O Observador está a fazer um conjunto de entrevistas sobre a proposta do Orçamento de Estado para 2024. Hoje falamos de saúde com Eduardo Costa, presidente da Associação Portuguesa da Economia da Saúde. Eu sou Alexandra Machado, editora de Economia do Observador, e está comigo Tiago Caeiro, jornalista que tem a pasta da saúde no Observador. Bem-vindo, professor Eduardo Costa. Há anos falávamos muito de suborçamentação na saúde. Agora diz-se que o problema não é dinheiro. Em que é que ficamos?

Bom dia e obrigado pelo convite. De facto, nós historicamente temos tido um problema de suborçamentação no SNS, ou seja, basicamente todos os anos, a despesa realizada no Serviço Nacional de Saúde ultrapassa o que foi inicialmente orçamentado. E historicamente, nós desde 2013, salvo erro, temos tido um desvio, um déficit na casa dos 5%. Apesar do reforço orçamental que tem sido feito todos os anos, nós todos os anos acabamos a gastar mais do que aquilo que tínhamos inicialmente orçamentado. É verdade também que no último ano, em 2023, aquilo que está previsto para este ano na proposta do Orçamento de Estado para o próximo ano, indica-nos que as contas vão estar mais ou menos equilibradas, com déficit muito pequenino, na casa do 0,1%. O que significa que o reforço orçamental não tem sido, por si só, suficiente, mas tem contribuído para reduzir a suborçamentação. Onde é que nós temos um grande problema? Quando olhamos, por exemplo, para os pagamentos em atraso. Ou seja, apesar de estarmos hoje mais perto da execução do que aquilo que foi inicialmente orçamentado, estamos também com um grande nível de pagamentos em atraso e neste momento, os dados mais recentes são de agosto.

Para pagarmos isso tudo, quanto é que era preciso?

Estamos a falar de qualquer coisa que ronda entre os 500 milhões e os mil milhões de euros, vai variando de ano para ano. E tipicamente o que acontece é que no final de cada ano, em dezembro de cada ano, existe uma injeção extraordinária por parte do Ministério das Finanças, que permite trazer os pagamentos em atraso de volta para zero ou próximo de zero. O problema é que a partir do momento em que o ano recomeça, e neste caso, antecipando janeiro de 2024, temos uma tendência para voltar a acumular novos pagamentos em atraso, apesar do reforço orçamental que tivemos. E há aqui um ciclo vicioso, digamos assim, que estamos com dificuldade em quebrar.

Professor, temos tido um reforço orçamental, como sabemos, nos últimos anos, mas há ou não um problema de gestão no SNS que impede o uso eficiente dessas verbas que são acrescentadas todos os anos ao orçamento da área da saúde?

Sim, eu diria que a dimensão financeira é sempre uma questão relevante e o princípio básico de economia diz-nos que as necessidades são infinitas e os recursos são limitados. Há sempre um problema de financiamento, mas o principal problema, na minha opinião, é a questão precisamente de gestão. Isto porque nós ao longo dos últimos anos temos tido um aumento muito significativo do orçamento. Eu, aliás, tinha aqui os números, mas entre 2011 e 2023, o orçamento aumentou 83%. Eu não conheço outra área do setor público que tenha tido um reforço orçamental desta dimensão. E apesar disso, nós temos a questão da suborçamentação que persiste, temos a questão dos pagamentos em atraso, que falamos há pouco, e para além disso, temos toda a questão do acesso aos cuidados de saúde, que tem tido desafios, com o número do tempo sem médico de família, com as listas de espera, etc. Sim, parece-me que para além da questão financeira, que é verdade que tem sido reforçada, há claramente aqui dificuldades ao nível da gestão.

Mas com o orçamento que temos agora, conseguiríamos fazer melhor, ou seja, os pagamentos em atraso não haver tanto volume de pagamentos em atraso, conseguiríamos com este orçamento atual? E falou desse número desde 2013, mas só nos governos de António Costa foi aumentado quase seis mil milhões, 5,6 mil milhões de euros. O orçamento da saúde para 2024 vai ter 13,5 mil milhões. Não se conseguiria fazer isso tudo com estes 13,5 mil milhões?

Sim, nós temos sempre aqui o objetivo de tentar fazer mais com aquilo que temos. Eu diria que ao nível da gestão, há passos que podem ser dados. Há uma dimensão que é a questão do bolo, digamos assim, que nós temos para utilizar no setor da saúde e nesse aspeto temos, de facto, o maior orçamento de sempre, é verdade, quer em termos nominais, quer em termos reais, se ajustarmos para o efeito da evolução dos preços e da inflação. Mas temos, de facto, aqui um problema que é ao nível da qualidade dos instrumentos de gestão. Ou seja, quais são os incentivos que são criados através dos instrumentos de gestão que temos hoje em dia. E quando eu falo em instrumentos de gestão, estou a pensar, por exemplo, naquele que é o grau de autonomia das administrações hospitalares, a responsabilização que essas administrações hospitalares têm e também os instrumentos de financiamento que são utilizados para o financiamento das unidades hospitalares e de cuidados de saúde primários, ou seja, a chamada contratualização, como é que os hospitais e como é que os centros de saúde recebem o seu orçamento e que incentivos é que são criados a partir desse orçamento. E aquilo que nós vemos é que há um grande desligar entre aquilo que é o orçamento e a contratualização e aquilo que depois é a atividade real do dia a dia dos hospitais.

Nós tínhamos aqui exatamente essa questão para lhe colocar, que tem a ver com a autonomia. O Ministério das Finanças continua a limitar muito a autonomia dos hospitais. A meio deste ano, por exemplo, só metade tinham os planos de orçamento aprovados. Sem autonomia, não pode haver boa gestão. Concorda?

Sim, concordo. Aliás, os planos de atividades e orçamento são uma condição essencial para que as administrações hospitalares possam efetuar aquilo que é a sua atividade de forma autónoma e depois têm que ser, obviamente, responsabilizados pelos resultados que possam ou não ter. Mas neste momento, aquilo que acontece é que muitos dos planos de atividades e orçamentos para 2023, a meio do ano de 2023, ainda não tinham sido aprovados e portanto, os planos de atividades e orçamentos traduzem, por exemplo, as autorizações para contratações ao nível dos quadros de pessoal dos hospitais, o financiamento dos hospitais, etc. Se nós não temos esse tipo de planos aprovados a meio do ano, é muito difícil para as administrações hospitalares conseguirem trabalhar com esses valores. E para além disso, permita-me só acrescentar, há um desvio também entre aquilo que são os valores orçamentados para os hospitais e aquilo que depois são os gastos reais dos hospitais.

Os investimentos, não é? Por exemplo, está a 20% do orçamentado. Até agosto, pelo menos, segundo os dados da Direção-Geral do Orçamento, a execução do investimento no SNS estava a 20% do que tinha sido orçamentado.

