A minha fisioterapeuta, uma jovem de nome Lucy, estava simplesmente a fazer conversa – queria distrair-me do forte desconforto que estava prestes a infligir-me ao massajar os nervos à volta do meu doloroso tendão tibial posterior. Uma lesão no tornozelo que tinha contraído por correr demasiado, pensava eu. “A tíbia posterior da minha mãe sofreu uma rutura. É mesmo muito comum em mulheres com a menopausa”, disse-me. De facto, tinha conseguido distrair-me. Qual era a relação disto com a menopausa, perguntei eu? Respondeu com um ar surpreendido pois a resposta era óbvia para ela: “Colagénio”.

Subitamente, tudo fez sentido. No último ano a pele das minhas mãos escamava todos os meses. Consultei médicos de família e farmacêuticos que me prescreveram diversas soluções, desde “experimente creme gordo para as mãos” até “beba mais água”. O comentário da Lucy fez-me pesquisar mais: o estrogénio está relacionado com a produção de colagénio e quando os níveis de estrogénio começam a alterar-se em mulheres que estão numa fase próxima da menopausa (a chamada perimenopausa), tudo pode acontecer.

Talvez devesse saber isto. Já passei por uma menopausa quimicamente induzida enquanto parte de um tratamento para a minha endometriose, uma doença onde as células que demarcam o interior do útero (o endométrio) crescem noutra parte do corpo. Recebi várias injeções de leuprorelina, um fármaco que bloqueia a produção de estrogénio. A leuprolerina é abrangente: bloqueia a testosterona nos homens e estrogénio nas mulheres, daí ser usada para tratar cancro da próstata e pedófilos que foram quimicamente castrados, assim como para acalmar inflamações da pélvis feminina.

“Pode estar a sentir alguns sintomas a nível vasomotor”, explicou o meu médico, dizendo ainda que não duraria mais de seis meses. Acertou apenas na primeira parte. “Vasomotor” refere-se à contração ou dilatação de vasos sanguíneos. No caso da menopausa, traduz-se em afrontamentos e suores noturnos. Lembro-me de estar a suar em jantares requintados, agradecida por ter escolhido um vestido preto. Tinha sempre por perto uma ventoinha e um desodorizante. A minha disposição piorou drasticamente. Deixei de dormir.

Ansiava pelo dia em que acabasse. E acabou, assim que, por fim, comecei a fazer a terapia hormonal de substituição (THS). Atualmente estou, “naturalmente”, na perimenopausa, a fase anterior à menopausa que pode durar vários anos. Ainda assim, mesmo estando em fase pós-menopausa e perimenopausa simultaneamente, a observação da Lucy fez-me perceber que sabia muito pouco acerca de hormonas e da menopausa. E neste aspeto, era completamente normal.

Menopausa é (quase) exclusiva de humanos

A ciência ainda não desvendou alguns aspetos da menopausa: a sua função, como funciona e qual o melhor método de tratamento.

De acordo com uma análise abrangente da Nature, “a vida útil dos ovários humanos é determinada por um conjunto complexo de fatores hormonais e ambientais, dos quais ainda está muito por identificar”. Além disso, ainda não compreendemos o que acontece quando os ovários começam a falhar e os níveis hormonais começam a sofrer variações.

Talvez o melhor seja sermos solidários com esta ignorância. Afinal de contas, a menopausa não faz muito sentido, tanto biológica como intelectualmente. Os humanos são um de três grupos de animais conhecidos que a experienciam (sendo os outros a orca e a baleia-piloto-tropical). De acordo com um livro recentemente publicado sobre ecologia primata, “a menopausa ainda é considerada uma característica distintivamente humana”.

Que a nossa vida se prolongue tanto para lá da nossa utilidade enquanto seres reprodutores é um mistério que foi supostamente resolvido pela “hipótese da avó”. Seguindo esta linha de pensamento, as mulheres vivem para além dos seus anos de reprodução pois a sua presença beneficia os seus filhos e netos. Um dos aspetos relaciona-se com o facto de os humanos já não estarem bem concebidos para darem à luz, pois andamos em pé e temos um cérebro grande, aspetos responsáveis pelo tamanho da pélvis que tornou extremamente difícil dar à luz em pé ou sem ajuda. Portanto, as mulheres mais velhas podem ser úteis mesmo quando não estão a ter filhos.

Esta ideia foi questionada por Craig Packer, ecologista e biólogo, pelo estudo de leões e babuínos, não pelo estudo de mulheres. Ele descobriu que a presença de fêmeas em fase pós-reprodutora não trazia vantagens específicas para os animais: os leões e babuínos jovens com avós desenvolviam-se tão bem como os que não as tinham. Outra teoria, que nos diz que a menopausa é um produto da nossa moderna e aumentada esperança média de vida (antes, morríamos tão jovens que a menopausa não tinha espaço para existir), é facilmente refutada. Existem imensos registos de mulheres, em várias fases da História, que tiveram uma vida longa. No entanto, o conceito da menopausa é moderno: o termo foi cunhado em 1821, mas foi apenas no século XX que se fez dogma.

