Parece estranho escrever sobre doença cardiovascular e sobretudo sobre risco cardiovascular num tempo em que existe guerra da Europa e em que vivemos uma pandemia onde mais de seis milhões de pessoas já morreram de infeção pelo virus SARS-CoV-2. Não obstante, dados imediatamente anteriores à pandemia, de 2019 mostravam que as doenças cardiovasculares (DCV) lideravam as causas de morte globalmente. Estima-se que tenham morrido em 2019 18,6 milhões de pessoas por DCV, representando 32% de todas as mortes. Destas mortes, 85% foram devidas a enfarte do miocárdio e AVC. Em Portugal foram responsáveis em 1996 por quase 20000 anos de vida perdidos (YLL) por aterosclerose.
O conceito de “fatores de risco”, hoje parte do nosso vocabulário comum, é afinal relativamente recente e nasceu a partir do grande impacto que teve a morte do presidente Franklin Roosevelt em 1945 por hemorragia cerebral, ele próprio portador segundo os relatos da época, de antecedentes de hipertensão arterial e aterosclerose. O grupo Framingham, constituído a partir daí em cooperação com a universidade de Harvard foi o primeiro que revelou a associação entre certos fatores e o aparecimento de DCV e suas complicações, que incluem a morte.
Aos Fatores de Risco tradicionais – colesterol elevado, hipertensão arterial, fumo do tabaco e diabetes, junta-se nas últimas normas de orientação europeias de prevenção, publicadas em 2021, a obesidade. A luta ativa e persistente, levada a cabo por sociedade científicas, entidades civis e políticas de saúde contra estes fatores de risco tem conduzido a uma diminuição progressiva do seu impacto sobre a letalidade cardiovascular, que se calcula já em redução de cinquenta por cento da mortalidade cardiovascular nos Estados Unidos desde os anos cinquenta do século passado mas, outros fatores têm emergido.
Pessoas com doença CV prévia, diabetes, lesão renal e dislipidemias genéticas, apresentam risco especialmente aumentado existindo além disso um conjunto de situações chamadas pelos americanos “potenciadores” e pelos europeus “modificadores” do risco que o aumentam quando presentes e que incluem a doença pulmonar obstrutiva crónica e a apneia do sono, as doenças inflamatórias crónicas do intestino ou reumáticas como o lúpus e a artrite reumatoide e até infeções crónicas como a periodontite e a infeção pero viris HIV, ou agudas como a gripe. Mas outras situações relacionadas com o estilo de vida individual se somam à obesidade neste caso como amplificadoras do risco CV. Incluem as perturbações do sono, a enxaqueca as doenças mentais de todos os tipos, com destaque para a depressão.
Também a baixa condição socioeconómica e o stress profissional estão associados ao desenvolvimento de DCV e a mau prognóstico. Rendimentos mais baixos estão associados a maior mortalidade CV (contrariamente à crença antiga de que a DCV era uma doença das classes médias e altas) e é sobretudo nefasta a combinação de grande exigência profissional e remuneração desproporcionadamente baixa.
A relação entre poluição ambiental e risco cardiovascular tem merecido atenção crescente. No relatório “Global Burden of Disease” estima-se que em 2019 a poluição tenha sido responsável por 9 milhões de mortos no mundo (Lancet 2020), 61,9% dos quais devidas a DCV incluindo doença cardíaca isquémica em 31,7% (enfarte do miocárdio e angina de peito) e acidente vascular cerebral (AVC) em 27,7% dos casos.
Um dos componentes da poluição é a contaminação de água e solos por metais como o chumbo, o mercúrio, o cádmio e o arsénico, que têm sido implicados na causalidade do cancro, alterações neuro-comportamentais e doença renal, mas mais recentemente têm sido progressivamente ligados ao risco de doença cardiovascular. Poluentes químicos industriais que incluem hidrocarbonetos, os PFAS e os químicos associados aos plásticos têm também sido implicados no aumento do risco e DCV e no aumento dos fatores de Risco tradicionais para DCV.
A poluição atmosférica é a quarta causa de morte no mundo, estimando-se (OMS) que 91% da população mundial viva em lugares onde a concentração atmosférica de partículas excede as recomendações da OMS. O tamanho das partículas parece ser de grande importância, estando definidas 3 categorias. Está especialmente bem estudada a relação ente partículas finas (< 2.5 mm, PM2,5) e poluição por ozono e mortalidade. A variação dos níveis de PM2,5 associa-se a aumento do risco de enfarte do miocárdio, AVC e morte por DCV. A relação da elevação da concentração atmosférica destas partículas com a ocorrência ou agravamento de hipertensão arterial é conhecida e há indicadores que sugerem a associação com calcificação coronária e da aorta abdominal, hipertrofia ventricular, doença renal crónica e diabetes. As mudanças climáticas exacerbam o efeito dos poluentes atmosféricos. As temperaturas extremas e a sua variabilidade associam-se a aumento da mortalidade por enfarte do miocárdio e AVC.
Apesar nas novas catástrofes, a doença e o risco cardiovascular continuam a conviver connosco. A perseverança no combate aos fatores de risco tradicionais – colesterol elevado, hipertensão arterial, diabetes, tabaco e obesidade — tem que ser acompanhada pela melhoria das condições socioeconómicas das populações e por medidas efetivas à escala mundial que permitam viver num ambiente mais saudável e em especial respirar um ar mais limpo que não contrarie os esforços por um estilo de vida mais saudável que é já preocupação de muitos. Podemos, por conseguinte, dizer com propriedade que o risco cardiovascular também cai do céu.
Victor Machado Gil
Professor da Faculdade e Medicina da Universidade de Lisboa
Presidente-cessante da Sociedade portuguesa de Cardiologia
