Bem-vindos a mais uma entrevista desta série do Clube dos 52. Estamos a assinalar os 10 anos do Observador, já quase 11, e também os cinco anos da Rádio Observador. E hoje o nosso entrevistado é João Eurico Cabral da Fonseca, é médico reumatologista, é diretor do Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Maria, mas também é, e porventura é nesse momento o seu cargo mais relevante, é diretor da Faculdade de Medicina. Ora, quando falamos com alguém que simultaneamente é médico, está no Serviço Nacional de Saúde e está numa faculdade de medicina, nos dias que correm, e pensar no que poderemos ser daqui a 10 anos é, no mínimo, muito desafiante. Vivendo por dentro, e já tendo uma experiência da evolução do nosso sistema, onde é que nós podemos encontrar, de alguma forma, as alavancas para permitir, por um lado, que tenhamos número de médicos suficientes, que os médicos se sintam bem como médicos e se sintam bem no Serviço Nacional de Saúde, porque uma boa parte dos problemas, sobretudo aqui na região Sul, parece ser que não se sentem bem no Serviço Nacional de Saúde. Acha que há aqui alguns gatilhos que possamos acionar?

Muito obrigado pelo convite e muito obrigado pela pergunta, que acho que é absolutamente crucial pro nosso pensamento atual, do que é o país também e do que nós vamos ser daqui a alguns anos. Eu acho que a confiança no Serviço Nacional de Saúde é uma pedra de toque para a confiança no país e pra imagem que nós temos do país e particularmente pras novas gerações se sentirem seguras e sentirem que estão a apostar numa vida futura aqui em Portugal com sentido. E é uma ameaça, na verdade, pra nova geração, também o Serviço Nacional de Saúde estar instável. E particularmente, como diz, aqui no Sul. Isso tem raízes múltiplas. Eu diria que a primeira parte da raiz está na evolução histórica da medicina a nível internacional e em particular em Portugal. A medicina tem aumentado os seus custos em todo o mundo e os custos da medicina acabam por esbarrar nos limites possíveis do investimento de um Estado na saúde. Não é possível investir infinitamente.

Até porque eu, sobre isso, acho que é um tema que é sempre bom explicar às pessoas, pra quem não está dentro. Esses custos têm aumentado, não apenas porque temos uma população mais idosa, que é o argumento habitual, mas sobretudo porque temos uma medicina muito mais sofisticada e com uma tecnologia muito mais apurada, com medicamentos novos. Antigamente nós fazíamos uma radiografia, hoje em dia fazemos uma TAC ou mesmo uma ressonância magnética, não é?

É mesmo. No fundo, a inovação em medicina, em todos os aspectos tecnológicos e farmacológicos dos remédios, levaram a um aumento dos custos, um aumento da eficácia do ponto de vista do efeito sobre a nossa saúde. Nós somos mais eficazes sobre a saúde, mas se nós pensarmos na eficiência dos processos, não é comparável este setor econômico da saúde aos outros setores econômicos, em que a introdução de nova tecnologia é muitas vezes associada à maior eficiência dos processos, até eventualmente uma diminuição dos custos.

Aqui há maior eficiência no sentido da expectativa de vida.

À maior eficácia. Mas depois a eficiência dos processos não melhora, antes pelo contrário, até pode agravar do ponto de vista do conceito da despesa. Isto tem encostado os orçamentos da saúde dos países, literalmente às cordas, aos limites, porque o orçamento da saúde disputa a sua atenção com outros orçamentos e recentemente, por exemplo, o orçamento da defesa em todos os países europeus está a ser alargado e, portanto, é o primeiro que nos podemos lembrar, mas há muitos outros que nos podemos preocupar. Ninguém está a pensar em aumentar a dívida pública, ninguém está a pensar aumentar os impostos, nem ninguém está a pensar aumentar o copagamento que todos nós já pagamos pra saúde, e é bastante.

No caso português, é um dos maiores da OCDE.

Exatamente. Em que nós estamos, de facto, a ter um contributo.

Quer dizer, copagamento é no sentido de parte que sai out of the pocket, não é?

