É um estado. Não sei por quanto tempo é que vou continuar a ser ex-deprimida. Pode ser a vida toda, mas posso reincidir. Portanto, eu não curei a depressão. Eu, neste momento, sou ex-deprimida, porque não estou deprimida. Amanhã, nunca se sabe.

Quando alguém às vezes debita muito texto no sentido de querer orientar ou querer dar uma dica. Se é assim tão fácil, é estalar os dedos, então estala lá os dedos. De clicar os dedos e pronto, estás curada.

Aconteceu-me uma coisa que eu também não sabia que era possível, que é quase poética, mas não tem graça nenhuma. Eu lembro-me de acordar a chorar.

Diz-se muito às pessoas com depressão clínica: "Toma um duche, sai de casa." Isso é uma violência o que se está a dizer. Já estás a atribuir uma culpa àquela pessoa. "É porque não tomas banho e sais de casa que estás assim."

Houve momentos em que eu tive a certeza absoluta, 100% certeza absoluta, que seria assim o resto da vida e que a vida não fazia grande sentido e que tanto fazia estar vivo como não estar. E se olhava pra frente, só via negro. Se olhava pra trás, só via o que tinha feito de errado.

Luís Madeira, costuma dizer-se que o ansioso vive preocupado com o futuro e o deprimido preocupado com o passado. É mesmo assim esta questão com o passado?

Tanto a depressão como a ansiedade alteram a relação do sujeito com o passado e com o futuro. Mais complexo que isso.

Este é o "Sair do Labirinto". Eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com o psiquiatra Luís Madeira sobre depressão. Victor Manuel, Hugo van der Ding, Marta Rebelo, João Vieira de Almeida. Eram deles as vozes que acabamos de ouvir em excertos das entrevistas que deram para a série "Labirinto: Conversas sobre Saúde Mental", que se podem encontrar facilmente no site do Observador. O meu convidado, Luís Madeira, nunca os tinha ouvido antes. Não conhece estas pessoas, não ouviu estas entrevistas, não conhece estas histórias, mas conhece outras. Centenas de outras histórias cheias de negro, de buracos escuros, de poços sem fundo e de espirais. Há 10 anos que o psiquiatra, professor nas faculdades de Medicina da Universidade Católica e da Universidade de Lisboa e presidente eleito da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental, acompanha doentes com depressão. Luís Madeira, bem-vindo. Por que esta preocupação com o passado que as pessoas com depressão têm e por que não é exatamente assim? Ou não é só assim?

A relação que o sujeito tem com o passado e com o futuro, quando está saudável, é muito intuitiva. Nós não pensamos no nosso passado, não pensamos no nosso futuro, vivemos no presente. O passado e o futuro removem-se por natureza. Na depressão, o que existe, de fato, é a perda da natureza de ser passado do passado e que se torna também presente, a sensação de que as memórias perdem a sua natureza de serem memórias e passam a ser experiências. Normalmente, com uma tonalidade negativa, no momento em que não existe futuro e nesse sentido também o colapso do futuro sobre o presente. E o sujeito vive-se a si mesmo, exausto, colapsado, incapaz de transcender para algo diferente daquilo que está a viver no presente.

Essa descrição que acabou de fazer é uma descrição a que facilmente se chega quando alguém lhe chega pela primeira vez a uma consulta, com uma consulta, duas consultas, com as questões que naturalmente, e a experiência dá isso, consegue colocar ao doente, a partir daí é fácil chegar a um diagnóstico?

Sim. É interessante ver como muitas pessoas veem a depressão como uma perturbação do humor ou das emoções e esquecem-se que ela é muito mais do que isso. É uma transformação global da relação do sujeito com o mundo. E isso vê-se e ouve-se numa primeira consulta e numa segunda consulta. Há uma alteração da vivência do tempo, que acabamos de falar, do espaço, da relação com os objetos, com tudo o que se passa na vida da pessoa, com os outros, tão profunda como a descrita nestas entrevistas que ouvimos.

