Teresa Rebelo Pinto, uma simples insónia pode ser um complexo problema de saúde mental?

Uma insónia nunca é simples, diria eu, mas sem dúvida pode ter repercussões a vários níveis da nossa vida, incluindo a vida familiar, até a nossa longevidade, saúde física, mental e não só no imediato, mas também a longo prazo.

Este é o "Sair do Labirinto". Eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com a psicóloga Teresa Rebelo Pinto sobre sono e saúde mental. Teresa Rebelo Pinto é psicóloga há 14 anos, dá consultas atualmente no Hospital da Luz, é doutoranda em temas de sono e na relação entre sono e saúde mental, de que iremos falar. E na sua clínica coordena uma equipa de vários especialistas que fazem justamente a ponte entre estes dois temas. Olá, Teresa Rebelo Pinto, bem-vinda. Causa ou consequência? Os problemas do sono são a causa de problemas de saúde mental ou são a consequência de problemas de saúde mental? Ou ambos?

Olá, obrigada. É tal e qual esse o debate que se vive hoje em dia na ciência e eu diria que será ambos, a resposta mais correta, uma vez que quem dorme mal também não se sente propriamente bem e enfrenta aí alguns riscos acrescidos do ponto de vista da saúde mental. Mas o contrário também é verdade, ou seja, quem trabalha em psicologia, em psiquiatria, sabe que em quase todas as consultas o tema do sono ou das alterações negativas do sono vem à baila.

Nestas conversas "Sair do Labirinto" falamos muitas vezes, ou na maior parte das vezes, a partir de diagnósticos. Falando de algumas designações com que as pessoas estão habituadas e já se cruzaram, quais são as causas de saúde mental que podem provocar problemas de sono? Genericamente, podemos elencar.

Sem dúvida, as perturbações de ansiedade, que têm uma forte correlação com insónias, nomeadamente, mas com outros problemas de sono também. As depressões, embora não todas. Algumas depressões têm associação com hipersónias, ou seja, um excesso de necessidade de dormir face àquilo que é habitual. E outras depressões têm como sinal de alerta a presença de insónias. E diria também que alguns estados de adição vão perturbar o sono, portanto, comportamentos aditivos, compulsivos, que entram muitas vezes pela noite dentro, seja em ideias ruminantes, seja em comportamentos que a pessoa não consegue parar e que atrapalham, por vezes, o sono. E também às vezes os problemas do foro mais relacional, da dificuldade da regulação emocional, de definir e respeitar limites, de dificuldades relacionais, depois também podem atrapalhar a qualidade do sono.

Então, estamos a falar, grosso modo, ansiedade, depressão, problemas nas relações. Recorde-me.

E do foro obsessivo, digamos. As perturbações ligadas aos comportamentos obsessivos compulsivos ou aos pensamentos obsessivos.

E a pergunta contrária: quais são os problemas de saúde mental que podem ser provocados por falta de sono?

Todos . Diria eu, todos. É muito importante isso que está a dizer, uma vez que existe grande comorbilidade entre os problemas de sono e os problemas de saúde mental. Mas tal como noutras áreas da saúde, isso não quer dizer que me basta tratar um deles. Isto é, uma pessoa que tenha, por exemplo, uma insónia e uma perturbação de ansiedade, pode ser ansiedade generalizada, digamos assim. Se conseguirmos tratar a sua insónia e melhorar o sono, a sua ansiedade é provável que também melhore, mas não chega. Portanto, eu preciso de tratar também aquela perturbação da ansiedade e vice-versa. Se eu tiver uma pessoa com diabetes e hipertensão, também preciso tratar as duas entidades e na saúde mental e na sua relação com o sono, muitas vezes há este equívoco, que é: "Se a pessoa melhorar da sua ansiedade, passa a dormir bem". Nem sempre, porque se tiver realmente duas patologias é muito importante que trate as duas.

E é um desafio para o profissional que acompanha essa pessoa tratar as duas em simultâneo ou outras que entretanto surjam? Não é um caminho, agora vamos tratar disto e depois vamos tratar daquilo? Não se pode fazer assim?