Exatamente, é nesse sentido. Ou seja, é um copagamento a vários níveis. É um copagamento direto ao Serviço Nacional de Saúde, através de um serviço que não é completamente gratuito, é tendencialmente gratuito, mas também um copagamento, porque pagamos diretamente ao setor privado e pagamos seguros de saúde.

E a maior parte das pessoas, mesmo as pessoas que têm a ideia que não pagam nada, pagam medicamentos.

Pagam medicamentos, exatamente. É que há, de facto, uma comparticipação, que é aquilo que o Estado tem conseguido fazer, mas essa comparticipação é uma comparticipação que nalguns setores é pouco generosa. Nalguns setores específicos e nalgumas doenças específicas é muito generosa, mas noutros não. E isso leva, de facto, a uma despesa pessoal na saúde, como disse há pouco, muito significativa. Tudo isto está num pouquinho no limite, nós não conseguimos ultrapassar isto. E, portanto, a remuneração dos profissionais de saúde também entra aqui em competição. Porque está dentro deste bolo completo e, portanto, dentro do Estado, não dá pra tudo e a remuneração dos profissionais de saúde ficou num momento quase conservado durante vários anos, ao mesmo tempo que duas realidades começavam a aparecer com muita força: a internacionalização da medicina e o reconhecimento do valor dos profissionais de saúde aqui, médicos e enfermeiros e outros profissionais, que são muito atrativos, são muito bem treinados, integram-se muito bem nas outras sociedades e, portanto, são Pescados. São pescados. Depois, o nosso setor privado da saúde-

Porventura, Portugal nem é o país que sofre mais com isso.

Provavelmente.

Porventura há países, nos Estados Unidos, a maior parte dos médicos não foram formados nos Estados Unidos.

Exatamente.

Vêm da Índia, sobretudo.

Sim. Há outros países cuja hemorragia é maior, mas à nossa dimensão, isto já tem um significado. Não há setor onde nós, se analisarmos o que aconteceu aos internos que acabaram há dez anos, vamos encontrar, de forma variada, pelas várias áreas médicas, uma parte que saiu. E depois, o setor privado da saúde, que foi crescendo à medida que o sistema de saúde, de uma forma mais global, se foi adaptando à realidade que ia emergindo. E com isso, começaram a surgir oportunidades de remuneração a tempo inteiro, porque, na verdade, a prática médica sempre foi vista em Portugal durante anos como algo que podia ser partilhado com o setor privado, mas não a 100%. E esta realidade, de se poder viver completamente uma medicina no setor privado, mudou muito a expectativa de um jovem profissional que, de repente, passou a pensar nisso, porque antes ninguém pensava nisso. E começou a desviar recursos humanos muito bem treinados, muito bem motivados, que são cruciais para o tecido do Serviço Nacional de Saúde. No fundo, são estes jovens bem treinados, dinâmicos, que puxam o Serviço Nacional de Saúde. E com a perda destes elementos, começou a ser difícil manter alguns setores. Não é verdade para todas as áreas. Houve áreas que foram muito mais fragilizadas do que outras. Como é que nós podemos combater isto? O combate tem que ser feito através de dois aspectos. Há um que é evidente: há que haver uma remuneração mais satisfatória dentro dos limites, dentro daquilo que é razoável e legal ser concedido. Mas o Serviço Nacional de Saúde contém algumas pérolas que é difícil de reproduzir num serviço completamente privado. Nomeadamente, o estímulo pra diferenciação, o estímulo pra carreiras acadêmicas, o estímulo do reconhecimento da qualidade, sem que haja necessariamente só quantidade e sem que haja apenas a repercussão no serviço prestado. Haja também uma integração da contribuição do indivíduo para o desenvolvimento do projeto em que está inserido. Este tipo de retribuições, que são um bocadinho parte do salário emocional, têm que ser melhoradas e podem ser melhoradas. E há condições disso acontecer se nós olharmos pro Serviço Nacional de Saúde como uma rede, onde depois há alguns nós de grande capacidade instalada, de grande capacidade de diferenciação, de ligação às faculdades de medicina, de estímulo a carreiras mais aliciantes do ponto de vista do pensamento, do ponto de vista da progressão técnica, do ponto de vista da progressão acadêmica. Evidentemente que isto não permite solucionar tudo, mas pode ser um estímulo.