Há alguns sintomas que são mais flagrantes que outros, e já lhe vou perguntar exatamente como é que se pode detetar uma depressão, mas há um que é muito frequente e que muitas vezes é entendido como um sintoma de depressão, mas que pode não ser exatamente assim, que é a tristeza. É preciso, por vezes, e das entrevistas que ouvi enquanto preparava esta entrevista, é fácil confundir a tristeza com depressão?

Eu vejo num episódio depressivo uma tristeza não só quantitativamente superior à tristeza que nós estamos habituados a viver, mas qualitativamente diferente. Ou seja, ao contrário de um indivíduo triste que chega a uma consulta de psiquiatria e fala da sua vida, ou seja, daquilo que o motiva a ficar triste, o doente deprimido normalmente fala da sua tristeza como sendo uma experiência nova pra ele, uma experiência que ele não consegue entender e dedica-se parte da consulta a tentar perceber o que é que é isto que ele está a sentir de novo. É uma experiência nova, que é muito aflitiva, que ele sente como imposta e que de alguma forma não pertence à sua identidade. É algo que surgiu e que ele não se consegue livrar.

E que outros sintomas habitualmente surgem com uma depressão e cuja análise permite depois fazer um diagnóstico?

Nós temos vários sintomas. Sintomas cognitivos, habitualmente dificuldades de memória, de concentração, ruminações em que a pessoa pensa, normalmente em assuntos paroquiais que a preocupam, sobre o dinheiro, sobre eventualmente estar a ser traído, ciúmes, tudo o que sejam coisas da paróquia, do dia a dia, preocupam-na de uma forma muito presente e às vezes demasiado presente. Temos sintomas vegetativos, que são sintomas físicos, habitualmente alterações do sono e do apetite. Temos alterações do humor que passam por uma experiência de tristeza, mas também por um sentimento de não sentir. Ou seja, parte dos doentes deprimidos também perdem acesso às suas emoções e nem sempre o doente se queixa de estar muito triste. Às vezes queixa-se de não conseguir sentir. Existem dentro da psiquiatria muitos outros sintomas, mas acho que estes são paradigmáticos.

A autoconsciência é muito importante e com as questões que coloca aos seus pacientes, a partir daí chega ao diagnóstico, mas por vezes os outros também podem ajudar. Que sintomas são mais evidentes no outro? Ou seja, que sinais as pessoas que nos são próximas podem detectar e ajudar-nos a dizer: "Se calhar precisas de ajuda" ou "tu não estás bem, resolve isso, porque está difícil".

Sim. Normalmente, na relação com os outros, a depressão pode manifestar-se de várias formas, dependendo da sua origem e da natureza da sua doença, porque nós temos episódios depressivos nas doenças bipolares e unipolares. Mas na relação com o outro, o indivíduo deprimido normalmente sente-se particularmente culpado. Sente-se, de alguma forma, pouco presente. Entende que as relações com os outros estão fraturadas, não consegue manter as relações com os outros. E o sujeito que vive na vida dele sente-o removido, isolado, normalmente diminuído em relação à sua vivência habitual, com dificuldades, com respostas muito mais frequentes de "não sei", não conseguir responder, ter dificuldades no processamento da informação. Isto tudo é, mais uma vez, simplista no pouco tempo que temos os dois, mas claramente em diferentes idades existem diferentes sintomas. Em pessoas mais velhas, por exemplo, por vezes, até se pode confundir com uma demência, ou seja, haver alterações do funcionamento tais que a pessoa parece estar demente quando na realidade está deprimida.

Eu colocava-lhe esta questão sobre os outros, e que nos podem ajudar a identificar os sinais de uma eventual depressão, mas são esses mesmos outros que por vezes desvalorizam. E aquilo que ouvimos há pouco do: "vai mas é tomar um banho e sai de casa." É muito frequente ouvir isso na parte dos doentes que chegam?

