Sinto que vivo num turbilhão. Uma das coisas que mais gosto de fazer, que é ler, muitas vezes é interrompida. Esse ato é interrompido por: vou ao telemóvel, vou fazer qualquer coisa. Eu diria que não consigo estar mais de 15, 20 minutos concentrado numa só coisa. Falei com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, eles dizem exatamente o mesmo, que é muito difícil nós lermos um livro até o final, ficarmos ali o tempo todo. E normalmente as pessoas que têm déficit de atenção têm, quase todos, o vício de terem listas de coisas. Eu tenho listas de tudo e mais alguma coisa, mas depois esqueço. Não era um mau aluno, mas acho que podia ser muito melhor se conseguisse concentrar-me. O que eu teria sido se isso tivesse sido descoberto desde o início? Será que teria sido uma outra pessoa? Eu acho que a minha vida teria sido um pouco melhor.

Sofia Morais, é assim: as pessoas que têm um diagnóstico de perturbação de hiperatividade e déficit de atenção desde cedo têm uma vida um pouco melhor?

Sem dúvida, o diagnóstico precoce melhora o prognóstico.

Este é o "O Seio do Labirinto". Eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com a psiquiatra Sofia Morais sobre perturbação de hiperatividade e déficit de atenção. Esta era a voz de Fernando Alvim, numa entrevista para a série "Labirinto", que faz parte do "Mental", a seção do Observador totalmente dedicada à saúde mental e que pode ouvir ou ler em observador.pt. A psiquiatra Sofia Morais, minha convidada de hoje, não conhece o locutor de rádio e apresentador de televisão. Sabe quem ele é, mas nunca o viu em consulta. Não conhece este caso em particular, mas conhece muitos outros que também têm PHDA, perturbação de hiperatividade e déficit de atenção. Há cerca de 10 anos que acompanha situações destas no serviço de psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, onde coordena a consulta do jovem universitário e em cuja faculdade de medicina é também professora. Olá, Sofia Morais, bem-vinda. O que é a PHDA?

A PHDA é uma doença do neurodesenvolvimento, que tem início na infância e que continua, em algumas vezes, até a idade adulta.

E quando falamos em PHDA, perturbação de hiperatividade e déficit de atenção, andam sempre de mãos dadas? Há pessoas que têm mais uma coisa, outras têm mais outra?

São sintomas, é daquelas patologias em que o nome diz tudo. É uma doença que cursa com desatenção, hiperatividade e impulsividade. A impulsividade é o único sintoma que não está no nome da doença. Temos desatenção e, aliás, o Fernando Alvim falou em alguns exemplos desses, nomeadamente dificuldade na concentração, não ouvem até o fim, interrompem os outros, têm dificuldades de organização das tarefas. Muitas vezes esquecem-se de objetos, esquecem-se da carteira, esquecem-se das chaves.

Nesta entrevista do Fernando Alvim, que se pode ouvir no site do Observador, ele fala também dessa questão, dos esquecimentos de objetos.

Exatamente. Tudo isso é a desatenção. O outro sintoma é a hiperatividade, ou seja, estão sempre a tamborilar os dedos, levantam-se e sentam-se várias vezes, são incapazes de terminar uma tarefa que exija estar concentrados e quietos muito tempo num determinado sítio. Isso é a hiperatividade, que ele também referiu. Ele diz até que está sempre a fazer muitas coisas ao mesmo tempo, é um dos critérios que muitas vezes os doentes referem. O terceiro sintoma é a impulsividade.

E o diagnóstico? Como é que se faz o diagnóstico de uma PHDA?

O diagnóstico, para nós, na idade adulta, muitas vezes já foi feito na infância, felizmente nos dias de hoje. Em algumas situações, ainda somos nós que o fazemos. Habitualmente, o diagnóstico é feito na infância e, como nós dizemos, o diagnóstico deve ser em mancha, ou seja, a criança tem que ser hiperativa em casa da avó, na escola, em casa dos pais. Ninguém pode ser só hiperativo em casa dos avós. Aí não falamos de hiperatividade e déficit de atenção. Habitualmente, na idade adulta, o diagnóstico muitas vezes já foi feito em criança. Quando não é feito, somos nós, psiquiatras adultos, que o fazemos e depois temos instrumentos diagnósticos para confirmar aquilo que clinicamente nos parece ser exequível naquele adulto.