Pode, até certo ponto, e é importante haver um plano específico de tratamento para cada uma destas entidades clínicas. É muito difícil segmentar em saúde e realmente é um desafio para o profissional de saúde, uma vez que, por exemplo, como psicóloga, toda a minha formação em sono foi obtida por iniciativa própria e posteriormente à minha formação enquanto psicóloga. Portanto, há um desafio grande para os profissionais de saúde, por vezes, por falta de competência para trabalhar esta área do sono, que é uma área multidisciplinar. E, por outro lado, há a dificuldade do próprio paciente, vamos lhe chamar assim, ou da pessoa que tem uma dificuldade de sono e uma dificuldade no âmbito da saúde mental, de querer ou ter a disponibilidade para poder resolver dois problemas, que embora estejam interligados, continuam a ter naturezas próprias e características muito específicas.

Começamos por falar em insónia, mas quando falamos problemas de sono, são muitosOutros: apneia do sono, bruxismo, ranger os dentes, o sono tardio, pesadelos, terrores noturnos e, naturalmente, as insônias. E por que a resolução destes problemas pode passar, ou deve, pergunto eu, por um psicólogo?

Boa pergunta. Isso é tal e qual aquilo que é a minha missão, diria eu, é aprofundar esta área de psicologia aplicada ao sono. Em primeiro lugar, muitas pessoas quando dormem mal não sabem a quem é que se hão de dirigir. As consultas do sono, sendo multidisciplinares, podem ser efetuadas por médicos neurologistas, psiquiatras, pediatras, medicina interna, dentistas.

Pneumologistas?

Pneumologistas e psicólogos, desde que devidamente preparados para o efeito. Concretamente na área da psicologia, pode fazer muito sentido uma espécie de triagem inicial em que a pessoa com queixas de sono faz uma avaliação daquilo que é mais relevante e qual seria o circuito terapêutico que deveria fazer para ter uma solução eficaz para o seu problema. E isto não é nada linear, porque realmente, como disse, há muitos distúrbios do sono. Todos eles têm impacto psicológico, se pensarmos bem. Uma pessoa com apneia do sono é uma pessoa que tem risco aumentado de divórcio, é uma pessoa que não se consegue concentrar durante o dia, é uma pessoa que anda constantemente irritável.

Tem risco aumentado de divórcio porque dorme mal e porque isso vai ter problemas no seu descanso?

Por vários motivos. Por um lado, normalmente não deixa dormir bem a pessoa que dorme ao lado, isso é muito relevante. Por outro lado, também tem alterações a nível sexual, tem falta de paciência. Como dizíamos, maior irritabilidade, maior tendência para o conflito e tudo isso afeta as relações, incluindo relação de casal. Como dizia, e bem, dos múltiplos distúrbios de sono que nós temos, todos eles vão acarretar impacto psicológico e no nosso bem-estar bastante relevante. E enquanto psicóloga, eu não consigo contemplar trabalhar em saúde mental sem saber também como articular e como despistar problemas de sono variados.

E se esses problemas de sono tiverem, por exemplo, uma apneia do sono, corrija-me se eu estiver errado, tem sobretudo a ver com questões respiratórias e passa também por aí. O bruxismo, creio que será necessário o ranger os dentes cruzar com estomatologia ou cruzar com especialista em saúde oral. E depois, quem é que faz essa triagem? Quem é que distribui: "Este caso trato eu, aquele caso tratas tu, o outro tratamos os dois"?

A psicologia procura dar resposta exatamente a essa dificuldade, tal e qual como o próprio paciente às vezes tem essa dúvida, que é: "Então, mas a quem é que eu vou primeiro? E agora, depois de ir ao dentista, vou ao pneumologista, o que eu faço? Faço o exame do sono agora, faço depois?" Um psicólogo na área do sono faz exatamente essa avaliação inicial e a articulação entre as várias especialidades que estão a acompanhar aquela pessoa no tratamento do seu sono, que também dificilmente tem uma questão exclusiva. Os nossos pacientes de sono habitualmente têm múltiplos aspectos relacionados com o sono. Por exemplo, falou aí da apneia. As pessoas muitas vezes vêm à consulta e não se queixam da apneia, queixam-se é de não conseguir ter um sono reparador ou de acordar muitas vezes durante a noite. E aí nós conseguimos identificar que talvez tenha uma apneia e dizer: "Olhe, tem que ser visto aqui pela pneumologia ou pela otorrino ou pela medicina dentária, tem que ir ao laboratório do sono fazer um exame do sono e tem que, se calhar, fazer uma terapêutica que vai ser difícil, que obriga a mudança do estilo de vida, perda de peso, mudança alimentar, início de atividade física."