Sim, eu tenho que fazer aqui de advogado do diabo, no sentido de dizer que é muito difícil também a um indivíduo que nunca passou por um episódio depressivo compreender o que se passa com uma pessoa deprimida. E o ser humano, numa sociedade atual como a que vivemos, que é positivista, quer ajudar. E é muito agradável ajudar um amigo nosso triste, porque um amigo nosso triste que nós ajudamos fica bom depressa. Ajudar um indivíduo deprimido é bastante mais violento, na medida em que o indivíduo deprimido não vai melhorar pelos nossos conselhos e nesse sentido até são ofensivos, porque a pessoa que não consegue acordar quando ouve: "basta pôr o despertador e acordas", isso é algo que é ofensivo, porque o próprio já pensou sobre isso. E lidar com um episódio depressivo por parte de um familiar ou de um amigo implica tolerar um grau de impotência muito grande, ou seja, esta sensação de que eu vou estar ao lado de alguém num grande sofrimento e não posso fazer nada. E muitas pessoas rapidamente transformam isso em irritabilidade, começam a ficar irritadas, desconfortáveis e nesse sentido não ajudam.

Na sequência disso, pode também passar muito tempo até que alguém perceba, ou pelos sinais que ele próprio identifica em si, ou pelos sinais que os outros lhe fazem passar, que alguma coisa não está bem e que tem que dar um passo para pedir ajuda ou isto varia muito de pessoa para pessoa?

Sim. Em todas as doenças psiquiátricas, seja por dificuldade de identificar os sintomas, seja pelo estigma da doença psiquiátrica e nesse sentido a procura de ajuda, existe um tempo de atraso ao diagnóstico e à procura de ajuda. Nós temos, de facto, episódios depressivos que decorrem com instalação progressiva, lenta e difícil de entender o momento inicial onde isso aconteceu. Temos episódios depressivos que são biográficos, que são reativos a contextos e como tal o sujeito consegue identificar uma origem na sua vida biográfica. E depois temos ainda episódios depressivos também biológicos, no sentido de não terem nenhuma origem biográfica, que são abruptos. Isso tem simbologias diferentes dentro da psiquiatria e significados diferentes, mas há sujeitos que podem sentir que foi na terça-feira à tarde que eu deprimi e dizerem: "a partir desse dia eu não fui a mesma pessoa".

Há sintomas, há um pedido de ajuda, o doente está sentado à sua frente, dá-se início ao tratamento. O tempo deste tratamento varia muito de pessoa para pessoa, de depressão para depressão? Não há dois casos iguais?

Não. Existem, na atualidade, normas de tratamento, protocolos, guidelines, que nos ajudam a dizer e que estão validadas cientificamente naquilo que hoje em dia chamamos de medicina baseada na evidência, e que nos dizem que tratamentos devem ser feitos por um período, imaginemos, primeiro episódio, durante seis meses, segundo episódio, durante dois anos. Temos várias formas de articular um projeto coerente. Mas, de facto, cada doente é um doente, e muitos dos doentes deprimidos não têm só uma dimensão biológica da sua depressão. Porque uma coisa é uma pessoa que adoece sem nenhum motivo por doença depressiva, com episódio depressivo. E aí nós podemos ir às guidelines e procurar aquilo que nos indica que é o tempo de tratamento. Agora, muitas pessoas adoecem num quadro depressivo contextual à exaustão que vem da vida, por erosão por parte da sua biografia familiar, pessoal, do trabalho. E aí, o tratamento recupera-o da depressão, mas depois também se transforma em algo paliativo para a vivência desse sujeito neste mundo hostil.

E vai um pouco ao encontro daquilo que ouvimos Marta Rebelo dizer nos excertos que escutávamos antes, que se sente como ex-deprimida e que eventualmente pode reincidir. Isso pode acontecer.

