Doutor Álvaro Aires Pereira, aquilo que eu gostava que nos ajudasse a perceber é como se previne e como se deteta precocemente situações como esta de um surto de uma bactéria multirresistente, como o que está a acontecer no serviço de neonatologia. Esta sexta-feira disse que o primeiro caso tinha sido detetado numa criança analisando uma ramela, vamos supor assim, porque a criança tinha uma conjuntivite, pelo que eu percebi, foi só por causa disso que foram fazer a análise do que estava presente nessa ramela, nesse exsudado.

Nesse exsudato, sim.

E aí detetaram esta Klebsiella pneumoniae multirresistente. Foi isso?

Sim.

E a partir daí, queria perceber o procedimento.

A partir daí, é o que acontece com o momento, é uma situação que infelizmente se repete, não na neonatologia, mas de vez em quando temos casos desses, mas não com um grupo tão grande de doentes simultaneamente. Quando alguém acusa uma análise com uma bactéria que tem um mecanismo de resistência de maior dificuldade em ser tratada, essa criança é isolada e as crianças à volta, os doentes, no caso adultos, o procedimento é igual, são testados de maneira a se procurar ver se eles estão ou não colonizados, porque é uma bactéria que habitualmente vive dentro de nós, só que não apresenta esse padrão de resistência. O KPC é um padrão de resistência, não é uma bactéria, e pode aparecer em bactérias de nomes diferentes, famílias diferentes. E portanto, foi o que foi feito, a criança foi isolada e foram testadas outras crianças. As outras crianças foram testadas, se já apresentam colonizadas ou não, isso é impossível saber, e progressivamente foram aparecendo praticamente todas positivas.

Estas crianças estão colonizadas com KPC?

Estas crianças estão colonizadas por uma bactéria que tem um mecanismo de resistência, que do ponto de vista genótipo, se chama KPC.

Que são as resistentes aos carbapenemos, não é?

É um dos mecanismos de resistência aos carbapenemos. Pode ser por vários mecanismos, um deles são de enzimas, uma chamada beta-lactamase, que há três, quatro, cinco, seis que dá resistência aos carbapenemos, e uma delas chama-se KPC, porque a primeira vez que foi encontrada foi numa Klebsiella. O nome vem da sua origem. Mas pode ser encontrada noutras bactérias que não Klebsiella.

Ok. Só pra percebermos aqui, este tipo de resistência é uma resistência a antibióticos de última geração, correto?

É uma resistência aos antibióticos que já não são de última geração, porque felizmente temos antibióticos que atuam nessa bactéria. São bactérias mais difíceis de tratar, depende do local de infecção, porque nem todos os antibióticos atuam da mesma maneira, dependendo se é infecção urinária, se é meningite, se é pulmão, se é no sangue. Mas já temos alguns antibióticos que atuam nesta bactéria, portanto, ela é resistente aos carbapenemos. E os carbapenems são antibióticos que apareceram aqui há 15, 20 anos.

Ok, muito bem.

Não são propriamente antibióticos de última geração. São antibióticos muito potentes.

São já da linha avançada, não é?

Sim, são antibióticos muito potentes, que nos dão muito jeito na prática clínica, mas que devido, provavelmente, à sua má utilização, quer no ser humano, quer depois na veterinária, na agropecuária, porque há muitos sítios onde se usam antibióticos. Uma utilização, uma pressão antibiótica desmedida, portanto, fez com que as bactérias aprendessem a ganhar mecanismos de resistência. Por isso é que os antibióticos têm mudado. As primeiras bactérias eram todas sensíveis à penicilina, ou muitas delas eram sensíveis. Depois deixaram de ser. Depois veio a amoxicilina, depois veio o amoxiclavulanato, o chamado augmentin, que algumas já aprenderam a ser resistente. Depois veio os cefuroxime, as cefalosporinas, depois as quinolonas. E à medida que os antibióticos vão aparecendo, passados uns anos vão aparecendo resistências a esses mesmos antibióticos. Portanto, isto é uma guerra que as bactérias estão sempre à nossa frente porque elas não querem ser destruídas. Gostam de viver como nós todos.

E aqui no caso de recém-nascidos, como é que eles podem ter tido contato com esta bactéria? Como é que podem ter sido colonizados?

