Sejam bem-vindos a mais um episódio do podcast Carecas de Saber do Observador e da ISDIN. Nem toda a queda de cabelo é igual. Há casos em que o cabelo pode voltar a crescer, mas há outros em que o folículo é destruído e o cabelo perdido pode não voltar. É o que acontece nas chamadas alopécias cicatriciais, doenças pouco conhecidas, mas em que reconhecer os sinais cedo pode fazer toda a diferença. Para nos guiar nesta partilha sobre este tema, recebemos mais uma vez o doutor António Massa, presidente do Grupo Português de Tricologia e Unicologia, e doutor André Lencastre, dermatologista. Bem-vindos.

Muito obrigado.

Doutor André, o que é uma alopécia cicatricial?

Uma alopécia cicatricial, como muito bem disse, é uma situação relativamente infrequente, não se vê em todas as consultas de dermatologia, e a principal característica deste tipo de quadro é efetivamente a perda do cabelo, mais propriamente a perda do folículo piloso, e a sua substituição por uma área cicatricial. E infelizmente, uma vez perdido o folículo piloso, o cabelo não volta a crescer nessa área.

É uma condição rara, como disse?

A alopécia cicatricial é um grupo de doenças, porque há vários diagnósticos diferentes que podem resultar numa alopécia cicatricial. No conjunto, acabam por ser relativamente frequentes na consulta de dermatologia, mas em isolado, cada uma das doenças é relativamente rara. É muito difícil que uma pessoa conheça uma outra que tenha sofrido dessa doença ou que sofra, mas não é uma situação assim tão extraordinária quanto isso. Convém, sobretudo, estar ciente dos principais sinais de alerta para essa situação.

Doutor António, o que é que distingue esta alopécia das demais?

Acima de tudo, a perda de folículo com o desenvolvimento de fibrose, ou seja, de uma área cicatricial. Muitas vezes, este tipo de alopécia vem acompanhado de outro tipo de sintomas, ou seja, descamação, vermelhidão, dor, desconforto, são muitos esses sintomas acompanhantes. E depois temos aqui quase como que um grande saco de doenças, ou seja, nós temos doenças, algumas derivadas, imaginamos, por exemplo, do lúpus, outras com cariz mais inflamatório, em que há também agentes infecciosos, outras com predomínio autoimune. Na prática, temos uma diversidade muito grande de patologia. O que as liga a todas elas é que, no final, o folículo piloso é destruído e substituído por uma cicatriz.

No sentido literal, é mesmo uma cicatriz que fica?

Não é fácil para as pessoas entenderem ou distinguirem uma cicatriz. Não é uma vulgar cicatriz resultante, por exemplo, de uma ferida incisa, um corte de uma faca, algo do gênero, mas a pele em si adquire características ligeiramente diferentes. O principal sinal é, comparada à maioria das alopécias, nós conseguimos ver quando a pessoa começa a perder o cabelo, quando o couro cabeludo começa a ficar mais rarefeito ou quando o pelo começa a ficar fino. Nestas situações, nós não vamos ver isso. Nós vamos ver uma pele totalmente desprovida, ou seja, onde não existem de todo os orifícios foliculares, onde não vamos ver pelo nenhum. Muitas vezes, essa pele tem uma característica ou um aspeto brilhante, com uma tonalidade branco nacarada, dependendo, obviamente, da pele da pessoa. Mas são essas essencialmente as características. Algumas destas alopécias podem efetivamente cursar com cicatrizes com aspecto mais diferente, mas em suma, é este o achado principal: a perda total dos orifícios foliculares e a sua substituição por uma pele de aspecto liso, brilhante e tonalidade branco nacarada.

Doutor António, o que é que desencadeia uma alopécia cicatricial? É um processo inflamatório?

Conforme, mas genericamente, na maioria, é um processo inflamatório. E é importante termos a noção de que este processo inflamatório pode ser controlado. Ou seja, quando às vezes falamos tempo é dinheiro, aqui tempo é cabelo. Por quê? Porque quanto mais cedo tratarmos, menor o aumento do grau de inflamação, menor a destruição do folículo piloso, ou seja, menor a cicatriz e mais cabelo vamos conservar. E depois também há aqui um ponto importante: é que muitas vezes, isto já é um caminho. Ou seja, nós começamos a ter inflamação e a progressão dessa inflamação vai destruindo o folículo. Só que muitas vezes já não vemos cabelo, só que ainda não houve uma destruição completa do folículo. Se nós atuarmos de forma precoce, podemos, nesse doente, ainda recuperar cabelo. Quando temos um processo inflamatório prolongado, então, nessa altura, normalmente, desenvolveu-se essa cicatriz, acabou o folículo piloso e então aí já não é possível a recuperação do cabelo.