Tem que passar a deitar-se à hora X, em vez de deitar à hora Y.

Precisamente. Tem que usar uma máquina para dormir e respirar melhor. E aí a psicologia tem um papel importantíssimo também no aumento da adesão terapêutica, na psicoeducação, para que as pessoas compreendam qual é a importância do seu sono e por que têm que tratar, porque isto é também outro problema que temos. As pessoas dizem: "Sim, sim, eu tenho uma apneia", mas não fazem nada por isso e correm risco de vida até, e não têm consciência disso. A psicologia tem um papel muito importante de ajudar as pessoas a conhecer o seu sono, a perceber o que precisam e a desenvolver estilos de vida que consigam corresponder às suas verdadeiras necessidades, em vez de dormir quando dá tempo ou da forma que é possível.

E no meio destas questões, não falamos só de insônia, mas insônia é aqui, além de ser um termo com que a maior parte das pessoas estará familiarizada, mas há uma questão que não posso deixar de lhe colocar. Quando falamos de insônia, falamos de um sintoma ou a insônia em si é uma doença?

A insônia em si é uma doença. Se estivermos a falar de insônia crônica, que tem diagnóstico com critérios específicos, que hoje em dia já estão mais uniformes. Devo dizer que até uns anos atrás a medicina usava uns critérios e a psicologia usava outros, por exemplo, e hoje em dia já conseguimos estar todos a falar mais ou menos a mesma língua. E embora exista esta discussão sobre se existe uma insônia ou várias insônias, a verdade é que para termos uma insônia crônica, é preciso que as pessoas tenham dificuldade em adormecer ou em manter o sono seguido ao longo da noite ou acordar cedo demais.

Desculpe interrompê-la. Isso leva-me a uma questão que eu gostava de colocar. Quais são então os sinais de alerta? Para quem nos estiver a ouvir e agora pega ou puxa para trás se estiver no podcast ou no vídeo, ou pega no papel e caneta, quais são os grandes sinais de alerta que é necessário estar atento para identificar um problema de sono que pode ter um grande impacto na sua saúde mental?

O primeiro sinal de alerta é as pessoas não se sentirem regeneradas depois de uma noite de sono, ou seja, sentirem que o sono não é reparador. Por mais que durmam, não se sentem descansadas. Isto é muito importante, porque se tudo correr bem na qualidade de sono, à partida eu sinto-me bem. O segundo sinal de alerta é querer dormir e não conseguir Eu querer ir para a cama e mesmo que tente e que faça tudo direitinho e que tenha uma excelente higiene do sono, mesmo assim não conseguir dormir. E depois sentir que não consigo corresponder durante o dia àquilo que são os desafios necessários do dia a dia. Portanto, se eu não me consigo concentrar, se eu não consigo chegar a horas, se eu não consigo estar com atenção, se a minha irritabilidade anda no máximo, se adormeço em todo lado, são sinais de alerta para uma eventual alteração do sono.

E estes sinais de alerta têm uma duração no tempo? Ou seja, se durarem mais do que X semanas, X meses, isso é outro fator a ter em atenção?

Sim, por exemplo, no caso das insônias, se as pessoas tiverem uma insônia de vez em quando, isso é normal, é adaptativo. Mas se as pessoas tiverem dificuldade em dormir bem mais do que três vezes por semana, por mais de três meses, e se isso tiver um impacto significativo no seu dia a dia, ok? Isto é muito importante, está nos critérios de diagnóstico, então estamos perante uma insônia crônica.

E como é que se trata? Quando falamos de tratamento, como é que se dá origem a um tratamento para um problema de sono? E vamos agora voltar, não falando só de insônia. Como é que se lida com isso? Pode haver vários problemas, logo várias formas de os abordar. Quando recorrer à medicação? E naturalmente, a medicação tem que ser prescrita por um médico. Que psicoterapia se faz? Com que periodicidade? Como é que se escolhe o tratamento a fazer?