Pelo menos, as definições médicas parecem ser claras sobre o que é a menopausa: uma fase biológica da vida da mulher marcada pela cessação da menstruação devido a uma redução da função dos ovários. Esta afirmação aparentemente simples esconde algo profundamente vasto e misterioso. Uma mulher nasce com mais de um milhão de ovos dentro dos seus ovários. Todos os meses é libertado um, através de um processo ativado pela libertação de hormonas, incluindo o estrogénio. Os ovários começam a segregar menos estrogénio após os 40 anos de idade e, de acordo com o maravilhoso eufemismo da instituição de caridade Women’s Health Concern, “o corpo comporta-se de modo diferente”.

O estrogénio está envolvido em diversas funções corporais e os recetores de estrogénio podem ser encontrados em várias células do corpo: no cérebro, nas mamas, nos ossos, na barriga. As variações hormonais da perimenopausa e da menopausa estão particularmente envolvidas no desenvolvimento de afrontamentos, mas também podem estar ligadas à debilitação cognitiva (“nevoeiro cerebral”), intestino irritável, náusea, dores nas articulações, pele gretada ou a escamar, depressão, atrofia e secura vaginal, libido reduzida, perda de memória e perturbação do sono, osteoporose e pés chatos. Esta não é uma lista extensa e alguns dos pontos advêm do universo dos fóruns da internet e do conhecimento popular. Mas posso garantir que a maioria deles se verifica.

Couldn't Resist! Live Cool & Hot Flash Free Naturally!#menopause #changethechange #toxicemotions #health #laughter pic.twitter.com/ZVQk8Hj9kY

— Live Cool (@LiveCool_) April 23, 2015

O corpo de cada mulheres reage de modo diferente a diferentes níveis de estrogénio, tornando difícil o diagnóstico da menopausa. As novas diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – um órgão de autoridade que providencia orientação e aconselhamento, a nível nacional, para melhorar os cuidados de saúde e a assistência social em Inglaterra e no País de Gales – alertam para tudo o que não seja uma consulta de diagnóstico: mesmo a tática tradicional de testar o nível da hormona folículo-estimulante (FSH) nas mulheres é  inútil, tendo em conta a variação possível de FSH.

Os testes de FSH podem ser realizados em mulheres entre os 40 e os 45 anos de idade, mas o indicador mais seguro para quase todas as outras está na ausência: a presunção da “função ovárica perdida” se uma mulher não teve uma menstruação durante 12 meses. A perimenopausa, fase onde me encontro, pode ser diagnosticada por menstruações desreguladas, talvez por sintomas vasomotores e – esta é uma definição estritamente pessoal – a sensação de que algo de errado se passa. A sensação de que, biologicamente falando, se está a perder capacidades.

Secura vaginal, afrontamentos e nevoeiro cognitivo

Lubrificante vaginal? Se faz favor. Spray Physicool para acalmar os afrontamentos? Sim, por favor, mesmo que a minha sacola comece a ficar demasiado cheia. Isoflavonas que supostamente acalmam as agitações de estrogénio? Ok, levo umas caixas. Porque não? Já estou a tomar magnésio para o nevoeiro cognitivo, vitamina D e o antidepressivo Citalopram para a minha disposição, um chá de ervas com cohosh preto e rodiola para me acalmar e dar equilíbrio e um suplemento multivitamínico para a sorte.

Parecia uma miúda numa loja de gomas, mas na realidade estava no sério ambiente da sala de apresentações na British Menopause Society Annual Conference, num centro de conferência próximo de Swindon. Pouco habituada ao olhar e interesse da imprensa, a British Menopause Society tratou o meu pedido de participação com perplexidade antes de o aceitar. Já tinha participado numa sessão matinal numa sala repleta de médicos, enfermeiras e terapeutas e tinha ouvido as apresentações sobre falhas ováricas prematuras, novos e melhores medicamentos para a endometriose e os riscos de embolia pulmonar (as alterações nos níveis de estrogénio podem afetar a coagulação do sangue). Houve uma curta demonstração de ioga pelos delegados da Indian Menopause Society – com o slogan “Adicione anos à sua vida e vida aos seus anos” – durante a qual partilhámos saudações ao Sol com charmosos consultores de Harley Street.

A minha presença neste evento era enquanto jornalista, mas também enquanto mulher na perimenopausa em fase de preparação. Levei tudo o que era gratuito pois queria estar o melhor preparada possível. Aprendi muito com os oradores: que a doença cardiovascular é a causa de morte mais comum nas mulheres, 10 vezes superior ao cancro da mama (de acordo com o cardiologista Peter Collins), e que podem ser prescritas, de modo errado e impensado, soluções às mulheres. O terapeuta psicossexual Trudy Hannington falou de uma mulher a quem lhe tinha sido recomendada uma embalagem grande de lubrificante vaginal para a secura e com uma dose igualmente grande. “Ela seguiu as recomendações e quando voltou queixava-se muito”.

