Muito bom dia, bem-vindos os três a este explicador a discutir um assunto que não é novo, que é recorrente. Pedro Pita Barros, começando por si, precisamente por aí. Cá estamos então em mais um momento de aflição com promessas de planos de contingência. O que se está a passar é pontual e pode resolver-se, de facto, com esses planos de contingência ou precisamos aqui de mudanças estruturais?

Olá, bom dia. Há uma parte estrutural e há uma parte pontual. A parte estrutural já é conhecida e tem vindo há algum tempo a acentuar-se, que é haver um menor número de profissionais permanentes dentro dos hospitais, mas também uma alteração da composição do que eles fazem. Nós podemos dizer que dentro do hospital, os médicos têm três grandes atividades: acompanhar doentes internados, consultas externas e urgências. Quando atingem uma determinada idade, podem reduzir o volume de urgências que fazem, o que significa que há uma necessidade adicional de urgências, mesmo mantendo os mesmos profissionais. Como eles não têm vindo a aumentar e nalguns casos têm diminuído em algumas especialidades, torna-se um problema estrutural. Depois, há a parte pontual. Nós sabemos que existem choques, situações aleatórias, situações não previsíveis. Por exemplo, temos sempre a crise da gripe em determinado momento, algures entre o Natal, o Ano Novo e umas semanas depois. Existe sempre uma pequena crise nessa altura. Existem também choques de oferta mais previsíveis, por exemplo, a organização de férias e em feriados, que reduzem o número de profissionais disponíveis e que são choques pontuais, são situações pontuais que podem ser previsíveis. Se são previsíveis, deviam ser evitáveis e que se deveria ter o planeamento suficiente para evitar. A mesma coisa com alguma imprevisibilidade, provavelmente com algumas urgências COVID-19. Agora, a questão que se coloca é que quando nós nos aproximamos mais da linha de fronteira na parte estrutural, qualquer pequena situação pontual acaba por se traduzir nessas necessidades de interrupção de atividade. Então nós temos aqui um problema estrutural, que não é só uma questão de contratação, é também uma própria questão de organização do trabalho interno, que tem que ser pensada, senão estas situações pontuais vão se acentuar cada vez mais por pequenas variações, seja de pessoas a dirigirem-se mais às urgências, seja por falta de alguns profissionais de saúde, acabam por se traduzir em interrupções do serviço e em remeter as pessoas para outros locais.

No fundo, o acesso e a oferta acaba por se sentir afetado aqui. Xavier Barreto, presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares. Bom dia, também. Consegue perceber, conseguimos perceber que plano de contingência anunciado há algum tempo pela ministra é este?

Bom dia. De facto, faltam ainda as medidas concretas, portanto, há uma declaração de intenção da senhora ministra de apresentar um plano de contingência, mas não sabemos exatamente qual será. Poderá passar, eventualmente, pelo aumento do custo daquilo que é pago aos prestadores de serviços, eventualmente, mas também por uma alteração no funcionamento da rede, eventualmente concentrando a resposta em alguns hospitais. É uma solução que tem sido aventada, que tem sido discutida como solução de contingência durante as próximas semanas, durante os próximos meses.

No fundo, Xavier Barreto, é instituir aquilo que na prática acaba por acontecer.

Com certeza. Portanto, isso já está, de facto, a acontecer. Os casos já estão a ser levados para alguns hospitais específicos, a questão é fazermos isso de uma forma organizada e ordenada, e dando conhecimento, naturalmente, às populações, dessa nova rede de referenciação, dessa nova organização de serviço durante o verão, até para não corrermos o risco de alguém dar com o nariz na porta nalgum serviço de urgência, como infelizmente tem acontecido. Essa parece-nos que poderá ser uma solução aceitável, uma solução menos má, digamos assim, para as próximas semanas, para os meses de verão. Decidirmos claramente que vamos fazer uma alteração, ainda que transitória, da rede de referenciação materno-infantil, por exemplo, da região de Lisboa e Vale do Tejo, e organizamos os recursos para termos uma resposta capaz, não num hospital, porque isso é impossível, não há nenhum hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo que consiga receber todos os partos da região, mas em dois, três, quatro hospitais, que concentrando os recursos dos restantes, possam dar uma resposta mais capaz. Essa parece-nos que é uma resposta possível e que deve ser implementada, que deve ser equacionada desde já. Agora, de facto, e para não fugir muito à sua questão, eu acompanho a ideia de que isto é uma questão estrutural. Não é uma questão conjuntural, claramente. Nós sempre tivemos profissionais a tirar férias, sempre tivemos dificuldades durante os meses de verão, mas de alguma forma, os profissionais do serviço, porque eram em número suficiente e porque tinham ânimo e vontade suficiente, iam suprindo estas falhas, coisa que não estamos a conseguir fazer agora. Claramente, porque temos mais saída de profissionais do SNS e porque aqueles que ficam estão menos disponíveis para abdicar das suas férias, para abdicar do seu tempo, para fazer muitas vezes horas extraordinárias, além daquilo que é o limite legal, para colmatar estas falhas. E, portanto, é uma questão estrutural, claramente, e é por aí que nós a devemos atacar, é por aí que a devemos enfrentar. Pensar só em medidas pontuais pode ser contraproducente e pode ser perigoso no futuro.

