Miguel Ricou, quando falamos em anorexia, há muita gente que tem a ideia que se trata de pessoas que não comem porque querem ficar magras e é tudo uma questão de estética, mas é muito mais do que isso, não é?

Sim, com certeza. A ideia da magreza está associada muitas vezes ao início de alguns destes processos, mas claramente são questões que passam por dimensões muito mais emocionais e muito mais da forma como as pessoas se conseguem sentir.

Este é o Sair do Labirinto, eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com o psicólogo Miguel Ricou sobre perturbações do comportamento alimentar. Psicólogo clínico, com um doutoramento na mesma área, Miguel Ricou é professor universitário, tem 25 anos de experiência profissional, quer nos cuidados de saúde primários, quer em clínica privada, membro do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, do Conselho Nacional de Saúde Mental e do Conselho Nacional de Saúde, é o atual presidente do Conselho de Especialidade de Psicologia Clínica e da Saúde da Ordem dos Psicólogos Portugueses. Miguel Ricou, bem-vindo. Obrigado pela sua disponibilidade. O que é mais difícil de explicar à família de um paciente, uma paciente, que tem uma perturbação do comportamento alimentar?

Quando as pessoas nos chegam, normalmente, já têm uma história familiar complexa de mal-estar, porque evidentemente está a ver o que é. São questões relacionadas com a alimentação e vejo que as famílias, sobretudo com os filhos, se preocupam com a alimentação desde pequeninos. E, portanto, nessa perspectiva, já vêm muitos preconceitos.

A família normalmente é o primeiro núcleo de pessoas que se apercebe que alguma coisa está mal.

Diríamos que em boa parte das circunstâncias, sim, ainda que na anorexia, se calhar, até mais. Se fôssemos, por exemplo, a questões da bulimia, às vezes nem tanto, porque são depois coisas muito escondidas pelo próprio. E às vezes as pessoas também não se apercebem. Na anorexia é impossível as pessoas não se aperceberem, na bulimia isso não é tão claro e, portanto, também vai depender um bocadinho dessas circunstâncias.

Anorexia, bulimia, de que falamos ao certo quando falamos destas perturbações do comportamento alimentar? Qual é a diferença entre elas?

Há outras perturbações, que se calhar não são tão trabalhadas. Há depois também a questão da alimentação compulsiva, que é muito mais frequente. E depois há outros quadros, claramente, que entram, vamos dizer, num mote diferente, porque aquilo que, sobretudo na anorexia e na bulimia, aquilo que as junta, apesar de serem perturbações que eu acho que são bastante diferentes, aquilo que as junta é um medo fóbico de engordar e que está muito relacionado com essa motivação. Não quer dizer, como dizíamos no início, que esse seja depois o mote principal que alimenta a perturbação, mas é algo que claramente motiva as razões que a pessoa tem para manter aqueles comportamentos, os racionais passam muito por aí. E aquilo que é muito referido pelas pessoas que sofrem desta perturbação, passa nessa dimensão. E por isso é que, sobretudo na anorexia e na bulimia, são perturbações muito mais frequentes no sexo feminino, porque de alguma maneira a pressão com o corpo foi sempre maior no sexo feminino.

Qual é a principal diferença entre elas?

Para mim, do ponto de vista terapêutico, a principal diferença é a dinâmica de funcionamento das pessoas. Mas do ponto de vista do diagnóstico, se quisermos colocar as coisas desta maneira, é que na anorexia há claramente uma perda de peso, há uma dimensão restritiva grande em relação à alimentação, enquanto na bulimia não existe essa perda de peso normalmente, porque acompanha muitas vezes com episódios de voracidade, compulsivos em termos alimentares, que são seguidos depois de episódios de compensação, ditos purgativos.

A pessoa come, depois vomita.

A indução de vômito é, se quisermos, o tipo de purgação mais frequente, mas às vezes há algumas bulimias que não passam por episódios de indução de vômito, pode ser a utilização de laxantes, pode ser o exagero no exercício físico, pode ser outro tipo de métodos de compensação, que não são tão frequentes nem tão efetivos.