A mensagem era inegável e consistente: uma patologia que afeta, a nível pessoal, metade da população está a ser lamentavelmente negligenciada. Não existem dados nem medicamentos suficientes. A lacuna na atenção dada à menopausa em particular, e à saúde das mulheres no geral, fez sempre a vida difícil a quem quer cuidar de mulheres na menopausa. E no princípio dos anos 2000 tornou-se muito mais difícil.

Terapia hormonal de substituição: sim ou não?

Em 2002, as mulheres que consultaram médicos para serem ajudadas nos seus problemas com a menopausa foram sistematicamente indicadas para THS. A fórmula padrão para mulheres que ainda tinham útero consistia numa combinação de estrogénio e de um progestogénio: progesterona (derivada de plantas) ou progestinas (agentes progestacionais sintéticos que atuam como a progesterona). O estrogénio serve para compensar os níveis do mesmo que começam a reduzir-se e os progestogénios para proteger o endométrio: embora o mecanismo seja pouco claro, a adição de estrogénio sem um agente progestacional aumenta o risco de cancro no endométrio.

Nos Estados Unidos, a THS mais comum consistia numa mistura de estrogénios combinados, vendidos sob o nome de marca Premarin, uma abreviatura de “pregnant mares’ urine” (urina de éguas grávidas) pois deriva da urina de cavalos do estado do Dakota do Norte e do lado oeste do Canadá. Na década de 1970, era o quinto medicamento mais prescrito no país e ainda é um dos produtos da THS que mais vende nos Estados Unidos. Em 2014 foi o 38.º medicamento de marca mais prescrito nos Estados Unidos, de acordo com os valores das vendas.

Depois, os resultados da Women’s Health Initiative foram publicados. Esta iniciativa foi um programa de investigação lançado em 1991 nos Estados Unidos. Entre 1993 e 1998, 27.437 mulheres, com idades compreendidas entre os 50 e os 79 anos, inscreveram-se no estudo hormonal desta iniciativa. Destas mulheres, 16.608 com um útero intacto faziam parte do estudo de estrogénio e progestina e 10.739 sem útero participaram num estudo apenas com estrogénio.

A THS com estrogénio e progestina, em comparação com um placebo, demonstrou ser a causa de “risco aumentado de ataque cardíaco, risco aumentado de convulsão, risco aumentado de coagulação sanguínea, risco aumentado de cancro na mama, risco reduzido de cancro coloretal, menos fraturas e perda de proteção contra debilitação cognitiva moderada e risco aumentado de demência”. O risco relativo de cancro da mama foi dado como sendo de 26 por cento. Os resultados foram tão chocantes que o estudo foi interrompido em 2002.

A reação da imprensa foi global e imediata e as manchetes foram estrondosas. O Daily Mail, em 2002: “A THS tem ligação ao cancro da mama”. O Guardian: “Estudo da THS cancelado após receio por convulsões e cancro”. Alguns artigos eram melhores do que outros, mas o pior facto a ser ignorado foi o de que o estudo da THS apenas com estrogénio continuava a decorrer.

Além disso, a imprensa também falhou em distinguir entre risco relativo – o risco a que o grupo de estudo de mulheres a ser administrado estrogénio e progestina está exposto, em relação ao risco que o grupo a ser administrado placebo está exposto – e risco em excesso, o aumento de risco real entre os dois grupos. Na realidade, conforme os investigadores da Women’s Health Iniative escreveram no Journal of the American Medical Association, em termos de cancro da mama e convulsões, o risco de excesso era simplesmente mais oito convulsões e oito casos de cancro da mama invasivo por 10.000 pessoas-anos.

Os resultados do Million Women Study realizado no Reino Unido e publicado em 2003 fez subir o nível de alarme. Os resultados do estudo, liderado por Valeria Beral, professora em Oxford, e parcialmente financiado pela Cancer Research UK, demonstraram, aparentemente, que o risco de cancro da mama duplicava em mulheres a realizarem a THS. O estudo atribuía 20.000 casos de cancro da mama por década à THS, sendo que 15.000 desses casos estariam relacionados com o uso de estrogénio-progestogénio.

O Committee on Safety of Medicines do Reino Unido fez circular, em agosto de 2003, uma carta para médicos e profissionais de saúde, informando-os de que o uso a longo prazo da THS com estrogénio e progestogénio estava associado a “uma incidência aumentada” de cancro da mama. Embora deixasse o conselho que “os resultados do Million Women Study não se traduzem em alterações urgentes ao tratamento de mulheres”, também dizia, num folheto adicional de informação para pacientes, que “quanto mais tempo for usado a THS maior será o risco de cancro da mama”.

Tudo isto teve um impacto profundo. “Todos os médicos pararam de prescrever o tratamento”, afirma Julie Ayres, uma médica responsável por uma clínica de menopausa em Leeds, Inglaterra. “Não há tempo para ler para lá das manchetes”. Embora tenha passado uma circular do Committeee on Safety of Medicines, ainda nesse ano, que repetia que a THS a curto prazo era favorável para os sintomas da menopausa, as prescrições da THS caíram em 50 por cento no Reino Unido, entre 2002 e 2006. Nos Estados Unidos, as prescrições das duas marcas mais comuns da THS, Premarin e Prempro, caíram de 61 milhões em 2001 para 21 milhões em 2004. As manchetes dos jornais bombardearam as mulheres com a mensagem de que a THS é perigosa.