A Sofia Morais é psiquiatra de adultos e está sobretudo habituada a ver adultos e a diagnosticar adultos. Tem havido um aumento do número de diagnósticos tardios em adultos, precisamente, nos últimos anos, diagnósticos PHDA?

Sem dúvida. Já tem havido realmente uma maior atenção de nós, psiquiatras, da nossa classe psiquiatra de adultos, realmente a este diagnóstico. Aliás, a prevalência em Portugal também o mostra. Nós agora, no último estudo, em julho de 2022, tínhamos uma prevalência de PHDA no adulto de 2,5% da população. Enquanto que, por exemplo, no primeiro estudo, que foi o professor Caldas de Almeida, que fez em 2013, só tínhamos 0,4%. Claramente, a patologia é genética, ela não varia com a localização geográfica.

Esses dois estudos-

Distam aqui desde 2013 até 2022, cerca de 10 anos.

Não é que haja mais casos, a questão é que agora estão muito mais diagnosticados.

Há um maior alerta para o diagnóstico, não só dos pais, também dos professores, na infância. E muitas vezes temos até adultos que quando os filhos foram diagnosticados, vêm à nossa consulta porque dizem: "Doutora, se calhar eu também tenho este diagnóstico, eu também era assim e afinal partilho aqui muita da informação com os meus filhos". E faz sentido, porque esta é uma doença particularmente genética.

São vários os casos que têm consulta de pessoas que, pelo diagnóstico ou pela suspeita de diagnóstico, ou pelos sinais de alerta, que depois levam ao diagnóstico dos filhos, chegam elas próprias à conclusão que também têm PHDA e, naturalmente, fazendo os exames e os testes necessários a esse diagnóstico. E como se faz exatamente o diagnóstico de uma PHDA? Há uma série de testes que se fazem, não é verdade?

O diagnóstico é clínico, através de uma entrevista diagnóstica com o médico. E se tivermos dúvidas, ou até para comprovar aquilo que vemos clinicamente, podemos pedir uma entrevista diagnóstica, uma escala que é passada habitualmente por psicólogos, que é a DIVA.

DIVA? O que significa DIVA?

Diagnostic Interview in Adult. É basicamente a escala que está para a PHDA no adulto.

Portanto, são uma bateria de perguntas a que a pessoa sobre quem há uma suspeita de poder ter PHDA terá que responder. E essas entrevistas são feitas habitualmente por um psicólogo, neuropsicólogo, um psiquiatra?

Habitualmente é feita por um neuropsicólogo, ou seja, um psicólogo especialista nesta área. E a entrevista é muito interessante porque fala sobre sintomas na idade adulta e na infância. Por exemplo, na infância cometia erros quando lia? Na idade adulta, não lê as instruções com atenção até ao fim? Portanto, avaliamos sintomas da infância e também na idade adulta.

Esta entrevista, há testes com que por vezes nos cruzamos na internet e o doutor Google vale para o que vale. A internet tem fontes fidedignas de informação e outras não tanto. Eu suponho que possa haver pessoas que nos estão a ouvir, que até já fizeram alguns destes testes. Fazer testes destes, cujo resultado indica claramente que tem aqui uma questão de PHDA, terá uma validade científica muito reduzida. Se a tendência nessas coisas mais instantâneas apontar para que possa haver uma PHDA, é um caso para a pessoa poder procurar um psicólogo?

Esse é um dos grandes problemas neste diagnóstico, é que muitas vezes há o superdiagnóstico. Todos nós, se formos ler a lista, aquela bateria de sintomas, todos nós parece que temos alguma desatenção, muitas vezes alguma impulsividade. Mas como eu disse há bocadinho, tal como na infância, o diagnóstico tem que ser em mancha, tem que existirem diferentes céticos em diferentes ambientes. Também na idade adulta, o diagnóstico tem que ter uma gravidade suficiente, porque senão caímos no erro que é a utilização indevida de estimulantes e uma medicação que não seria necessária. Temos muitos estudantes universitários muitas vezes a procurar-nos na consulta porque acham que têm PHDA.

Já lá iremos. Gostava de lhe colocar justamente uma questão sobre o tratamento e sobre medicação, quando tal se justifica. Mas esses testes, são testes que se fazem? Quanto tempo demora habitualmente uma bateria de testes dessa?

Cerca de uma hora. A DIVA faz-se assim.