Sim, uma das rúbricas que eu acho que é particularmente relevante e que não tem tido muita atenção, é precisamente a despesa de capital, ou seja, o valor que nós temos no SNS para investimento. Investimento, portanto, construção de novas infraestruturas, novos hospitais, etc. E de facto, nós historicamente temos tido uma taxa de execução muito baixa na despesa de capital do orçamento. Eu também tenho aqui esse número, porque entre 2013 e 2023, a execução da despesa de capital está nos 56%. Ou seja, nós basicamente executamos metade daquilo que dissemos que íamos executar.

Mas por quê?

Essa é uma excelente pergunta, e eu acho que há aqui várias explicações potenciais. Eu não sei qual será a explicação certa. Há, obviamente, uma dificuldade burocrática associada a todo o processo de contratação pública e isso explica o atraso de investimento na saúde, como explica a dificuldade de execução de investimentos noutras áreas da administração pública. E aliás, nós agora com a questão do PRR, temos tido muito essa discussão sobre a flexibilidade ou não, e a capacidade que nós temos enquanto país de executar estas verbas de investimento. Mas há uma outra dimensão que também é relevante, que é: nós tipicamente no total do orçamento da saúde em Portugal, nós nos últimos anos temos tido derrapagens, ou seja, gastamos mais do que aquilo que orçamentamos na despesa com pessoal, por exemplo, e depois, na prática, acabamos por gastar menos do que aquilo que orçamentamos na despesa com capital. E quando olhamos para o bolo total do orçamento, não temos desvios muito significativos.

Mas esse desvio no pessoal é por quê? É por causa das horas extra?

Os desvios não é óbvio por que existe o desvio na despesa de pessoal. Se olharmos, por exemplo, para o ano passado, nós tínhamos um reforço previsto da despesa com pessoal na ordem dos 3%. Ora, tendo em consideração aquilo que era a evolução do salário mínimo, a evolução das carreiras dos profissionais de saúde e o reforço de contratações que estava previsto ser feito este ano, estes 3% orçamentados parecia, de facto, curto. E de facto, hoje, quando olhamos para a proposta de orçamento do Estado para 2024, que nos diz também qual é que é a previsão de execução para 2023, vemos que esses 3% se transformaram em 13%. E tivemos aqui um desvio significativo na despesa com pessoal, o que me sugere que somos relativamente otimistas quando fazemos a previsão dos gastos com pessoal. E é a mesma coisa para o próximo ano, porque para o próximo ano estamos a prever 6,3% de aumento, que não me parece que seja muito compatível com aumentos na casa dos 60% para os médicos dos cuidados de saúde primários que passam para o USF tipo B, ou os 30% da dedicação plena, etc. Parece-me que os gastos com pessoal são sempre uma grande fonte de pressão na execução do orçamento da saúde.

Mas acha que é otimismo ou é outra coisa qualquer?

Essa pergunta não lhe sei responder com uma resposta factual, mas é sempre muito difícil fazer estes exercícios orçamentais. E eu diria que há toda uma dinâmica política associada também à forma como os orçamentos são construídos, e bem. Eu não sei exatamente o que está por detrás destes 6,3 de crescimento para o próximo ano. O orçamento não tem esse nível de granularidade e, enquanto investigador, olhando para esses números, nós não conseguimos decompor os vários efeitos. Conseguimos apenas analisar que, tendo em consideração as propostas que estão a ser anunciadas e com impacto a partir de 2023, este valor parece, de facto, curto.

Baixo.

Professor, ainda regressando ao tema da gestão, acha que há um déficit de qualidade dos administradores hospitalares?

Eu penso que nós temos principalmente um problema de falta de autonomia e falta de responsabilização por essas administrações hospitalares. Se a responsabilização pelas administrações hospitalares existir, conseguimos melhorar a gestão das mesmas, na medida em que temos, obviamente, um mecanismo de seleção que premeia aqueles que têm efetivamente uma boa qualidade de gestão e penaliza aqueles que tiverem uma pior qualidade de gestão. Diria também que há muita assimetria na qualidade de gestão dentro do SNS, porque nós olhamos para diferentes hospitais e vemos diferentes hospitais, e muitos deles enfrentam problemas semelhantes, quer a nível financeiro, quer a nível de acesso. Mas de facto, temos hospitais que têm muito melhores resultados do que outros. E isso, independentemente de outras circunstâncias que possam existir, também reflete em qualidades diferentes ao nível da gestão.

E o Norte é, de facto, melhor que o Sul?

O Norte apresenta melhores resultados que o Sul. Eu diria que isso, em parte, pode estar relacionado com a qualidade de gestão, mas em parte também está relacionado com outros fatores, nomeadamente, por exemplo, estávamos a falar ao nível da infraestrutura, da despesa de capital. De facto, os grandes hospitais do Norte do país são normalmente mais recentes, por exemplo, do que os grandes hospitais do Sul do país. Sabemos, por exemplo, e este dado parece-me particularmente relevante: no Norte do país, a cobertura de utentes com médico de família é, não vou dizer total, mas perto disso. Estamos na casa dos 90 a 95%. Na zona de Lisboa, por exemplo, na zona do Alentejo ou do Algarve, estamos com taxas de cobertura muito inferiores. O facto de termos este diferencial na taxa de cobertura por médicos de família faz com que o acesso aos cuidados de saúde primários no Norte seja muito mais fácil do que é a Sul. E também temos esta ligação potencial entre aquilo que é o acesso a cuidados de saúde primários e o acesso aos cuidados de saúde hospitalares. Ou seja, quando os cuidados de saúde primários não funcionam, as pessoas dirigem-se aos cuidados de saúde hospitalares e às urgências. Existe muito esta perceção. Ora, se no Norte temos uma maior cobertura por parte dos cuidados de saúde primários, é normal que os próprios hospitais consigam funcionar de forma um bocadinho mais eficiente daquilo que funcionam no Sul. E isso não é necessariamente um problema de gestão, é um problema do sistema em si.

E o governo parece querer trazer essa organização a Norte para Sul. Vê com bons olhos essa ideia?

Sim, eu acho que há uma tentativa de replicar algumas das boas experiências que têm sido conseguidas em vários hospitais, e em vários hospitais do Norte e Sul do país, mas em particular no Norte do país, para outras zonas do país. E nesse aspeto, têm sido apresentadas muitas medidas recentemente que podem de facto permitir alguma mudança positiva naquilo que são a forma como os cuidados de saúde funcionam em Portugal. Eu diria que o principal problema está relacionado com a questão dos médicos de família, ou seja, é difícil replicar algumas das experiências a Norte do país, no Sul do país, se não tivermos uma grande cobertura para médicos de família no Sul do país, por exemplo.

Tem que se começar pela base, não é?

