esperança média de vida. Nós estamos a ver pessoas cada vez mais jovens a ter hipertensão e outras doenças. As pessoas podem muito bem começar a ter hipertensão aos 45 anos e viver até aos 90 ou mais.

Vão é ser mais polimedicadas, vão tomar muita medicação ao mesmo tempo.

E em Portugal, nós sabemos que tomamos o primeiro medicamento muito cedo, até na comparação com outros países. E portanto, temos de investir ao nível da prevenção, sem dúvida alguma, prevenção primária da doença, mas também temos de agir ao nível da prevenção secundária e terciária, que a doença estando instalada, nós podemos é prevenir descontrole e prevenir os eventos cardiovasculares, porque normalmente os eventos cardiovasculares, aqueles que são catastróficos para a pessoa, e que levam a hospitalizações, são decorrentes do não controle de doenças que são controláveis pela medicação, como a hipertensão, dislipidemia, a insuficiência cardíaca. E portanto, temos aqui a oportunidade também de dotar as pessoas de mais ferramentas para também gerir melhor a sua doença, porque muitas destas doenças exigem também alteração de comportamentos e adoção de uma alimentação diferenciada. E portanto, há aqui claramente necessidade de ter uma equipa multidisciplinar a trabalhar.

As farmácias deviam comunicar mais com os centros de saúde e com os hospitais e funcionar mais em rede?

Sem dúvida alguma. E aqui nós defendemos linhas, até vias de referenciação formais, por um lado, para que na identificação de uma pessoa em risco, quer de ter uma determinada patologia, quer de ter um evento de uma patologia que se encontra descontrolada, deveria ser possível ao farmacêutico, na farmácia, desde logo, encaminhar para uma consulta médica, por exemplo, podermos marcar uma consulta médica no centro de saúde diretamente, ou então direcionar a pessoa para a urgência, se efetivamente isso se justifica. Por outro lado, estamos muito otimistas quanto ao caminho que está a ser feito sobre o registo de saúde eletrónico, que possa ser partilhado entre os vários profissionais que a pessoa identifica como fazendo parte da sua equipa de saúde. E nessa perspetiva, o farmacêutico contribuir com o registo de intervenções para esse registo de saúde eletrónico e também poder ler as intervenções dos outros profissionais. E assim, mesmo profissionais que estão a trabalhar em sítios distintos do ponto de vista físico, acabam por ter ali a partilha de um local virtual onde podem trocar impressões, onde podem registrar as suas intervenções e até emitir algumas recomendações ou algumas sugestões, comentários relativamente ao plano de cuidados.

Existem alguns passos que já têm vindo a ser dados, se calhar não com a celeridade que os farmacêuticos gostariam e a própria Associação Nacional das Farmácias, mas o governo já anunciou o alargamento de competências para as farmácias e também o Orçamento do Estado de 2025 já tem ali uma indicação de que pode haver esse reforço em certos aspetos. Mas o que é que falta no que respeita às doenças cerebrovasculares? E o papel das farmácias pode representar um investimento e não um custo?

Sem dúvida. Eu há pouco falava precisamente da questão do acompanhamento farmacêutico. Nós hoje temos, por uma questão de gestão de recursos, prescrições médicas para doenças crônicas já estabelecidas e que estão à partida controladas, prescrições para 12 meses. Durante esses 12 meses, muita coisa pode acontecer, mas as pessoas têm de ir de dois em dois meses aceder à sua terapêutica em farmácia comunitária. Aquilo que nós defendemos é que o farmacêutico possa, de dois em dois meses, fazer uma avaliação sobre o controle da patologia. E temos meios ao nosso dispor nas farmácias para o fazer, desde a possibilidade de medir a pressão arterial, até a colocação de equipamentos para medir a pressão arterial durante um período de 24 ou 48 horas, que acaba por ser mais informativo. Também realizamos os testes "point of care" para a dislipidemia, para a glicemia e para outros parâmetros, e podemos fazê-lo na farmácia, registrar esses parâmetros no registo de saúde eletrónico, no fundo, fazer uma revisão da terapêutica também para perceber se aquela pessoa está em risco de não aderir à terapêutica, se há interações medicamentosas, se entretanto surgiu algum novo sintoma, e tudo isso nós irmos colocando no registo de saúde eletrónico. Ao final dos 12 meses, se tudo correr bem, ou seja, se não for identificada nenhuma descompensação, quando a pessoa vai ao médico para fazer uma nova terapêutica, o médico já tem toda essa informação no sistema e poderá, eventualmente, até obviar a necessidade de fazer novas análises, de pedir uma bateria de análises complementares para saber como é que a saúde daquela pessoa está, e depois a pessoa ter de regressar novamente à consulta médica depois de fazer as análises. Ou seja, o médico, na realidade, teria logo informação de um ano alimentada no sistema para tomar logo a decisão.

Mais regular.

Exatamente. E também o que é que pode acontecer? E vamos imaginar, aos quatro meses, a pessoa apresenta valores descompensados. A pessoa não pode estar mais oito meses para ir ao médico. Nessa altura, o farmacêutico deverá referenciar. E portanto, é uma forma de nós podermos identificar precocemente pessoas que estão em risco de descompensação, para evitar depois as tais situações que levam às urgências hospitalares, quase que sem a pessoa se aperceber que estava num quadro de descompensação, porque normalmente quando existem estes eventos, já vêm na sequência de semanas de descompensação. E portanto, é possível prevenir e identificar precocemente estas necessidades.