Ok. O Fernando Alvim, nos trechos da entrevista Labirinto que ouvíamos, falava justamente do facto de como é que teria sido a vida dele se tivesse havido um diagnóstico mais precoce. Nos casos em que este diagnóstico acontece numa fase mais precoce da vida, a tendência é que estas pessoas tenham um desenvolvimento e um percurso escolar, profissional, pessoal, mais tranquilo, com menos sobressaltos?

De muito maior sucesso acadêmico, não só porque temos um diagnóstico que tem um impacto direto no rendimento escolar e acadêmico, e também profissional, e também nas relações afetivas. Nós sabemos que adultos com PHDA não tratada têm maior risco de divórcio, maior instabilidade nas relações afetivas, mais faltas laborais, o que depois também condiciona muito mais a baixa autoestima. São pessoas que também têm uma baixa autoeficácia, eles acreditam pouco neles próprios, e isso depois obviamente vai ter consequências.

No caso das crianças e perante algumas suspeitas que possa haver e que possam levar àquele diagnóstico, há uma bateria de testes a fazer. No caso dos adultos também, e já falámos sobre eles. E os adolescentes ou o jovem adulto? Como é que se faz esse diagnóstico? É igual?

É verdade, essa é a minha área de trabalho, que me é muito querida. Nós sabemos que da criança para o adolescente, cerca de 60% a 85% das crianças continuam a ter critérios para PHDA na adolescência. E da adolescência para a idade adulta, mais de 60% mantêm os sintomas. Um adolescente que tinha verdadeiramente critérios para PHDA, há uma grande probabilidade, cerca de mais de 60%, de continuar a ter estes critérios em idade adulta. Daí a importância dos serviços de psiquiatria terem psiquiatras dedicados a verem o chamado adulto jovem, que é entre os 18 e os 24 anos, que é esta área de transição, quando nós realmente recebemos os jovens dos hospitais pediátricos e fazer esta transição no que toca à PHDA.

E os serviços de psiquiatria dos hospitais públicos em Portugal estão dotados com esses profissionais?

Nós em Coimbra, no Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, felizmente temos esta nossa equipa da Consulta de Neurodesenvolvimento do Adulto dedicada a isto, a esta transição. No Hospital Sétimo São João também há, e aqui no Santa Maria também. Portanto, psiquiatras que se dedicam a avaliar estes jovens que transitam nesta idade de transição, que é o adulto jovem.

E o tratamento? Há suspeitas, houve sinais de alerta, alguém bateu ou na sequência desta entrevista, se achar que há critério para isso, consulta um psicólogo ou neuropsicólogo, faz os testes, chega ao diagnóstico. E o tratamento?

O tratamento consiste em dar um estimulante. O que nós sabemos, ao contrário daquilo que possa parecer, são doentes muito mexidos, muito inquietos, e a verdade é que melhoram com o estimulante, porque esta é uma doença em que há uma hipoativação do córtex pré-frontal. Nós temos pouca noradrenalina e pouca dopamina no pré-frontal, por isso quando nós damos um estimulante a estas pessoas, realmente eles melhoram, ficam mais calmos e concentrados.

Para quem nos está a ouvir lá em casa, córtex pré-frontal, noradrenalina e outras hormonas ou neurotransmissoras que estão em circulação no nosso cérebro, estimulantes. O tratamento da PHDA, primeira pergunta, passa sempre por medicação?

A primeira linha de tratamento é sempre a medicação. Liga-se até às guidelines em psiquiatria do Mosley, recomendam exatamente que é das poucas patologias psiquiátricas em que a primeira linha de tratamento é realmente um fármaco. E depois sempre psicologia.

Antes de irmos à psicologia, no caso da medicação, é aqui que entra, e vou dar o nome comercial de um medicamento, ao contrário do que habitualmente fazemos, mas neste caso justifica-se, é aqui que entra a famosa ritalina?

Exatamente. A ritalina é uma das formulações do metilfenidato. O metilfenidato é um estimulante.

É o princípio ativo?

É o princípio ativo, exatamente. Dentro do metilfenidato, temos três formulações, portanto comercialmente utilizados, os nomes comerciais são o Rubifen, que tem cerca de quatro horas de duração, a ritalina, cerca de seis horas de duração de ação, e depois o Concerta, com cerca de 12 horas de duração de ação. O que é que fazem estes estimulantes? Eles basicamente bloqueiam a recaptação de noradrenalina e dopamina, portanto, aumentam a quantidade de neurotransmissor na fenda sináptica, e assim o doente, como ele tem habitualmente hipoativação, o doente vai ficar mais calmo e concentrado.

