Esta é a história do dia da Rádio Observador: como se determina o preço de um medicamento?

O Presidente da República interferiu, não interferiu? Isto é, pediu um empenho, pediu uma cunha para que se sustivesse uma determinada solução favorável a uma pretensão de duas crianças doentes, gêmeas. Bom, e eu ontem disse que não tinha feito isso. Se tivesse feito, eu tinha dito: "Olha, fiz isso, foi bem, foi mal, não devia ter feito, pensando bem". Não fiz.

Marcelo Rebelo de Sousa nega qualquer envolvimento num alegado caso de atropelo às regras no tratamento de duas crianças luso-brasileiras no Hospital de Santa Maria, em Lisboa, em 2019. O caso foi expultado pela TVI. A mãe das crianças, Daniela Martins, é lusodescendente e depois de contactar um advogado, percebeu que as gêmeas, na altura com menos de dois anos, teriam todos os direitos no Serviço Nacional de Saúde. As crianças receberam em Portugal um medicamento de toma única, ainda que vários médicos se tenham oposto à terapêutica, segundo avança a TVI. A pressão para o tratamento seria política. A mãe das crianças diz que conhece a nora do presidente da República, mas Marcelo Rebelo de Sousa já reiterou que nega qualquer envolvimento neste caso. Este medicamento já foi o mais caro do mundo, cerca de €2 milhões por dose e, neste caso, o tratamento terá rondado os €4 milhões para salvar as duas crianças, que já estariam a ser tratadas no Brasil. Vou conversar com Hélder Mota Filipe. É professor catedrático, foi vice e também presidente do Infarmed, a Autoridade Nacional do Medicamento, e atualmente é bastonário da Ordem dos Farmacêuticos. Como pode um medicamento custar quase €2 milhões? E pode o preço ser um limite para salvar uma vida? Eu sou o Ricardo Conceição e esta é a história do dia de terça-feira, 7 de novembro. Bem-vindo, professor Hélder Mota Filipe.

Muito obrigado. Obrigado por esta oportunidade.

Este medicamento, que nos impressiona também pelo preço e acaba por ser notícia, é indicado para que tipo de doença?

Este medicamento, estamos a falar do Zolgensma, é indicado para atrofia muscular espinal, que é uma doença órfã, isto é, uma doença rara. A doença é rara, o medicamento é que é órfão. Este é um medicamento classificado como órfão, que tem um conjunto de características do ponto de vista regulamentar para chegar ao mercado, resultado de ser um medicamento para tratar uma doença rara e, neste caso, é um medicamento de terapia avançada. Os medicamentos de terapia avançada são medicamentos que usam novas tecnologias, são os medicamentos de terapia génica, terapia celular ou engenharia de tecidos. Este é o caso, é um medicamento de terapia génica e aquilo que faz este medicamento é fornecer às células nervosas do doente uma versão não defeituosa do gene que provoca a doença por ser defeituoso.

E que tipo de sintomas apresenta esta doença? Como ela se manifesta?

Sim, esta é uma doença que tem diferentes tipos e os tipos estão relacionados também com a gravidade. Este medicamento é para a doença mais grave, que é a doença que se manifesta cedo na vida de uma criança e que resulta, como o próprio nome indica, na atrofia e pondo em causa o funcionamento dos músculos. E, portanto, atrofia os músculos, há falta de força muscular, que se vai agravando com o passar do tempo. E este medicamento beneficia tanto mais uma criança quanto mais cedo for administrado após o diagnóstico desta doença.

Fala-se numa janela até aos dois anos de vida, não é?

Sim, embora os dados que tenhamos pareçam indicar que mesmo depois dessa idade continua, nalguns casos, a ser benéfico. Mas é tal coisa, quanto mais cedo, porque depois se torna irreversível. Os sintomas e os sinais que já estão estabelecidos tornam-se praticamente irreversíveis. E o que faz é, a partir da altura do tratamento, começando aquele novo gene a fabricar a proteína em defeito, faz com que se torne mais normal o desenvolvimento da criança e a vantagem de ser administrado quanto mais cedo, melhor.

E esta doença tem consequência, sobretudo, a nível motor, não tem qualquer problema a nível cognitivo.