Thiago Correia, bom dia, bem-vindo também a este explicador. A grande questão aqui parece ser também a da falta de médicos para contratar ou, pelo menos, o Serviço Nacional de Saúde a não oferecer, a não ser competitivo na contratação de médicos. Como é que se sai disto de alguma maneira, Thiago Correia?

Muito bom dia. Como é que se sai disto? Eu direi que neste processo todo não há inocentes. Não há inocentes porque eu acompanho muito a leitura que nós estamos perante um problema estrutural, que é agravado por situações conjunturais como aqui já foram referidas, mas que não há inocentes na medida em que, para mim, o tema dos recursos humanos na saúde, eu oscilo sempre se estamos perante uma crônica da inconsequência ou se estamos perante uma inconsequência crônica, porque há um imobilismo político, uma dificuldade política de tomar decisão. Temos, de um lado, do Ministério das Finanças, sempre uma enorme desconfiança em relação ao Ministério da Saúde e à forma como o Ministério da Saúde faz a gestão do dinheiro público. Temos, do lado do Ministério da Saúde, uma enorme desconfiança do desempenho dos profissionais. Temos, do lado dos profissionais, em concreto das ordens, pouca disponibilidade para discutir modelos mais colaborativos de trabalho. Chamo a atenção que Portugal, de um ponto de vista absoluto, não precisa de mais médicos Mas depois, no dia a dia, aquilo que é a experiência das organizações de saúde, aquilo que é a experiência dos cidadãos, mostra precisamente o contrário. Isso significa que temos claramente um problema de falta de articulação de todo o sistema de saúde, o que faz com que os profissionais possam existir, mas como foi dito, estejam pouco disponíveis para trabalhar onde são mais necessários, sobretudo no Serviço Nacional de Saúde, porque o sistema está completamente deturpado e desvirtuado e permite formas, vamos chamar, inventivas de prestar cuidados, nomeadamente através de formas de prestação de serviços.

E tarefeiros, não é?

E tarefeiros, que depois se tornam numa dinâmica estrutural do próprio funcionamento das organizações de saúde. E quanto a isso, tem havido uma enorme incapacidade de atacar o problema. A meu ver, há aqui uma necessidade de uma reestruturação profunda das carreiras profissionais, porque também hoje o mercado de trabalho na saúde é diferente daquele que era há uns anos. Temos o mercado privado cada vez mais pujante, competitivo, atrativo, interessante, que está numa atividade concorrencial com o setor público. Temos salários base baixos para aquilo que é a formação dos profissionais, para aquilo que é a sua expectativa e para aquilo que o setor privado consegue pagar. E portanto, temos que rever as carreiras no setor público, mas também, a meu ver, de uma perspectiva mais estrutural, perceber como é que se pode regular as situações de pluriemprego, porque chama a atenção, noutras áreas da administração pública, os médicos que exercem no Serviço Nacional de Saúde, têm situações muito particulares, se pensarmos noutras carreiras altamente especializadas e portanto, aqui a relação com o setor privado na saúde tem sido sempre muito difícil de regular.

Muita coisa a rever, Pedro Pita Barros. Voltamos sempre à questão dos recursos, dos meios financeiros. Aliás, o Tiago Correia acaba de referir também o papel sempre importante do ministro das Finanças. Mas chegados a este ponto, e tendo sido reforçado o SNS em termos orçamentais nos últimos anos, tendo sido contratado mais pessoas, isto é um problema de gestão, capacidade de gestão ou de facto de falta de recursos?