Independentemente dos protocolos que a ciência e a experiência de estudos de caso ao longo de muitos anos conclua, e a investigação, cada caso é um caso e o plano de recuperação de um paciente que tem um diagnóstico de uma perturbação de comportamento alimentar, tem que ser traçado com esse paciente, caso a caso, em função das necessidades dessa pessoa, das condições dessa pessoa, do contexto social, econômico e familiar dessa pessoa, certo?

Sim, dos seus objetivos, do seu enquadramento, de todas essas dimensões. É evidente, quando falamos, por exemplo, da anorexia, temos que ter limites e os limites são limites onde nós podemos questionar que possam começar a surgir ali problemas clínicos, físicos, que depois possam tornar-se ultrapassáveis.

Quando fala de limites, podemos falar de limites de peso.

Limites vermelhos, sim. De peso, podemos dizer assim, de peso ou de funcionamento, de capacidade.

A partir de certas linhas vermelhas, poderá implicar aqui outro tipo de intervenções.

Exatamente. E por isso é que estas questões têm que ser sempre acompanhadas do ponto de vista nutricional e do ponto de vista médico também, para além da dimensão psicológica, como é evidente, e é fundamental que tenhamos essa ideia.

Nutrição, psiquiatria e eventualmente outras especialidades que se justifique aqui. É a importância de um tratamento multidisciplinar. Quando começa a acompanhar situações de perturbações do comportamento alimentar O primeiro passo para chegar lá e para que alguém lhe peça ajuda é um passo difícil. A pessoa perceber que: "Eu preciso de ajuda", muitas vezes ou pela pessoa ou por pressão, ajuda, sugestão das pessoas à volta, nomeadamente o núcleo familiar, é um primeiro passo complicado.

As pessoas que sofrem de anorexia são normalmente pessoas mais rígidas no seu funcionamento, muito exigentes consigo, estão habituadas a ter sucesso, conseguem normalmente atingir as coisas a que se propõem e, portanto, isto começa com um desequilíbrio e é importante a gente perceber isto. Isto começa com uma dieta, evidentemente, em alturas se calhar às vezes não tão boas da vida. É percebermos que a noção do peso nós sentimos que podemos controlar, outras coisas temos mais dificuldade em controlar, e é importante lembrarmos disto.

A necessidade de controle.

A necessidade de controle. A pessoa mete na sua cabeça: "Eu preciso de manter ou ter esta imagem", uma imagem que é imaginada, como é evidente, e que passa por perder peso, que é para me sentir bem. E é importante que as pessoas percebam esta junção entre eu perder peso e sentir-me bem, é que começa a entrar e a fazer o ciclo negativo que leva ao desequilíbrio, porque é evidente a pessoa começa a perder peso, começa a controlar a alimentação, está se a privar de uma dimensão positiva da nossa vida, que é comer, que à partida, pra maior parte das pessoas, é uma coisa positiva. Começa, naturalmente, a afastar-se de contextos sociais onde se come ou não se come, jantares, etc., que é para, de alguma forma, poder controlar e para depois não ser chamada a atenção.

E para não estar sujeita à pressão.

À pressão, tudo isso. Em casa, começa a ter também pressão dos pais, porque não está a comer, etc. E então não se sente melhor, como é evidente. Vai perdendo peso, mas não se sente melhor. E veja que a ligação e o objetivo, eu preciso perder peso pra me sentir melhor. E, portanto, isto é que começa a provocar o desequilíbrio, porque eu vou perdendo peso, mas como não me sinto melhor, aquilo que eu vou filtrando é que ainda não perdi peso suficiente. E é isto que leva, depois, a que as coisas comecem a entrar num desequilíbrio.

E este processo, desde a primeira necessidade de controle de peso, eventualmente, as dietas serão a primeira porta de entrada para um contexto-

Nas duas perturbações, seja na anorexia e na bulimia. Na bulimia, depois acontece uma coisa um bocadinho diferente, porque as pessoas têm outras características pessoais logo à partida.