E o bombardeamento deve ter resultado: mesmo quando a angústia era grande durante a minha menopausa química, a perder dias de trabalho devido a insónias e afrontamentos, a lutar contra uma depressão e não muito longe de um esgotamento, resisti. Algures na minha cabeça pensei “cancro da mama”. Quando eventualmente iniciei a THS, após não aguentar mais as insónias, houve magia. Conseguia dormir e pensar outra vez. Ainda assim, parei o tratamento assim que pude.

Encarar a menopausa com humor

Em 1948, a obstetra Josephine Barnes realizou uma série de discursos sobre a saúde das mulheres na rádio da BBC, abordando temas como ovários, sangramento e alterações hormonais. Seguiu-se um tumulto. Como escreveu Jenni Murray no Guardian, o responsável pelo Home Service “declarou que ‘a inclusão de discursos como esse representa uma descida da qualidade dos padrões de transmissão. É embaraçoso ouvir-se falar de afrontamentos, doenças do ovário e da possibilidade de remover o útero… às duas da tarde’”. Aproximadamente 70 anos depois, um dos poucos sítios onde é seguro falar-se de mulheres com a menopausa é no humor e nem sempre no mais sofisticado.

Jeff Allen, comediante: “A minha mulher entrou na menopausa. Há dias em que me deito na cama e sonho com os bons velhos dias de síndrome pré-menstrual”. Ou “digo aos meus filhos que a mãe está a passar por uma fase complicada. A partir de agora, aquelas noites em que vocês não faziam os trabalhos de casa e ela ficava zangada e gritava convosco vão passar a ser diferentes. Ela pode começar a chorar e esfaquear-vos.”

De acordo com uma entrevista em vídeo no excelente website healthtalk.org, uma mulher chamada Maria, que trabalhava numa caixa de supermercado, sentiu que não podia fazer nada além de juntar-se aos seus colegas homens quando estes faziam piadas sobre os seus suores. “Tens as piadas de louras e as piadas da menopausa”, disse ela. Além disso, também há humor fortalecedor em websites, ímanes de frigorífico e panos de cozinha. “Eu não tenho afrontamentos. Tenho umas férias curtas e privadas nos trópicos”. Existe um espetáculo divertido sobre a menopausa que se chama Menopause the Musical (que inclui as músicas “Stayin’ Awake/Night Sweatin’”) e muitos blogues e sites a pedirem às mulheres para aceitarem esta mudança positiva. Ainda bem que assim o é, mas não tenho a certeza que apelidar um afrontamento de pico de energia faça com que os afrontamentos sejam menos angustiantes ou odorosos.

Ao menos podemos agradecer aos franceses por terem uma palavra para esta fase peculiar da vida de uma mulher. “Menopausa” tem origem em ménèspausie, que por sua vez vem do latim, através do grego, (mens, um mês e pausis, uma pausa) e que significa, simplesmente, a cessação da menstruação. Gosto mais da palavra “climatérico”, que ainda é usado por profissionais médicos (e o título de uma das poucas publicações científicas dedicadas à menopausa” (Climacteric). Climatérico vem do grego e significa “degrau de uma escada”, uma fase crítica ou ponto de viragem. Gosto do som dramático da palavra porque, tendo passado já por uma menopausa, sei que pode ser dramático: trágico e cómico ao mesmo tempo. A palavra “estrogénio” deriva de oestrus, uma palavra grega normalmente traduzida por “irritação” ou “frenesim” (e por vezes por “entusiasmo”) e o sufixo “génio” (“produtor de”).

Uma piada clássica sobre “a tua mãe”: “a tua mãe é tão estúpida que pensa que ‘menopausa’ é um botão do iPad”.

O facto biológico da menopausa é anterior a este vocabulário. Conforme Louise Foxcroft escreveu em Hot Flushes, Cold Science: “A history of the modern menopause”, Aristóteles, Galeno e outros sabiam que quando uma mulher para de sangrar perdeu a sua capacidade de se reproduzir. Pensava-se que esta alteração começava aos 50 anos de idade, embora várias fontes, incluindo o médico pessoal de Justiniano, afirmem que pode começar aos 35, especialmente em mulheres que são “muito gordas”.

Joan Rivers: “Uma amiga minha que está a passar pela menopausa veio almoçar cá a casa. Aproveitei os afrontamentos para limpar a minha carpete a vapor.”

A história de Foxcroft é uma escapadela alegre das terríveis tentativas, maioritariamente de médicos homens, de lidar com a criatura peculiar que é uma  mulher que perdeu a sua capacidade reprodutora e portanto, supostamente, a sua utilidade. O cirurgião vitoriano Lawson Tait pensava que a solução para o “desconforto climatérico” passava por prender as mulheres. A responsabilidade pelas doenças mentais era vastamente atribuída aos “problemas uterinos”. Ao longo da História, as mulheres em fase pós-menopausa foram consideradas assexuais, agressivas, promíscuas, perigosas, histéricas e inúteis.

