Andréia Azevedo, quando dizemos que alguém tem a mania das doenças, podemos estar a menorizar um problema de saúde mental grave e que deve ser olhado com outros olhos. Ou seja, não é apenas a mania das doenças?

Não é apenas a mania das doenças. A gravidade, e isto é um clássico, é determinada por vários fatores, mas tem que ser olhada numa perspectiva séria e rigorosa. Não é só a mania das doenças.

Este é o "Sair do Labirinto", eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com a psicóloga Andréia Azevedo sobre ansiedade face à doença. Andréia Azevedo, bem-vinda. Este é, de facto, o nome que eu usei. A perturbação de ansiedade à doença é o nome correto, tanto quanto sei, mas é o nome atualizado ou corrigido daquilo que antes dizíamos ser hipocondríaca ou um hipocondríaco?

É o nome, quer atualizado, quer corrigido, da perturbação do foro psicológico que subjazia aquilo que antes dizíamos ou chamávamos de hipocondríaco. Na última edição do manual de classificação diagnóstica pela qual nós, os profissionais de saúde mental, nos regemos.

O famoso DSM-5.

O famoso DSM-5.

DSM, o diretório da saúde mental.

O manual de classificação das doenças psicopatológicas.

De acordo com a Associação Americana de Psiquiatria. DSM-5, por quê?

A quinta edição.

A quinta edição. Portanto, de acordo com o DSM-5.

Exatamente. Largou-se o conceito de hipocondria por dois motivos. Um deles tinha a ver com o estigma associado à própria perturbação, ao próprio problema. O hipocondríaco é o maníaco das doenças, é uma pessoa cheia de manias e que adora andar de médico em médico e a chatear os médicos. Portanto, isto minorava e passou-se durante muito tempo a minorar, quer a intervenção, quer a forma como familiares, amigos e comunidade olhavam para o doente ou para a pessoa que sofria desta condição. Então, face a isto, e de forma a minorar este estigma associado, largou-se o nome hipocondria e passou-se a chamar perturbação de ansiedade face à doença ou à doença, para também desviar o foco principal da perturbação. A ansiedade, portanto, a preocupação com a possibilidade de ter uma doença.

Portanto, e esta perturbação, assim classificada no famoso DSM-5, entra então dentro do chapéu das perturbações de ansiedade?

Entra no chapéu das perturbações por sintomas somáticos. A antiga hipocondria aparece neste chapéu, no DSM, como perturbação de ansiedade face à doença, que se distingue, com algumas especificidades, da perturbação por sintomas somáticos. Por que isso é relevante?

Então a hipocondria foi dividida em dois?

Podemos dizer que sim, foi dividida pelo menos em dois.

Mas podemos dizer, grosso modo, e para aquilo que nos traz a esta conversa, "Sair do Labirinto", que uma pessoa hipocondríaca, ou que antes chamávamos de hipocondríaco, é alguém que na verdade sofre ou poderá sofrer de perturbação de ansiedade à doença?

É alguém que sofre ou que poderá sofrer de perturbação de ansiedade à doença.

Esta preocupação obsessiva, vou usar a palavra, com a saúde e com a doença, de onde é que isto vem? É genético? É pela experiência da pessoa ao longo da vida, pelo ambiente familiar em que cresce? É tudo isto?

É pelo caldinho a que o Paulo se costuma referir em antigas edições. Todos sabemos, ou pelo menos devemos saber, que as perturbações do foro mental, psicológico e psiquiátrico têm uma natureza multifatorial. É extremamente difícil, para não dizer impossível, chegar à raiz do problema, como se costuma utilizar, e mal utilizar, no senso comum.

Saber de onde é que vem exatamente a perturbação de ansiedade à doença. Então, a pergunta seguinte, já que falamos deste caldinho, presumo que a Covid tenha vindo piorar tudo isto, certo?