Perfeito. O problema é como apareceu o primeiro. O primeiro, como foi procedido o primeiro, não sabemos. Pode ter sido colonizado durante o trabalho de parto, porque nem toda a gente colonizada acusa positivo, já percebemos isso. Essas crianças foram apresentando positivas progressivamente, não quer dizer que já não fossem positivas, mas a análise só deteta positivo a partir de uma determinada quantidade que é possível de encontrar. E portanto, houve um caso índice, que foi essa criança que teve a conjuntivite. Onde é que essa criança apanhou? Não sabemos, pode ter apanhado durante o trabalho de parto, na parte obstetrícia, através dos pais, pelas mãos, ou através de profissionais de saúde ou algum ambiente contaminado, mas nós não conseguimos perceber onde é que foi. Desde que ela foi identificada, foi isolada das outras, as outras depois começaram a aparecer. Não sabemos se o contato se deu depois da outra ter sido identificada ou antes, porque elas podem ter sido contagiadas antes e a análise só ter apanhado mais tarde.

E até pode ter todas uma origem diferente, não é?

Habitualmente, não. Provavelmente tem todas a mesma origem, que passou de umas para as outras ou passou num laboratório comum. Quando nós fomos alertados, provavelmente ela já se tinha disseminado. E depois ela às vezes vai para a superfície, vai para as paredes, vai para os utensílios. Portanto, o que nós fizemos foi uma limpeza A limpeza, a tudo isso, com máquinas especiais. Andamos assim em cima dessa parte.

Como é que se faz essa limpeza? Já agora, disse máquinas especiais.

Não, faz-se a limpeza muitas vezes através de desinfetantes, nas mãos antissépticos, no ambiente desinfetantes, detergentes desinfetantes. E depois também utilizamos numa sala, utilizamos uma desinfeção com peróxido de hidrogênio, que é na sala onde estão agora os bebés negativos.

Ok. Para garantir que ali não reste nenhuma.

Garantir que ali não havia nenhuma. Mas depois há sempre a possibilidade que alguém a transmita, que venha num aparelho que não ficou bem limpo, que ela resistiu à limpeza. Há sempre essa remota possibilidade. Por isso é que se achou melhor, de momento, suspender as admissões na unidade, porque por muito cuidado que se tenha, pode haver sempre alguma pequena falha que ela vá transportada ou por um profissional de saúde, ou por material, por algum utensílio, algum instrumento.

Eu já percebi que os bebés terão alta quando a situação deles, por serem recém-nascidos.

Não tem nada a ver com a bactéria.

Não tem nada a ver com a bactéria, a não ser que a bactéria cause uma infecção.

É como essa outra qualquer, não é?

Claro. Enquanto tiverem só colonizados, vão ter alta quando a condição clínica deles o permitir. As novas admissões vão acontecer só quando todas estas crianças colonizadas tiverem saído ou podem ir acontecendo?

Desculpe, não sei o seu nome.

Vera Novais.

Vera, desculpe. Temos que ver isto no contexto atual, isto já ultrapassa um pouquinho as minhas funções. Como sabem, porque também foi muito debatido na comunicação social, o serviço de obstetrícia do hospital também estava para fechar e portanto aproveitou-se essa circunstância e antecipou-se o fecho do serviço de obstetrícia, há quatro ou cinco dias. E portanto, o fechar novas admissões, elas já iam fechar, mas já que iam fechar, para uma melhor gestão, antecipou-se esse fecho.

Ok, muito bem.

Pronto, é preciso ver nessa circunstância.

E há pouco disse-me que podem ser as mães a transmitir.

Sim, as mães, os pais, alguém sempre pode.

Ou durante o parto. Eu estava aqui mais a pensar durante o parto, pode haver esta transmissão.

Eu estou a falar do ponto de vista teórico. Nós temos pessoas na comunidade que estão colonizadas com estas bactérias e com outras semelhantes, porque existem bactérias com padrões de resistência tão maus ou piores do que este na comunidade. Não é só as KPPC.

Sim, a minha questão aqui era: estas grávidas que dão entrada para terem os seus bebês são testadas ou os doentes que são internados normalmente são testados?