Não são tão controladoras? Não têm tanta necessidade de controle?

Se podemos lhe chamar necessidade nesse sentido, também podemos dizer não conseguem controlar da mesma forma. Não conseguem resistir ao impulso de se alimentar. E, portanto, acabam por entrar em episódios de compensação, em primeiro lugar, das dietas que estão a fazer ou não resistem, comem, vem a culpa e vem o episódio purgativo. E aqui constrói-se depois uma questão um bocadinho diferente, é que estes episódios de purgação, em que há uma alimentação exagerada e depois a purgação, começam a servir, eles próprios, de compensação emocional, formas de regulação. Vamos por as coisas desta maneira. Então é muito frequente depois nestas pessoas, quando se estabelece já estes ciclos, que naturalmente decorreram da culpabilidade que tiveram por não ter conseguido resistir à dieta que estavam a fazer, evidentemente começam estes episódios a ser o mote, muitas vezes. E por isso é que começamos a fugir um bocadinho daquilo que é a dinâmica das perturbações da anorexia e entramos numa dinâmica diferente, onde de repente já começa a funcionar quase como um comportamento aditivo. A ideia de quando eu estou menos bem, vou desenvolver mais episódios de alimentação e de progressão, porque isso me compensa.

E é um ciclo que se vai aumentar.

Culpabilidade que depois vai aumentando.

E este processo, até chegar ao momento em que é necessário pedir ajuda, está estudado ou há evidência científica ou alguma estatística, ideia, de quanto tempo habitualmente pode durar? Até o pedido de ajuda.

Depende muito das histórias, depende muito dos acompanhamentos que as pessoas têm, depende muito das pessoas que estão à volta delas e do que as pessoas se aperceberem. Na anorexia, é mais visível, mas há uma resistência muito grande por parte da pessoa em colaborar, muitas vezes, porque há sempre a dificuldade de reconhecimento de que isto é um problema e de que eu estou a perder o controle.

Que esse é o primeiro passo.

Esse é o primeiro passo, como é evidente, e depois há, sobretudo, que é característico neste tipo de perturbações, um medo fóbico, quase, de engordar. As pessoas até se podem aperceber a partir de certa altura, é um bocado mito, a ideia de que as pessoas não percebem que estão mais magras. O que elas não se sentem é magras, a propósito daquela ligação que nós fizemos há pouco. Porque elas veem, não é uma questão: "Ah, uma alteração da percepção corporal". Claro que há, há uma sensação diferente, mas é muito por aquilo que sente e não por aquilo que vê, porque ela sabe que está mais magra que a generalidade das pessoas e, por isso, anda de roupa larga, que é para não se perceberem, para as pessoas não apontarem.

E quanto ao tempo de recuperação, desde o primeiro pedido de ajuda, desde que alguém entra no consultório, até que se considera: "Sim, senhor, alcançamos aqui os objetivos que queríamos, agora podemos passar pra uma outra fase do tratamento." Falamos de quanto tempo, habitualmente?

É muito difícil responder essa pergunta de uma forma objetiva, porque contrariaria aquilo que estávamos a dizer há pouco.

Cada caso é um caso.

Cada caso é um caso. É evidente que há sempre padrões. E aquilo que dizemos é que normalmente estes processos na anorexia, na bulimia, às vezes, podem durar mais tempo e depois depende sempre do que é naturalmente estarmos bem a este nível. Se a ideia é das coisas estarem minimamente equilibradas e deixarem de ser perigosas em termos daquilo que é o comportamento da pessoa, se a ideia de haver uma relação com a alimentação que se normaliza de uma forma total. Portanto, depende daquilo que nós entendemos como a recuperação num estado destes. Mas fala-se muito na ideia de estes processos levarem cinco anos, à volta disto, e poderem durar este tipo de tempo, se as coisas depois evoluírem favoravelmente. Infelizmente, há casos que nós sabemos que não evoluem favoravelmente. Mas, evidentemente, isto poderíamos dizer, e a literatura vai falando um bocadinho nestes prazos, mas é evidente que isto varia muito de pessoa pra pessoa e depois depende daquilo que é a nossa expectativa do que é estar resolvido Ou do que é e que para mim poderia ser, deixa de ser perigoso e a pessoa consegue manter aqui algum equilíbrio.