Há várias coisas que podem ser feitas, mas a base é certamente uma delas. Há um exemplo de um projeto que tem sido bem-sucedido de referenciação de utentes. Ou seja, em vez de atendermos os utentes nas urgências, os utentes são atendidos nos cuidados de saúde primários. Isto está a ser feito em alguns hospitais no Norte do país. Isto é muito difícil ser feito, por exemplo, na região de Lisboa, quando temos uma grande parte da população da região de Lisboa que não tem resposta Idêntica à resposta que a população do norte tem a nível dos cuidados de saúde primários.

Certo. A existência ou a criação da direção executiva do SNS traz mais vantagens ou desvantagens?

Eu acho que a criação da direção executiva do SNS traz uma grande oportunidade de transformação do sistema e, de facto, penso que podemos todos concordar que desde a criação da direção executiva até este momento, passou cerca de um ano, foram apresentadas uma série de reformas, uma grande transformação do SNS. A grande dúvida que persiste é até que ponto é que essa reforma se vai traduzir em resultados práticos, concretos, que melhorem o acesso da população aos cuidados de saúde. A criação da direção executiva veio tentar ultrapassar alguns dos problemas graves de falta de coordenação que tínhamos no sistema de saúde, mas não é exatamente claro qual é o papel que a direção executiva vem ter no contexto do sistema de saúde, nomeadamente, como é que a própria direção executiva se vai articular com outras instituições que já existiam dentro do sistema de saúde. Sabemos que, por exemplo, a direção executiva, à partida, irá substituir as administrações regionais de saúde, que são extintas, mas não é clara a divisão de tarefas, digamos assim, a divisão de competências entre a direção executiva e a administração central do sistema de saúde, que, na prática, até a direção executiva ser criada, era uma espécie de direção executiva.

Da direção executiva, exatamente. Está a transferir isso só de um sítio para outro.

Sim, novamente, não é claro, e isso é uma preocupação que terá que ser clarificada nos próximos tempos. Existia uma grande expectativa em relação aos estatutos da direção executiva, na medida em que se antecipava que a publicação dos estatutos iria clarificar não apenas a forma de funcionamento da direção executiva, mas a sua articulação com as restantes instituições do setor da saúde. E de facto, os estatutos da direção executiva vieram explicar qual é a orgânica da direção executiva, portanto, quais são as caixinhas no organigrama, digamos assim, sabemos quais são os departamentos, sabemos quais são as unidades, etc. Mas continuamos sem saber como é que a direção executiva vai partilhar as suas competências com outras instituições, sejam elas a ACSS, a DGS, o próprio Infarmed, a SPMS, etc. E isso é um problema que pode limitar a eficácia da própria direção executiva nos próximos anos, enquanto não for clarificado.

Professor, como é que olha para a generalização do modelo das ULS a todo o país, das Unidades Locais de Saúde, o novo modelo de organização hospitalar? Há uns anos, a Entidade Reguladora da Saúde fez um estudo e concluiu que este modelo não era eficiente e tanto a Ordem dos Médicos como os sindicatos estão contra este modelo. Como é que olha para a generalização deste modelo?

As Unidades Locais de Saúde são a integração, na mesma estrutura, de cuidados de saúde primários e de cuidados de saúde hospitalares. E a lógica, penso que todos conseguimos partilhar, é de facto esta ideia de que centramos os cuidados no cidadão, na medida em que o cidadão circula apenas numa instituição que integra quer a parte dos cuidados de saúde primários, quer a parte dos cuidados de saúde hospitalares. Isto pode promover uma maior facilidade de circulação do próprio cidadão no sistema de saúde. O problema, na prática, prende-se com a forma como nós implementamos as Unidades Locais de Saúde e não propriamente com o conceito teórico das mesmas. E de facto, existem poucos estudos, mas os poucos estudos que existem, quer da Entidade Reguladora da Saúde, quer de doutorados que têm sido recentemente publicados, até mesmo em teses de alunos de mestrado de várias universidades, têm apontado para uma dificuldade do modelo das Unidades Locais de Saúde. Ou seja, não existe indicação clara da superioridade das Unidades Locais de Saúde atuais, que são oito, face aos restantes modelos separados, portanto, cuidados de saúde hospitalares divididos pelos cuidados de saúde primários.

Em que parâmetros é que não existe essa superioridade?

Não se verificam ganhos, quer em termos do acesso aos cuidados de saúde, quer em termos financeiros das próprias instituições.

Que são os dois principais.

Sim, ou seja, na generalidade, aquilo que são os indicadores observados, não se verificam grandes mudanças nas oito Unidades Locais de Saúde que existem face aos outros modelos. O que levanta precisamente a pergunta sobre se devemos ou não generalizar este modelo para o restante território nacional. Dito isto, não existe também evidência do contrário, ou seja, que as Unidades Locais de Saúde sejam piores do que o modelo atual.

Mas já não estamos em épocas de fazer experimentalismos, não é?

Eu diria que a grande questão aqui é pensarmos o que é que está a correr menos bem nas Unidades Locais de Saúde ou o que é que falhou na integração das Unidades Locais de Saúde, para garantir que estas próximas 30 Unidades Locais de Saúde que vão ser criadas não façam os mesmos erros que eventualmente as oito Unidades Locais de Saúde anteriores fizeram. E de facto, eu diria que aqui há uma questão relevante, que é tentarmos perceber de que forma é que esta integração é uma integração real, que se traduz em mudanças reais na forma como os cuidados são organizados, porque na prática, parece que as Unidades Locais de Saúde podem ser uma integração legal, uma integração financeira, mas não ter consequências práticas na organização dos próprios profissionais.

Como se não funcionarem em rede também, que é um dos problemas do sistema atual, não é?

Sim, a questão do funcionamento em rede, muitas vezes falamos sobre articulação entre hospitais diferentes. Aqui estamos mais a falar de uma articulação entre os cuidados de saúde primários e os cuidados de saúde hospitalares, o que seria também fundamental, até para resolver, por exemplo, os problemas das urgências que estávamos a mencionar há pouco. E diria que nós aqui temos uma questão relevante que tem que ser considerada, que é o facto de que estamos a falar de centros de saúde que estiveram nos últimos 40 anos separados dos hospitais. Estamos a falar de profissionais que trabalharam de forma separada, dos profissionais dos cuidados de saúde primários que funcionaram de forma separada e trabalharam de forma separada dos profissionais dos cuidados de saúde hospitalares. Ora, é preciso termos a noção de que nós não conseguimos ultrapassar esta questão de 40 anos a trabalhar de forma separada, simplesmente com uma alteração regulamentar em que, na prática, integramos legalmente e financeiramente uma entidade. Tem que existir um esforço ao nível das novas administrações das Unidades Locais de Saúde, que deixam de ser administrações hospitalares, para termos uma integração real dos profissionais de saúde e termos novas respostas para os cidadãos. E para além disso, a questão financeira parece uma questão relevante. Ou seja A forma como nós fazemos o pagamento hoje em dia para os hospitais está relacionado com o volume de atividade dos hospitais. Portanto, o número de doentes internados que o hospital tem, e isso traduz-se depois num financiamento agregado anual para cada um dos hospitais. Pretende-se com a Unidade Local de Saúde alterar o modelo de financiamento para um modelo de financiamento per capita. Ou seja, a Unidade Local de Saúde presta serviços a uma determinada população e existe um valor pago por pessoa coberta pela Unidade Local de Saúde, com algum ajustamento, que não é claro como é que vai ser feito, ao risco dessa população.