Não há dois casos iguais, no caso das perturbações do sono, nós sabemos isso muito bem. Os tratamentos devem ser prescritos por equipes multidisciplinares. É muito importante falar dos diferentes distúrbios do sono, porque as pessoas às vezes têm a sensação que se resolve sempre com medicação. E alguns distúrbios do sono não se resolvem com recurso à medicação, muito menos sem ser supervisionado por um médico, um profissional da área do sono. No caso das insônias, o que está preconizado é que a primeira intervenção deve ser não farmacológica, portanto deve ser uma intervenção de natureza psicológica. Também chamar aqui a atenção para este termo que se vulgarizou da terapia cognitiva ou comportamental para a insônia, que hoje em dia muitas pessoas já chegam à consulta a pedir esta intervenção. E seria esquisito para um médico, acho eu, que um paciente chegasse e dissesse: "Doutor, venho aqui pedir-lhe para fazer um raio-X ou pedir-lhe para fazer uma ressonância."

A abordagem cognitiva ou comportamental pode não ser-

Pode não ser o mais indicado para aquela pessoa, embora esteja amplamente estudada e é muitíssimo eficaz para a maior parte dos pacientes de insônia.

E quando falamos em cognitiva ou comportamental, falamos de uma educação de identificação de sinais, comportamentos, em função de um determinado comportamento, adotar este ou aquele?

É um conjunto de técnicas que se utilizam de reestruturação cognitiva e de mudança de comportamentos e de estados emocionais, de modo a que seja tudo mais favorável ao sono. Mas também não deve ser implementado de igual forma para toda gente, porque senão vem nos livros e as pessoas leem os livros e iam à internet e faziam sozinhas e estava tudo bem. E às vezes tem um efeito contraproducente, porque as pessoas vão à procura dessas técnicas estilo solução mágica, e devo dizer que para o sono não existem soluções mágicas nem rápidas.

E presumo que haverá também muita tendência de: "O meu vizinho que tratou o problema de sono dele desta maneira, portanto, eu vou fazer." Ou aquela coisa do: "Dá-me um dos teus comprimidos para o sono, para eu usar." A automedicação recorrendo aos medicamentos que estão lá em casa para outra pessoa é um problema grave, certo?

Gravíssimo. Já tive pessoas que me chegaram à consulta com folhas A4 de cima a baixo, com listas de medicamentos que tomaram nos últimos dois anos para tentar dormir melhor. E esse é também um conceito que eu gostava de deixar, que é dormir é algo natural, que não devia ser forçado. E eu penso que estamos hoje em dia transversalmente um pouco preguiçosos no que diz respeito a ter um estilo de vida saudável e adequado, e queremos é controlar o que o nosso corpo faz de maneira que nos dê jeito para fazermos o que nós queremos. Quer dizer, e acho que isto devia ser um pouco ao contrário, e o papel da psicologia de sono é muito esse, alertar para: o seu corpo dá sinais, o seu corpo tem necessidades, como é que nós vamos corresponder a isso, de modo a conseguirmos viver em pleno o nosso potencial.

Falávamos há pouco das várias abordagens possíveis para um tratamento. Nem sempre é necessário medicar, nem sempre esta ou aquela psicoterapia ou este modelo são aqueles que fazem sentido. E depois de se dar início a um processo destes, enfim, cada caso é um caso, mas são esperados ou poderão ser esperados resultados ao fim de quanto tempo?

