De repente, o coração dispara, é falta de ar.

É um palpitar, é uma coisa que não se controla. A dada altura não se controla mesmo.

Parece que o coração entra em taquicardia e não entra. Às vezes transpira-se muito.

É o aperto na garganta, é as palpitações, é tudo ao mesmo tempo. É os suores frios, as mãos a transpirar.

É dor, um aperto no peito. A sensação que temos é que estamos a ter um ataque cardíaco. Eu achava que estava para morrer. Acho que é o que toda a gente acha quando tem um ataque de pânico. É a mesma sensação que acabou. É uma espécie de pico de estresse agudo por alguma razão ou às vezes por razão nenhuma.

Pedro Zuzarte, uma crise de ansiedade às vezes vem por razão nenhuma, como ouvimos?

Sim, uma crise de ansiedade muitas vezes aparece e não conseguimos estabelecer a causa ou não saber de onde é que vem.

Este é o "Sair do Labirinto". Eu sou o Paulo Farinha e vou conversar com o psiquiatra Pedro Zuzarte sobre ansiedade. Estas eram as vozes de Marisa Matias, Vitória Manuel, Marta Rebelo e António Raminhos nas entrevistas que deram para a série "Labirinto: Conversas sobre saúde mental", que se podem encontrar no site do Observador. Pedro Zuzarte, psiquiatra há 15 anos, não conhece estas pessoas, mas conhece alguns destes sintomas ou outros parecidos de que iremos falar. Doutorado em Medicina, professor na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, onde dá aulas sobre perturbação de ansiedade, é também diretor do serviço de psiquiatria do Centro Clínico das Janelas Verdes. Pedro Zuzarte, bem-vindo, obrigado pela sua disponibilidade. Suores frios, mãos a transpirar, coração a palpitar, falta de ar. Ouvimos quatro pessoas diferentes descrever sintomas muito semelhantes, embora possam variar de indivíduo para indivíduo. É disto que falamos quando falamos de ataques de pânico? É esta a designação correta, certo?

Olá, Paulo. Obrigado por me ter aqui em estúdio. Sim, tudo que ouvimos e o que me acabou de descrever, nós podemos genericamente chamar um ataque de pânico, que é um exacerbar, é um extremar de um ataque ligado à ansiedade.

E voltando à questão inicial, às vezes podem surgir por razão aparentemente sem se fazer anunciar, sem as pessoas estarem à espera e de repente estamos lá.

Sim. Por definição, a perturbação de pânico, que é quando se tem ataques de pânico em repetição, não tem causa conhecida, portanto, é mesmo um requisito. Quando nós temos um ataque de pânico em reação a qualquer coisa, vou dar um exemplo simples: eu tenho muito medo de aranhas e de repente tenho um ataque de pânico porque vejo uma aranha, nós chamamos a isso uma fobia. Portanto, isto pode parecer uma nuance clínica apenas, um detalhe, mas a verdade, e para responder à sua questão, é que o verdadeiro ataque de pânico, inserido na perturbação de pânico, não tem, por definição, uma causa.

Agora, nós ouvimos algumas descrições de ataques de pânico. No entanto, os ataques de pânico são um exacerbar de ansiedade, mas são diferentes da ansiedade em si. Falamos de coisas diferentes, não é verdade?

Sim. A ansiedade, primeiro, é preciso ser entendido que é uma coisa que existe naturalmente no ser humano e não tem de ser, de todo, doença ou patologia. Quando nós falamos de uma ansiedade que já corresponde a uma doença ou mal que deve ser tratado, é quando esta ansiedade já ganha algumas características, como nós chamamos, patológicas. Portanto, a ansiedade não é a mesma coisa que um ataque de pânico e uma ansiedade dita normal ou adaptativa também não é a mesma coisa que ter uma ansiedade doença patológica ou que tem de ser tratada.

E como é que se distingue? Como é que sabemos que há um problema de ansiedade e que é uma doença e que tem que ser tratada?