À carga de doença, digamos assim.

Sim, à carga de doença, exatamente. Mas esses modelos de ajustamento ao risco são muito complexos de serem feitos e não me parece, neste momento, que exista uma noção muito clara de qual é o nível de detalhe que esses modelos vão ter. E o grande problema é que, por um lado, isto dá um incentivo para tentar tratar o doente da forma mais barata, mais eficiente possível, o que do ponto de vista financeiro faz sentido, mas é preciso que esses incentivos estejam bem definidos. E neste momento existem dúvidas sobre a forma como, primeiro, o financiamento está definido ao nível dos incentivos que são criados e, segundo, qual é o volume total de financiamento para ter a certeza que esse volume é suficiente para o tratamento daquela população em questão. E isso não está claro como é que vai ser feito para os próximos anos.

Já voltamos à conversa com o Eduardo Costa. Ainda há muito para falarmos, nomeadamente sobre os profissionais de saúde. Voltamos já de seguida. Até já. Regressamos à conversa com o Eduardo Costa, presidente da Associação Portuguesa da Economia da Saúde. Apesar destes valores todos que já estivemos a falar para o Serviço Nacional de Saúde e para a saúde no orçamento, há falta de médicos e os cuidados de saúde estão pelas costuras. Se o problema não é dinheiro, é falta de pessoas?

O problema de falta de dinheiro e de falta de pessoas estão obviamente relacionados, porque as pessoas por si só custam também dinheiro. E também não deixa de ser verdade que o número de profissionais do SNS neste momento é o mais alto de sempre e temos tido nos últimos anos reforço do número de médicos, número de enfermeiros e de outros grupos profissionais do SNS. Novamente, regressamos à questão da gestão. Nós precisamos garantir que as pessoas que temos no Serviço Nacional de Saúde conseguem trabalhar de forma articulada, de forma adequada e dar as respostas que são necessárias para a população. Dito isto, em determinadas áreas, há claramente falta de profissionais de saúde, não apenas de médicos, mas também de médicos. Estou a pensar, por exemplo, no caso das urgências hospitalares. Nós sabemos que os serviços de urgências hospitalares funcionam com médicos tarefeiros, ou seja, médicos que não fazem parte dos quadros do hospital e que vão fazer turnos ad hoc, entre aspas, nos hospitais. E para além disso, temos médicos dos quadros dos hospitais que fazem serviço de urgências em horas extraordinárias. Ou seja, na prática, temos os serviços de urgência dos hospitais, que são a porta de entrada para os cuidados de saúde hospitalares, acabam por não ter médicos que estão dedicados àquele serviço de urgências, mas sim médicos que estão, na prática, a trabalhar em, entre aspas, trabalho extraordinário para prestar esse serviço. E isto mostra, por exemplo, que na questão dos serviços de urgências, temos claramente aqui uma falta de profissionais. Outra área em que temos uma falta de profissionais, já falámos também anteriormente, é a questão dos médicos de família. Nós não conseguimos dar médicos de família a toda a população se continuarmos com o mesmo número de médicos de família que temos e que, aliás, nos próximos anos vamos ter uma pressão ainda maior, porque o número de aposentações para 2024, 2025 e 2026 é muito significativo. Não vamos conseguir dar a cobertura a toda a população enquanto não houver ou um reforço do número de profissionais, ou uma alteração da forma como esses profissionais funcionam, ou ambas as opções.

Professor, perante a recusa de milhares de médicos em realizarem mais horas extra, que é um problema que os hospitais estão agora a enfrentar, acha que é inevitável um aumento da despesa estrutural, nomeadamente com salários destes profissionais? Um estudo coordenado por si e pelo professor Pedro Pita Barros concluiu que os médicos perderam 18% do poder de compra na última década. É necessário compensar os médicos nessa ordem de grandeza?

Sim, nós temos tido, ao longo dos últimos anos, uma redução real do poder de compra substancial, quer para os médicos, quer para outros grupos profissionais da saúde, e não só, mas aqui neste caso da saúde, em particular. E tendo em consideração o desgaste associado às profissões da saúde em Portugal, é normal que exista uma grande saturação, um grande nível de exaustão, até de burnout em algumas situações, para estes profissionais de saúde. E daí o fato de muitos médicos terem apresentado esta recusa em irem, eu não diria em fazerem horas extraordinárias, diria em fazerem mais do que as 150 horas extraordinárias que já fazem. E portanto, nesse aspecto, nós precisamos de ter ou mais profissionais ou uma forma diferente de organizar estes profissionais. E isso implica mais despesa nas próprias remunerações dos profissionais. Parece-me claro, neste momento, que vamos ter aumentos salariais para a generalidade dos médicos que trabalham no SNS ao longo do próximo ano, para recuperar algum desse poder de compra, sim, mas acima de tudo para tentar garantir que o SNS se mantém ou se torna um setor mais atrativo face àquilo que são outras opções que os próprios médicos possam ter, quer em termos de carreiras, quer em termos de prestação de cuidados de saúde no setor público ou no setor privado. Mas eu diria que há aqui duas questões que vale a pena termos em consideração. Primeiro, implica pensarmos a forma como nós queremos fazer esse aumento salarial, se é um aumento salarial across the board ou se temos um aumento salarial que seja associado às questões de desempenho, às questões de atividade assistencial, etc. E essa é uma das grandes áreas de dificuldade nas negociações atuais entre o governo e os sindicatos. E uma outra questão é termos em consideração que tudo aquilo que nós fazemos para tornar o SNS mais atrativo para os médicos, tem repercussões também naquilo que é a atratividade relativa do SNS para outros grupos profissionais.

Mas como é que se atrai médicos para o SNS? Com flexibilização da jornada?

Há vários fatores e a questão remuneratória é certamente um fator fundamental. Acho que aí estamos todos de acordo.

Mas parece-me que não é o único.

