A Europa em alerta. Portugal, o sétimo país com mais casos de infecções por uma superbactéria resistente. E no meio disto, a Direção Geral da Saúde está há um ano sem diretor do programa de prevenção e controle de infecções e resistência aos antimicrobianos. O último diretor deste programa foi o médico do Hospital de São João, José Artur Paiva, que vai agora direto ao assunto. Muito bem-vindo.

Muito boa tarde.

Pelo que percebemos, nem os antibióticos hospitalares mais fortes estão a conseguir travar esta superbactéria, que não é nova, mas está a gerar alarme. Que bactéria é esta e quão grave pode ser?

É uma bactéria que habita conosco, normalmente, em vários locais do nosso organismo, nomeadamente no tubo digestivo, no intestino, mas que está a adquirir em todo o mundo um grau de resistência àquilo que chamamos de os antibióticos de terceira linha, isto é, aqueles que só utilizamos para tratamentos de infecções mais graves e provocadas por bactérias mais resistentes. A aquisição desta resistência é um fenómeno crescente à escala mundial. Na Europa, há países com uma prevalência muito elevada desta combinação bactéria-resistência, nomeadamente a Itália, a Grécia, Chipre, Roménia, Bulgária. Há um grupo de países, sobretudo no norte da Europa, em que a prevalência da bactéria resistente é bastante baixa, e há outro grupo de países em que Portugal se integra, em que a prevalência, embora não seja ainda extremamente alta, é preocupantemente crescente. É esse o pelotão de países que integramos. O problema desta bactéria é que, adquirindo esta resistência, se fica incapaz de ser tratada pelos tais antibióticos de terceira linha e precisamos de utilizar antibióticos novos, que surgiram recentemente, a que temos acesso em Portugal.

Mas que obriga a internamento?

Repare, os antibióticos de que estamos a falar, de que a bactéria ganha resistência, são antibióticos que só são usados em ambiente hospitalar. As infecções da corrente sanguínea, as infecções sistémicas causadas por esta bactéria resistente, implicam internamento hospitalar, mas também é verdade que a maior parte das infecções causadas por este agente surgem em ambiente hospitalar. São aquilo que se chama infecções nosocomiales, infecções adquiridas em hospital.

E quais são os grupos mais vulneráveis?

São exatamente os mesmos grupos que são mais vulneráveis à infecção. Aqueles que têm exposição a antibióticos frequente, que fizeram antibióticos há pouco, frequentemente cursos de antibióticos, e aqueles doentes que são expostos a cuidados de saúde, seja por múltiplos internamentos hospitalares, seja por habitarem em áreas de cuidados continuados ou lares, seja por frequentarem cuidados de saúde, como hospitais-dia, clínicas de diálise, etc. E também, evidentemente, os doentes com o sistema imunológico debilitado.

Esta bactéria, até porque ouvindo isto, os nossos ouvintes podem estar a ir ao Google procurar, mas a bactéria chama-se Klebsiella. Estava a falar há pouco dessa questão de haver casos na Europa e também de Portugal estar acima da média. Como é que se explica esta subida e a disparidade encontrada entre os países?

O fato de uma bactéria ganhar resistência a antibióticos é um fenômeno natural. Isto é, se nós expusermos uma bactéria a um antibiótico, provocamos nela uma reação de tentar modificar-se no sentido de sobreviver. Isto é, a bactéria tenta sobreviver modificando a sua estrutura, às vezes até modificando a sua estrutura genética, de forma a sobreviver ao antibiótico. O principal determinante para a emergência das resistências é a exposição aos antibióticos. Daí nós dizermos que uma maneira de diminuirmos a emergência da resistência é diminuirmos o consumo de antibióticos, isto é, só os usarmos nos doentes que realmente precisam deles e pelo tempo mínimo necessário para curar a infecção. Este é o aspecto do aparecimento da resistência, mas depois há outro problema que não podemos esquecer, que é a transmissão pessoa a pessoa dessa resistência. Isto é, há muitas pessoas que são portadoras desta bactéria com a resistência sem terem uma infecção. São portadores da bactéria com a resistência. E é muito importante que à admissão hospitalar, quando alguém é internado no hospital com fatores de risco, aqueles fatores de que falei há pouco, seja testado para ver se é portador dessa bactéria, e hoje existem testes rápidos que permitem saber se sim ou não é portador, e se o for, seja isolado em coortes ou em áreas destinadas a este tipo de pessoas para evitar, aqui, não a emergência, mas a transmissão de um doente para o outro, de uma pessoa para a outra, desta bactéria com a resistência.