Há uma parte, certamente, de falta de capacidade de gestão a todos os níveis. Eu acho que aqui, desde o serviço ao ministério, acho que há, talvez o imobilismo que falava o Tiago Correia seja a palavra própria, mas há uma incapacidade de dar seguimento até a próprias decisões que são anunciadas. Lembro-me que para este ano já foi conhecido e anunciado que se procuraria substituir contratação à tarefa por médicos permanentes, porque são muito mais fáceis de planear e de gerir a médio prazo do que ter a parte das empresas de prestação de serviços, que têm um papel a cumprir em picos de procura, mas que não são uma solução estrutural. Agora, isso já foi anunciado há muitos meses, se calhar já há mais de um ano, e nós não vemos essa situação a entrar em vigor. E portanto, há aqui claramente uma incapacidade depois de dar sequência ao que se anuncia. Dentro dos próprios hospitais, parece-me complicado como é que na zona de Lisboa, onde existem várias maternidades, como é que não se conseguiu prever e planear desde logo alguma concentração e partilha de recursos, como falava o Xavier Barreto, de modo a evitar esta situação um pouco diferente. Só para dar uma ideia do que é que possa estar aqui em causa. Se eu tiver três sítios, cada um com dois médicos, apenas, podem fechar os três. Se eu concentrar os seis médicos num único, posso ter um aberto em vez de ter três fechados. Isto é apenas para dar uma ideia de como é que a partilha de recursos pode evitar alguns fechos.

E já agora, Pedro Pita Barros, a prestação de serviços ficará melhor com esta concentração, seguramente. Conseguem-se ganhos de escala.

Claro, mas aqui estamos até a falar de uma concentração pontual de recursos, sendo que se calhar alguma concentração permanente também faria sentido. Isso teria que ser estudado, mas normalmente tem as barreiras de cada unidade reagir contra isso, cada hospital não querer essa concentração. Existe também aqui uma parte de gestão mais intermédia, entre o ministério e os hospitais, que tem que garantir que isso acontece. Mas mesmo em situações pontuais como a que agora nós estamos a ter, deveria haver a capacidade de antecipar, planear e evitar que elas ocorressem, quer direcionando doentes para determinados sítios, quer concentrando recursos nesses sítios. Claro que depois haverá zonas onde nós não poderemos fazer isto. Se calhar no Algarve, a situação é diferente nesse aspeto, mas em Lisboa certamente haveria formas diferentes de conseguir melhorar esse aspeto. Não é só uma questão de gastar mais dinheiro ou faltarem recursos que o Ministério das Finanças não dá, mas que é mesmo a capacidade de pôr a funcionar até aquilo que já se disse que se quer pôr a funcionar e que até vai no sentido certo. Um outro aspeto que me parece muitas vezes que é ignorado e não sei muito bem, e que talvez o Xavier Barreto e o Tiago Correia possam ajudar mais, provavelmente saberão melhor do que eu, o que é que nos impede, muitas vezes, de ouvir ideias e soluções que os próprios profissionais de saúde têm, que ajudam a melhorar os serviços, que não custam necessariamente mais dinheiro, mas que depois esbarram e eu não percebo muito bem com o quê. É com a burocracia do sistema? É com a incapacidade depois de tomar decisões? É porque depois surgem as resistências que não os permitem concretizar? O que impede haver alguma capacidade de mexer até com a própria forma de funcionar?

Xavier Barreto.

Nenhum profissional de saúde quer funcionar mal.

Claro. Pode nos ajudar a esclarecer esta dúvida do Pedro Pita Barros?

A ideia que tenho é que os conselhos de administração, que a gestão está sempre disponível para ouvir os profissionais, para incorporar as soluções que possam surgir na prática, no dia a dia, nos seus processos de trabalho. Isto esbarra, naturalmente, muitas vezes quando implica despesa e quando os conselhos de administração não têm qualquer tipo de autonomia para tomar decisões importantes, como por exemplo, contratar um profissional de saúde para criar uma nova resposta, um novo processo de assistência hospitalar, para comprar um novo equipamento, que eventualmente até pode tornar a nossa prestação mais eficiente. Tudo isto não está no âmbito dos conselhos de administração, não têm autonomia para tomar estas decisões e acaba por prejudicar a implementação de muitas destas soluções. Nós temos alertado para isto desde há muito tempo

Não podemos pedir responsabilidades a conselhos de administração quando não lhes damos autonomia para tomarem as decisões que são importantes nas suas organizações. Eu diria que este é o principal problema: a falta de autonomia dos conselhos de administração para tomarem decisões que são importantes nas suas instituições, nos seus hospitais, nos seus centros de saúde.

Xavier Barreto, essas decisões têm que subir até onde na hierarquia? Ao nível das administrações regionais? Tem que ir ao ministério?