Há algo que eu sinto, nos contactos que vou tendo, que uma das barreiras que existe, uma das dificuldades, se preferir, podemos relacionar com a organização, com a maneira de trabalhar, com o fato de nós pedirmos, por exemplo, a um jovem médico que faça mais do que um turno de urgência por semana, 24 horas, o que é uma violência indiscutível. Depois, é difícil pensar que faz o seu trabalho normal além do seu trabalho de urgência. Como é que nós podemos solucionar esse problema? Para ser completamente franco, às vezes interrogo-me sobre se o ótimo não é o inimigo do bom, no sentido em que nós, por exemplo, queremos ter equipas com uma dimensão mínima, que porventura seria a ideal, mas ao ser ideal, sobrecarrega todo o sistema de uma forma que faz com que abra buracos noutros sítios, sem os mínimos. Portanto, não há aqui um equilíbrio possível, não há tarefas que pudessem ser realizadas de outra forma no sistema, sem que de repente caia a trindade. Olho para outros países e vejo que há tarefas que às vezes são desempenhadas por profissionais também já bastante diferenciados, mas que não são médicos. E que nós, em Portugal, até psicologicamente, o doente diz: "Nem pensar nisso".

Eu acho que isso acontece em muitos países, e acontece também em Portugal, nalgumas áreas mais técnicas. Sem entrar em detalhes muito técnicos, mas por exemplo, a oftalmologia é uma área onde é claro que o elemento técnico, não médico, portanto, profissionais de saúde técnicos.

Optometristas.

Conseguem fazer muitas atividades à volta do oftalmologista, potenciando um oftalmologista de uma forma amplificadora. Isso também vai acontecendo noutras especialidades médicas, mas isto também depende do investimento nessas áreas, e nós temos que estar conscientes que essas áreas também estão carenciadas. É preciso estabelecer uma capacidade instalada mínima de técnicos superiores de saúde e de enfermeiros, que não está, porque nós estamos aqui a focar no médico, mas na verdade, os enfermeiros e os técnicos superiores de saúde também estão deficitários. Esta amplificação do sinal do médico, esta colaboração interdisciplinar, não está suficientemente articulada e não está numericamente satisfatória. Poderá haver também nalguns setores, um pensamento mais conservador e receoso de partilhar aquilo que tem sido tradicionalmente a profissão do médico, mas eu acho que isso está a mudar pelo exemplo de algumas especialidades que se desenvolveram dessa maneira, e está a mudar também pelo exemplo internacional Que citou. E também a colaboração entre grupos. Se nós pensarmos em determinadas áreas geográficas, se as áreas geográficas forem compatíveis com serviços mais centralizados, com os recursos humanos necessários para assegurar determinada tarefa, pode não ser totalmente necessário que essa mesma capacidade instalada seja replicada não sei quantas vezes num raio de poucos quilómetros.

Isso é uma coisa que politicamente é difícil, como sabe.

Pois é. Mas é uma evolução que tem acontecido noutros países. Por exemplo, na Dinamarca, o que aconteceu nos últimos anos foi uma densificação de alguns núcleos fundamentais a prestadores de saúde e alguma simplificação de outros para que existisse equilíbrio e capacidade de resposta.

Há um tema que também sente evolução, por exemplo, no tipo de procura da sua faculdade. Durante muito tempo, os cursos de medicina eram uns cursos inatingíveis. Discutia-se até se inclusivamente a forma de admissão, muito baseada apenas na nota, era a ideal, porque não considerava a vocação. E há um lado de vocação em ser médico também, não é apenas ter as melhores notas em Biologia e em Matemática, que são as disciplinas nucleares. Hoje já não é assim. Isso acontece porque há uma baixa de expectativa da parte dos alunos ou dos potenciais alunos em relação a vir um dia a ser médico. Acha que isso já não é carreira tão atrativa como era noutros tempos?

Eu acho que houve um maior filtro e, portanto, quem se candidata é habitualmente alguém que está, de facto, a pensar na visão de ser médico e na inspiração de ser médico. Aqueles que entravam nas faculdades de medicina porque simplesmente eram ótimos alunos e "olha, já agora vou para medicina".