O estar resolvido pode também incluir tratar e acompanhar questões como ansiedade, uma depressão, outras comorbilidades, outras questões que a pessoa tenha do foro da saúde mental ou não, que importa também tratar e acompanhar.

Às vezes há duplos diagnósticos nestas coisas, como é evidente, mas não temos que colocar as coisas desta forma, porque precisamente, o nós focarmos toda a nossa vida à volta da alimentação, é isto que nós temos que perceber. De repente, a alimentação está no centro de tudo e condiciona tudo aquilo que eu faço ou não faço, onde eu vou, onde eu não vou, o que eu tenho força para fazer, do que eu não tenho, etc. Isto naturalmente cria desequilíbrios, que cria outro tipo de reações emocionais e de aparentes perturbações, mas que são secundárias a este problema e que naturalmente quando este problema se resolve, essas coisas normalmente também se podem resolver na maior parte das vezes.

E por que é importante este acompanhamento multidisciplinar? Por que é importante ter aqui também a psiquiatria envolvida, a nutrição envolvida? Porque há também aqui uma questão de uma reaprendizagem nutricional e da questão da alimentação.

Eu não diria reaprendizagem. Por exemplo, falamos na anorexia, sabem mais de alimentação.

Reaprendizagem é um termo errado.

É um termo errado. Sabem mais da alimentação do que qualquer nutricionista, se calhar, porque são pessoas muito focadas, e portanto, muito estudiosas destas coisas e dominam todas essas dimensões. O grande objectivo é aceitarem perder o controlo. Esta é a grande dificuldade. É a ideia, por exemplo, de quando temos um plano nutricional que possa ser suficientemente restritivo para que as pessoas possam minimamente aderir, mas suficientemente seguro para garantir que nesta primeira fase há dimensões que estão garantidas em termos da saúde física da pessoa, é um equilíbrio difícil de colocar e que tem muita importância numa primeira fase para a pessoa entregar o controlo da alimentação não a si própria, mas a terceiros.

Aquela ideia de, e quando falamos em regimes alimentares ou dietas: "Gosto tanto disto, isto dá-me tanto prazer". Um dia não são dias e que também é importante num regime alimentar equilibrado, é poder dar-se ao luxo de tirar partido do prazer que tiramos daquela refeição, é uma coisa muito difícil para alguém que tem um diagnóstico desses.

É porque todos os seus problemas, de repente, estão à volta da alimentação. É quase como lá que uma rejeição secundária da própria alimentação, porque aquilo é fonte dos problemas. Quase como, em termos ideais, era: "quem me dera não precisar de pensar nisto, e que isto se fizesse por si próprio".

Voltando à questão que lhe colocava, por que é importante este acompanhamento também por parte da-- ok, há aqui um passo importante que é aceitar que não se controla tudo, no caso concreto da anorexia, mas por que é tão importante haver também aqui um acompanhamento por parte de um médico, por parte de um psiquiatra?

Em primeiro lugar, porque estas situações, muitas vezes, a certa altura, podem precisar de internamento e isto tem que estar presente, sobretudo quando não houver outra forma de compensar fisicamente a pessoa. E nessa perspectiva, logo temos a medicina. E depois, porque evidentemente, há uma série de questões médicas que estão associadas do ponto de vista físico e naturalmente pode ser necessário também ajudar as pessoas do ponto de vista daquilo que é a medicação que possa ser necessária para compensar algumas dimensões emocionais que não se estejam a conseguir. Isto varia de caso para caso e portanto, estas são circunstâncias onde eu acho que claramente toda a intervenção tem que ser multidisciplinar. Agora, tudo depende daquilo que, mais uma vez, é a intensidade dos sintomas, aquilo que a marca, porque os próprios diagnósticos a este nível são evidentemente difusos. Isto não há zeros e uns. Desde que nós temos uma relação, que é uma relação totalmente saudável com a alimentação, e uma relação que depois tem ali algumas dificuldades, até chegarmos a um diagnóstico, há toda uma zona cinzenta muito larga aqui, que naturalmente pode ser trabalhada.