Sim. Nós temos que separar aqui. Uma coisa é uma doença depressiva no sentido biológico, com carga genética, em que há uma história familiar de doença depressiva e que se manifesta em jovem, normalmente aos 18, 20 anos, e depois se repete. Nós também chamamos de episódios depressivos, ou seja, a pessoa com uma telenovela vai repetindo estes episódios ao longo da vida e pode estar deprimida aos 60, 70 anos novamente. Temos fármacos que previnem e que diminuem a frequência de episódios depressivos. Mas depois também temos reações de ajustamento com sintomas depressivos em pessoas que deprimem. O que isto significa? Pessoas aos 40, 50 anos, que têm um divórcio litigioso ou têm uma sobrecarga enorme no trabalho e que deprimem e que têm que ser medicadas nesse contexto depressivo e que poderão não voltar a estar deprimidas outra vez, se não surgirem fatores de estresse, porque todos nós fraturamos, ou seja, basta dar-nos as condições suficientes que nenhum de nós aguenta todas as condições.

A partir do momento em que há esse diagnóstico e que se dá início ao tratamento, cuja duração pode variar e também depende da depressão e da pessoa, a escolha da abordagem terapêutica. Falou em medicação. Quando é que se medica? Medica sempre? Há situações em que não se medica? Quando é que é conveniente também aquele doente dar início a um processo psicoterapêutico? E é sempre conveniente haver uma psicoterapia a acompanhar aquilo que se faz de medicação ou, mais uma vez, cada caso é um caso?

Eu acho que vamos sempre pra uma resposta casuística. Seria da maior crueldade pôr um doente deprimido, no seu estado mais grave de depressão, a fazer psicoterapia sem ser medicado. Porque, na verdade, o doente, como acabamos de ver, está bloqueado no passado, não tem cognições positivas, não tem nenhuma ideia positiva e, como tal, tem que se pensar muito bem se isto é uma coisa que vem da vida e que o sujeito deve pensar sobre ela e porque está capaz ainda de o fazer ou se está deprimido e no sentido dessa depressão deve ser medicado.

É preciso libertar quimicamente ali algumas coisas para que a pessoa esteja apta a que essa psicoterapia faça efeito.

Sim, são dois tratamentos que são sinérgicos. E mais do que até a psicoterapia e psicofarmacologia, temos alterações do estilo de vida, ou seja, o sujeito tem que fazer alterações do estilo de vida muito significativas. Exercício físico, uma boa hidratação, uma boa alimentação, dormir e acordar à mesma hora, recuperar o seu ritmo circadiano habitual, e isso nem sempre é possível.

É disso que se fala quando se fala de um contrato terapêutico, essa relação entre o médico psiquiatra e o doente, aquela combinação, aquele acordo a que chegam, do compromisso, era a palavra que eu queria usar, o compromisso aos passos que a pessoa tem que dar?

Eu espero que seja possível. Em consulta, nós criamos uma atmosfera terapêutica e nessa atmosfera terapêutica oferecer ao outro muito mais do que um protocolo de tratamento farmacológico. É sabermos, de facto, que estamos acompanhados, é uma experiência que eu espero que os meus doentes possam ter, que tenham acesso a mim por necessidade e que alterem as suas vidas, ou seja, que de facto construam vidas que os protejam da violência que os motivou ficar naquele contexto. Agora, temos pessoas que têm episódios depressivos no sentido genético ou biológico, que não têm grande biografia ou pelo menos os fatores biográficos são muito leves, e que esses, sim, têm que fazer a medicação e a medicação torna-se fundamental, independentemente das mudanças de vida que fizerem.

Tenho algumas questões que gostava de lhe colocar sobre medicação, mas ainda dentro da psicoterapia. Porque é tão importante andar, e falava, são tratamentos sinérgicos, porque é tão importante haver também, nos casos em que se justifica, este tratamento de psicoterapia e este trabalho que é feito com o psicoterapeuta?