Habitualmente, os doentes são testados quando são internados em unidades críticas. Para dar um exemplo, os doentes no serviço de hematologia são todos testados. Os doentes, quando vêm de áreas, áreas dos doentes de lares, algumas circunstâncias, os doentes são testados. Os doentes saudáveis, que é o caso das grávidas que vão ao hospital, não são testados porque habitualmente não têm fatores de risco para estas bactérias. Mas nós sabemos que as bactérias andam na unidade. Nem é operacional, neste momento, testar toda a gente.

Fatores de risco, já me deu aqui algumas pistas destes fatores de risco, por exemplo, as pessoas mais velhas e que estão em lares.

Os fatores de risco são, por exemplo, pessoas que não é pelo fato. As pessoas podem adquirir isso ali mesmo, ou apanhar, ou serem transmitidas de outras pessoas. Nós sabemos, habitualmente, as pessoas frágeis, essa bactéria aparece nelas, porque pela sua fragilidade, pelas suas comorbidades, pelos seus múltiplos internamentos no hospital, pela cirurgia que fazem, pela quimioterapia, são doentes muito propensos a infeções gerais, de modo geral. E como são muito propensos a infeções, muitas vezes são medicados com antibióterapia. Muitas vezes são medicados até de maneira excessiva, porque muitas vezes há uma atitude ofensiva dos médicos e, portanto, há uma cultura que está a ser combatida, às vezes mesmo na comunidade, às vezes uma pessoa enche-se de antibióticos. E a utilização de antibióterapia leva a que as bactérias aprendam e ganhem, adquiram mecanismos de resistência para não serem mortas pelos antibióticos. Como todo ser vivo procura escapar a uma agressão. E é o que acontece. E depois há o perigo de uma pessoa ganhar essa bactéria, e depois passá-la para outra saudável que não tenha esses fatores de risco. E portanto, nós temos esses fatores de risco de pessoas com comorbidade, pessoas que fazem dialise, pessoas que fazem cirurgias, quimioterapias, doentes em lares, doentes que fazem muita quimioterapia, doentes com muitos internamentos no hospital. Habitualmente, nessas unidades mais cheias desses doentes, nós fazemos ativamente a pesquisa. Não existe capacidade para pesquisar toda a gente, porque a maior parte vai ser negativa, era como achar uma agulha num palheiro. Neste momento, não temos capacidade nem é operacional fazer isso. Portanto, fazemos nessa circunstância. E às vezes também fazemos nalgum tipo de população migrante, porque essas bactérias também acompanham as grandes viagens e as grandes migrações.

Sim. Uma das coisas que disse também era que a bactéria era endógena no hospital. Eu entendo que ela está sempre presente. No fundo, é impossível de eliminar totalmente.

Sim, o que eu quero dizer é que esta bactéria, no meu ponto de vista, pode ser que não concorde, nós temos sempre esta bactéria no hospital, não importa em que serviço. Tem um doente aqui, um doente ali. E até está. O que nós não temos é evidência dessa transmissão que provoque doença ou não De uns doentes, não temos uma sala em que estão todos com a mesma bactéria, isso não existiu. Existem periodicamente um doente aqui, outro doente ali, que apresenta essa bactéria, habitualmente, na maior parte das vezes, em amostras clínicas, noutras vezes, em amostra de estudo de colonização. São duas coisas diferentes. Amostras clínicas é quando nós fazemos uma análise para ver se o doente tem uma infeção determinada. Estudo de colonização é quando nós fazemos uma análise, que é uma análise diferente, para ver se o doente está ou não está colonizado. Portanto, amostras para estudo de colonização e amostras clínicas. Nós volta e meia temos no hospital doentes com esta bactéria e outras complicadas a provocar a infeção, sobretudo. Depois também temos alguns colonizados. Não sei se me faço entender. O Hospital Santa Maria é um hospital onde recebe doentes de todo lado, doentes com muita intervenção, com muita cirurgia, com muita quimioterapia, com muita radioterapia e nós temos doentes que têm essa bactéria, uns colonizados, outros infetados e que fazem um antibiótico.

E eu já percebi que quando estão infetados, estão mesmo isolados e estão a receber tratamento. Quando estão colonizados, também são isolados, correto?