Boas notícias.

Sim.

São boas notícias.

Sim, quanto mais cedo se intervir, melhor o prognóstico em termos de preservação do cabelo, sem dúvida.

Doutor André, estamos a falar sempre de doenças autoimunes, infecciosas ou existem outras causas?

Nem sempre é fácil explicar o que é uma doença autoimune, mas eu acho que é interessante as pessoas terem um conceito por detrás do que é que acontece para haver a destruição do pelo. Todos nós nos recordamos facilmente daquela série de animação que se chama "Era Uma Vez a Vida", onde nós tínhamos as nossas defesas, que basicamente são uns soldados ou um batalhão de células que existe para nos proteger daquilo que vem de fora, para nos fazer mal. Infelizmente, na maioria dos casos de alopécia cicatricial, nós postulamos ou acreditamos que seja um mecanismo autoimune, ou seja, aqueles batalhões de soldados, aquelas células que nos protegem, baralham-se e começam a atacar de forma privilegiada os folículos pilosos. Há outras entidades que não são necessariamente imunomediadas, como a alopécia de tração Essa sim é uma alopecia cicatricial bastante comum, mas que nós vemos sobretudo em indivíduos de raça negra. A população negra que está habituada a fazer estilos de estética capilar, nomeadamente o entrançamento firme ou então alisamentos ou relaxamentos vigorosos e, ao mesmo tempo, mais uma vez, a tração ou o entrançamento do seu cabelo, muitas vezes pode levar a uma alopecia cicatricial. E essas pessoas sabem, conhecem a doença ou conhecem que ela existe, muito embora, se calhar, não lhe deem esse nome, mas sabem que essas práticas podem, ao final de vários procedimentos estéticos de alisamento ou de relaxamento e de tração, eventualmente culminar numa alopecia cicatricial.

Eu diria que também fazia um comentário de que não só nos estilos mais afro, afro-americanos, que nós estudamos mais na literatura, mas cada vez mais vemos em jovens. E vemos aqui em Portugal, como provavelmente noutros países, muito fruto da moda e fruto das cantoras, em que há uma tração exagerada do cabelo, ou seja, o cabelo não deve ser assim tracionado. E então o que acontece? Muitas vezes temos na linha anterior, o cabelo começa a ficar mais fraquinho e mais fino. E então esta é a alopecia de tração, que é causada precisamente pelo puxar exagerado, que pode ser só com o penteado. Ou seja, é verdade que, sem dúvida, os procedimentos que o André referiu são muito importantes neste contexto, mas muitas vezes este puxar exagerado, eu vejo na consulta jovens, às vezes desde a adolescência, não devem fazer este tipo de penteados, porque o risco de poderem vir a padecer desta patologia vai aumentar.

De uma forma geral, quais são então os sinais a que devemos estar atentos?

Sim, isso é muito importante, realmente, porque estamos a falar ainda só superficialmente sobre o que é que causa a doença ou não, mas não estamos a alertar como é que ela se pode manifestar. Efetivamente, como nós estamos a falar e como estamos a falar da alopecias, a perda de cabelo é o sinal principal. Mas há mais, há algo mais que as pessoas podem estar atentas. Não é muito habitual que, por si só, uma pessoa tenha uma comichão muito significativa referida à zona do couro cabeludo. Há perda de cabelo e há uma comichão muito significativa. Às vezes é mais do que uma comichão vigorosa, às vezes é mesmo uma sensação de ardor ao nível do couro cabeludo. Pode haver uma descamação, mas é muito mais do que uma vulgar caspa, como muito frequentemente as pessoas têm. É uma descamação muito mais intensiva, significativa, com esta descamação a ter uma predileção especial em torno do orifício folicular, em torno do orifício do pelo. Alguém que peça, por exemplo: "Eu estou a sentir algo, podes olhar para a minha cabeça, ver o que eu tenho?" E se alguém conseguir ver essa descamação a circunscrever, nós até chamamos formando uns pequenos cilindros ao nível da base do folículo, isso poderá ser um sinal. Mais raramente, podemos ter, por vezes, a formação de pústulas, no fundo, borbulhas com conteúdo purulento, que surgem também no couro cabeludo, às vezes hemorragia, ou seja, a pessoa nota mesmo pequenas manchas de sangue, ou mesmo como estava a referir anteriormente, pus na fronha da sua almofada quando se deita. Não sei se queres acrescentar mais alguma coisa, António.