O sujeito que chegou a um momento da sua vida que fraturou no seu funcionamento, sente-se desintegrado da sua biografia habitual. Se foi internado, muito desintegrado, mas esteve em casa de baixa, também desintegrado. E por isso a psicoterapia serve não só pra pessoa, por um lado, pensar do ponto de vista dos seus traços caracteriais, da sua personalidade, da forma como funciona, o que a levou a não conseguir lidar com o que se passa no presente, mas também falar sobre tudo aquilo que se passou e que a violentou e de que forma consegue sair desta situação e reorganizar a sua forma de pensar. Mas a psicoterapia é um ato muito vasto, no sentido em que temos formatos psicanalíticos, que centram-se mais na infância, formatos cognitivo-comportamentais, centrados na cognição e comportamento, e formatos humanistas existenciais. Por isso, estamos a falar de uma coisa muito complexa, que se aplica caso a caso, e que pra cada pessoa pode ser diferente.

Falando de medicação, há depressões mais duras, há depressões que são resistentes à medicação e que podem implicar outras abordagens terapêuticas, mas havendo uma avaliação por parte do psiquiatra e que chega à conclusão que aquela pessoa precisa de ser medicada, há muitas linhas de tratamento a que a seguir, há muitos tipos de antidepressivos. Chegam muitas vezes ao consultório pessoas que, ou por experiência familiar de outras pessoas próximas que tomam medicação, ou porque consultam o Dr. Google, vêm com ideias desta medicação, daquela, e usam palavrões como fluoxetina, sertralina, mirtazapina, recaptação da serotonina, aquelas coisas que as pessoas leem, mas podem exatamente não entender. Isso acontece com alguma frequência?

Eu acho que nós, além do estigma da doença psiquiátrica, vivemos numa sociedade em que procuramos ajuda para nós próprios. Estamos numa sociedade individualista, no sentido em que procuramos por nós próprios como resolver. E muitas pessoas estão informadas com jargões, habitualmente da psiquiatria, e vão usando esse jargão em consulta, muitas vezes desinformadamente. Porque muita informação não é conhecimento e, por isso, às vezes também é desconstruir isso em consulta. Mas há expectativas que muitos doentes têm em relação àquilo que lhes será feito e que, por vezes, são frustradas, porque há doentes que poderão, de facto, não ser medicados com uma terapêutica antidepressiva.

E a escolha da terapêutica, e havendo a necessidade de uma terapêutica antidepressiva, há várias linhas que pode seguir. Eu enumerei apenas aqui, e tive que consultar a minha cábula para o fazer, porque não sou naturalmente especialista, apenas meia dúzia deles. Mas como é que se escolhe qual é o medicamento, qual é o princípio ativo a aplicar com esta pessoa e com esta depressão em particular?

Eu acho que cada um de nós, como psiquiatra, terá o seu meio. Eu, normalmente, tendo explicar a totalidade dos fármacos que estão disponíveis e pedir ao doente que escolha ele mesmo qual é o fármaco que quer fazer. E, nesse sentido, nós temos fármacos, linhas diferentes de tratamento, com propósitos diferentes, com perfis de efeitos secundários diferentes, mas desde os anos 80, eu acho que aquilo que define mais o tratamento da psiquiatria e a escolha do antidepressivo, muitas vezes, é o perfil de efeitos secundários.

E é isso que vê com o doente, que pergunta ao doente para ele ser chamado a opinar.

Sobre a sua decisão terapêutica. A adesão à terapêutica é muito superior quando o próprio escolhe o que está a fazer do que quando lhe é imposto um projeto de tratamento.

E por que é sempre mau? E há recomendações há muitos anos sobre isso, mas a automedicação é sempre um problema no caso de uma automedicação antidepressiva, por que isto é um problema e um sinal de alerta muito grande para: "Não façam isto. O que resulta para o vosso pai, filho, marido, mulher, pode não resultar para vocês." Por que isso é um perigo grande?