Acreditamos que sim. Empiricamente, ou seja, na minha prática clínica, a verdade é que têm surgido muito mais pedidos de ajuda no âmbito desta condição. Tentando fazer aqui alguma análise mais compreensiva, eu creio, e cremos, de alguma maneira geral, que a pandemia da Covid veio funcionar como fator de risco para o desenvolvimento desta perturbação em pessoas já vulneráveis ou sensíveis.

Ou seja, ao contrário do que poderá ter ocorrido em algumas situações, que é passar a falar-se mais de saúde mental e, portanto, a pandemia veio, de alguma forma, ajudar a libertar algum estigma que havia em torno da saúde mental, neste caso, não, veio fomentar mais, porque se fala muito disso, falava-se a toda hora disso?

Falava-se a toda hora disso. Éramos bombardeados com várias informações sobre a evolução da doença, sobre a mutação incontrolável e imprevisível dos vírus, sobre as alterações, a minimização dos cuidados de saúde no setor público, sobre todas as alterações nos cuidados de saúde, o setor privado. Muitas das informações também tinham um caráter catastrófico E isso na altura era relevante porque a preocupação era diminuirmos o contágio. Portanto, as pessoas tinham que levar aquilo a sério.

E o reverso da medalha, neste caso, naquilo que nos traz a esta conversa hoje sobre perturbação de ansiedade à doença, é que naturalmente pessoas mais propensas poderão eventualmente ter esta perturbação mais acentuada.

Veio abrir a caixa de Pandora ou veio intensificar sintomas pré-existentes.

E, no seu caso, na sua prática clínica, bateram-lhe mais pacientes à porta?

Bateram. E este bater mais à porta pode estar relacionado com o aumento da incidência de casos e/ou também com a maior predisposição, a vontade, abertura e reconhecimento do trabalho do psicólogo e da psicoterapia como uma resposta de qualidade.

E as pessoas quando lhe batem à porta chegam de uma forma natural? "Olhe, eu percebo que isto já me está a afetar demasiado", ou os sinais de alerta muitas vezes precisam de alguém para sinalizar e dizer alguma coisa? Como é que alguém que acha que precisa de ajuda, neste caso, lhe chega?

De diversas vias. A pessoa pode ter percebido quase desde logo que alguma coisa se passava e que a sua ansiedade era desmesurada, face à probabilidade de vir a ter ou à possibilidade de vir a ter uma doença grave. Mas na maior parte das vezes, nós psicólogos, psicoterapeutas, já somos o fim de linha, depois de a pessoa naturalmente correr médicos, multiplicar-se em pedidos de ajuda em diversas especialidades, multiplicar diversos exames, muitas vezes mais do que uma vez.

Então, o facto de os médicos poderem tranquilizar: "Olhe, está tudo bem, as suas análises estão bem, não há problema nenhum". Análises, exames, seja o que for.

É uma componente do problema. A tranquilização médica não é suficiente e às vezes até empola mais dúvida. O médico que diz: "Não, está tudo bem, está a ver os seus exames, está tudo bem".

Pode ajudar a deixar aquela pessoa com perturbação de ansiedade à doença mais ansiosa e mais preocupada.

Porque o próprio médico, muitas vezes, ao notar a preocupação da pessoa, vai se esforçar, e bem, para explicar o resultado daquelas análises. Até porque sabe que este tipo de doente é um doente que depois vai fazer muita procuração, vai ao Google.

Vai ao doutor Google.

Vai ao ChatGPT agora também. E então o médico, naturalmente, que se preocupa em dar informação científica e fidedigna. Mas basta uma informação nova surgir, ainda que completamente inócua do ponto de vista médico, mas surgir e que não seja compatível com aquilo que a pessoa já tenha lido, estudado ou ouvido, para rapidamente a preocupação com a suposta doença que trouxe o doente ao médico, evoluir para preocupação com outra doença.

Porque no fundo, estamos a falar de pessoas que acreditam mesmo que há ali um problema. Não são pessoas que mentem ou que imaginam doenças, elas acreditam piamente que sofrem daquele problema.

