Susana Renka, o sexo tem influência na nossa saúde mental e a nossa saúde mental pode influenciar a nossa vida sexual. Mas neste ovo ou galinha, o que é que vem primeiro? É possível saber ou não, de todo?

É uma relação complexa, que sabemos que é bidirecional. A saúde sexual e a satisfação sexual estão interrelacionados com a saúde mental e também com a qualidade de vida.

Este é o Sair do Labirinto. Eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com a psiquiatra Susana Renka sobre sexo e saúde mental. Susana Renka é psiquiatra há oito anos com a competência de sexologia clínica. Faz clínica privada, mas a maior parte do seu tempo é passado na ULS de Coimbra, que engloba os hospitais da universidade, onde coordena a consulta de sexologia. Susana Renka, bem-vinda uma vez mais. Estas entrevistas partem de um diagnóstico e depois conto com a ajuda de psicólogos e psiquiatras para nos explicar como sair do labirinto. Mas aqui, quando se trata de saúde mental e vida sexual, pode haver vários diagnósticos envolvidos, não é verdade? Pode haver vários labirintos.

Sem dúvida. Desde logo, realmente sabemos esta relação bidirecional entre perturbação mental e disfunções sexuais. E se formos ver aqueles que sejam os principais problemas ou dificuldades sexuais associados à doença psiquiátrica, temos que falar de questões relativas à diminuição do desejo e do interesse sexual, dificuldade ou incapacidade em atingir a excitação, mas também com queixas em termos da lubrificação, disfunção erétil nos homens, dificuldade em atingir o orgasmo ou anorgasmia e atraso na ejaculação ou ejaculação prematura nos homens.

Já são aí muitos temas e muito específicos. Obrigado por nos colocar diretamente na linha de questões de que iremos naturalmente falar. Falou aí em disfunção sexual. O que é exatamente uma disfunção sexual?

Na prática clínica, importa muitas vezes nós diferenciarmos aquilo que sejam as dificuldades e os problemas sexuais daquilo que sejam as disfunções sexuais. Disfunção sexual, desde logo, é uma dificuldade que ocorre em todas ou quase todas as interações sexuais por um período mínimo de seis meses e que causa um particular sofrimento emocional, seja na pessoa, seja na sua vida íntima com o parceiro.

E nesta relação entre o sexo e a nossa saúde mental, quais são as principais questões de saúde mental que podem influenciar a nossa vida sexual?

Sendo esta relação bidirecional, nós sabemos que há vários quadros psiquiátricos, desde logo os quadros ansiosos, depressivos, mas também as perturbações psicóticas que possam condicionar um impacto negativo na vivência da sexualidade do indivíduo.

E muitas vezes é a partir de um mal-estar na vida sexual que se descobrem outras coisas, nomeadamente ao nível da saúde mental?

Efetivamente, por vezes, são as queixas sexuais, a manutenção das mesmas, que podem condicionar o despoletar de uma perturbação mental ou agravar uma já pré-existente.

E resolver, tratar, acompanhar as questões sexuais, aquilo que de alguma forma condiciona a vida sexual daquela pessoa, acaba por ser também uma forma de tratamento que envolva um diagnóstico de um problema de saúde mental, não é verdade?

Sim, exatamente. Embora para tratarmos uma dificuldade ou disfunção sexual, temos que considerar a etiologia multifatorial que existe, aspectos psicológicos, emocionais, mas também contextuais, relacionais, contributos de doenças comórbidas que existam, doença crônica. Portanto, temos que integrar toda essa panóplia de sintomas associados. Efetivamente, o tratamento e a abordagem das disfunções sexuais pode implicar medidas farmacológicas e medidas não farmacológicas.

Ou seja, pode haver necessidade de medicação ou, em alguns casos, não haver necessidade de medicação. Antes de chegarmos ao tratamento propriamente dito, quais são os principais sinais de alerta? Quando é que alguém poderá concluir que há um problema de carência sexual na minha vida, na minha relação, preciso de ajuda? A que é que as pessoas devem estar atentos e, sobretudo, como é que distinguem isso de: "Isto é uma fase e há de passar."