Afinal a terapia hormonal de substituição é segura ou não?

Após o impacto profundo dos ensaios da Women’s Health Initative, houve uma profunda frustração na British Menopause Society. Desde então, muitos estudos têm tentado desprovar os resultados da Iniative – que a THS é responsável pelo cancro da mama – mas têm tido pouca divulgação. Uma edição especial da Climacteric de 2012 reexaminou os ensaios e a sua receção passados 10 anos. Embora Rober Langer, o autor principal, apelide os ensaios de “adequados”, encontrou problemas: a idade média das participantes era de 63 anos de idade e, no entanto, os resultados foram inicialmente apresentados como sendo dirigidos para todas as mulheres na menopausa. Numa declaração atribuída a Jacques Rossouw, na altura diretor-geral da Initiative, era dito que “os efeitos adversos do estrogénio mais progestina aplicam-se a todas as mulheres, independentemente da idade, da etnia ou do estatuto em termos de doença)”.

Um documento lançado pelos autores da Women’s Health Initiative (WHI), lançado em 2013, repetiu a mensagem que tinha sido perdida no meio do furor do cancro da mama: a THS é útil para gerir os sintomas de algumas mulheres (provavelmente das mais novas), mas que os “ensaios da WHI não apoiam o uso desta terapia em prevenção de doenças crónicas”. Roussow, o autor principal, e que trabalha para o promotor da Initiative, a National Heart, Blood, and Lung Institute afirmou: “embora o risco versus benefício do estrogénio seja positivo em mulheres mais jovens, é importante salientar que estes dados apenas se referem a casos em que a terapia hormonal foi aplicada a curto prazo”. Na verdade, escreveu Langer na Climacteric, “a WHI merece o crédito por avaliar e, em última instância, parar aquela que se tornou uma prática clínica em crescimento, a de prescrever a terapia hormonal de substituição (THS) para mulheres que já há muito tinham deixado de ter a menopausa ou que tinham um risco elevado de doença cardíaca coronária, com a esperança de obter proteção cardíaca”.

Se o estudo fosse novamente publicado, afirmou a British Menopause Society num comunicado de imprensa no ano passado, “teria muito menos impacto nas mulheres em fase pós-menopausa de hoje”. Seria totalmente compreensível que a prescrição da THS a mulheres na perimenopausa, na menopausa ou em fase pós-menopausa é muito diferente do que prescrever a terapia a mulheres que estão na menopausa há 10 anos.

O epidemiologista Samuel Shapiro foi o autor principal de uma série de artigos publicados em 2011 que questionou os métodos do Million Women Study (MWS) e da Women’s Health Initiative. Um “estudo de coorte concebido de modo adequado”, escreveram Shapiro e os seus colegas no seu artigo sobre o MWS, deveria ter excluído os cancros da mama já presentes no início do estudo. E concluíram: “A THS pode ou não aumentar o risco de cancro da mama mas o MWS não concluiu se tal acontece”.

A reação de Valerie Beral, a investigadora principal do Million Women Study, foi inequívoca, declarando que a análise deles foi uma “reformulação de opiniões de muitos consultores de fabricantes da THS (como eram os próprios autores) a tentar refutar evidências sobre os efeitos adversos da THS”.

Shapiro e os seus co-autores dizem que as suas críticas não foram financiadas pela indústria farmacêutica e que foram independentes. As notas de rodapé da análise do Million Women Study confirmam que a análise não foi encomendada e que foi revista por pares. O artigo também afirma que todos os autores tinham consultado fabricantes de produtos que são debatidos no artigo (e que todos menos um o tinham feito na altura da publicação). Não é incomum que os investigadores desta área tenham conflitos de interesse, tais como defenderem e realizarem consultoria para os fabricantes da THS.

Quando falei com ela ao telefone, Beral não queria comentar as alterações profundas na investigação da menopausa, tais como as recém-publicadas diretrizes do NICE.  “Não as li”. No entanto, no fim de 2015, quando os média agarraram um pequeno artigo de investigação não publicado, apresentado numa conferência, com títulos como “Ignore os avisos de saúde, a THS é segura de acordo com os cientistas”, Beral afirmou no programa Today e em todo o lado o que me tinha dito a mim: “Os efeitos da THS foram muito bem estudados. Compreendemo-los extensivamente. Sabemos os efeitos que tem nos ovários, nas mamas, na trombose. Sabemos que os riscos começam assim que a terapia é iniciada. Há poucas dúvidas sobre isso. A palavra ‘segura’ não devia ser utilizada; as mulheres têm de receber uma explicação sobre os riscos que correm” (a investigação apresentada na conferência não estava relacionada com cancro, afirmou Lila Nachtigall, a autora, que descreveu a cobertura da imprensa britânica como sendo “ridícula”).