Parece-me que não é o único e há alguma evidência, até científica, que demonstra que a questão remuneratória não é a única questão que se prende aqui. Há outras questões que são relevantes, nomeadamente a questão de flexibilidade, por exemplo, na forma de construção dos próprios horários, ou seja, até que ponto é que temos um horário fixo ou um horário personalizado, ou simplesmente não temos um horário definido porque trabalhamos por objetivos ou por metas que sejam definidas. E isto é um fator que é particularmente valorizado por médicos. E muitas vezes não tem que ser a opção A, B ou C. Pode ser simplesmente o fato de existirem várias escolhas e o próprio médico possa escolher qual é o mecanismo que, naquele momento de carreira, naquele momento da sua vida profissional, considera mais relevante. Isso é uma questão muito relevante. Uma outra questão que também é várias vezes mencionada é a questão da autonomia dos próprios profissionais, ou seja, a forma como trabalham, as equipes em que estão envolvidos. E até que ponto conseguem prosseguir o seu trabalho de forma mais autônoma ou sem estarem numa estrutura mais burocrática e mais hierárquica. E nesse aspecto, por exemplo, as experiências que têm sido feitas na questão dos centros de responsabilidade integrados, que são unidades dentro dos hospitais, que são caracterizadas por um grau de autonomia muito grande das próprias equipes e um pagamento associado ao desempenho dessas mesmas equipes, têm tido algum sucesso naquilo que é a atração ou pelo menos retenção dos profissionais do próprio SNS. E este tipo de experiências podem fazer algum sentido na medida em que podem contribuir para, por um lado, reter médicos, sim, gastando mais e constituindo aqui um gasto superior, mas ao mesmo tempo garantindo que esse gasto superior se traduza também em melhores resultados para o sistema de saúde. E é esse o grande equilíbrio que eu acho que é difícil muitas vezes ser encontrado.

Professor, mas há margem orçamental para aumentar os médicos na ordem que os médicos querem, os 20% ou 30%?

Eu diria que tudo é certamente uma negociação e é normal que aquilo que são as expectativas neste momento dos médicos, aquilo que é neste momento a disponibilidade do Ministério da Saúde, estarão certamente em níveis opostos da tabela e espero eu que se venham encontrar algures no meio. Olhando para o orçamento para o próximo ano, temos uma margem orçamental pequena naquilo que é a previsão do aumento dos gastos com pessoal, apenas na casa dos 6%. Mas de qualquer forma, não me parece que seja isso que vá limitar potenciais aumentos que sejam efetivamente definidos com os médicos ou com outros grupos profissionais. Temos que ter a noção de que, de facto, o orçamento da saúde tem estado a subir substancialmente ao longo dos últimos anos. Não é claro para mim se este caminho é sustentável ao longo dos próximos anos, ou seja, se vamos poder continuar a aumentar e a reforçar o orçamento da saúde ao mesmo ritmo do que temos feito nos últimos anos. E portanto, se queremos gastar mais com profissionais de saúde, e penso que é importante esse reforço da despesa para tentarmos garantir que os profissionais de saúde sentem que têm o seu trabalho realizado no SNS. Os profissionais de saúde são a espinha dorsal do Serviço Nacional de Saúde, o SNS não existe sem os seus profissionais. Mas parece-me que para isso acontecer, temos que garantir que o sistema funcione de forma mais eficiente para garantir que temos poupanças em algum outro lado.

Mas pelo menos destes 18% deviam ser recuperados, na sua opinião, ou não? De perda de poder de compra.

Eu diria que tendencialmente, o poder de compra deve ser recuperado no Serviço Nacional de Saúde para a generalidade dos grupos profissionais, médicos inclusive, mas não apenas os médicos. E digo isso na medida em que se queremos garantir que o SNS é um setor atrativo, o SNS tem que conseguir competir também em termos financeiros com outros setores, nomeadamente com o setor privado. E conseguir competir significa que, pelo menos, não existe uma quebra do poder de compra das pessoas que lá trabalham.

Mas deixe-me voltar aqui às urgências, porque eu não fiquei com esta ideia clara sobre o que se poderia propor. As urgências deviam ter preferencialmente médicos dedicados para não haver esse rodízio, digamos assim?

Há várias opções que podem ser discutidas e eu diria que, acima de tudo, isso é uma decisão política, não uma decisão técnica. Mas do ponto de vista técnico, há várias hipóteses que podem ser pensadas. Uma das questões é precisamente a ideia de termos equipes dedicadas aos serviços de urgência, ou seja, tratar os serviços de urgência como tratamos um serviço de pediatria, um serviço de cardiologia ou um serviço de medicina interna, em que temos uma equipe fixa. Alguns hospitais em Portugal já têm equipes fixas. Os serviços de urgência normalmente têm uma equipe de medicina e uma equipe de cirurgia. Normalmente, alguns hospitais já têm uma equipe de medicina ou uma equipe de cirurgia fixa com médicos do quadro.

Hospitais o quê? Privados?

Não, hospitais públicos do SNS.

E há resultados disso ou não?

Eu não conheço nenhum estudo sobre isso. Seria muito interessante olhar para essas questões e tentar perceber, do ponto de vista dos resultados, se existe alguma questão.

Em Braga, creio que esse modelo é eficiente, tem sido eficiente.

Sim, eu diria que mesmo para além da questão, do ponto de vista financeiro ou do ponto de vista dos resultados ao nível da qualidade dos próprios doentes, há certamente um benefício que é o planeamento. Ou seja, nós tivemos, por exemplo, no verão deste ano ou no verão do ano passado, grandes dificuldades no preenchimento das escalas do serviço de urgências, em particular na ginecologia e obstetrícia. Se nós tivermos uma equipe fixa, é muito mais fácil preencher essas escalas do que se tivermos que andar à procura de médicos que consigam fazer um turno aqui ou um turno ali. Isso é uma opção. Uma outra opção está também relacionada, por exemplo, com a criação da chamada especialidade em medicina de urgência. Pode-se formar médicos que sejam especialistas em medicina de urgência, que vão alimentar essas próprias equipes. Especialidade essa que foi recentemente-

A criação foi recusada pela Ordem dos Médicos. Não vai ser criada tão cedo.

Sim, tão cedo não vai ser criada e mesmo sendo criada tão cedo quanto isso, depois ainda precisaríamos de esperar uns quatro ou cinco anos até que esses médicos ficassem efetivamente formados e começassem a chegar aos serviços. É sempre uma perspectiva a mais longo prazo. Eu diria que o fundamental na gestão dos serviços de urgências, e isto passa-se fora do hospital, é garantir a articulação com os cuidados de saúde primários para tentar evitar que as pessoas recorram aos serviços de urgências. E nós aqui não podemos colocar o ônus nas pessoas, ou seja, o cidadão quando recorre ao serviço de urgência, não recorre ao serviço de urgência porque tem prazer em esperar várias horas numa cadeira, na sala de espera do Hospital Santa Maria. Um cidadão recorre ao serviço de urgência porque não encontra no Serviço Nacional de Saúde outra resposta Para a questão que tem. E, portanto, neste momento eu diria que temos várias, e falamos muitas vezes isto, do número de pulseiras verdes ou amarelas no serviço de urgências, que seriam casos que à partida poderiam tendencialmente ser resolvidos fora do serviço de urgências. Mas primeiro, o cidadão, no momento em que se sente mal, não sabe se tem uma pulseira amarela ou uma pulseira verde, porque nós não somos treinados para fazer triagem de nós próprios. E em segundo lugar, precisamos de garantir que esse cidadão sabe que existe uma determinada resposta, que na grande maioria do país, neste momento, não existe ao nível dos cuidados de saúde primários, para ter uma resposta efetiva e atempada nos cuidados de saúde primários e evitar o seu recurso aos cuidados de saúde hospitalares.