Temos falado sobretudo de anorexia e bulimia. De que falamos quando falamos de alimentação compulsiva? O que é a alimentação compulsiva?

Se nós quiséssemos fazer uma gradação, que é errada, evidentemente, porque como eu disse no início, isto tem muito a ver com as pessoas e com a base daquilo que é o funcionamento das pessoas. Maior impulsividade, maior controlo, etc. O que nós podíamos dizer? Na anorexia temos então uma restrição clara e um controlo claro da alimentação. Temos às vezes episódios purgativos, mas dificilmente temos episódios de alimentação compulsiva. Na bulimia temos dietas e restrição na maior parte do tempo e depois alguns episódios, vários por semana, às vezes até mais do que um por dia em situações mais graves, em que há episódios de alimentação compulsiva, exagerada. O que é que é isto? É comer mais do que aquilo que é normal uma pessoa comer e muitas vezes até sobretudo coisas muito calóricas, que faz com que a pessoa se sinta muito cheia.

E isso muitas vezes é uma compensação emocional?

Depende das pessoas. Veria numas é uma compensação emocional, elas tiram prazer da alimentação e de comer aquilo. Muitas não têm prazer. Aquilo é comer e encher o estômago para fazer o episódio purgativo. Já está estabelecido. Portanto, a purgação não vem porque a pessoa se distraiu e sentiu-me culpada. Em alguns acontece, isso sobretudo numa fase inicial Quando a pessoa já começa a comer, já é para purgar a seguir.

Já está a pensar.

Já está feita toda esta ligação e é isso que vai acontecer. O episódio de purgação é que o vai compensar depois do ponto de vista emocional, porque é um alívio da culpa, porque aquilo que ela aprendeu automaticamente quando faz a purgação, alivia a culpa. Na bulimia existem estas duas dimensões que estão associadas, enquanto na alimentação compulsiva temos os episódios também de voracidade, de alimentação compulsiva, que são exagerados em relação àquilo que a normalidade das pessoas faria, não há depois compensação. A culpa fica e é trabalhada de outras maneiras e inevitavelmente, nestas depois, também há, às vezes, descontrolo ao nível do peso.

E o processo desta saída do labirinto, e volto ao nome da nossa série de entrevistas, no caso de uma alimentação compulsiva, também é um processo que pode durar um tempo alargado? Estamos a falar de anos de acompanhamento?

Veja bem, nós temos dificuldade nos comportamentos aditivos, ao nível do tratamento, e às vezes com substâncias que não estão aqui ao lado e que não contactamos com ela todos os dias ou que podemos, pelo menos, tentar não contactar.

Tanto mais com comida que temos-

Imagine com comida que está à nossa volta.

Exatamente.

É evidente que às vezes está relacionado com algum tipo de alimentos, etc., mas a dinâmica de funcionamento disto, tanto na bulimia e seguramente na alimentação compulsiva, é uma dinâmica que não é muito diferente dos comportamentos aditivos, das dependências em geral. Porque cumpre os pressupostos todos: é um comportamento repetido, é mediado por um impulso incontrolável, é fundamental as pessoas não sentem descontrolo nisto, visa a obtenção de prazer ou alívio do desprazer, porque é mais marcado na altura em que as pessoas não estão bem, e resultam daqui consequências negativas para o sujeito. Estas quatro dimensões são a definição de comportamento aditivo, estão claramente presentes aqui. Evidentemente, na bulimia há a noção do peso e do querer emagrecer. Na alimentação compulsiva, muitas vezes nem tanto, ainda que às vezes isto também passe pela pessoa que tenta se compensar e fazer umas dietas que não resultam de maneira nenhuma e, como na bulimia, depois acaba por ter estes episódios de voracidade a desenvolvê-los. Mas estes episódios rapidamente se tornam compensatórios, pela gestão emocional que as pessoas conseguem fazer em função disto. Funciona como a gestão de uma doença.