Terapia hormonal: nem os médicos se entendem

Qual é o panorama atual? Consulte o website da Cancer Research UK e ser-lhe-á dito: “As evidências de que a THS pode causar alguns tipos de cancro (da mama, do útero e dos ovários) são fortes”. Consulte o website da British Menopause Society e a folha de factos dir-lhe-á que o risco de cancro é “reduzido” (da mama) ou “não elevado em termos estatísticos” (dos ovários). Consulte o seu médico e tudo pode acontecer.

Hannah Short, uma médica interna, e Natasha North, promotora da Menopause UK, lançaram, em março de 2015, a campanha #ChangeTheChange pela frustração sentida em relação à confusão e falta de qualidade de informação disponível, não apenas para as mulheres mas também para os profissionais médicos. “A menopausa não estava em nenhum dos meus manuais escolares”, disse Short durante a pausa para café da conferência da British Menopause Society. Ela ouviu falar de mulheres que consultaram um médico que lhes indicou para THS e que depois consultaram outro que recomendou que não realizassem a terapia. Ela contou-me a história de uma enfermeira que tinha passado por menopausa cirúrgica e que tinha sido tratada como hipocondríaca quando reclamou que o tratamento de estradiol não estava a funcionar.

A maioria das pacientes da clínica de menopausa de Julie Ayres em Leeds chegam com ideias pré-concebidas. “Elas dizem ‘Eu sei que há risco de cancro da mama’”. Mas estão tão em pânico e acabam por vir na mesma. “Chegam com palpitações, ansiedade e ataques de pânico e acham que vão enlouquecer.” Não vão enlouquecer mas estão a sofrer os vastos efeitos do estrogénio no corpo. “Assim que dizem que estão a ter palpitações, o médico não prescreve a THS devido ao risco cardíaco”, afirmar Ayres.

Seria algo que iria enfurecer alguns oradores da conferência da British Menopause Society, onde John Stevenson, um médico consultor de metabolismo no Royal Brompton Hospital, apresentou uma investigação sobre o papel protetor que a THS pode desempenhar no coração. Ele está tão convencido dos benefícios que está preparado para prescrever a THS porque, de acordo com ele, é “provavelmente o melhor tratamento para mulheres em pós-menopausa, [embora] infeliz e aparentemente apenas um cardiologista tenha esta informação… Se uma mulher em risco tiver uma consulta comigo, pergunto-lhe se teve afrontamentos para poder prescrever a THS. Se disserem que não, subimos a temperatura”, afirma.

É uma boa piada, mas está a falar muito a sério: “Existem provas dadas do efeito protetor do estrogénio em casos cardíacos adversos. Não existem provas sólidas que liguem a THS ao cancro da mama”. Ele vê o estudo da Women’s Health Initiative de modo depreciativo (e foi um dos co-autores de Samuel Shapiro na série de críticas publicadas em 2011). “Foi administrada a mesa dose de hormonas independentemente da idade. Excelente para uma mulher com 50 anos de idade, veneno absoluto para uma mulher com 70. Aqui, ninguém faria tal coisa”.

O Daily Mail, que publicou recentemente uma série de artigos influentes e úteis sobre a menopausa, apresenta, frequentemente, artigos sobre “hormonas bio-idênticas”, também conhecidas como THS personalizada. Yehudi Gordon gere uma clínica de hormonas bio-idênticas em Harley Street. Tem um aspeto esguio, bronzeado e aparenta ter menos 20 anos idade do que os seus 73 e é crente em relação aos benefícios das hormonas bio-idênticas.

Nas suas palavras, durante o nosso encontro perto da sua clínica, elas são melhores porque o estrogénio é derivado de plantas tais como o inhame ou a soja e a progesterona é micronizada (moída de modo fino). E por isto, de acordo com ele, as hormonas bio-idênticas são melhor processadas pelo corpo humano do que as preparações convencionais. Ele passa-me um folheto explicativo: de acordo com o folheto, a estrutura molecular do Premarin “pode ter algumas semelhanças com as hormonas humanas, [mas] foi alterada”. Outras “THS de marca e patenteadas consistem em hormonas sintéticas com um perfil molecular diferente das que são produzidas no corpo”.

Com a sua terapia bio-idêntica, os pacientes trazem amostras de sangue e é-lhes prescrito uma combinação de hormonas específicas de acordo com os seus níveis hormonais, combinação essa que é feita num laboratório de compostos (onde seja possível fazer as próprias preparações). Quando ouvimos Gordon temos a sensação que ele encontrou o Santo Graal.

É convincente. Quase me sinto tentada a realizar uma marcação, apesar do preço elevado e do custo do tratamento (embora Gordon afirme que o custo diário da THS seja inferior a um café). No entanto, outros especialistas em menopausa estão reticentes. As preparações personalizadas são preparadas por um laboratório de compostos, mas, conforme Heather Currie escreveu numa edição da Menopause Matters, “atualmente não existem controlos ou regulamentações sobre a produção, prescrição ou dosagem de hormonas bio-idênticas”. Nos Estados Unidos, as hormonas compostas personalizadas, conforme são conhecidas por lá, não estão regulamentadas pela FDA (Food and Drug Administration).