Naturalmente, acreditam piamente que sofrem daquele problema e sofrem muito com esse acreditar piamente. Eu tenho, se estou a me lembrar, de alguns clientes que me dizem: "Bom, depois do meu estudo todo, lá vim eu ter a psicoterapia cognitivo-comportamental". Um bocadinho com esforço.

O que isso significa? Quer dizer que é aquilo que falava há pouco, é a última linha?

É aquilo que se lê, é aquilo que já se leu sobre as respostas de intervenção existentes para o problema. E porque entretanto o médico ou o psiquiatra, ou os amigos já alertaram para: "Ouve lá, tu se calhar podes não ter uma doença grave e isso ser difícil pra ti de acreditar. Mas já pensaste que isto pode ser algo mais mental?" O próprio psiquiatra já alertar para isso e vai ter que fazer psicoterapia.

E quais são exatamente esses sinais de alerta? Quais são as coisas que as pessoas à volta chamam a atenção, até chegar a um ponto em que o próprio reconhece que sim, senhor, que há ali alguma razão nos outros e nos sinais que o próprio identifica. Quais são esses?

Esta ansiedade, ou seja, a resposta à ameaça que se sente. Ameaça à integridade física e ou psicológica da pessoa é visível. A pessoa começa a se isolar, porque, por um lado, começa a precisar de evitar locais que possam ser de risco ou que a possam expor à doença que naquele momento é temida, ou então, porque entretanto notou uma informação qualquer ou no trabalho ou aleatória na rua e precisou de ir pra casa estudar. Isto é muito comum nas pessoas com uma personalidade mais obsessiva.

E por isso, pergunto eu, pode-se por vezes confundir com o diagnóstico, o qual também já abordamos no "Mental", a seção do "Observador" dedicada à saúde mental e nestas entrevistas em particular, o "Sede do Labirinto", que é a perturbação obsessiva-compulsiva.

É verdade A perturbação de ansiedade face à doença é altamente comórbida com outras perturbações, e a perturbação obsessiva compulsiva é uma delas. E quando esta comorbidade se estabelece, a perturbação é mais difícil de tratar ou o tratamento é mais longo e tem que ser mais persistente. Já agora, na perturbação obsessiva compulsiva, existe um subtipo que é o subtipo de saúde, vem classificado assim, e isso muitas vezes dificulta o diagnóstico. Mas preciosismos para os profissionais.

Ou seja, dentro daquilo que preocupa muito aquelas pessoas, coisas ligadas diretamente à sua saúde.

Especificamente coisas ligadas à saúde ou à contaminação face a uma doença temida.

E falava do tratamento, vamos a isso. Como é que se trata? Um paciente chega ao seu consultório ou porque acha que precisa de ajuda, ou porque já alguém lhe disse que precisa de ajuda e ele o reconhece. Enfim, seja o que for que tenha levado àquele ponto, como é que se trata uma perturbação de ansiedade face à doença?

Caso a caso, que é outro clássico. Caso a caso, mas de uma maneira geral, é preciso, de alguma maneira, nós terapeutas garantirmos que a pessoa está consciente e motivada para tratar a preocupação excessiva e não uma doença. Muitas vezes a agenda do terapeuta e a agenda do doente, quando o doente, ou o cliente, ou o paciente nos chega à consulta, é diferente. E, portanto, a primeira coisa a fazer, depois da habitual apresentação, é a chamada psicoeducação e garantir que as agendas se encontram, que o cliente sabe que está ali porque tem uma ansiedade, um problema de ansiedade excessivo e sem fundamento médico em relação à possibilidade de ter uma doença. E que essa intervenção passa pela ajuda do psicólogo ou do psicoterapeuta.

E, portanto, vamos falar então, sobretudo, de tratamento da ansiedade, lidar com aquela ansiedade.

Vamos falar sobre tudo. Ou seja, sendo a ansiedade a componente central desta perturbação, nós vamos fazer uma psicoeducação, que habitualmente fazemos nas perturbações de ansiedade, mas dirigida pra ilusão do controle e para a forma como o problema, em termos mentais, se manifesta.