E a Saúde 24 não é a solução para todos os problemas. É essa triagem?

A Saúde 24, eu acho que a própria pandemia acabou por alavancar muito aquela que tem sido a utilização da linha de Saúde 24, e eu acho que tem uma utilidade muito grande naquilo que diz respeito ao encaminhamento dos doentes dentro do sistema de saúde. O problema é que se nós não tivermos centros de saúde abertos ou se não tivermos centros de saúde com capacidade resolutiva, ou seja, por exemplo, com uma máquina de raio-X ou com a capacidade de fazer umas análises clínicas. Nessa circunstância, na ausência dessas respostas, a linha de Saúde 24 irá encaminhar o doente à mesma para um serviço de urgências, eventualmente. E aliás, há uns estudos que já têm alguns anos, não é assim tão recente quanto isso, não sei se eventualmente as coisas mudaram entretanto, mas que mostra que os doentes, salvo erro, no Hospital de São João, no Porto. Os doentes que chegam ao Hospital de São João, que vão pelo seu próprio pé sem terem falado com a linha de Saúde 24 e que são pulseiras verdes ou amarelas, são mais ou menos na mesma proporção que os doentes que foram encaminhados pela própria linha de Saúde 24 e que tinham pulseiras verdes ou amarelas. Portanto, a linha de Saúde 24 funciona enquanto ponto de contacto do serviço de saúde, funciona enquanto encaminhamento, até, por exemplo, para serviços de urgência que sejam menos pressionados no momento em que o utente contacta, mas não conseguem evitar o encaminhamento para os serviços de urgência se não existirem uma resposta nos cuidados de saúde primários.

Até porque depois de correr mal, fica com o ônus do carro mau. Algum pré-diagnóstico mal feito.

Ou seja, referenciam para o hospital em excesso. Há uma referenciação em excesso por parte da linha de Saúde 24, é isso que está a dizer?

Eu diria que enquanto nós tivermos um número muito elevado de pulseiras verdes ou amarelas nos cuidados de saúde hospitalares, temos claramente uma referenciação em excesso. Eu não digo que essa referenciação seja errada.

Mas na dúvida envia-se o-

Se não existirem respostas noutra ponta do sistema de saúde, a linha do SNS 24 faz aquilo que tem a fazer, que é reencaminhar os utentes para a porta que está aberta, que neste momento é a porta dos serviços de urgência. E, portanto, eu diria que grande parte do trabalho para resolver o problema dos serviços de urgência tem que ser feita fora dos serviços de urgências, em garantir que os cuidados de saúde primários têm mais capacidade para tratar de doença aguda não emergente dos doentes. E isso, não sei se está neste momento a ser feito. Eu sei que o PRR prevê um grande investimento ao nível do reforço dos meios dos próprios cuidados de saúde primários. E no passado já tivemos algumas experiências, os chamados SAPT e os chamados SACS.

O CATUS.

Que na prática acabava por serem respostas dentro dos cuidados de saúde primários, fora de horas, não era propriamente um serviço de urgências.

E foram acabando.

E que à medida que fomos tendo a própria reforma dos cuidados de saúde primários, a reforma dos serviços de urgência, etc, foram se tornando menos relevantes no contexto dos serviços de saúde.

Mas era importante haver os SAPS, o CATUS, enfim, o que lhe quisermos chamar?

Podemos chamar aquilo que quisermos. Eu penso que seria importante garantirmos que temos uma resposta para o doente agudo no centro de saúde. Os médicos de família e para os utentes que têm médico de família, existe a possibilidade da chamada consulta aberta, ou seja, o doente solicita uma consulta no próprio dia, num espaço de 48 horas com o seu médico de família. Mas de facto temos um grande problema, porque temos 1,7 milhões de doentes sem médico de família, portanto, sem possibilidade de ter esse tipo de respostas de forma fácil.

Professor, e o modelo de dedicação plena que está a ser proposto pelo governo acredita que pode ser benéfico para atrair médicos para o SNS e para ajudar também a fixar os médicos que estão no SNS?

Eu diria que a questão do modelo de dedicação plena ainda carece de explicações adicionais para percebermos exatamente qual é a proposta que está em cima da mesa. Em primeiro lugar, há várias hipóteses que têm sido discutidas ao longo dos últimos anos, a dedicação plena, a dedicação exclusiva, e há sempre aqui alguma confusão entre conceitos. Neste momento, a dedicação plena, como está proposta, parece ser uma questão opcional para os médicos, portanto os médicos podem aderir ou não aderir. Aderindo à dedicação plena, têm um compromisso assistencial diferente, quer ao nível de horas de trabalho, quer em nível de, por exemplo, trabalho em serviços de urgências, etc, mas têm também um acréscimo de remuneração. E portanto, a ideia de dedicação plena como uma opção adicional naquilo que é o menu de alternativas de carreira que um profissional de saúde pode escolher, faz sentido, na lógica daquilo que estávamos a discutir anteriormente. Ter uma flexibilidade maior e permitir que o próprio profissional de saúde, em cada momento da sua carreira profissional, possa optar por modelos diferentes, que sejam mais alinhados àquilo que são os seus objetivos. O grande equilíbrio aqui será tentar perceber se o reforço dos 30% em termos salariais compensa ou não compensa o acréscimo em termos de desempenho e carga de trabalho que lhes é solicitado. E essa é a grande discussão que neste momento está a ser tida entre o Ministério da Saúde e os sindicatos para tentar perceber um bocadinho até que ponto é que esse reforço-

Esse reforço pode ir até aos 50%, mais ou menos nalguns casos, mas acha que compensaria? Provavelmente não.

Eu acho que estamos a falar de reforços bastante substanciais. Um aumento de 50% é de facto um aumento muito significativo e não conheço recentemente outros profissionais de saúde ou fora do setor da saúde que tenham tido aumentos nessa ordem de grandeza. Também é verdade que é injusto tratarmos estes aumentos salariais como aumentos salariais per si, porque têm uma contrapartida ao nível do horário de trabalho, ao nível das horas, e isso tem que ser tido em consideração também.

Mas mesmo que seja de 50%, acha que compensaria o cancelamento da atividade num hospital privado?