Correto.

E os outros doentes que estiveram em contacto ou que estiveram na mesma sala vão ser testados.

Testados, exatamente, é mesmo isso.

E que outras medidas de prevenção existem no hospital para evitar contaminar profissionais de saúde, outros serviços?

Sobretudo, o que está em primeiro lugar são as medidas básicas de controle de infeção, que são 10 medidas, não vou estar a enumerar todas, que vai desde a higienização das mãos, o fardamento pessoal, a alocação dos doentes, a limpeza, sobretudo as superfícies com as quais há mais contato. Essas são precauções que se devem esmerar em todo o hospital e o programa de prevenção e controlo de infeções e resistance a antimicrobianos luta por isso. Primeiro que o hospital, na sua normalidade, nos seus procedimentos habituais, tenha procedimentos que evitam a transmissão. Depois, quando é um caso detetado, aplica-se determinados processos que têm a ver com a transmissão da bactéria, que é uma via de transmissão, que é a via de contacto, porque as bactérias vão de um doente para o outro, através das mãos, através de material, de utensílios, de instrumentos. E habitualmente é isso que se faz. Agora, há hospitais em que o número de pessoal disponível, a falta de pessoal, às vezes uma arquitetura deficiente, ausência de número de casas de banho em número suficiente, que às vezes dificultam ou facilitam, muitas vezes, o pôr em prática esses procedimentos. Também há um aspecto mais de retaguarda, que procuramos melhorar, que tem a ver muitas vezes com a própria arquitetura do hospital. Porque nós não conseguimos isolar doentes, não temos quartos para eles. E acontece muitas vezes nos grandes hospitais, que não têm quartos com casa de banho. Nós podemos isolar um doente, mas não podemos, às vezes, os doentes queixam-se de estar um mês sem ir à casa de banho ou sem tomar um duchezinho. Há muito trabalho, muito investimento, que é preciso ser feito nos hospitais para adequá-los a uma medicina moderna, que tem os seus queixos, os seus contras, um deles é a multiresistência devido à agressão que se faz aos doentes, os antibióticos, as questões, às vezes, terapêuticas. Grandes hospitais do país, muitas vezes os hospitais de ponta, de última linha, onde vêm os doentes mais graves, muitas vezes têm piores condições, quer de pessoal, quer de arquitetónica, de quartos com casa de banho, do que têm muitas vezes os pequenos hospitais distritais. É uma realidade que não podemos negar. É preciso fazer um grande investimento também nesse sentido, que está a ser feito pouco a pouco. Também não se pode destruir um hospital grande e tentar reconstruir do mesmo dia pro outro. Mas há muito trabalho nessa área, que é o trabalho que se fala menos, mais retaguarda. E depois há um trabalho todo do dia a dia, de mudança de cultura, uma série de coisas que procuram ser feitas.

Em relação a estes recém-nascidos, quando tiverem alta, podem ainda estar colonizados e ter alta na mesma. Que cuidados é que vão ter que ter em casa?

Habitualmente, estas crianças, quando for para casa, como qualquer doente, vão ter que ter os procedimentos de higiene normais. E as mães vão ser educadas nesse sentido, não vão ter nenhum procedimento especial. E com o tempo no ambulatório, com a saída da porção do antibiótico, a melhoria do seu desenvolvimento, com uma alimentação também mais adequada, esta bactéria tem tendência a desaparecer, porque não consegue competir com as outras bactérias que habitualmente são mais fortes, ponhamos assim, embora não tenha este tipo nenhum de resistência. Ele vai ser substituído, a sua Klebsiella má, uma Klebsiella boa ou outra bactéria assim. Isso acontece com estes doentes. Pode haver algum perigo? Pode. Por exemplo, imagina uma dessas crianças que vai colonizada para casa, coabita com uma avó ou com uma avô muito frágil, que faz quimioterapia, vai meter antibiótico, então por aí vai-se tentar evitar que o avô não contacte com a criança ou com outro caso, por isso tem que ser de casa a casa. Mas sobretudo, o problema é que estas crianças, indo para casa, convivam ou possam transmitir a pessoas debilitadas. Mais do que isso não podemos fazer.