“A palavra bio-idêntica não passa de uma marca”, diz Nick Panay, um proeminente ginecologista. “Também é possível alterar a THS ao nível da personalização: é a mesma coisa”. Juli Ayres testou os níveis de estrogénio em mulheres que tomam as hormonas “personalizadas” e concluiu que são demasiado elevados. “Podemos testar combinações de estrogénio e progesterona”, diz Ayres. “Podemos prescrever hormonas bio-idênticas. Existem tantos tipos de THS. É excelente quando acertamos. As mulheres dizem-me que querem ter a sua vida de volta. E não consigo contar as vezes em que já ouvi ‘Obrigado por me levar a sério’”.

Testosterona para aumentar a libido?

Há poucos meses, reparei que o meu cérebro começou a hesitar, embora subtilmente, quando tinha de optar entre a esquerda e a direita. Deixo cair coisas mais frequentemente e estou mais desastrada. Recentemente, estive convencida, durante um dia inteiro, de que o mês de dezembro sucede o mês de outubro e fiquei verdadeiramente perturbada quando percebi que não. Escrevi, há pouco tempo, um artigo de blogue que descreve algumas destas situações.

Agora sinto alguns incómodos como dores no maxilar, secura nos olhos ao ponto de sentir que o meu olho é um ouriço-cacheiro, noites mal dormidas e cansaço constante. Tudo isto pode estar relacionado com alterações hormonais no meu corpo. Mas estarei doente? Dados estes sintomas, não seria de espantar se pensasse que sim.

Alguns autores, como Louise Foxcroft e Roy Porter, questionaram o uso de medicação nesta fase natural e inevitável da vida da mulher. “As atitudes modernas em relação à menopausa” afirmou Foxcroft, “derivam diretamente de um historial pernicioso de ausência e perda, de enfermidade e decadência”. Esta perspetiva aborda a menopausa como uma fase biológica como outra qualquer, que não é mais ou menos alarmante. Ainda assim, esta opinião pode ser posta em causa por vários médicos e profissionais que trabalham neste campo e por muitas mulheres que se encontram nesta fase da sua vida.

O que deve fazer uma mulher na menopausa? Talvez tenha de ser paciente e de se assumir como paciente. O NICE está a ponderar quais os tratamentos que estarão disponíveis no sistema nacional de saúde do Reino Unido. Pela primeira vez, em novembro, publicou diretrizes clínicas oficiais do sistema nacional de saúde sobre a menopausa (“Se se tratasse de uma doença que afetasse todos os homens” afirma Heather Currie, “seria levada mais a sério”).

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As diretrizes, que estiveram sujeitas a debate durante seis semanas, são inovadoras e prudentes. Esclarecem que a THS “é um tratamento dos sintomas comuns da menopausa de grande sucesso” e que a THS apenas com estrogénio “está associada a pequenas ou nenhumas alterações no risco de cancro da mama”. Acrescentam que o estrogénio e o progestágenio podem estar relacionados com um aumento do risco de cancro da mama, facto que também é do conhecimento dos defensores da THS: a capacidade dos gestagénios para afetar o crescimento celular já é conhecida há bastante tempo, embora seja um mecanismo ainda pouco claro. O organismo tolera melhor a progesterona micronizada, de partículas mais pequenas e menor número de efeitos secundários, do que os progestinas sintéticas.

A THS ajudou-me bastante com os afrontamentos, mas destruiu a minha libido. Alguns médicos pensam que a testosterona pode ajudar no problema do decréscimo da libido nas mulheres, embora não existam evidências que o comprovem. Um adesivo transdérmico com testosterona destinado às mulheres – chamado Intrinsa – foi retirado do mercado em 2012, tal como os implantes de testosterona , pouco tempo depois.

As diretrizes do NICE sugerem que a suplementação de testosterona pode ser considerada viável para as mulheres na menopausa com “baixo desejo sexual” se a THS por si não funcionar. É acrescentado em nota de rodapé que, uma vez que a testosterona ainda não tem autorização de venda no mercado do Reino Unido para este fim, o prescritor “deve seguir as diretrizes profissionais relevantes”.

Essencialmente, tal como a terapeuta psicossexual Trudy Hannington esclareceu na conferência da Sociedade Britânica sobre a Menopausa, tal significa que estes produtos específicos ao sexo masculino devem ser prescritos de forma sensata. “Utilizamos um décimo da dose masculina. Um ginecologista prescreveu um tubo inteiro por dia a uma mulher e não compreendia como é que lhe cresceram pelos escuros e perdia o controlo facilmente.” Hannah Short ouviu outros médicos falarem de pacientes do sexo feminino que consultaram. “Não davam importância aos sintomas normais.” Uma mulher que pediu testosterona foi dispensada com o comentário “Ela só quer aumentar o apetite sexual.” Claro que queria, o que tem isso de errado?