Referiria também a dor, principalmente quando temos este atingimento, muitas vezes até da nuca, em algumas destas patologias, associada ao pus e ao sangue. O que o André descreve é exatamente o que nos aparece muitas vezes na consulta. Eu sujo a minha almofada e tenho dor e tenho que às vezes mudar a posição de dormir, porque às vezes formam-se placas, ou seja, zonas com grande extensão, em que isto ultrapassa o mero desconforto e causa realmente dor. E neste contexto, realmente, quanto mais cedo tratar, além de estamos a falar de poupar o cabelo, estamos a falar no conforto do doente, que pode chegar a níveis de desconforto e até de incapacidade de trabalho face à dor que o doente tem.

Depois, por último, só acrescentar. O padrão da alopecia em si também é muito sugestivo, por vezes. Muitas das vezes, um dos principais sinais de alerta, que nós chamamos até para a mais frequente das alopecias cicatriciais, que é a alopecia fibrosante frontal. Uma coisa que nos chama muito a atenção é aquela mulher que aparece na consulta e diz que tem a testa mais alta. Ou seja, há uma retração da linha de implantação anterior do couro cabeludo. A mulher diz: "Parece-me, doutor, que estou a ficar com a testa mais alta. Toda a gente diz que eu devo estar maluca ou que não é verdade, porque sempre me conheceram assim, mas eu pessoalmente sinto que alguma coisa não está certa." Outras alopecias podem cursar até com um padrão que não é o habitual para uma pessoa que tem, por exemplo, como eu, uma alopecia androgenética, que tem a rarefação bifronte ou temporal, ou seja, as entradas ou, por exemplo, a perda de cabelo no vértex, aqui na porção posterior do couro cabeludo, muito embora haja algumas dessas alopecias cicatriciais que têm um envolvimento preferencial destas zonas ou mesmo do vértex do couro cabeludo, ou então áreas rarefeitas, alternadas, irregulares de perda de cabelo, que não são uma situação apenas de rarefação difusa de todo o couro cabeludo, como é nas alopecias mais comuns.

Eu juntava aqui, efetivamente, a alopecia cicatricial mais frequente que vemos é a alopecia fibrosante frontal e esta rarefação frontal às vezes parece uma banda, parece uma banda de leite, parece que o doente teve ali uma banda de leite, muitas vezes vem até atrás da orelha com este aspecto, e a falta de sobrancelhas. Muitas vezes a pessoa diz: "Eu tenho as sobrancelhas muito mais finas ou estou a ficar sem sobrancelhas", que pode ser, às vezes, até o sinal inicial. Às vezes a pessoa vem à consulta só falta umas sobrancelhas e ainda nem se apercebeu ou ainda não se manifestou o atingimento do couro cabeludo.

Como disse no início, tempo é cabelo, portanto o mais importante aqui é quando sentimos algum destes sinais, quando vemos, sentimos, ir imediatamente marcar a consulta de dermatologia. Como é que é feito o diagnóstico?

Bom, o diagnóstico, à partida, primeiro surge sempre uma suspeita clínica. Basta fazer a observação do doente e com todos estes sinais que estivemos aqui a falar, muitas vezes temos uma suspeita muito fundamentada de que este pode ser o diagnóstico. Obviamente que fazer a tricoscopia, ou seja, a avaliação dermatoscópica do couro cabeludo, ajuda. A dermatoscopia permite-nos uma avaliação muito mais aproximada e ampliada da saúde do pelo e da pele do couro cabeludo. Se necessário for, muitas das vezes socorremos de uma biópsia do couro cabeludo, retiramos dois fragmentos de pele para sedimentar o diagnóstico. Caso existam algumas doenças associadas, por vezes é necessário fazer análises sanguíneas. Não é muito habitual, mas na maioria dos casos vamos ter que fazer uma avaliação do estado geral do doente, porque depois o que interessa é que tratamento é que vamos fazer.

Doutor António, o que é que uma biópsia ao couro cabeludo nos permite descobrir?