Olha, em primeiro lugar, é muito transversal, é muito semelhante a outras coisas na psiquiatria. É relativo ao impacto que tem na nossa vida. Portanto, eu posso ter muita ansiedade, mas de alguma forma funcionar na minha vida pessoal, na minha vida familiar, profissional, ou posso ter uma outra característica que faz com que a minha ansiedade me leve a uma disfunção nestas mesmas áreas ou noutras.

Portanto, depende o quão incapacitante é para a pessoa.

Portanto, a consequência, era o que eu queria dizer, é uma das razões pela qual a ansiedade deve ser tratada, se ela já perturba a nossa vida. Mas existem outras. Estamos a falar da duração, da intensidade dessa ansiedade, se é adequada ao estímulo ou desadequada. E portanto, existe um conjunto de critérios que nos faz perceber que a ansiedade já não está propriamente normal e portanto, que já merece ser tratada.

Há uma expressão comum que se diz e que já tenho ouvido a alguns colegas seus e também a psicólogos, que diz que o deprimido vive agarrado ao passado, o ansioso vive com medo do futuro, portanto, o receio de que alguma coisa possa correr mal, do desconhecido. É quando este medo do futuro, de que alguma coisa possa correr mal, quando se torna verdadeiramente incapacitante e que possa toldar os passos e limitar o dia a dia, esse é um sinal de alerta de que a ansiedade está a tornar-se uma doença e precisa de acompanhamento?

Essa expressão é curiosa, é engraçada, mas não corresponde a todos os casos. Não podemos ser assim tão simplistas, dizendo que todos os ansiosos só se preocupam com o futuro e todos os deprimidos apenas têm problemas ou pensam no passado. Mas há algo também de verdadeiro, apesar de tudo, que é: o ansioso tende a ser uma pessoa muito ruminativa. O que isto quer dizer? Tende a preocupar-se por tudo e por nada e, portanto, tenta sempre antecipar ao máximo para ganhar um sentimento de controle e com isso não Exacerbar a ansiedade. Portanto, até podemos, nalgum grau, considerar que a pessoa ansiosa é muitíssimo preocupada com o futuro.

E essa preocupação com o futuro e essa necessidade de controle são características de uma pessoa ansiosa. E há outras que nos possa elencar e que possam fazer soar campainhas a alguém que nos esteja a ouvir?

Veja, a ansiedade, como eu já disse e volto a repetir, é normal e até pode ser desejável quando nós queremos, por exemplo, fugir de um perigo. Vem aquela reação de resposta de alerta, resposta de fuga ou luta.

É uma questão de sobrevivência que nos faz.

Uma questão de sobrevivência. E nós não temos este mecanismo dentro de nós por acaso, porque biologicamente evoluímos e estamos aqui hoje vivos, é porque somos os herdeiros, os descendentes que sobreviveram e, portanto, foram aqueles que tiveram a ansiedade na altura certa para fugir do predador e transmitiram os genes aos seus descendentes futuros. Portanto, a ansiedade serve até um propósito adaptativo, como nós chamamos. No entanto, quando ela ganha algumas destas características, como uma intensidade desproporcional, uma duração muito além do que é desejável, uma reatividade a um estímulo que não é, novamente, proporcional ou adequado. Eu tenho uma resposta ansiosa extremamente exagerada quando entro na boca do metrô, por exemplo, ou tenho um ataque de pânico quando estou num supermercado. Estamos a falar aqui de coisas como duração, intensidade, adequação ao estímulo que despertou a ansiedade e depois sempre aquilo que em psiquiatria temos sempre de avaliar, que é a consequência para a vida da pessoa. Já me está a prejudicar a vida relacional, familiar, profissional. E se todas ou algumas destas características estiverem presentes, a pessoa já deve ponderar que a sua ansiedade já não está propriamente no domínio do normal.

E a ansiedade pode vir também acompanhada por insônias, problemas gastrointestinais, quando a barriga, cabeça, estômago, quando às tantas o corpo emite alguns sinais. Há alguns sinais físicos que também são evidentes disso?