A terapêutica antidepressiva usada fora do seu âmbito e fora de uma avaliação correta acarreta muitos riscos. Principalmente porque há episódios depressivos que pertencem, por exemplo, a uma doença bipolar. E a toma de antidepressivos numa doença bipolar determina uma elevação do humor, uma alteração do humor, uma mudança do humor. E essa mudança pode ser particularmente perigosa, porque o doente pode ter períodos em que tem muita energia e mantém cognições muito negativas que vêm da sua depressão e fazer mal a si mesmo. Com adição suicida, com tentativas de suicídio. Mas temos muitas outras situações, fármacos que interagem com outros fármacos. Qualquer introdução de fármacos não acompanhada, para mim, é algo selvático, não deveria ser feito.

Portanto, é tudo isso que tem que ser considerado. A pessoa, os efeitos secundários, os sintomas, as outras doenças que a outra pessoa traz, alergias a medicamentos, é tudo isso que entra neste coquetel. Há uma dúvida frequente que as pessoas têm quando se fala de medicação para doenças mentais e, neste caso, para depressão: os antidepressivos provocam adição?

Não. De alguma forma, é possível hoje, todos os fármacos que nós temos da psiquiatria são muito mais seguros. É preciso destigmatizar a utilização de psicofármacos na psiquiatria. Nós temos, dos anos 50, 60 e 70, muito estigma associado aos fármacos, normalmente às benzodiazepinas, ou seja, aos fármacos ansiolíticos, das famílias ansiolíticos, que causam dependência. Os restantes fármacos que nós temos na atualidade são fármacos que não têm dependência ou tolerância. Eles têm descontinuação. O que significa? Que é necessário, no período em que os paramos, pará-los lentamente e sob supervisão médica.

É o habitual desmame? Aquilo que habitualmente se chama desmame.

Sim. Ou seja, eu não me vou lembrar de tomar um antidepressivo com um craving que nós pensamos associado às drogas. Eu não me vou lembrar disto.

Um craving?

Craving, sim.

O que significa o craving?

No fundo, as pessoas quando estigmatizam os antidepressivos ou os psicofármacos, dizem que têm medo de, um dia mais tarde, terem um desejo muito grande de se lembrarem daquele medicamento e irem tomá-lo. E enquanto as benzodiazepinas podem ter isto, ou seja, eu estou muito ansioso e apetece-me tomar aquele fármaco, as pessoas não sentem isso em relação aos antidepressivos. Ou seja, não há este perfil de dependência psicológica ou física, nem existe tolerância ao medicamento. Uma vez ele sendo eficaz, ele continua eficaz.

E isso é preciso explicar às pessoas? Faz parte das dúvidas frequentes que as pessoas habitualmente têm quando se fala em medicação?

Eu acho que é uma dúvida quase universal. Eu diria que essa dúvida e o aumento de peso são as duas coisas que mais preocupam as pessoas.

É o receio do efeito, é o efeito secundário que as pessoas temem bastante. Há, por vezes, depressões resistentes à medicação e há abordagens que podem não resultar. Por vezes, questões como, e que no Mental, a secção do Observador dedicada à saúde mental, já falámos de algumas delas, eletroconvulsioterapia, utilização de outra medicação, de outras abordagens. Isso habitualmente pondera-se, considera-se, mas só após as primeiras abordagens com aquela medicação não resultarem, só depois é que se parte para outras ideias, não é verdade?

Sim, nós temos outras estratégias na psiquiatria, algumas delas bastante atuais, outras muito antigas, como a eletroconvulsioterapia, mas que têm o seu lugar no tratamento, que merecem ser destigmatizadas, porque na verdade são três tratamentos muito eficazes com perfil de segurança enorme, mas normalmente para a depressão refratária, ou seja, para quadros psiquiátricos, seja a depressão, sejam outros, em que o sujeito não respondeu a linhas de tratamento anteriores.

Luís Madeira, muito obrigado pela sua disponibilidade. Chegamos ao fim da nossa conversa. Muito mais haveria para podermos falar sobre este tema, mas ficamos com uma linha geral do labirinto grande que pode ser uma depressão, mas sobretudo como se sair dele. Eu sou o Paulo Farinha, este foi o Sair do Labirinto, hoje sobre depressão. Até à próxima.