E tinham aquele emprego garantido. Pronto, era o único emprego garantido à saída.

"Já agora vou para medicina." As pessoas agora veem que há muitas outras saídas profissionais. Saídas profissionais que até, de um ponto de vista pragmático, estão disponíveis rapidamente em algumas áreas ao fim de três anos com a licenciatura e ainda sem o mestrado. Há muitos jovens que já estão a trabalhar, depois fazendo o mestrado ao mesmo tempo que estão a trabalhar, por exemplo. Enquanto que em medicina são seis anos para começar a ser alguma coisa, mas na verdade, depois há um ano de internato comum e depois há quatro a seis anos de especialidade e só nesse fim é que se atinge aquilo que é reconhecido dentro da medicina como alguém que está autónomo. E isso é um caminho duro. É um caminho que tem aspetos de modernização, evidentemente, mas continua a ser muito parecido com aquilo que era há 30 anos. Baseado em múltiplos exames, múltiplas avaliações, o questionar consistente e contínuo daquilo que é as capacidades da pessoa. Isto é um desafio que ou estamos muito inspirados para o fazer, ou então é uma desilusão, ou nem sequer estamos para aí virados e não vamos. E isso mudou bastante. E, portanto, a pressão, digamos assim, sobre as faculdades de medicina em termos do número de candidatos tem vindo a reduzir. Continuamos a ter mais candidatos do que vagas, claro, e continua a nota mínima de entrada a ser alta, mas já não é como é do conhecimento público a mais alta do país. E também existe a noção de que o tipo de alunos. Eu falo com todos os alunos que entram todos os anos, no primeiro ano, de uma forma informal, procurando perceber porque é que vieram para medicina. E a maior parte dos alunos, a esmagadora maior parte dos alunos, tem um sentimento muito claro de que vêm para medicina de uma forma inspiracional. Pode ser porque cientificamente estão atraídos, porque querem ajudar o próximo, porque houve uma inspiração na família, porque houve uma experiência de doença própria ou de doença de um familiar próprio, ou uma relação até com a estrutura hospitalar onde vão fazer o curso, porque antes foram lá tratados. Situações muito inspiracionais, ok? E isso é bastante diferente daquilo que é o registo noutras áreas onde as pessoas acabam por ir para os cursos de uma maneira um bocadinho mais dispersa, menos inspiracional. E eu acho que isso é um registo que foi mudando.

Exatamente.

Tem vindo a mudar. Tem vindo a mudar. Exatamente o desafio que existe neste momento para o indivíduo, pela espécie de teste contínuo que tem ao longo do curso. É um desafio grande.

E há um outro desafio que de vez em quando ouço também médicos referir como sendo: "Não sabemos bem o que será a nossa profissão no futuro, porque não vamos ter a mesma capacidade de analisar tantos dados como a inteligência artificial." E, portanto, de repente, temos uma inteligência artificial que tem memória de tudo. No limite, tem memória de tudo. Viu as radiografias todas, os TACs todos, conjuga aquilo de uma forma que o nosso cérebro não tem a mesma capacidade. Tem outras capacidades, mas não tem essa capacidade de digerir volumes de informação daquela forma. Até que ponto é que acha que nós vamos evoluir nesse sentido? Vai tornar, não estou a dizer indispensável, acho que nunca vai acontecer, mas muito diferente da profissão médica do futuro?

Acredito que sim, em vários aspetos. Eu começaria pelo próprio doente. O foco da medicina atualmente é na maneira de o doente ver a sua doença. E o doente já vê a sua doença de uma forma muito completa atualmente, através de toda a pesquisa que faz, intuitivamente, mal suspeita que está doente. Ainda não sabe o diagnóstico e já está a imaginar o diagnóstico.

Isso não é um problema? O doente achar que é médico de si próprio porque andou com o doutor Google.