Sim, isso já faz parte então das tais consequências que eu estava a falar. Tendo esta semente que é a ansiedade patológica ou a ansiedade já desadequada, começam a haver um conjunto de sintomas que acompanham e nomeadamente a insônia, a tensão muscular, alguns distúrbios ou alterações gastrointestinais. Pode ir desde vômitos a náuseas e diarreias, pode haver alterações na capacidade da pessoa executar tarefas ou programar tarefas, pode haver, por vezes, até alterações cognitivas. A pessoa que deve lembrar-se de um aspecto X e esquece.

Perda de memória, dificuldade de concentração.

Perda de memória ou dificuldade em reter informação, porque a ansiedade acaba por interferir no mecanismo da consolidação da memória. E tudo isto tem de ser avaliado pelo especialista quando nós chamamos então aquela ansiedade uma perturbação da ansiedade. Tem de haver esta ansiedade patológica, mas também este conjunto de sintomas que são a consequência.

Ansiedade é uma palavra que está muito no nosso dia a dia, ouvimos muito falar, e a pandemia de Covid-19 e os confinamentos, enfim, tudo o que aconteceu nesta emergência sanitária por que passamos nos últimos anos, trouxe esta questão ainda mais à tona. E com isto falamos mais do tema, mas sabemos quantas pessoas sofrem de ansiedade em Portugal? Há números sobre isso, em Portugal ou mesmo na Europa?

Eu volto sempre a repetir isto, que acho que é uma questão também de passarmos a passar esta informação ao público. Ansiedade todos temos. E, portanto, se a minha pergunta é quem tem ansiedade em Portugal, 100% das pessoas têm ansiedade. A questão aqui é perturbações de ansiedade. Isto é um estudo, ou estudos, que têm sido debruçados à volta do mundo todo pela Organização Mundial de Saúde, mas em Portugal também se fez isso. A Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, em 2013, reportou que para cada 100 mil habitantes, 9 mil tinham perturbação de ansiedade. Volto a repetir, porque ansiedade temos todos. É aquela ansiedade que já ganhou característica patológica.

Patológica, que se torna incapacitante para o dia a dia.

Isto vai bater ali acerca de 8, 9% da população. Isto é o dobro, só para complementar, do que é reportado pela Organização Mundial de Saúde para o mundo, que é 4%.

Então em cada 100 pessoas, oito ou nove têm ansiedade?

Têm uma perturbação de ansiedade. Exatamente. Portanto, uma ansiedade que é patológica, não desejável, não adequada e que deve ser tratada.

E como é que isso nos coloca? Refere-me que nós, Portugal, tem valores do dobro daquilo que a Organização Mundial de Saúde reporta.

Estima para o mundo.

Para o resto. Ou seja, mais do que.

Mais, muito mais. Nós estamos, infelizmente, neste top mundial, há mesmo estudos que dizem que Portugal é o país mais ansioso do mundo. Nós encontramos esta estatística. Os estudos, se estamos no primeiro, se estamos no segundo, depois acho que isto acaba por ter ali mais um papel publicitário do que outra coisa. O que interessa é que o nosso país é, de facto, um país que sofre de muita patologia mental. Estima-se que um em cada cinco portugueses tenha uma perturbação mental, entre os quais estamos no topo, à cabeça, as perturbações de ansiedade.

E chegados aqui, quando é que é necessário procurar ajuda? Quando é que é bom procurar ajuda? Quando se torna incapacitante, quando limita o nosso dia a dia? E vai daí, vamos bater à porta do psicólogo, do psiquiatra, de ambos?

Eu acho que ir à procura de ajuda é a primeira coisa e já é um bom passo, porque muitas destas 9000 pessoas por cada 100 mil habitantes não procuram ajuda. E, portanto, se forem ter com um psicólogo, ótimo, se forem ter com um psiquiatra, ótimo também.

E idealmente, até com o médico de família numa primeira linha.