Mas esses testes são feitos em ambiente hospitalar, nas farmácias, nos laboratórios, como é que é?

Estou a falar do doente no momento da admissão hospitalar. Nós vamos afastar essa ideia das farmácias e da comunidade. Estamos a falar de uma infecção por uma bactéria que, como eu lhe disse A esmagadora maioria das vezes em infecções adquiridas em hospital. Portanto, o que eu estou a dizer é que há um grupo de doentes, de pessoas, que é portadora da bactéria com a resistência e que é admitida no hospital, às vezes até sem infecção nenhuma, por outra razão, pela causa, não tem infecção, mas é portador da bactéria. E portanto, estas pessoas com esses fatores de risco, com antibióticos recentes, episódios de internamento hospitalar frequente, frequência de áreas de cuidados de saúde ou com doenças mais graves, mais críticas ou imunodeprimidos, devem ser testados no momento da admissão no hospital, seja qual for o motivo da admissão, nem que seja uma cirurgia eletiva, por exemplo, não para evitar a infecção em si própria, mas para evitar a transmissão da bactéria com a resistência ao ambiente hospitalar e a outros doentes. Isso é, aliás, objeto de uma norma que a Direção-Geral da Saúde, através do nosso programa de controle de infecção, fez em janeiro de 2023 e que, creio que esta será a sua pergunta próxima, que está em implementação progressiva na esmagadora maioria dos hospitais do país. É muito importante que essa norma seja realmente aplicada em todos os hospitais para evitar a transmissão da bactéria e com a resistência, porque sabemos que há pessoas que são portadores assintomáticos da bactéria, que não têm infecção nenhuma, mas que podem transmiti-la a pessoas que, por estarem mais débeis, possam fazer essa infecção.

E esse programa de que estava a falar, que liderou até há cerca de um ano, está nesta altura sem diretor e seria uma altura crucial, imagino, embora já esteja em curso, para que não haja este vazio na direção deste plano.

Sim, tenho evidentemente pena que o programa esteja sem diretor e acho muito importante que seja escolhida rapidamente uma pessoa para dirigir o programa. Mas apesar disso, eu queria lhe dizer que o programa surgiu em 2013 e que desde o final de 2013 tem uma estrutura vertical de funcionamento, isto é, em cada unidade local de saúde, há uma unidade orgânica ou um serviço até que faz este trabalho. Há uma unidade e um serviço que é PCIRA, que faz prevenção e controle de infecção e das resistências aos antimicrobianos. E isto está legislado no despacho 10901/2022 e está largamente implementado. Quase 100% das unidades locais de saúde têm esta estrutura orgânica e estas estruturas estão ativas. Apesar de não haver um diretor nacional, estas estruturas locais em cada unidade local de saúde estão a funcionar, estão ativas e são extremamente relevantes. É muito importante, aliás, que se perceba a relevância destas estruturas locais em cada ULS e que se reforce o seu papel e se capacitem estas estruturas para realmente a batalha contra a resistência antimicrobiana ser mais efetiva, ser mais eficaz ainda. Eu lembro que conseguimos resultados muito bons noutras áreas de resistência de bactérias. Aqui há 10 anos falávamos muito do Staphylococcus, que tinha resistência aos antibióticos padrão para o tratar, nomeadamente à meticilina, mais de 50% dos Staphylococcus em Portugal eram resistentes à meticilina e nós conseguimos reduzir em 10 anos para menos da metade. Nesta altura são 24% de resistência. Portanto, é importante que para este novo inimigo, esta nova bactéria com a resistência, possamos fazer um caminho semelhante. Estou absolutamente certo que isso se passa pela capacitação destas estruturas, pela redução do uso de antibióticos em hospital, isto é, temos que melhorar a prescrição ainda mais a prescrição do antibiótico, e são estas equipes de que lhe falei que apoiam a prescrição do antibiótico e portanto, dão ao uso do antibiótico o tempo minimamente necessário para curar a infecção e não mais do que isso.

Encontra alguma razão atendível para que esse programa esteja sem diretor há um ano?