Eu tenho dúvidas que possa compensar, mas vai depender muito de especialidade para especialidade e até da região do país em que estamos a falar, onde, por exemplo, vamos ter intensidades de disponibilidade do setor privado muito diferentes. E também não é óbvio pra mim os limites que a dedicação plena tem ao nível daquilo que é a prestação do setor privado, ou seja, a dedicação plena não é dedicação exclusiva e, portanto, salvo erro, todos os profissionais que estão em funções de gestão não podem acumular com o setor privado, mas os profissionais que não estão em funções de gestão podem continuar a acumular com o setor privado. Estamos a falar de um aumento das horas de trabalho, mas não estamos a falar de limitações ao nível do trabalho no setor privado. Não tenho a certeza até quando isto vai ser competitivo, mas teremos que esperar para ver, ao longo dos primeiros anos, se temos efetivamente uma grande adesão a este regime ou não. E não tendo uma adesão a este regime, temos que perceber por quê, se faz sentido mantê-lo ou se faz sentido repensar a forma como o próprio está definido.

Professor, o governo terminou com três PPPs na área da saúde, hospitais de Vila Franca de Xira, de Braga e também o Beatriz Ângelo. Qual é que foi o impacto dessas reversões e como é que podemos avaliar esses hospitais hoje?

Que eu conheça, ainda não existe nenhum estudo científico detalhado que analise o pós-fim das PPPs e antes desse fim das PPPs. Mas temos estudos que fazem o contrário. Temos estudos que analisam o impacto das PPPs, nomeadamente na altura, há um estudo muito relevante, a Entidade Reguladora de Saúde, por exemplo, que demonstra que existiam ganhos ao nível do acesso dos doentes e ao nível financeiro da própria gestão das unidades. A única PPP que neste momento está em vigor é a PPP do Hospital de Cascais, que foi renovar, as restantes três acabaram e existiu em tempos uma outra PPP no Hospital Amadora-Sintra, que também já terminou, mas já há muito tempo. E de facto, eu diria que mais do que discutir se a gestão dos hospitais é pública ou se a gestão dos hospitais é privada, interessa perceber, e essa discussão creio que não tem sido muito feita, percebermos por que a gestão privada dos hospitais públicos funcionam melhor. Ou seja, que instrumentos de gestão é que tinham as equipes de gestão das PPPs que fizeram com que as PPPs fossem um caso de sucesso, em particular o Hospital de Braga. Face ao Hospital de Vila Franca de Xira e ao Hospital de Loures, o Hospital de Braga era claramente aquele que se destacava em termos positivos no que diz respeito à gestão das PPPs. E eu aí creio que isto está muito relacionado com a questão da autonomia das administrações hospitalares e da responsabilização dessas administrações hospitalares. Não é propriamente o fato do administrador, da pessoa que está a gerir o hospital, ser melhor ou pior num hospital de gestão pública ou num hospital de gestão privada, é a qualidade dessa gestão e os instrumentos que essa pessoa tem à sua disposição para gerir o hospital. E eu penso que nós devemos aprender muito com aquilo que foi o modelo PPP e tentar replicar aquilo que correu bem no modelo PPP nos restantes hospitais públicos.

E não se faz por preconceito ideológico?

Eu diria que a questão das PPPs ou não PPPs é uma questão ideológica, sim. A questão de não importarmos algumas ferramentas do modelo PPP para os restantes modelos de gestão pública, eu diria que é mais um problema técnico, um problema de dificuldade de operacionalização desses instrumentos nos hospitais públicos. Ou seja, há falta de capacidade técnica para conseguirmos garantir que conseguimos importar e melhorar a qualidade da gestão dos hospitais públicos. Algumas das propostas que têm sido apresentadas por parte, por exemplo, da direção executiva, de aprovação a tempo e horas dos planos de atividade e orçamentos, de maior autonomia das administrações hospitalares, uma vez tendo esses planos de atividade e orçamento aprovados. Na prática, são passos nesse caminho, são passos de aproximação àquilo que é uma gestão mais autônoma dos hospitais face à sua tutela. Nós precisamos é garantir que estes passos se concretizam e, por exemplo, conseguimos garantir essa autonomia. Não basta criarmos o instrumento de planos de atividade e orçamento, porque se o mesmo não for aprovado e se aquilo que lá estiver inscrito não for realizável, na prática, não se vai traduzir em resultados reais.

Há sempre uma discussão em Portugal sobre o número de hospitais que existem. Nós, em termos de cobertura hospitalar, temos boa cobertura, temos insuficiente cobertura ou temos sobrecobertura?

Eu diria que a resposta a essa pergunta varia de região pra região. Ou seja, nós temos regiões em Portugal que têm, por exemplo, o número de camas por mil habitantes relativamente baixo e outras regiões que se comparam bem até em padrões internacionais. A região de Lisboa, por exemplo, é uma região que tem um número de camas por mil habitantes com uma maior tensão. Por exemplo, a área de influência do Hospital Amadora-Sintra é uma área de influência muito grande pra dimensão que o hospital tem. Isto, depois, na prática, acaba também por traduzir e acaba por explicar alguma da pressão que nós próprios acabamos por observar, de forma empírica, em alguns dos hospitais. E, portanto, sim, temos um problema em algumas zonas específicas no que diz respeito à cobertura hospitalar, mas de fato, eu diria que, e isto tem que ser uma estratégia de longo prazo, o grande foco do sistema tem que ser em evitar que os doentes cheguem ao hospital, portanto, tirar os doentes do sistema. Isto passa, obviamente, por toda a discussão da prevenção, que não está a passar ao lado aqui da nossa discussão, mas que é obviamente muito relevante, garantir que a nossa população é uma população mais saudável, portanto precisar de menos cuidados de saúde. E, por outro lado, garantir que, independentemente da questão da prevenção, que temos uma resposta nos cuidados de saúde primários, porque é o ponto mais próximo do cidadão e do ponto de vista financeiro também, é o ponto mais barato para tratar os doentes. E ao fazê-lo, conseguimos evitar a desinstitucionalização dos serviços de urgência.

O doente deve só não fechar a urgências, algumas urgências.

Eu diria que a questão do fecho das urgências se prende com uma outra dimensão. Ou seja, não se prende com o fato de existir excesso de resposta ou falta de resposta, prende-se com o fato de não existir capacidade em termos de recursos humanos para garantir que aquelas urgências estejam neste momento abertas. Ou seja, eu não creio que neste momento em Portugal exista um excesso de urgências. A razão pela qual temos tido várias urgências a encerrar, até de forma rotativa, etc, está relacionado com o fato de termos tido grande dificuldade em assegurar as escalas dos hospitais e tomou-se a opção de, em vez de termos hospitais a fecharem de forma aleatória e abrupta, vamos fazer um calendário que permita, na prática, planear o encerramento destas urgências para garantir que o cidadão Consegue antecipar que essas urgências vão estar encerradas. Não me parece o cenário ideal, mas parece-me melhor do que o cenário que tivemos no verão de há dois anos, de urgências que do dia pra noite encerravam portas e o cidadão não sabia onde se dirigir. Dito isto, no geral, não me parece que tenhamos serviços de urgências a mais no país. É normal que em horas de menor procura, em períodos de menor procura, não me choca que, por exemplo, na área metropolitana de Lisboa, se faça o mesmo que já se faz na área metropolitana do Porto há alguns anos, que é o esquema de urgências rotativas.