Lá está, em termos da nossa prática clínica, aquilo que muitas vezes temos, mais do que disfunções sexuais, é dificuldades e problemas sexuais. Todos nós, e a vivência da sexualidade de cada um, vai se modificando ao longo da nossa vida. Há também períodos e alturas da nossa vida que podem, de alguma forma, representar desafios para essas mesmas vivências. Portanto, a procura de ajuda deve ser quando condiciona um mal-estar significativo, quando isto passa a ter realmente um impacto também naquilo que seja a qualidade de vida da pessoa e na satisfação sexual individual e estando num relacionamento.

Na relação. E aquela questão que eu lhe colocava da fase Um dos sinais de alerta é a duração destes sintomas ou destes problemas no tempo? E que tempo é esse?

Em termos das classificações, nós gostamos de ter as coisas um pouco balizadas e, portanto, falamos de dificuldades que aconteçam na maior parte dos encontros sexuais, em todos ou quase todos, e um período mínimo de seis meses. É isso que nos dizem as classificações, mas nós tendemos a ser, mais do que vermos desta forma estanque os limites das definições, é associarmos ou não um sofrimento particularmente grande. Porque, por vezes, aquilo que pode acontecer é que a pessoa pode ter alguma dificuldade numa determinada fase da resposta sexual, não significando, contudo, que isso se traduza numa relação sexual insatisfatória. Portanto, esta noção de satisfação e de condicionar ou não o sofrimento emocional é particularmente importante para nós cunharmos com este pendor de disfunção sexual.

E há pouco falava de alguns sinais de alerta ou algumas queixas mais frequentes. Quais são aquelas que lhe chegam habitualmente, com mais frequência à consulta?

Em relação às mulheres, a principal queixa prende-se com a diminuição do desejo e do interesse sexual. A segunda principal disfunção sexual feminina é a perturbação do orgasmo e outros quadros clínicos também muito relevantes, por vezes subdiagnosticados, são os quadros de dor sexual, a perturbação de dor genitopélvica ou perturbação de penetração. Se formos falar nos homens, curiosamente, ao contrário das mulheres, em que falámos muito da diminuição do desejo e do interesse sexual, também pode acontecer nos homens, mas não é tão prevalente, sendo mais significativos os quadros de disfunção erétil, de ejaculação precoce ou prematura.

Há pouco falávamos no início da nossa conversa, usou agora a expressão disfunção erétil, o termo ainda com algum estigma, pergunto eu, e eu a fazer a pergunta, já estou a dar parte da resposta, presumo, mas da impotência já caiu completamente, já não se usa?

O termo mais correto seria disfunção erétil.

Estes problemas podem ter causas físicas, psicológicas ou frequentemente uma combinação de ambas. Como é que se percebe que aquelas dificuldades na vida sexual têm origem num problema de saúde mental?

A abordagem de um terapeuta sexual em contexto clínico é efetivamente ter esta visão integradora desta panóplia de fatores que podem contribuir para tal. E na abordagem clínica que faz, na entrevista que faz, seja numa fase inicial, à pessoa que procurou a consulta e sempre que possível, se existir um companheiro ou uma companheira disponíveis também integrá-los na abordagem, importa perceber o que motivou a procura. O que fez com que estas pessoas, com que esta pessoa ou este casal procurasse a consulta naquele momento. E muitas vezes esse possa ter sido, e conseguimos identificar aquilo que seja um fator precipitante.

O que é um fator precipitante?

É aquilo que tem despoletado.

É a porta de entrada para aquela questão. O sexo faz parte da nossa vida e uma vida sexual saudável é essencial para o nosso bem-estar, mas os campos da intimidade ainda têm muito estigma associado. Ora, se juntarmos o estigma da saúde mental, falamos de dois estigmas muito grandes. Quando alguém chega à sua consulta, já teve que previamente ultrapassar estas barreiras, muitas delas autoimpostas?

No ULS de Coimbra, nós temos a consulta de sexologia, portanto, as pessoas que sejam referenciadas, seja pelos médicos de família, sejam por médicos de outras especialidades, sabem que vão ser referenciados para uma consulta de sexologia. Portanto, esse trabalho prévio, de alguma forma, já estará feito. Aquilo que nós muitas vezes sentimos, felizmente, cada vez menos, e acho que temos tido um avanço significativo na destigmatização da doença mental, mas aquilo que nós sentíamos é que, por vezes, era difícil procurar uma consulta de psiquiatria, procurar uma consulta de sexologia mais desafiante ainda se tornava. E portanto, implica todo um caminho interno e é isso que faz com que, por vezes, as pessoas nos cheguem à consulta, por vezes anos após o início de alguns sintomas e de algumas dificuldades sexuais.