Sofia Morais, para quem nos está a ouvir lá em casa e se cruza ou está no carro e ouviu agora alguns palavrões técnicos, farmacológicos. Para que as pessoas nos possam entender melhor, o que faz ao certo a ritalina e por que é um medicamento tão falado no caso de um diagnóstico de perturbação de hiperatividade e déficit de atenção? O que faz exatamente o nosso cérebro?

O facto de ser um estimulante, o que ele faz é que ele bloqueia a recaptação da noradrenalina e da dopamina, que são dois neurotransmissores que estão habitualmente na nossa fenda sináptica e como eles não são tão recaptados, aumentam a quantidade na fenda sináptica.

E isso, na prática, o que vai significar?

Isso, na prática, aumenta a quantidade de neurotransmissor e no caso destes doentes, como eles têm realmente uma hipoativação, como têm uma menor frequência de disparos nesta área do cérebro, vamos então melhorar este déficit que eles têm. E por isso é que eles, em vez de ficarem superagitados, eles ficam concentrados. Aliás, esta é das grandes provas terapêuticas que nós fazemos nestes doentes. É porque se eu der um estimulante a um verdadeiro PHDA, ele fica calmo e concentrado. Se eu der um estimulante a uma pessoa que não tem o diagnóstico, ele vai ficar superagitado, com palpitações e com efeitos adversos. Exatamente porque o modelo neurobiológico nestes doentes é assim que funciona.

E o receio que por vezes ocorre, da ritalina e excesso de medicação e essas coisas que por vezes se ouvem, é estigma, é preconceito, é desinformação? O que é exatamente?

O receio é fundamentado. Nós sabemos que, nomeadamente na América, tem havido uma sobreprescrição destes fármacos, um bocadinho por pressão da indústria farmacêutica. Portanto, se por um lado, nós aqui na Europa somos um bocadinho mais conscienciosos e prescrevemos realmente em última linha. Realmente, na América havia aqui, se calhar, muitas vezes um sobrediagnóstico. Agora, não podemos cair no exagero. Quer dizer, nem sobrediagnosticar e, portanto, prescrever estimulantes em excesso, nem sobrediagnosticar, como infelizmente ainda estamos, se calhar, a fazer um pouco no adulto e, portanto, como dizia o Fernando Alvim, depois condicionar a vida das pessoas, porque claramente uma pessoa não diagnosticada, há maior risco de outras comorbilidades. Porque se eu não tratar a PHDA, vai haver outras doenças, também psiquiátricas, associadas, por exemplo, o consumo de drogas.

Portanto, tudo colocado na balança entre a medicação e os efeitos secundários que essa medicação possa ter. Ou havendo um diagnóstico e havendo indicação para a medicação, a recusa de toma dessa medicação ou a resistência a essa medicação é mais prejudicial para a vida, para o desempenho, para o dia a dia?

Sem dúvida, temos que explicar ao doente exatamente o que faz o medicamento e depois temos que o ouvir e perceber qual é a resposta terapêutica. Porque como disse há pouco, um verdadeiro PHDA, um adulto com PHDA, vai ter uma boa resposta terapêutica, vai ficar com melhor desempenho de tarefas, vai ficar com melhoria nas relações afetivas, vai ficar com maior estabilidade emocional.

E a psicoterapia? Por que a psicoterapia é tão importante aqui neste acompanhamento de um doente com PHDA?

A psicoterapia é sempre essencial. Aliás, nós psiquiatras queríamos ter mais psicólogos a trabalhar no Serviço Nacional de Saúde, exatamente porque nestes doentes, os medicados-

Eu diria que os psicólogos acompanharão essa demanda.

Sem dúvida. Precisamos muito. Aqui a psicoterapia é importante, por quê? Primeiro, nós podemos melhorar até as rotinas destes doentes. Eu posso ter uma PHDA e posso estar medicada, mas se eu tiver estratégias cognitivas bem delineadas, mecanismos de confirmação, organização do meu dia, de rotinas, tudo isso vai melhorar o meu desempenho. Portanto, eu até posso estar medicada, mas se eu tiver esse lado da psicologia, sem dúvida que ajuda.

Estamos a falar mais ao nível então do comportamento?