É variável, claro, mas, por exemplo, para uma intervenção para uma insônia, muitas vezes ao fim de mês e meio, dois meses, nós já conseguimos diminuir a gravidade daquela insônia. Não quer dizer que a pessoa deixou de ter insônia, mas se calhar tem menos noites por semana, o tempo que passa acordado às voltas na cama diminuiu e, sobretudo, o impacto negativo que isso tem durante o seu dia é bastante menor. E é uma abordagem, por exemplo, no foco de insônia, que em poucos meses nós conseguimos melhorar bastante a satisfação que a pessoa tem com o seu próprio sono. Noutras doenças do sono, muitas vezes é preciso fazer um exame de sono primeiro, fazer algumas análises, fazer exames complementares. Por exemplo, na parte respiratória, muitas vezes é preciso fazer alguma TAC, etc. Isso pode levar algum tempo, mas uma vez estando feito o diagnóstico, inicia-se o tratamento muito rapidamente e ao fim de algumas semanas, um mês, a pessoa pode sentir rapidamente esses benefícios. Na saúde mental, normalmente levamos um pouco mais de tempo, mas eu sou muito favorável a planos com objetivos concretos, mensuráveis e que nós possamos fazer de X em X tempo uma avaliação periódica com a pessoa.

Até para a pessoa sentir Que está a caminhar nalguma direção.

Exatamente. E depois há tratamentos não farmacológicos complementares, como por exemplo a neuromodulação ou o biofeedback, intervenção de osteopatia, da acupuntura, que em complemento com estas abordagens que nós usamos em ciências do sono, tratam o sintoma e são muito relevantes para o bem-estar subjetivo.

Temos falado de problemas de sono, não falámos ainda dos problemas das pessoas que vivem com alguém que tem problemas de sono. Há pouco falava da questão do risco de divórcio, enfim, da eventualidade de divórcio para pessoas que têm apneia do sono. Vivendo com alguém que tem claramente um problema de sono, que estratégias ou que sugestões ou que dicas essa pessoa poderá usar para se defender ela própria e para ajudar o outro? Para além daquela do: "Eu vou dormir para o sofá".

Exato. Eu diria que esse é um dos principais sinais de alerta também. Há bocadinho não dissemos que é quando as pessoas começam a fugir um bocado àquilo que é o sono normal. Em primeiro lugar, ajuda profissional, o mais cedo possível. As pessoas têm muita mania em Portugal de deixar para a última e de pedir ajuda quando já fizeram tudo e não conseguiram resolver o seu problema de sono. Curiosamente, é mais fácil as pessoas irem a uma consulta de sono do que pedir ajuda no âmbito da saúde mental. E isso, enfim, muitas vezes funciona como porta de entrada.

Porta de entrada para-

Portanto, há uma queixa de sono e na realidade há lá uma depressão e podemos usar isso como porta de entrada e é bastante útil para melhorar o bem-estar. Mas eu diria que tentar reservar tempo para dormir, que é algo que as pessoas às vezes se esquecem. Não é só atirarem-se para cima da cama e vou desligar o botão. É preciso que haja uma rotina nas 24 horas que seja favorável ao sono. E o que é que essa rotina tem que incluir? Uma espécie de um crescendo de manhã, com bastante atividade cognitiva, relacional, física, e ao fim do dia começar, tal e qual como o sol se põe, começar a desligar progressivamente de estímulos, não guardar as discussões para a noite. Aqueles temas pesados.

Nem as conversas sérias para a noite.

Conversas sérias, tentar reservar tempo durante o dia.

Não levar o telemóvel para a cama.

Nem para o quarto, quanto mais para a cama. Mas sim, reservar um espaço seguro, não trabalhar no quarto, de preferência, deixar a cama para sono e intimidade. E sobretudo, as pessoas aprenderem a estar em contacto consigo próprias, porque isso é um tema muito interessante, que é até que ponto as pessoas estarem conectadas consigo favorece o sono e atende muitas pessoas adultas que continuam a ter medo do escuro, medo de dormir sozinhas ou incapacidade para dormir sozinhas. Que, por exemplo, continuam a levantar-se às 3h, 4h da manhã para ir beber um copinho de leite, que eu sinto que é quase como se fosse o biberão da noite dos bebês.

Aquele comportamento que dá segurança.

Realmente, estes aspetos psicológicos estão mais do que ligados à nossa capacidade de nos entregarmos ao sono.

Teresa Rebelo Pinto, eu creio que é uma boa forma de terminarmos a nossa conversa. Infelizmente, estamos no nosso tempo. Este foi o "Sair do Labirinto", hoje sobre a relação entre sono ou falta dele e problemas ou questões de saúde mental, com a psicóloga Teresa Rebelo Pinto. Até à próxima.