E o que dizer aos médicos, agora a Emma estava a falar nisto e eu lembrei-me de duas coisas Uma que em várias entrevistas que dá e artigos que escreve, salienta sempre e repetidamente que as farmácias não se querem substituir aos médicos nem a outras entidades relacionadas com a área da saúde. Por outro lado, também há opiniões de médicos que não confiam, entre aspas, tanto, por exemplo, na análise ao colesterol que é feita na farmácia, por não ser tão fidedigna como uma análise ao sangue. Portanto, o que lhes dizer?

Na realidade, houve, na última década, um enorme desenvolvimento em termos de equipamentos, em termos de tecnologia, que nós temos disponível na farmácia comunitária. Aqui, claramente, eu penso que existe necessidade de nos sentarmos todos à mesma mesa e também partilhar mais informação.

Lá está, comunicarem mais.

Exatamente. E queria reforçar aquilo que a Cláudia acabou de dizer. O farmacêutico tem as suas competências e a farmácia tem um domínio de atuação e nós queremos é melhorar esse nível de atuação que temos, dentro daquelas que são as nossas competências específicas. De facto, quem diagnostica e quem prescreve é o médico e sobre essa matéria nós não temos quaisquer dúvidas em lhe reservar essas competências. Mas o farmacêutico já pode fazer determinado tipo de avaliações e pode recomendar, nomeadamente, medicamentos não sujeitos a receita médica e pode, quando os medicamentos não sujeitos a receita médica não são suficientes para resolver uma determinada situação, reencaminha. E é da análise sobre os avanços tecnológicos que houve na última década, também das necessidades em termos de pressão sobre o sistema de saúde. Nós não podemos continuar a pensar que vamos conseguir alimentar o sistema de profissionais de saúde de forma infinita, porque os recursos são finitos. E hoje em dia temos pessoas com muitas patologias muito complexas, com terapêuticas altamente avançadas e temos de reservar os profissionais médicos altamente especializados e muito diferenciados para essas matérias. Se os pudermos libertar de outras circunstâncias que hoje em dia se tornam mais fáceis de identificação. Dou o exemplo de uma infeção urinária, que muitas vezes até pode descompensar uma doença cardiovascular, que depois tem consequências. Mas hoje em dia existem testes rápidos para fazer na farmácia. Nós conseguimos distinguir se é efetivamente uma infeção urinária ou não. Isto existe hoje, não havia há 10 anos. Nós temos de rever os nossos procedimentos face a estes desenvolvimentos. E na área cardiovascular, isto existe imenso. Hoje em dia existem equipamentos portáteis, que são passíveis de ser colocados numa farmácia e existe a possibilidade de outros profissionais também estarem nas farmácias comunitárias, desde técnicos de cardiopneumologia e outros, para nos auxiliarem também nos processos. Eu diria que há um enorme potencial de maior articulação e de nós podermos também contribuir para uma melhor avaliação médica e uma melhor intervenção médica.

E além da evolução da tecnologia e dos equipamentos, também temos profissionais nas farmácias que vão tendo cada vez mais formação adequada para novas competências.

Precisamente, e cada vez mais profissionais qualificados. Nós temos em Portugal mais de quatro farmacêuticos, em média, por farmácia, o que é um número bastante acima daquilo que encontramos nos outros países da União Europeia. Existe aqui claramente um enorme potencial para utilizar estes profissionais para aliviar pressão sobre o sistema e, acima de tudo, eu diria que é aquilo onde nos temos de centrar: facilitar a jornada de saúde das pessoas.

Estamos já a terminar esta conversa e gostava de lhe pedir uma mensagem final, por um lado, para os doentes e aqueles com quem as farmácias têm uma grande proximidade e os farmacêuticos também podem ter aqui um papel de sensibilização para a adesão à terapêutica, o ensino na toma da medicação e, por outro lado, aos profissionais de saúde que possam eventualmente ainda não colaborar tanto com este canal.

Eu diria que a mensagem final é que as farmácias comunitárias estão posicionadas nas várias fases da jornada de saúde das pessoas. Nós encontramos numa fase, muitas vezes, pré-diagnóstica, em que a pessoa ainda não sabe que está doente, nem sabe que tem fatores de risco. Temos uma oportunidade aí, por um lado, de prevenir a doença, por outro lado, identificar atempadamente pessoas que têm de ser avaliadas por um médico e dizer às pessoas e aos médicos para aproveitar este potencial de acessibilidade e de competência das farmácias nesta fase inicial da jornada de saúde das pessoas, para fazerem também os seus rastreios e para poderem também partilhar com os farmacêuticos quais é que são as suas necessidades e também aquelas que são as suas preferências. Por outro lado, a partir do momento em que existe um diagnóstico e está instituído um tratamento, o farmacêutico estará sempre disponível para otimizar a efetividade e a segurança das terapêuticas.

Muito obrigada, Ema.

Obrigada eu.

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