E como afeta aquela pessoa no seu dia a dia. Quando se fala do tratamento, dar início a um tratamento, dar início a um processo de psicoterapia. Há pouco falava também na duração, que pode variar. Estamos a falar de quantos meses, quantas semanas, ou mais tempo ainda de acompanhamento regular para alguém que tenha uma perturbação de ansiedade face à doença?

Eu diria que, obviamente, vai depender de muitas coisas e particularmente traços de funcionamento de personalidade e das condições contextuais, mas eu diria que menos de 15 a 20 sessões não serão suficientes.

Ora, 15 a 20 sessões, com uma periodicidade semanal, quinzenal?

Eu preferencialmente quinzenal.

Ou seja, portanto, estamos a falar pelo menos uns seis meses.

Seis meses, pelo menos meio ano.

E as pessoas ao fim de umas consultas, ao fim de umas sessões, ao terem noção que vou ter que semanalmente vir aqui, sentar-me, falar com esta pessoa sobre este problema, sobre esta minha preocupação, isso é acompanhado de alívio, é acompanhado de preocupação? Como é que as pessoas reagem à ideia de: "Isto vai ser um processo que ainda vai demorar algum tempo"?

De diversas formas. A maior parte das vezes, e falo no caso dos meus consultórios, quando a pessoa me chega, já vem encaminhada habitualmente pelo médico psiquiatra. Já vem relativamente motivada para estar ali, até porque a literacia, quer em saúde mental, quer até em relação à forma como a psicologia em consultório funciona, tem vindo a aumentar. Portanto, as pessoas sabem que não se reduz a uma consulta, a duas ou a três, de que é um processo relativamente longo. Algumas pessoas experimentam efetivamente esse alívio. O alívio que vem para já do fato de ser a primeira pessoa, em muitos casos, que encontram e que lhe diz: "Isto não são manias da sua cabeça", e que valida a preocupação, porque o doente, o cliente sofre imenso.

Então o psicólogo que lida com um paciente que sofre de perturbação de ansiedade face à doença, é muitas vezes a primeira pessoa que valida aquilo que ele sente e que entende aquele sofrimento.

Se não é a primeira pessoa.

É dos primeiros.

É dos primeiros e é dos primeiros a fazê-lo de uma forma impactante, naturalmente, porque tem a obrigação de conseguir fazer isso. Mas sim, a normalização e a validação do sofrimento e da dor psíquica É a plataforma a partir da qual nós trabalhamos. E isto parece que nós não estamos a dizer nada de especial. Nós estamos a dizer muito. Nós estamos a quebrar barreiras, nós estamos a quebrar a resistência habitual de nos encontrarmos a falar sobre nós, sobre questões muito dolorosas, num ambiente tão íntimo. A exposição é enorme e o sofrimento associado à perturbação também é enorme. Portanto, em muitas situações somos das primeiras, até porque familiares, amigos, naturalmente já estão fartos.

Já estão fartos de ouvir aquela-

Já fizeram um longo caminho a tentar mostrar.

Já estou farto que estejas sempre a falar de medicamentos.

Exatamente. Já sabes que os exames deram negativos. Já sabes, o médico já te disse, os médicos já te disseram por três vezes ou mais que tu não tens nada. Já te dissemos para parar de dar informação à tua cabeça. Agora só não mudas porque não queres.

Ui, mas isso não é assim, pois não?

Mas isso não é assim.

Andreia, e quando falamos de uma abordagem a este problema, disse-me que muitas vezes os pacientes lhe chegam já vindo encaminhados por um psiquiatra. Então muitas vezes o tratamento de uma perturbação de ansiedade face à doença, além da psicoterapia, implica alguma medicação? Pergunto eu.

Eu diria que, e aí não vou buscar o clássico "depende da situação", não vou. Eu diria que na maioria das vezes é necessário o famoso inibidor de recaptação da serotonina ou outro que o médico entenda que faça mais sentido para aquela pessoa.