Com o médico de família, por exemplo, primeira linha. E creio que já ultrapassamos um pouco do estigma que o psiquiatra só trata outro tipo de doenças. Não, o psiquiatra trata isto tudo, inclusive problemas de ansiedade. Quando é que as pessoas devem procurar? Novamente, já falámos disto, quando as coisas passam a ser incapacitantes. Eu vou até um bocadinho além, eu meto as pessoas a pensar sobre elas próprias. Não é a norma, não é como é que eu reajo perante este estímulo ansioso comparativamente ao meu amigo ou à minha vizinha. É como é que eu estou a reagir hoje, comparado a mim há um ano, ou dois, ou três. Se eu estou claramente diferente, mais irritável, menos paciente, já não durmo tão bem, tive alterações de alimentação, estou sempre tenso muscularmente, já me chateei com pessoas que dantes nunca me chateava e mudei completamente o meu círculo social ou profissional, isto deve ser um sinal de alerta. Portanto, eu acho que as pessoas devem pensar mais do que nos outros, em si próprias e em comparação como eram.

E como é que se trata a ansiedade? Como é que se sai do labirinto de uma perturbação de ansiedade?

Não há uma técnica ou uma via única. E normalmente, em conjugação, algumas técnicas e alterações comportamentais são a melhor via de sucesso. Se for necessário, a medicação deve ser tomada no tempo e duração certa, porque também Portugal tem um problema de consumo de psicofármacos ou de ansiolíticos e de benzodiazepinas, de calmantes, vulgarmente conhecidos.

Exatamente, estamos a falar daquilo que habitualmente designamos como de calmantes.

Mas para dizer apenas que a ajuda tanto pode vir de psiquiatria, portanto farmacologia, de psicologia, portanto psicoterapia.

E muitas vezes de ambos.

Ambas é o desejável, porque isso leva a um garante de maior sucesso. Claro que depois temos de avaliar caso a caso, porque há pessoas que podem não precisar de farmacologia ou de fármacos, e há pessoas que também podem não precisar de psicologia. Mas temos também toda uma gama de alterações comportamentais, de estilo de vida, que se sabe e se recomenda para tratar ou prevenir problemas de perturbação de ansiedade.

E no caso da eventual necessidade de recorrer à medicação, os medicamentos de que falamos são os ansiolíticos, habitualmente chamados por ansiolíticos? Pergunto eu.

A resposta pode ser sim ou pode ser não. Depende da duração do caso que estamos aqui a passar.

De que medicação falamos quando se trata do tratamento de ansiedade, de perturbação de ansiedade?

Creio que é importante passar a mensagem e reforçar cada vez mais a mensagem que quadros de ansiedade longos, estamos a falar aquelas perturbações de ansiedade, podem ser tratadas com medicamentos que vulgarmente se chamam antidepressivos, porque são moléculas que apesar de tudo não têm o perfil de tolerância, de habituação, de dependência, de vício, comparativamente aos calmantes. Agora, se me trouxer um caso que eu sei que vai passar daqui a duas semanas, porque a pessoa está muito ansiosa em relação a um evento que vai passar rapidamente e não está com esta característica há seis meses ou há um ano, eu posso usar perfeitamente um calmante que sei que durante aquele tempo a pessoa não vai ficar viciada. E há aqui uma certa literacia que tem de passar, porque os fármacos não são todos iguais.

Esse receio que as pessoas muitas vezes têm, já referiu e muito bem, que o estigma em torno da saúde mental, apesar de existir, pouco a pouco vamos combatendo e fazemos também aqui o nosso trabalho na secção mental do Observador. Mas esse receio de que vou tomar ansiolíticos e vou ficar viciado em medicamentos e nunca mais largo isso, as coisas não só evoluíram muito como não significa necessariamente que seja assim.

Não é assim e é cada vez menos verdade. Ou seja, a farmacologia, os fármacos evoluíram muito. Nós já não estamos nos anos 60, nós temos fármacos cada vez mais limpos de efeitos secundários, incluindo as adições, a habituação, etc. E hoje em dia, eu diria, como um psiquiatra que apesar da minha idade, ainda me gosto de considerar de uma geração mais nova, não há razão nenhuma para neste momento nós estarmos a prescrever fármacos que vão levar a pessoa a ficar dependente dos mesmos.

Ainda assim, no caso dos fármacos em que, por alguma razão, dos medicamentos em que há essa dependência, ou melhor, não ainda assim, mas é por essa razão, que implica, isto também é uma mensagem que importa passar, que implica um processo de desabituação desses medicamentos. É importante também reforçar esta mensagem que não são medicamentos que se devem largar de um momento para o outro, ou isso estamos a falar dos ansiolíticos já de velha linha?