Uma biópsia permite-nos ver em grande aumento, ou seja, ao microscópio, quais são as alterações. É uma biópsia que tem características diferentes de algumas biópsias normais, porque normalmente implica os chamados cortes verticais e cortes horizontais da peça de biópsia. Convém ser alguém credenciado devidamente a vê-lo, que não há assim tantas pessoas, porque isto é patologia relativamente específica. Nós temos aqui o nosso convidado, é alguém que é credenciado, é bem dermatopatologista, ou seja, é um dermatologista que também vê ao microscópio. Mas também temos a noção de que a biópsia é muitas vezes um último passo, porque grande parte destes diagnósticos são clínicos ou tricoscópicos. E alguém que tenha anos a ver cabelo, na grande maioria dos casos, não precisa da biópsia para destrinçar. Por isso é que a experiência, e por isso é que ter um dermatologista que está muito habituado à dermatoscopia, tricoscopia, à patologia do couro cabeludo, porque muitos desses aspetos inflamatórios que temos, alguns são específicos do cabelo, mas há outros, e há padrões que também existem noutras áreas da pele. Isto é importante tanto no diagnóstico, como depois no passo seguinte, que é o tratamento.

Doutor André, são condições clínicas que acontecem tanto em homens como em mulheres, em qualquer idade, ou existe uma idade mais específica ou momento no ciclo de vida mais específico, como por exemplo, na alopecia frontal fibrosante, que é particularmente frequente nas mulheres, sobretudo na menopausa, ou temos que estar atentos em todas as fases da nossa vida?

Bom, cada vez mais se identificam casos de alopecia fibrosante frontal no homem. Efetivamente, é uma situação que nós vemos sobretudo na mulher, porque o homem é afetado também com muito maior frequência por alopecia androgenética, o vulgar calvície. Portanto, há muitos outros quadros que podem simultaneamente competir para as manifestações. Muitas vezes as pessoas não têm um diagnóstico de alopecia, têm dois. E, portanto, nem sempre é fácil valorizar ou identificar um quadro de alopecia cicatricial no homem como na mulher, porque há sempre uma potencial confusão. Em geral, não são quadros que afetem crianças. Quanto muito, podem começar a ver-se alguns quadros nos adolescentes mais velhos ou mesmo em adultos jovens. E há sempre uma predileção, na maioria dos casos, com exceção da alopecia fibrosante frontal e do líquen plano pilar, lá está, estamos a falar de muitas doenças, normalmente há uma predileção pelos homens nalguns destes quadros. A alopecia fibrosante frontal, líquen plano pilar e a alopecia de tração, por causa dos estilos de cabelo, uma preferência, uma predileção pelas mulheres.

Doutor António disse que nem tudo está perdido, não é? Porque se formos a tempo, o cabelo pode voltar a crescer. Qual é que é o tratamento aqui? O que é que podemos fazer para recuperar o cabelo perdido?

O tratamento é muitas vezes dedicado a cada tipo de doença. E como isto é um saco de doenças, não há um tratamento que trate estas doenças todas. Ou seja, primeiro tem que haver um diagnóstico correto e depois desse diagnóstico ser tratado em conformidade. A verdade é que quando é uma doença de longa duração, essa possibilidade do cabelo crescer é muito baixa, porque se já tiver tido destruição do folículo, não há crescimento, mas noutras, e se a doença estiver ativa, o tratamento tem um grande impacto. E depois, porque muitas destas patologias, porque estamos a falar de várias patologias diferentes, têm muitas vezes ciclos, ou seja, muitas vezes temos um ciclo, depois entramos em remissão, mas podemos voltar a ter picos mais tarde. E é por isso que este doente precisa de acompanhamento e precisa de saber quais são os sinais que a sua doença está novamente em atividade para, assim que o detetar, ser tratado em conformidade e Poupar cabelo, mas também ser tratado e não ter os sintomas que podem ser desagradáveis, que estas doenças estão associadas.

Ou seja, doutor André, mesmo quando é irreversível, há que fazer tratamento permanentemente?