Estamos a falar, sobretudo, ao nível de antidepressivos. Enfim, não vamos falar sobre isso. A Andreia é psicóloga, não prescreve. Isso é o papel dos psiquiatras, mas da sua experiência clínica, um acompanhamento com medicação é mais eficaz, juntamente com a psicoterapia, no tratamento de alguém que tem uma perturbação de ansiedade face à doença?

Na maioria das situações, tende a ser mais eficaz. A estabilização com a medicação numa fase inicial, na maioria das situações, obviamente que dependente da severidade, mas naquelas que eu recebo habitualmente, a perturbação já tem algum grau de severidade e de impacto na vida. Precisa de uma estabilização primeiro, porque o trabalho depois-

A medicação ajuda aquela pessoa a estar mais receptiva?

Ajuda a pessoa a estar mais receptiva e ajuda a pessoa a lidar de uma forma menos assustadora com as práticas que nós vamos fazer dentro e fora do consultório. A chamada exposição à situação temida.

Porque por vezes o tratamento passa por o quê? Ir a locais que a pessoa pode pensar que estão contaminados, por exemplo?

Pode passar por ir a locais que a pessoa possa pensar que estão contaminados sem haver a possibilidade de fuga. Com o terapeuta a modelar e a trabalhar a regulação da ansiedade e do medo naquela situação. Portanto, é uma prática de corregulação em cuja eficácia eu acredito bastante. A intervenção passa também por ajudar a identificar e a reconhecer os chamados comportamentos de segurança, evitamentos, comportamentos de tranquilização, que não tranquilizam nada, mas que tornam a pessoa dependente daquele efeito de tranquilização a curto prazo, que é: "tu não tens nada".

Ok.

Muitas vezes eu tenho que sacar, é preciso nós sacarmos da frase: "Então e se tiver? Então vamos cá pensar os dois. E se tiver? Diga-me o que sente, diga-me o que pensa e o que é que podemos fazer ou não fazer. Se tiver ou efetivamente vier a ter, porque olhe, ninguém está livre."

E essa validação é muito importante para a pessoa sentir que é ouvida.

Eu diria essa confrontação validante.

Andreia, a perturbação de ansiedade à doença manifesta-se habitualmente mais numa determinada idade, noutra, mais na infância, adolescência, idade adulta? Há dados sobre isso?

Os dados que nós temos são da antiga hipocondria, portanto, para sermos rigorosos, parece-me que ainda não temos muitos dados consistentes em termos de prevalência e incidência da perturbação nos diversos ciclos de vida. No entanto, acredita-se que ela é muito pouco comum na infância e tende a surgir na adolescência a partir dos 16, 17, 18 anos. Aliás, já é muito comum os adolescentes desenvolverem uma preocupação elevada, nem sempre desproporcional, mas elevada, com a sua condição de saúde e em jovens com o caldinho pronto, a perturbação aí pode aparecer. Numa primeira fase, tende a aparecer de uma forma pontual. Há uma forma episódica, aparece ali, é tratado e nunca mais volta. Noutras situações, vai aparecendo ao longo da vida e de cada vez que aparece, é mais impactante. Portanto, não podemos adiar a intervenção.

São crises que depois vão aumentando de intensidade.

Vão reincidindo, exatamente.

E é mais frequente em homens ou em mulheres? Ou não há dados sobre isso?

Também não há dados sobre isso. E os dados que existem, com algum rigor, eu também diria que são um bocadinho falíveis. Tradicionalmente, assumia-se que as mulheres, quer por fatores genéticos, quer até por fatores contextuais, tinham mais tendência a desenvolver perturbações de ansiedade do que os homens. Nós não sabemos se isso Tinha a ver com uma prevalência estatística ou com o facto de as mulheres tradicionalmente virem mais facilmente à consulta e procurarem mais facilmente ajuda do que os homens.

É um hábito cultural que se vê?

Agora, o que eu posso dizer é que a maior parte dos clientes com perturbação de ansiedade face à doença, que eu tenho neste momento em consulta, são homens.