Isso é uma pergunta que me devem fazer a mim, como calcula. Eu liderei o programa de 2013 a 2016 e depois novamente de 2020 ao início de 2024, numa altura em que me foi pedido o regresso, até numa fase, como deve perceber, complicada, com a pandemia de Covid-19 e portanto com uma batalha muito difícil. Não estou por dentro das razões nesta altura.

Mas estava há pouco a falar desse programa de apoio à prescrição de antibióticos, em Portugal é liderado pelo Hospital de São João, onde o doutor José Artur Paiva trabalha, sendo que 16 hospitais, e corrija-me se estiver errada, já fazem parte. Este programa está de algum modo a fazer o trabalho que a DGS também deveria estar a fazer ou são competências diferentes?

É diferente. Na DGS montamos um programa que tinha um componente de direção central, na Direção-Geral de Saúde, e depois tinha esta estrutura vertical que lhe falei. Estas equipes que são hoje em dia já serviço, unidades orgânicas e que se dedicam ao controle de infecção e ao bom uso dos antibióticos. Isso que me está a falar, que é liderado em Portugal pela ULS São João e nomeadamente com a minha coordenação, é um programa financiado pela União Europeia, pelo EU4Health, que procura melhorar a intervenção destes programas de stewardship de antibióticos, isto é, de apoio à prescrição de antibióticos Não é criá-los, é dentro do país, nós capacitarmos as várias unidades e serviços dos hospitais para fazer ainda melhor este trabalho. Não é passarem a fazê-lo, é fazerem melhor, porque já o estão a fazer. De que maneira? De uma forma muito interessante, isto é, percebemos que o conhecimento sobre antibióticos nos médicos portugueses, nos farmacêuticos, nos profissionais de saúde portugueses, é bom. Mas a prática pode ser melhorada. E nós conhecemos que há sempre um gap entre conhecimento e prática. Em todas as profissões, não é só na medicina. Vencer este gap de aplicação do conhecimento na prática, é vencer até uma série de bloqueios que temos para poder usar a totalidade de conhecimentos na prática. O que o programa DRIVE-AMS faz com este financiamento europeu é ensinar ações de mudança comportamental que façam levar com mais facilidade o conhecimento em antibióticos e em bom uso de antibióticos à sua adequada prescrição. Isto passa por metodologias de capacitação, de estrutura, mas até de mais fácil identificação de bloqueios e de vencer esses bloqueios para que a prática de prescrição seja melhor. Se quiser, em vez de apenas melhorarmos cada prescrição de antibiótico, tentamos melhorar os prescritores dos antibióticos, isto é, ganhando sustentabilidade neste ganho.

Só mesmo para terminar, o Ministro da Educação anunciou hoje que os cursos de medicina vão poder aumentar de forma significativa o número de vagas. Haverá capacidade nas instituições de ensino para acomodar? E uma vez que trabalha no Hospital São João, que é um hospital universitário.

A principal dificuldade do alargamento das vagas é certamente o ambiente clínico, isto é, o ciclo clínico do ensino da medicina é um ciclo difícil, porque como calcula, há uma curva em U invertido. Muito poucos alunos, muito pouca prática educacional leva a não muito boa qualidade, mais alunos, melhor qualidade, mas depois há um grau de saturação da área clínica que não permite alargar o número de uma forma muito significativa. Portanto, a preocupação principal nesse alargamento é que ele seja feito, acho que sim, mas tendo em conta este nível de saturação possível das áreas clínicas no sentido do ensino clínico da medicina. Vivemos um momento difícil em termos de recursos humanos na medicina e a consciência pública de que o cuidar dos profissionais de saúde e a necessidade de termos incentivos motivacionais dos profissionais de saúde é absolutamente fundamental para conseguirmos salvar o Serviço Nacional de Saúde.

Muito obrigada, doutor José Artur Paiva, por ter vindo direto ao assunto, aqui com também esta nota final sobre o aumento das vagas nos cursos de medicina, anunciado hoje pelo ministro da Educação. A Tarte Política tentou também uma entrevista com a diretora-geral da Saúde, Rita Sá Machado, a propósito do tema essencial desta entrevista, que foi esta superbactéria, Klebsiella, que tem estado a aumentar o número de infeções na Europa e também em Portugal. Muito obrigada.