Em qualquer fármaco que estejamos a falar, quer daqueles que dão habituação, os calmantes, ou os outros que não tendem a dar habituação, ou não dão habituação, antidepressivos, estamos a falar de outro tipo de medicações que nem vale a pena falar das classes em pormenor, nunca nenhum deve ser suspenso abruptamente.

Sem orientação médica.

Sem orientação médica. Porque muitas vezes aquilo que as pessoas de forma errada pensam é: "Pronto, eu deixei hoje o medicamento por minha iniciativa e já não durmo, portanto, estou viciado no medicamento". Não, provavelmente foi porque, neste caso, não retirou o medicamento de forma gradual como devia.

O tal desmame.

O tal desmame, como se costuma dizer vulgarmente. Isto é válido para qualquer outro fármaco da saúde mental. Mesmo aqueles fármacos que comprovadamente não dão dependência, quando o paramos abruptamente, o corpo vai ter uma reação de privação. Mas isso não significa que estejamos dependentes do fármaco, significa que o deveríamos ter retirado lentamente.

pergunto eu, um ajuste àquela pessoa. Cada pessoa é uma pessoa, cada caso é um caso e, portanto, a medicação que faz sentido para uma pessoa, no caso de a pessoa precisar de medicação, pode não fazer sentido para outra. Isso também é uma mensagem que importa passar para que se alguém que se conhece, o marido, a mulher, o vizinho, a tia, sofre de uma perturbação de ansiedade e tem uns medicamentos que foram prescritos pelo psiquiatra. Passar esses medicamentos a outra pessoa é sempre uma má ideia.

É, isso é um clássico: "Olhe, tomei dois ou três porque a minha vizinha tinha e fizeram-lhe bem e depois..." Isto é uma coisa que acontece muito. Ou o meu familiar X ficou ótimo com este, portanto, quero. Eu ainda gosto de acreditar e acredito que não vamos ser substituídos por robôs na medicina, porque de facto a medicina é personalizada. Nós temos casos em que o fármaco A é muito bom para uma pessoa e é se calhar a pior opção para a outra pessoa. E temos fármacos que fizeram muito mal a uma pessoa e que se calhar noutra pessoa não tiveram efeitos secundários nenhuns e foi a cura delas. Portanto, nós temos mesmo de ver cada caso como cada caso.

Última questão, estamos a aproximar-nos do tempo final da nossa entrevista. Por que é bom por vezes fazer um acompanhamento entre psiquiatria e psicoterapia? No caso da necessidade de haver medicação e ao mesmo tempo fazer um acompanhamento psicoterapêutico com um psicólogo. Por que é que devem andar lado a lado? Há alguns casos em que-

Porque há uma ideia que infelizmente está muito disseminada, que o corpo e a mente ou a biologia e a psicologia são duas coisas separadas, e não são. Eu posso ter um quadro de ansiedade que vem de fatores psicológicos, estou-me a divorciar, tenho uma crise financeira, outra coisa, e isso vai inevitavelmente afetar o meu corpo. E estamos a falar de coisas bem biológicas, sono, apetite, peso corporal e por aí fora, performance cognitiva ou a memória. E o inverso também é válido. Eu posso ter uma alteração nalguns fatores do meu corpo, hormonas, neurotransmissores, ou outros aspetos do meu sistema biológico, que vão afetar a minha vontade, a minha disposição, a maneira como eu me relaciono com outros. E portanto, quando eu falei há pouco que a conjugação psiquiatria e psicologia são sempre o melhor garante de sucesso, é exatamente porque vamos unificar a abordagem corpo-mente, que não são separadas, contrariamente ao que vulgarmente e muitas vezes se pensa.

Pedro Sousa Arte, obrigado pela sua disponibilidade e por nos ajudar a entender o que é a ansiedade ou perturbação de ansiedade e como se pode identificar e tratar. Eu sou o Paulo Farinha e este foi o "Sair do Labirinto". Até à próxima.

Mental, uma parceria Observador, Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento e Hospital da Luz. Com a colaboração do Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e Ordem dos Psicólogos Portugueses.