É um problema e é um desafio também para os médicos, mas que já existe. Com a inteligência artificial, o problema amplifica-se um pouco mais, porque a facilidade com que este assistente pessoal Permite que a pessoa se autointerrogue sobre a sua saúde é maior do que simplesmente as pesquisas que antes eram feitas usando o Google ou outras ferramentas de pesquisa. E, portanto, o nível de complexidade com que o próprio doente vislumbra a sua saúde e questiona ao médico, e muito bem, é maior progressivamente. Esse é um aspecto relevante que pode contribuir, em alguns casos, pra literacia da saúde do ponto de vista positivo, de outras formas de apresentação da situação, pode-se considerar que isso é também uma ameaça pra própria pessoa, porque o conhecimento em muito detalhe e de uma forma fragmentada é ansiogênico, pragmaticamente.

Isso é visto do lado do doente. E visto do lado do médico, a capacidade de olhar pra um exame e de interpretá-lo.

Exato. Do lado do médico, a minha visão pessoal é extraordinariamente positiva. A inteligência artificial é um assistente pessoal e, portanto, como assistente pessoal pro médico, irá evoluir de uma forma que eu acho extraordinária. Neste momento, a inteligência artificial generativa, que nós temos à nossa disposição, não tem ainda qualidade suficiente para suportar o raciocínio médico, mas vai ter seguramente. E dentro em breve poderá ajudar o médico, de uma forma rigorosa, a encontrar no momento de uma consulta ou na revisão cuidadosa de um caso, em muito menos tempo, aspectos muito concretos, como se estão a respeitar as recomendações terapêuticas pra aquela doença, se há outra hipótese diagnóstica qualquer que esteja a escapar. Não é pra dizer que o diagnóstico está errado, mas é apenas pra dizer: "Olhe, nesta circunstância, pense nestas coisas". E o médico pode não ter pensado em todas, na verdade. O seu cérebro pode não ter apanhado todas. E depois, o outro aspecto que é importante é que algumas áreas da medicina podem beneficiar da abordagem sistemática de uma leitura, de uma captação de imagem com processamento da inteligência artificial, que detecta áreas que depois o médico tem que ver melhor. E isso pode ser muito bom pro screening, pra ver muitos exames rapidamente e detectar coisas que depois o médico tem que ir verificar. E também para evitar que o médico deixe escapar exatamente esse tipo de pontas soltas. A outra situação que eu acho que é importante não esquecermos na capacidade que a inteligência artificial pode ajudar a medicina, é num aspecto muito prosaico, nós ainda estamos na infância dele, mas que rapidamente vai revolucionar o ambiente de consulta. Nós todos nos queixamos atualmente, quer os doentes, quer os médicos, de que o médico tem um computador a atravessar-se na comunicação com o doente. Quando não havia computadores, a conversa com o médico era mais satisfatória, porque o médico tirava notas, mas tirar notas é mais fácil manter o contato visual. Enquanto que o computador, por melhor que as novas gerações sejam a dedilhar, continua a ser uma interferência significativa, particularmente o ecrã. E o ambiente da inteligência artificial no ato de consulta pode permitir a captação de toda a estrutura de linguagem oral que está a ser montada, que depois sai num relatório que o médico, no fim da consulta, vai validar. E, portanto, toda a comunicação está a ser feita de forma livre. Evidentemente, o momento em que é feito o exame físico, o médico tem que dizer oralmente o que é que está a encontrar, mas fica tudo tratado e fica um relatório muito perto do perfeito. Isto já está, do ponto de vista prático, desenvolvido. Do ponto de vista teórico, há muito a melhorar, mas isto já existe. E, portanto, a introdução deste tipo de apoio no ambiente de consulta será a muito pouco prazo. E isto é fantástico pro relacionamento entre o médico e o doente. Se nós tivermos depois a visão de que a inteligência artificial pode suportar as decisões do médico e melhorar as decisões do médico, a visão da introdução da inteligência artificial pode ser aqui, de novo, multiplicadora, porque um médico consegue fazer mais, potencialmente. Ou seja, o percurso da consulta está otimizado, os relatórios clínicos estão otimizados, ver muitos exames de imagem está otimizado, alguns exames de anatomia patológica podem ser otimizados e, portanto, há aqui um processo de amplificação do médico. Eu não considero isto uma ameaça pra prática da medicina. Acho isto um upgrade de potencial enorme da qualidade. É bom não esquecermos que a inteligência artificial, por mais filtros que tenha, e isto vai melhorar, com certeza, continua, em última análise, a ter duas ou três prioridades de programação: produzir sempre uma resposta e ter necessidade de verificação humana e validação humana final. E, portanto, temos que ter este filtro. Sabemos que vai sempre haver uma resposta. A resposta pode ser mais ou menos correta. Haverá sempre uma resposta. E o filtro humano tem que estar pelo meio ou no fim. E a responsabilidade final não é da inteligência artificial, é de um ser humano. Portanto, esta cadência parece-me extraordinária pra medicina e não uma ameaça.