Quando falamos em contratação de pessoas ou em compra de equipamentos de um determinado montante, falamos em pedir autorização à ARS, ao Ministério da Saúde e ao Ministério das Finanças, que muitas vezes estão longe da realidade dos hospitais, estão longe do terreno e muitas vezes não conseguem sequer percepcionar qual é a importância de fazer um investimento ou contratar um profissional de saúde, muitas vezes até tornando a nossa prestação mais eficiente. É disso que estamos a falar muitas vezes. Quando nós temos, por exemplo, um bloco cirúrgico a parar por falta de assistentes operacionais, percebemos claramente que há uma tremenda falta de noção, de sensibilidade para a necessidade de contratar estes profissionais, tornando, neste caso, o hospital mais produtivo e mais eficiente. Isto acontece, continua a acontecer, os mecanismos de autorização são os mesmos. Os hospitais só têm autonomia para substituir transitoriamente pessoas que estejam a faltar, nomeadamente médicos que estejam a faltar, por razões de doença ou outras, de uma forma transitória. Mas se queremos capacitar um serviço, fazer uma nova contratação, alguém que tenha uma competência nova, que tenha uma nova técnica, que tenha competências e diferenciação que nos interesse, não o podemos fazer sem a autorização da tutela, que muitas vezes não é sensível a esta necessidade. Eu diria que este é o principal problema. Há depois uma questão mais estrutural relacionada com as carreiras médicas e com o salário médico, não podemos escamotear esta questão. O salário médico está definido, o valor base, há mais de 10 anos. Não teve atualizações e em 10 anos tudo mudou. O custo de vida mudou radicalmente, a concorrência mudou radicalmente, o privado tem crescido muito e precisa de recrutar profissionais do Serviço Nacional de Saúde e o quadro tem-se vindo a reduzir. Outros profissionais fizeram uma outra opção, que foi abandonar os contratos individuais de trabalho, sair do Serviço Nacional de Saúde, mantendo-se em prestação de serviços, que é uma questão altamente perniciosa. Repare, quando temos um profissional que rescinde contrato neste mês e no mês seguinte faz uma prestação de serviços com o mesmo hospital a ganhar o dobro ou o triplo, estamos claramente a incentivar uma migração para este novo modelo, para o modelo da prestação de serviço, que é muito mais instável, porque nos hospitais não existe um vínculo hierárquico sobre o prestador de serviços, não temos qualquer poder disciplinar sobre o prestador de serviços e, portanto, em boa verdade, se ele amanhã resolver faltar a um turno para o qual estava escalado, nós não podemos fazer absolutamente nada, porque é um prestador de serviços, que por definição tem um trabalho pontual.

Mas recebe muito mais, obviamente.

Mas recebe o dobro.

Xavier Barreto, e há a percepção, talvez, de quando se faz isso, ele tem a noção claramente que vão precisar dele, claramente, e que vai ser contratado.

Claramente! Repare que muitas vezes nós já sabemos, ele rescinde contrato, mas sabemos que no próximo mês vamos continuar a precisar que ele faça turnos e vai fazê-los em prestação de serviços. Isto só se inverte, naturalmente, revendo as condições salariais, porque o que nós queremos é trazer estes prestadores de serviços outra vez para os nossos quadros, de uma forma estável, de uma forma integrada na equipa, porque isto também tem consequências em termos de qualidade da prestação. Nós queremos ter as pessoas integradas nas equipas de forma estável, mas para isso temos, naturalmente, que rever as carreiras. Eu diria que é a questão mais determinante nos próximos anos, é termos um quadro estável, um quadro capacitado, e isso passa necessariamente por carreiras e por salários.

Tiago Correia, já vimos aqui que estes incentivos são completamente errados, que são dados aos profissionais de saúde. Há também aqui uma desconfiança ao longo da hierarquia do SNS, com a falta de autonomia que vai sendo dada às administrações. Significa o quê? Que não se confia na capacidade de gestão, pelo menos financeira, dessas administrações?