Falta de apoio na menopausa

A menopausa não é imutável. As reações à mesma podem variar bastante entre culturas e pontos geográficos diferentes e, também, de acordo com a dieta, o estilo de vida, o estado físico e a idade. Enquanto os websites do Reino Unido indicam que cerca de 75 por cento das mulheres na menopausa afirmam ter afrontamentos, o número de mulheres japonesas com afrontamentos é inferior, sendo de uma em dez ou uma em oito. Ainda assim, quando Margaret Rees, ginecologista e editora chefe da Maturitas (“uma publicação internacional sobre a saúde na meia-idade e posterior”) visitou o Japão, as mulheres afirmaram que têm afrontamentos, mas não falam sobre isso.

Além disso, a bagagem cultural em torno da menopausa pode ser um fator de distorção dos factos: enquanto a depressão para algumas mulheres está relacionada com agitação hormonal, para outras pode dever-se à posição denegrida em que se julgam enquadrar. Na cultura de Rajput, na Índia, a menopausa pode ser vista como libertadora, porque as mulheres podem deixar de usar os véus e podem misturar-se mais, inclusivamente com homens, afirma Foxcroft.

Contudo, é uma realidade que a população de mulheres que sofrem destes sintomas é grande e não recebe os cuidados de que necessita. É possível confirmar isto em alguns estudos, como um do Trade Union Congress do Reino Unido que indicou que 45 por cento das representantes da área de segurança entrevistadas disseram que os seus gerentes não reconheciam os problemas associados à menopausa. Um estudo da Nuffield Health, uma organização de saúde do Reino Unido, confirmou que 72 por cento das mulheres não se sentiram apoiadas no trabalho quando estavam na menopausa e que 10 por cento das mulheres ponderaram abandonar os seus empregos devido a essa razão. Outro estudo, pela Universidade de Nottingham, publicado em 2011, indicou que quase metade das mulheres achou difícil lidar com a menopausa no trabalho. Cerca de um quinto considerou que tal afetou a forma como os seus colegas e os seus gerentes viam a sua competência.

De acordo com a Menopause UK, existem apenas 29 clínicas dedicadas à menopausa no Reino Unido para servir os 13 milhões de mulheres – um terço da população adulta feminina – que atingiram, que estão a atravessar ou que já passaram pela fase da menopausa (e que ainda possam ter sintomas). A cobertura não é consistente. Naturalmente, nem todas as mulheres na menopausa necessitam de tratamento e, ainda menos, de uma clínica especializada mas, mesmo assim, a cobertura não tem lógica.

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— Live Cool (@LiveCool_) April 22, 2015

Existem duas clínicas no norte de Inglaterra para 2,5 milhões de mulheres. O sistema nacional de saúde no centro e no leste de Inglaterra possui sete. A maioria das mulheres na menopausa dirige-se ao médico de família em primeiro lugar, se chegarem a procurar ajuda. Um estudo retrospetivo publicado em 2010 confirmou que 18 por cento das mulheres com idades entre os 45 e os 64 anos consultaram o seu médico de família relativamente aos sintomas da menopausa pelo menos uma vez ao longo de 1996. Em 2005, este valor desceu para os 10 por cento. Um estudo de 2012 comprovou que 60 por cento das mulheres lidam com os sintomas sem a ajuda de profissionais de saúde, preferindo obter os conselhos de amigas, da família e através da internet. Ainda assim, 10 por cento vivem com os sintomas até 12 anos.

Quando perguntei às pessoas que entrevistei qual é a investigação sobre a menopausa mais interessante, tiveram dificuldade em responder. Algumas sentiram-se esperançosas relativamente a um novo medicamento combinado para o THS que contém bazedoxifeno e estrogénio equino, um modelador seletivo recetor de estrogénio, que pode modular todos os efeitos danosos do estrogénio nos tecidos do útero e da mama. “Todos os estudos úteis pararam em 2002”, é a opinião de Julie Ayres. A menopausa, segundo Margaret Rees, “não é uma doença, mas uma oportunidade para abordar outras questões da saúde feminina”. Questões essas que vão para além de ossos e mamas. As diretrizes do NICE aconselham os médicos a “explicarem às mulheres na menopausa que ainda se desconhece a probabilidade de a THS afetar o risco de demência”.

Também não considero que a menopausa seja uma doença, mas já está a afetar a minha saúde. É difícil escrever sobre recetores de estrogénio, vias endócrinas e divisão celular do endométrio ao mesmo tempo que se combate um nevoeiro mental provocado pela chegada da menopausa. Se a preparação para a menopausa passa por medicação, assim será. Possivelmente. Por agora, preparo-me ao correr, manter-me forte e comer bem. Ainda não desisti do consumo de café e de álcool, mas isso pode mudar quando os afrontamentos regressarem. Além disso, irei a uma clínica dedicada à menopausa quando a minha menstruação parar de vez ou, talvez, antes disso. Contudo, continuo sem ter a certeza se vou fazer a THS. Quero proteger os meus ossos e o meu coração, mas o medo residual do cancro ainda é muito profundo, embora desmistificado.

Gostaria de terminar em tom positivo, claro e convicto. Em vez disso, sinto-me confusa. Se isto acontece comigo, após meses de leituras, investigação e conversa com peritos, quais são as hipóteses de as outras pessoas conseguirem compreender tudo isto?