De algumas especialidades, gastroenterologia, oftalmologia.

Para garantir basicamente que existe uma partilha de recursos, aí sim, uma verdadeira partilha de recursos entre hospitais e profissionais de vários hospitais que prestam serviços de urgências noutros hospitais, para garantir que em períodos de menor procura, precisamos de um menor número de recursos disponíveis no sistema de saúde. Mas isso não significa que tenhamos urgências em excesso no país.

Deixe-me só voltar aqui um bocadinho atrás. Gostava de lhe fazer uma pergunta sobre as horas extras no SNS, que custam mais de 200 milhões e no orçamento pra 2024 até penso que está em 300 milhões e mais. Não seria mais eficiente então contratar-se os tais médicos para se diminuir este volume de horas extraordinárias? Um médico por ano custará muito menos do que aumentar-se ou sobrecarregar-se com horas extraordinárias os já existentes. Ou são os médicos que querem fazer as horas extraordinárias?

Eu vi umas contas recentemente, não fui eu a fazê-las, mas que salvo erro, o volume de horas extraordinárias daria para contratar qualquer coisa como mais de 2000 médicos. Eu diria que sobre as horas extraordinárias, temos que fazer uma distinção sobre a razão pelas quais as horas extraordinárias existem. Ou seja, uma coisa é nós termos um pico de atividade, por exemplo, período de gripes ou alguma outra questão que possa criar pressão adicional no hospital, e precisamos ter horas extraordinárias para fazer face a esse pico de atividade. Temos uma outra situação em que temos uma quebra rápida da oferta, ou seja, eu não estava à espera, mas houve um conjunto de profissionais que ficaram doentes, que deixaram de prestar serviço e eu preciso de ter horas extraordinárias para compensar a ausência desses profissionais. E nestes dois casos, as horas extraordinárias fazem sentido e são um bom instrumento de gestão. Nós não devemos contratar médicos, por si só, face às horas extraordinárias. O problema das horas extraordinárias prende-se quando são utilizadas de forma recorrente para suprir necessidades constantes do sistema de saúde. E isto verifica-se novamente muito no serviço de urgências. E aí as horas extraordinárias acabam por sair mais caro e é menos estável do que aquilo que seria a contratação de profissionais de saúde. Eu diria que para resolver isto, devíamos ter, para essa parte das horas extraordinárias, que não hão de corresponder aos 200 ou 300 milhões de horas extraordinárias, eu não sei exatamente qual é a parte desses 200 ou 300 milhões de que estamos a falar, precisaríamos de contratar mais médicos e/ou aumentar a remuneração desses médicos para garantir até que os conseguimos contratar.

É preciso conseguirmos contratar também.

É preciso conseguirmos contratar, exatamente. Essa é a grande dificuldade. Não basta dizermos que vamos querer contratar mais 20 mil médicos pro SNS se não os conseguirmos contratar. Ainda que seja verdade que temos hoje mais profissionais de saúde, médicos inclusive, do que aquilo que tínhamos antes, também é verdade que em determinadas especialidades e em determinadas regiões, temos tido dificuldade em preencher as vagas. Por exemplo, na medicina geral e familiar, as vagas na zona de Lisboa, muitas delas ficam por preencher, em particular naquilo que são os CSPs, os centros de saúde clássicos, que não têm os incentivos financeiros, que na prática permitem aumentar substancialmente o salário do médico.

Agora até há discussão se temos mais médicos ou não do que a média da OCDE. Tem visto essa discussão agora, se aqueles números são verdadeiros, médicos no ativo ou não.

Nós temos um problema grave do ponto de vista estatístico, que é quando comparamos internacionalmente o nosso número de médicos com o número de médicos da OCDE, somos o país da OCDE com mais médicos per capita. O que levanta automaticamente a conclusão de que temos excesso de médicos, não temos é falta de médicos no país. Temos um problema porque o número português, ao contrário daquilo que outros países fazem quando reportam esta estatística à OCDE, indica todos os médicos, salvo erro, que têm célula ativa na Ordem dos Médicos. Isto significa médicos que podem já estar reformados ou médicos que não estão a exercer medicina. Podem estar noutras funções, podem estar em funções de gestão, podem estar na política.

Farmacêuticas.

Exatamente. E portanto, na prática, estima-se que possa existir um desvio de 30%, ou seja, possa existir uma subestimação em 30% desse valor, mas nunca vamos conseguir saber exatamente qual é esse valor, a não ser que se formos somar exatamente todos os médicos que estão no SNS, mais todos os médicos que estão no setor privado. Só que aí qual é o problema? Temos muitos médicos que estão no SNS e que estão no setor privado, e por isso temos que ajustar pra essa dupla contagem, mas não temos dados que nos permitam identificar qual é o profissional que está num lado e qual é o profissional que está no outro.

Aliás, menos de metade dos médicos inscritos na Ordem trabalham no SNS.

Sim, não tenho a certeza do número, mas é possível.

Mas é cerca de metade.

É possível.

O que indica que, de facto, não temos falta de médicos, temos é falta de médicos no SNS, concorda?

Sim, mas diria mais do que isso. Diria que temos parte dos médicos que estão na Ordem dos Médicos que estão no SNS, temos parte dos médicos que estão na Ordem dos Médicos que estão no setor privado, temos parte dos médicos que estão no SNS e que vão estar no setor privado, mas temos uma parte dos médicos que estão na lista da Ordem dos Médicos que não estão a exercer medicina. E essa parte também tem que ser descontada e nós não sabemos qual é o volume dessa parte. E portanto, há aqui uma questão difícil sobre a evolução daquilo que é o número de profissionais do setor público. Isso nós sabemos exatamente quantos médicos temos no setor público, mas não sabemos quantos médicos temos no setor privado, nem quantos médicos estão a acumular o setor público com o setor privado. Por acaso, tenho estado a trabalhar nesses números recentemente e utilizando, por exemplo, aquilo que são a base de dados dos quadros de pessoal, que na prática é o registo de todos os funcionários que existem no setor privado, com contrato de trabalho no setor privado, aquilo que vemos é um aumento substancial no número de médicos com contrato full time no setor privado, ao longo dos últimos anos. Mas o problema é que temos muitos médicos que trabalham no setor privado, que trabalham em regime de, por exemplo, prestação de serviços, ou seja, por recibos, e esses médicos não nos vão aparecer nestas estatísticas. E, portanto, é muito difícil pra nós saber exatamente quantos médicos é que estão no público, no privado, e no público e no privado em simultâneo. É algo que acredito que nós beneficiaríamos enquanto país, termos uma maior visibilidade sobre esses números e íamos ajudar a pensar e estabelecer prioridades em termos de política de saúde.

Eduardo Costa, obrigada por ter vindo. Esta foi mais uma conversa sobre o Orçamento do Estado para 2024, desta vez sobre saúde. Obrigada.

Obrigado.

Obrigado.