E que podem ter na sua génese, como ponto de partida, algumas outras questões, e volto àquela que comumente mais falamos, como uma ansiedade, por exemplo, e a comida ser uma forma de compensar alguma outra questão?

É aqui que é a dimensão pessoal. Eu não ligaria isto a dimensões desta ou aquela emoção, ou desta ou aquela perturbação, senão parece que isto é só perturbações.

Ou momentos da vida.

Momentos da vida são importantes. Isto são formas de gestão pessoal. Se nós andamos bem, o que é andarmos bem? É olharmos para a frente, termos expectativas desafiantes, que sabemos que conseguimos concretizar, confiamos em nós, estamos bem conosco. Fantástico, vamos equilibrados.

Bem resolvidos, como habitualmente. O que quer que isso seja.

Bem resolvidos parece estático. Nunca estamos bem resolvidos, porque depois há sempre desafios e há sempre questões. Depois há momentos na vida, onde as crises que todos passamos, é evidente que as adolescências e estas idades são mais difíceis e mais vulneráveis a este tipo de coisas, porque por definição são momentos de crise. Um confronto entre aquilo que eu acho que já posso e aquilo que me deixam que eu seja e aquilo que eu entendo que devia ser. São momentos de crise e de grandes mudanças. Estes momentos de crise muitas vezes trazem desafios, evidentemente emocionais, de autoconceito, da forma como nos vemos, como nos colocamos perante os outros, que às vezes levantam questões que são naturalmente emocionais e que as pessoas não conseguem gerir. Encontram algumas destas respostas de repente, por acaso, na net, com os amigos, com isto e com aquilo, começam, cedem por ali, seguem aquele caminho, desequilibram-se. Isto pode ser muito variado de pessoas para pessoas e a gente não pode ficar com esta ideia, em primeiro lugar, que está desenhado à partida, independentemente de haver questões, evidentemente, sempre genéticas, hereditárias, familiares, etc., este tipo de acontecimentos. Já que está desenhada à partida, o acaso também faz parte da vida. Eu costumo dizer que a doença mental é como qualquer outro acidente. É uma conjugação de fatores que se juntam todos de tal maneira que de repente criam aquele desequilíbrio.

Naquela pessoa.

Naquela pessoa, naquela circunstância.

E é também muito importante aqui, no caso da compulsão, e voltando à questão da compulsão alimentar, um acompanhamento por parte da nutrição. Pergunto eu.

Sim, a lógica é sempre a mesma. A lógica da nutrição, para além da aprendizagem, volto a dizer, sobretudo na anorexia, as pessoas têm muita noção, leem muito, sabem muito sobre, mas é importante alguém que respeite isto que elas sabem, mas que de alguma forma consiga entrar naquilo que é a linguagem, a pessoa consiga se fazer sentir compreendida naquilo que quer, naquilo que são os seus medos, naquilo que são as suas dificuldades. Volto a dizer, há um medo fóbico de engordar. A pessoa tem muito medo daquilo que vai ser o resultado e é preciso ter, evidentemente, esta sensibilidade, e as pessoas que trabalham nessa área têm seguramente essa sensibilidade, e passa numa primeira fase por entregar o controle à pessoa. Ao outro. Conseguir abdicar deste controle, conseguir confiar naquilo que é o plano, para depois também se conseguir abandonar planos, como é evidente, porque a lógica é, para normalizarmos a nossa alimentação, é no futuro não precisarmos de planos, é podermos confiar na nossa capacidade de fazermos o que nos apetece sem nos desequilibrarmos.

Muito bem. Miguel Ricou, muito obrigado por nos ajudar a tentar perceber como se sai deste labirinto das perturbações-

Eu é que agradeço

...do comportamento alimentar. Obrigado. Eu sou o Paulo Farinha, este foi o "Sair do Labirinto". Até à próxima.