Vamos lá ver. Uma alopecia de tração tem como principal tratamento o parar de tracionar o cabelo, parar de usar certo estilo de penteado, usar o penteado de uma maneira diferente. Noutras alopecias, os tratamentos podem ser mais ou menos agressivos. Habitualmente nós, costumo dizer, caímos a pés juntos sobre os doentes que têm manifestações iniciais da alopecia cicatricial, porque nós queremos travar ou debelar a doença logo desde o início para que não haja progressão. Se a doença está muito avançada e há uma extensão muito vasta de couro cabeludo atingido, podemos não estar a tempo de preservar cabelo suficiente para dar um aspecto cosmético satisfatório ao doente ou à doente. A alternativa pode ser a utilização de uma prótese capilar ou de uma peruca, sendo excepcionais os casos em que podemos vir a recomendar um transplante capilar, porque há indicações muito específicas para tratar estes doentes com recurso ao transplante capilar. E, portanto, mais uma vez, a tónica aqui é: detectar precocemente, iniciar tratamento de forma precoce e evitar a progressão da doença.

Qual é que é o principal erro que notam em consulta, que as pessoas com este diagnóstico mais fazem e que não devem fazer? De uma forma geral, porque eu sei que elas são específicas, não é?

Eu digo que muitas vezes é o esperar para ver. O doente espera e vai esperando e só quando, muitas vezes, o nível de sintomas tem um incômodo tal, é que o doente vem ou eventualmente alguma confusão no diagnóstico em que pode estar a protelar um diagnóstico eficaz neste tipo de patologia, porque como disse o André, e bem, há uma janela de tempo importante e tentamos ao máximo fazer uma terapêutica um pouco de cima para baixo. Nós primeiro queremos controlar e depois vamos, normalmente, baixando a nível de intensidade, mas o controle deve ser rápido, o máximo possível. Por isso, muitas vezes, quando o doente vem e se deixa avançar, depois, sim, pode entrar neste tipo de áreas muito grandes afetadas e estas áreas afetadas também são, normalmente, e estamos a falar genericamente de patologias amplas, áreas mais difíceis de ter controle. Por isso, quando a área é mais pequena, normalmente a possibilidade dos fármacos terem uma melhor penetração, uma melhor ação, é maior.

Doutor André, como especialista nesta área, o que é que para si é importante que quem nos ouve hoje retenha, fique a perceber?

Não assumam a perda do cabelo como uma situação perfeitamente normal ou que todas as pessoas estão fadadas ou que uma boa parte das pessoas esteja fadada a ter. Não ignorem determinado tipo de sintomas que poderão alertar para um recurso precoce ao médico. Não sejam avaliados por pessoas que não têm uma dedicação específica e especializada à área da tricologia, porque um diagnóstico errado e um tratamento errado durante meses, ou mesmo às vezes um ano, pode deixar progredir a doença de forma muito tardia. Eu não quero ser alarmista, felizmente, são situações raras. No entanto, a mensagem principal é: uma coisa é perder o cabelo, outra coisa é perder o cabelo com sintomas associados, comichão, ardor, hemorragia, o aparecimento de pústulas ou áreas irregulares de perda do cabelo, e não ter uma consulta de dermatologia feita atempadamente para que se possa o mais depressa possível chegar a um diagnóstico.

Mais uma vez, doutor António, um bom diagnóstico faz toda a diferença, não é?

Faz, porque estamos a falar de doenças amplas em que às vezes já há bases de tratamento que são comuns, mas que têm um tipo de predomínio de células inflamatórias que são diferentes em cada tipo de patologia. Isso vai orientar muito o tratamento. Por isso, o tratamento certo, na patologia certa, vai ter um resultado melhor. Muitas vezes, além disso, ainda temos associado ao tratamento global algum cuidado nos estilos de cabelo, estilos de penteado, muitas vezes até o rapar o cabelo. Muitas vezes temos esta afetação da nuca em que o doente não deve rapar o cabelo e o doente cada vez que rapa fica pior. E nós temos que identificar a doença e explicar que além dos cuidados que deve ter, tem que ter cuidado do ponto de vista cosmético, ou seja, a forma como corta. Ou até associado, muitas vezes, por exemplo, a evicção do tabaco, que é muitas vezes mais um fator agravante nestas patologias inflamatórias ou até na eficácia de tratamentos que usamos nestas patologias. Obrigado.

Doutor André, doutor António, muito obrigada por nos ajudarem a compreender este lado menos conhecido da queda do cabelo. É muito importante, é essencial. Acredito também que devemos, em vez de fazermos a pergunta: "Quando é que isto vai passar?" fazer a pergunta: "O que está a acontecer aqui?" Pode fazer toda a diferença. Este foi mais um episódio do "Carecas de Saber", com uma parceria do Observador e da ISDIN. Até ao próximo episódio. Obrigada.

Muito obrigado.

Obrigado.