No caso da Unidade Local de Saúde de Coimbra, há uma equipa de sexologia clínica que inclui psiquiatras, inclui psicólogos. Quando alguém bate à vossa porta, como saber se é um psiquiatra que deve acompanhar, se é um psicólogo, se são ambos, se é uma equipa que acompanha? Como é que se faz essa distinção?

As consultas de sexologia são habitualmente consultas multidisciplinares. Falamos de profissionais da área da saúde mental, psiquiatras e psicólogos, mas também não nos podemos esquecer de outros profissionais relacionados com a área da andrologia. A ginecologia também aqui um papel muito relevante e cada vez mais também os fisioterapeutas do pavimento pélvico, não esquecendo os médicos de família que estão cada vez mais interessados também na área da sexologia.

Portanto, é aqui uma abordagem, vou usar um palavrão, é uma abordagem holística.

Sem dúvida.

No fundo, não ver apenas aquele problema, mas ver a pessoa como um todo. E, portanto, alguém sozinho, em casal, seja em que situação for É referenciado para a vossa consulta ou é possível pedir uma consulta de sexologia clínica e bater à vossa porta a dizer: "Eu acho que preciso de uma consulta" ou tem que passar sempre pelo médico de família?

A referenciação para o Sistema Nacional de Saúde passa pelas referências pelos médicos de família, em primeira instância, mas também por médicos de outras especialidades hospitalares, médicos que atuem apenas em regime privado. Temos várias formas de referenciação. Ou uma pessoa que foi, por exemplo, ao serviço de urgência ou que já seja seguido em outras consultas, podem ser referenciados para a consulta de sexologia.

E é aqui que a pessoa se cruzará, eventualmente, com um sexólogo. Um sexólogo é um psiquiatra com competência, como dizia ao início, com a subespecialidade, agora não sei se já estou a dizer alguma asneira, de sexologia clínica?

Um sexólogo ou um terapeuta sexual é habitualmente um profissional de saúde, geralmente um médico ou um psicólogo. Temos também alguns outros profissionais, mas sobretudo médicos e psicólogos com uma especialização em sexologia clínica.

E na abordagem à questão que levou ali aquela pessoa ou às conclusões que se chegam depois da questão que levou ali aquela pessoa, como é que se decide? É preciso uma abordagem que envolva um psiquiatra? É preciso fazer uma psicoterapia com um psicólogo? Como é que chegam a essa conclusão?

Em termos clínicos, após uma entrevista clínica, que deve ser muito pormenorizada, nós vamos elaborando um esquema de abordagem. Muitas vezes os fatores que estão na origem da dificuldade, fatores multidimensionais, interpessoais, contextuais, psicológicos, mas também aspectos mais biológicos, nós temos que depois fazer um esquema no sentido de pensarmos aquilo que sejam os fatores predisponentes para uma determinada dificuldade, aqueles que foram os precipitantes e aqueles que sejam os fatores de manutenção. E isso implica uma organização.

O que são fatores? Vamos tentar dar algumas cábulas, alguma explicação. Fatores predisponentes.

Estes fatores predisponentes, ou seja, fazem com que a pessoa esteja, de alguma forma, mais vulnerável a que possa existir uma determinada dificuldade sexual. Desde logo, muitas vezes, que tenham a ver com aspectos relacionados com uma matriz cultural, educacional, a educação sexual, aspectos religiosos. Todos nós levamos isso.

A nossa bagagem emocional e cultural e o nosso contexto. Perante consulta ou consultas de sexologia clínica, perante um acompanhamento, há sempre uma questão, ou uma questão frequente, que surge muitas vezes, que é a questão da medicação. Quando é que é necessária a medicação, quando é que não é necessária a medicação? Na pesquisa, na consulta que fiz para esta entrevista, há várias classes de medicamentos que podem ser envolvidos quando se trata de terapia sexual ou de um acompanhamento. Cada caso é um caso, e quando é necessário recorrer à medicação, quando se chega à conclusão que é preciso uma abordagem farmacológica, portanto, é preciso recorrer a medicamentos, como é que os medicamentos associados à resolução daquele problema ligado ao desempenho sexual ou à vida sexual da pessoa, como é que se cruzam com os medicamentos para a saúde mental ou para a doença mental?

Salienta-se que os neurotransmissores envolvidos no funcionamento sexual estão também implicados na fisiopatologia das doenças mentais.