Do comportamento, sem dúvida. E para o diagnóstico, também já falámos há pouco, é essencial os psicólogos também, até para confirmação diagnóstica.

E portanto, estes dois caminhos, a medicação, porque tem os seus efeitos no cérebro, que eu não consigo reproduzir, que a Sofia Morais nos explicou, bem como uma série de estratégias que são aprendidas e são trabalhadas em contexto psicoterapêutico, com psicólogo, acabam por tornar a vida de uma pessoa com diagnóstico PHDA melhor, mais calma, mais tranquila?

Melhor, mais calma, como eu disse, até evitando outras comorbilidades, portanto outras doenças psiquiátricas que começam se nós não tratarmos a PHDA. Falei há bocadinho do abuso de substâncias, mas há até estudos que mostram que o tratamento da PHDA reduz comportamentos criminais, reduz idas à urgência por fraturas.

Por fraturas?

Por fraturas, porque estes doentes, devido à sua impulsividade, o diagnóstico que começámos por falar, muitas vezes têm mais trauma, mais acidentes de viação, conduzem de uma forma mais acelerada, enfim, todas as condicionantes. E está provado que o tratamento farmacológico, e nem estamos a falar do psicológico, só medicar estes doentes, já reduz os comportamentos criminais e reduz as idas à urgência por trauma.

E há pessoas com mais propensão a desenvolver PHDA? Há fatores ambientais, há fatores genéticos, há quem tenha mais probabilidades de vir a ter um diagnóstico destes?

Sem dúvida, os fatores genéticos, nós sabemos que ter um familiar de primeiro grau com PHDA aumenta o risco do filho, por exemplo, vir a ter em cinco a nove vezes mais esta patologia. Sabemos que esta é uma doença genética, portanto, tem uma hereditabilidade de 76%, o que quer dizer que a percentagem da doença devida aos genes é enorme. Não sei se as pessoas têm muito esta noção. Muitas vezes os PHDA passam por ser crianças mal-educadas ou sem regras. Não é verdade. O verdadeiro PHDA Tem uma prevalência genética muito grande, que como falamos aqui, muitas vezes passa até para a idade adulta. Quanto aos fatores ambientais, há vários, nomeadamente baixo peso ao nascer, prematuridade, tabagismo, álcool, mesmo até tabagismo in útero, que depois passa para a criança. Depois também fatores psicossociais, nomeadamente pais que sejam um bocadinho hostis, adotando estilos parentais hostis, interações negativas entre mãe e filho, a privação social, por exemplo, aqueles jovens que estão privados de interação social, tudo isso são fatores de risco para que um jovem venha a ter PHDA.

O que não significa que venha a ter, o que naturalmente implica o acompanhamento e a vigilância para os outros sinais.

Isso mesmo, fatores de risco. Aqui o esmagador é efetivamente mais a genética.

Sofia Morais, havendo sinais que apontam para isso, havendo um diagnóstico, dando alguém início a um processo de tratamento com medicamentos e com psicoterapia, ao fim de quanto tempo é possível começar a ver resultados?

O efeito terapêutico é rápido. Uma PHDA, nós após medicação, habitualmente gostamos de reavaliar cerca de um mês depois, mas o efeito, como nós costumamos dizer, é sim ou não. Ou realmente há o efeito completo e, portanto, o doente sente-se muito bem, muito produtivo, muito tranquilo e, portanto, a desatenção e a impulsividade reduzem, como nós falamos aqui. Ou então, efetivamente, há os efeitos secundários que eu falei há pouco, nomeadamente as palpitações, a sensação de ansiedade constante, e esse é um efeito, claro, negativo.

Então, ao fim de um mês é expectável haver resultados?

Ao fim de alguns dias. Nós gostamos de avaliar clinicamente um mês depois, mas ao final de cerca de cinco dias já há resposta terapêutica.

E haverá claramente melhoras na vida daquela pessoa.

E haverá claramente uma grande diferença no funcionamento.

Sofia Morais, obrigado pela sua disponibilidade e por nos ajudar a entender o que é PHDA, Perturbação de Hiperatividade e Déficit de Atenção, como se pode identificar e como se pode tratar. Eu sou o Paulo Farinha, este foi o Sair do Labirinto. Até à próxima.

Mental, uma parceria Observador, Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento e Hospital da Luz, com a colaboração do Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e Ordem dos Psicólogos Portugueses.