Nessa alteração ou nesse crescente que foi verificando nos últimos anos?

Nesse crescente que fui verificando nos últimos anos.

Muito bem. Andreia, estamos a aproximar-nos do final da nossa entrevista, mas não queria deixar de lhe perguntar: é possível que já todos nos tenhamos, ou muitas pessoas já se tenham cruzado com alguém que possa ter alguns sinais ou sintomas daquilo que acabámos de falar. Como é que nós podemos ajudar alguém que nós achemos que tem a mania das doenças? Qual é a melhor forma, a forma mais eficaz de podermos contribuir para tranquilizar essa pessoa ou para a conduzir, eventualmente, a uma ajuda especializada?

É um apoio informal muito paciente, que deve ser muito paciente e muito cuidadoso. "Eu compreendo que tu estejas cheio de medo. Se essa preocupação também estivesse dentro de mim dessa forma, por certo que eu também estaria assim muito assustada". Isto é a validação. Depois, nós, terapeutas, também precisamos de coadjuvantes na vida da pessoa.

O que isso significa?

Significa os parceiros informais da terapia, aquela pessoa que vai dizer: "Olha, lembras-te do que combinamos? Fecha o Google, se faz favor, não vais pesquisar mais. Não alimentes mais", há a expressão inglesa, "don't feed your fears", "não alimentes mais os teus medos. Portanto, anda aqui e vamos ao paddle ou vamos fazer outra coisa que sabemos."

Tentar distrair, mas sem menorizar.

Sem menorizar. E há uma outra questão também, que é a mais difícil, que é o lidar com as tranquilizações. "Diz-me, por favor, que está tudo bem, já sou eu a exagerar outra vez, não já?" E claro que o amigo, o marido ou a mulher vão querer dizer: "Está tudo bem, claro que está tudo bem!" Mas esta tranquilização aumenta a perturbação a curto prazo.

Então quando alguém nos diz: "Diz-me, por favor, que está tudo bem", o que é que podemos dizer? O que é boa ideia dizermos?

O que é boa ideia dizer é: recordar os factos médicos. Não foi ainda detetado nada. Temos que confiar nos médicos e nos profissionais que nos têm estado a acompanhar. Temos que confiar. Eu chego lá.

Espera.

Temos que confiar.

Eu volto a fazer a pergunta.

Relembrar dos factos médicos. Já sei.

Então o que é boa ideia fazer ou o que é boa prática, o que é recomendado, aconselhado fazermos perante alguém, familiar, amigo, colega, que achemos que está com a mania das doenças? Bem, e evitar usar a expressão "lá estás tu com a mania das doenças", o que é que podemos fazer para ajudar a pessoa a sair desse labirinto e até caminhar em direção a um possível tratamento?

É uma ajuda muito paciente e validante. "Se eu estivesse no teu lugar, se eu estivesse com tanto medo de ter uma doença destas, eu também estaria, tal como tu, extremamente preocupado e sentiria a vontade de procurar e de saber mais. Mas lembra-te do que é que o médico disse. Lembra-te do que os exames demonstraram. Temos que confiar. Agora, não te esqueças, eu não sou a pessoa, eu não sou profissional, portanto, eu não sou a pessoa indicada para melhor te tranquilizar. Estou aqui para te apoiar e para te acompanhar nesta preocupação, mas eu não sou profissional."

E esse será um bom conselho, será uma boa dica que podemos deixar para as pessoas que nos estão a ouvir, no sentido de tranquilizar esses amigos, colegas, familiares que têm, a expressão que devemos evitar usar, a mania das doenças. E chegamos ao fim da conversa de hoje. O "Sair do Labirinto" desta edição foi sobre perturbação de ansiedade à doença. Para nos ajudar a perceber um pouco mais sobre este problema de saúde mental, tivemos conosco a psicóloga Andreia Azevedo. Eu sou o Paulo Farinha. Até à próxima.

Mental. Uma parceria Observador, Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento e Hospital da Luz. Com a colaboração do Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e Ordem dos Psicólogos Portugueses.