Nós até já ultrapassamos um pouco o nosso tempo, mas há uma questão que eu tenho que colocar, que é a seguinte: uma das coisas que, por regra, também é muito atrativa pros médicos, é a capacidade de verem muitos casos, de terem noção, quer dizer, não operarem só uma vez por semana, operarem cinco vezes ou 10 vezes por semana, de estarem num ambiente onde surgem muitas situações diferentes e, portanto, que lhes abrem um bocado os horizontes. Está no maior hospital do país, Santa Maria, em Lisboa. Eu não sei se a Faculdade de Medicina de Lisboa também é a maior, mas julgo que sim. Portanto, isso, em princípio, cria uma situação ímpar, porque se aparecerem os casos raros, a probabilidade de aparecerem mais vezes num hospital como Santa Maria é maior. Isso não é ainda um atrativo? Porque nós de vez em quando vemos Profissionais a sair mesmo de um hospital daquela dimensão.

É um atrativo, mas ao mesmo tempo é uma ameaça, porque para tratar os casos raros e complexos, o tempo que é preciso dedicar a cada um desses doentes e o investimento financeiro que vem atrás, quer seja do ponto de vista cirúrgico, quer do ponto de vista farmacológico, é maior. Isto cria, no fundo, dois fatores de estresse para a estrutura e para os indivíduos. O primeiro fator de estresse é que a maneira de avaliar o trabalho médico continua a estar em números, pura e simplesmente números. E portanto, se nós vemos mais doentes complexos, vamos ver menos doentes. É mais fácil ver muitos doentes se virmos tudo o que é fácil. E fazemos uma grande casuística. E o Serviço Nacional de Saúde ainda não conseguiu trabalhar isto de forma adequada. O número de consultas continua a ser um número e não há uma capacidade de discriminação qualitativa. E o outro é o fator econômico, que coloca estresse na instituição, porque a instituição que trabalha com mais doentes complexos e raros, gasta mais dinheiro. Como essencialmente o financiamento é por capitação e não por complexidade, e não está a acompanhar o doente, quer dizer, o doente complexo não tem uma referência que leva financiamento, é igual aos outros, isto cria um problema crônico para os orçamentos destas instituições. E depois também para o médico, porque o médico está perante doentes complexos, raros, que necessitam de tudo o que nós temos e necessitam de redes internacionais de colaboração para definir as melhores formas de tratar. E depois quando o médico fica sujeito às limitações orçamentais, entra em estresse, porque quer fazer o melhor pelo doente, mas depois começa a ser bloqueado por todas as estruturas que existem para controlar o orçamento. E isso está certo. O problema é que no limite, isto causa um enorme estresse para o médico. E portanto, no fim, o que vamos ter é uma instituição estressada, médicos mais estressados, mais cansados e mais prontos para saírem para outro sítio qualquer, porque não estão a aguentar isto. E desculpe prolongar um bocadinho a minha intervenção, mas também o outro aspecto que causa estresse é o próprio ensino, porque um grande centro de ensino pré-graduado e pós-graduado, quer dizer, de alunos de medicina e depois de internos, em formação, também causa estresse para os médicos. Portanto, os médicos são o foco de três fatores de estresse: ver muitos doentes, ver doentes complexos e ao mesmo tempo estar a educar alunos e internos. Isto tudo a partir de determinada altura e determinada complexidade e determinada idade, começa a ser difícil de equilibrar com qualidade de vida e com bem-estar. E depois, já sabemos o que é que acontece.

Enfim, temos sempre que encontrar soluções, havemos de encontrar uma solução. Muito obrigado pela sua contribuição.

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