Vai ter que me explicar isso, Susana. Está me a dizer que são as mesmas áreas do cérebro que podem estar associadas à nossa vida sexual e a uma questão de saúde mental?

Sem dúvida. Neurotransmissores como a serotonina, a noradrenalina, a dopamina, os psicofármacos vão tocar nestes neurotransmissores.

Os medicamentos para esses problemas tocam nesses neurotransmissores. Eu coloco a questão de outra forma. É uma dúvida que as pessoas levam para a sua consulta de que o facto de estarem a ser medicadas para um determinado problema de saúde mental ou para alguma questão ligada à sua sexualidade, acaba por ter influência também. O tal binômio de que falava, as coisas interligam-se e como é que se ajuda a pessoa a não criar resistência à medicação e até, nos casos em que isso se justifica, a ultrapassar os efeitos adversos que podem surgir.

Esse aspeto é muito importante, é muito relevante, e daí ser também importante que os profissionais que estão a prescrever os fármacos, os psicofármacos, estejam disponíveis, atentos e muitas vezes tragam esse aspeto para a consulta, porque pode ser um fator, se o profissional não trouxer essa questão, algumas pessoas podem se inibir de falar sobre isso e, portanto, podem descontinuar um determinado tipo de tratamento, inclusivamente descontinuar um segmento em psiquiatria, considerando que realmente aquela medicação tem um impacto negativo, logo, eu não vou tomar, mas tenho vergonha de estar a dizer ao meu psiquiatra que não tomo por causa desta dificuldade.

Tem um efeito na vida sexual daquela pessoa e haver alguma vergonha em dizer. Mas se o disser, o que é que acontece?

Há algumas estratégias, isso é muito importante e isso também faz parte da relação terapêutica. Portanto, o doente e o psiquiatra estarem atentos a estes aspectos, porque há algumas possibilidades de nós atenuarmos esses efeitos, se eles existirem. Também importa aqui dizer que nem todos os psicofármacos têm um impacto negativo na resposta sexual e dizer também que não são apenas os psicofármacos que podem ter esse impacto negativo. Há medicamentos utilizados noutras condições clínicas, anti-hipertensores, anti-histamínicos, uma panóplia grande de fármacos que podem ter esse impacto negativo. Mas há formas de nós ultrapassarmos essas dificuldades que existam.

E a melhor forma de lidar com isso é falar, é explicar àquele profissional de saúde que aquilo está a ter um efeito na vida sexual?

Sem dúvida, e para isso as pessoas não precisam de ser terapeutas sexuais. Um médico de família, um psiquiatra sem esta competência da sexologia, deve estar sensibilizado e atento para falar sobre isto com o doente que está aí à frente, para poder fazer algumas escolhas dentro dos psicofármacos que existem, aqueles que possam estar mais indicados, tentando que realmente o impacto na resposta sexual seja o menos negativo possível.

Falamos de psicólogos, falamos de psiquiatras. Perante um paciente que chegue à vossa consulta, no caso da realidade que conhece melhor, portanto, em Coimbra Como é que se distingue se é um psiquiatra que acompanha, se é um psicólogo que acompanha ou muitas vezes são os dois que acompanham?

O profissional de saúde mental, psiquiatra ou psicólogo, que fizer a avaliação inicial, pode considerar que existam aspectos que recomendem uma orientação para uma abordagem psicoterapêutica, que deve ser feita por alguém da psicologia, com competência e diferenciação nessa área. Pode, inclusivamente, a abordagem inicial ser pela psicologia, que depois nos referencia a nós, psiquiatras, para abordarmos. Tem muito que ver com aquilo que seja identificado como sendo a principal causa ou então por onde é que devemos começar a tratar. Uma pessoa pode procurar a consulta por uma dificuldade sexual e nós considerarmos que, em primeira instância, se calhar a pessoa até possa beneficiar de uma psicoterapia individual e trabalhar uma série de outros aspectos não diretamente relacionados com a saúde sexual.

E esse é mais um exemplo de como os dois pontos se cruzam e interagem. Chegamos ao fim do nosso tempo. Eu quero agradecer a sua disponibilidade. Susana Renka, psiquiatra, especialista em sexologia clínica, hoje para falar no "Sair do Labirinto" sobre a ligação entre saúde mental e a nossa vida sexual. Eu sou o Paulo Farinha, este foi o "Sair do Labirinto". Até à próxima.