Sim, em primeiro lugar, eu penso que este explicador está a tocar em todos os aspetos essenciais sobre este problema. Aquilo que eu tenho ouvido dos meus colegas de painel, leva-me a concluir e chamar a atenção que estão aqui as principais respostas para este problema. Uma outra nota: a ministra Marta Temido é uma especialista na área dos recursos humanos de saúde. Eu recordo que ela foi diretora da ACSS, que tem a tutela no Ministério da Saúde sobre a questão dos profissionais e, academicamente, a sua formação, o seu doutoramento foi nesta área. Portanto, se alguém que é conhecedor deste tema, essa pessoa é a ministra Marta Temido. Se há uma dificuldade estrutural, até de alguém que antes de ser ministro tinha capacidade e competência técnica para perceber esta situação, isto a meu ver só tem uma leitura, que é uma dificuldade de ação política muito acentuada. E eu penso que a questão aqui dessa desconfiança é central e foi esse o ponto da minha primeira intervenção. Tentou-se trabalhar muito e ultrapassar muito essa situação de desconfiança estrutural dentro do sistema de saúde. Nos primeiros anos do milénio, 2000 a 2010, tivemos experiências muito interessantes de reformas importantes, quer nos hospitais primeiro SA, depois os hospitais EPE, a reforma dos cuidados de saúde primários foi sempre neste sentido de trazer responsabilidade e responsabilização aos prestadores, levar a decisão mais próxima das equipas, apostar em modelos de incentivo, de desempenho, de transparência e depois a troika vem e tudo isso cai por terra e ficamos aqui a meio caminho e neste momento estamos a meio do nada, que é, por um lado, estes princípios de gestão de descentralização, depois questões de obstáculos financeiros, de centralismo. Há aqui uma tensão. Há um centralismo nalguns espaços de decisão e há uma obrigatoriedade de quase descentralização noutros. E isto colide muitas vezes e torna o sistema muito difícil para quem precisa de gerir, para quem precisa de prestar cuidados. Eu penso claramente que precisamos de voltar a olhar para os modelos de gestão e de toda a organização dentro do Serviço Nacional de Saúde, para voltar a pensar como é que podemos descentralizar sem fragmentar. Isto para mim é muito importante, porque o Serviço Nacional de Saúde cumpre uma missão que é prestar cuidados de qualidade em todo o território e aqui a ideia é bastante exigente e também quando há grande disponibilidade de profissionais, há uma dificuldade de atrair profissionais. A descentralização também tem que ter em conta a desvirtuosidade que uma fragmentação pode causar, ou seja, termos prestadores a concorrer entre si pelos mesmos profissionais e esta concorrência também ser dentro do próprio Serviço Nacional de Saúde e precisamos de acautelar isso de antemão Mas chamar a atenção que quando temos equipas motivadas e modelos de financiamento bem pensados, tivemos inúmeras experiências bem-sucedidas. Chamo a atenção, por exemplo, dos centros de responsabilidade integrada, em que os profissionais estão muito motivados para esse tipo de modelo de organização do trabalho, em que os profissionais efetivamente recebem por bom desempenho, há impactos positivos nos cuidados de saúde e nos resultados de saúde da população, há um trabalho em equipe, há uma maior funcionalidade e, portanto, eu direi que não precisamos inventar nada. Aqui o segredo é tentar procurar dar escala a estes bons resultados e procurar definitivamente perceber que há aqui obstáculos políticos que têm existido, que para mim não são inteiramente claros.

Muito bem. Temos mesmo que terminar, Tiago Correia. 30 segundos. Queria ouvir ainda o Pedro Pita Barros também noutros 30 segundos. Pedro Pita Barros, só para fechar então este explicador, com a experiência que tem, o conhecimento que tem do setor, o diagnóstico está mais que feito e é relativamente consensual. Acredita que se vai fazer, de facto, ou vamos andar de remendo em remendo e as coisas ainda têm que piorar antes de melhorar?

Eu receio muito que nós iremos andar de remendo em remendo durante os próximos meses. Neste momento, se nós conseguíssemos dar duas respostas a duas perguntas, conseguiríamos preparar um futuro mais permanente, um futuro mais duradouro. O primeiro, ligando ao que o Xavier Barreto esteve a dizer há pouco, o que significa ter responsabilidade pela autonomia? Muitas vezes não é claro e, portanto, a desconfiança muitas vezes nasce disso, não se sabe exatamente o que é esperado, quais são as consequências positivas e negativas dessa autonomia, por um lado. Por outro lado, se existe uma grande desconfiança do Ministério das Finanças, que eu acho que às vezes é mais exagerada do que real, por que não se tem uma espécie de formulário simples de proposta e justificação de investimentos, sejam em recursos humanos, sejam em equipamentos, que permitam acelerar e ter visibilidade pública, interna e externa do que são esses investimentos, qual é o seu resultado a dois anos? Tentar ter mecanismos simples de transparência, que permitam validar investimentos, que permitam valorizar a autonomia que é dada. Se nós começarmos por aí, dentro de dois anos, provavelmente estaremos melhor. Para os próximos três meses, vamos ter certamente alguns remendos a incluir e provavelmente até o Natal estaremos novamente a falar deste assunto.

Muito bem, cá estaremos então nessa altura. Pedro Pita Barros, Xavier Barreto, Tiago Correia, obrigado aos três pela presença neste explicador. Bom dia.

Bom dia.

Obrigado, bom dia.

Bom dia.

Obrigado, bom dia.