Sim, não, é a nível motor, porque isto afeta os músculos. Dos efeitos que foram medidos quando foram desenvolvidos os ensaios clínicos para este medicamento, foi medir, por exemplo, o tempo que uma criança necessitava de começar a respirar com a ajuda do ventilador, exatamente porque os próprios músculos respiratórios começavam a enfraquecer. É para ver a gravidade que esta doença tem.

Neste caso, é uma toma única e já me vai explicar se é isso que quer dizer um medicamento órfão ou não. Ainda quero ir a essa parte da conversa, mas do ponto de vista terapêutico, há outras opções equivalentes? Ouvimos falar de um outro medicamento.

Sim, há. No espaço europeu, nós temos três medicamentos. Um que já estava aprovado antes deste medicamento que estamos a falar agora, e um que foi aprovado pela Agência Europeia, todos eles são medicamentos aprovados pela Agência Europeia, portanto, por via centralizada. Um que foi aprovado posteriormente a este. Quais são as grandes diferenças relativamente a estes três medicamentos? Resulta exatamente da posologia, da forma de administração. O primeiro medicamento, aprovado antes deste, necessita de administrações repetidas. Este medicamento é, pelo menos até o que se sabe neste momento, toma única. E a vantagem do terceiro medicamento, que entretanto chegou ao mercado, é que não precisa, como estes, ser injetado em diferentes sítios, por diferentes vias de injeção, mas pode ser tomado por via oral. Vão tendo alguns benefícios relativamente aos outros, em termos de forma de administração e de comodidade de administração. Ao nível dos efeitos, as diferenças não são assim tão grandes se compararmos estes três medicamentos.

E já vamos falar de preços, mas antes, há pouco o professor explicou que este é um caso raro de doença. Nós todos acordamos um pouquinho para isto quando foi o caso da bebê Matilde Salgueiro em 2019, que acaba também por precipitar a aprovação da terapêutica por cá. Tem ideia de quantos casos é que já tivemos desta doença e desse tipo de tratamento?

Neste momento não tenho, mas é na ordem das dezenas. Isto é, como eu dizia, uma doença rara e uma doença rara é uma doença que no espaço europeu afeta menos do que um indivíduo em 2000. É isto que determina uma doença rara. Os medicamentos para tratar esta indicação de doença rara, ou seja, há muitas doenças, há milhares de doenças raras, mas todas elas com uma população pequena. São raras. Cada medicamento órfão que chega para uma doença rara, está condicionado pela sua própria natureza como medicamento e pelo mercado que tem à sua espera. Isto depois reflete-se no preço. Quando falarmos do preço, eu posso desenvolver um pouquinho melhor. Mas um medicamento órfão é um medicamento que tem algumas facilidades especiais no sistema europeu, nomeadamente não pagamento de taxas, ter um tempo mais prolongado de exclusividade de mercado, etc. Exatamente para convidar a indústria farmacêutica a desenvolver medicamentos para doenças que sendo raras, são mercados menos interessantes.

Já voltamos à conversa com Hélder Mota Filipe, bastonário da Ordem dos Farmacêuticos. Afinal, como se calculam os preços destes medicamentos? Como chegamos a valores desta ordem de grandeza, cerca de €2 milhões por uma dose? Estamos de regresso à conversa com o bastonário da Ordem dos Farmacêuticos, Hélder Mota Filipe. Professor, deixe-me fazer-lhe a pergunta assim diretamente. Já explicou a investigação, o número de casos, mas como é que é possível cobrar cerca de €2 milhões, e já agora, não sei se este preço continua atualizado ou não, por uma dose de um medicamento?

Eu vou tentar partilhar a minha opinião e aquilo que eu sei da constituição dos preços dos medicamentos. Basicamente, o preço a que o medicamento chega ao mercado é proposto pela indústria farmacêutica, pela empresa que desenvolveu e que é a dona do medicamento. E este é o ponto de partida. Não há uma equação, não há uma fórmula para calcular o preço a que o medicamento chega ao mercado, é proposto pela indústria. Esta proposta é condicionada por um conjunto de diferentes aspetos. Um deles tem a ver com o próprio custo de desenvolvimento do medicamento.

A pesquisa, não é?

Sim, a descoberta, o desenvolvimento da formulação do medicamento e depois os ensaios não clínicos em modelos animais, in vitro, etc. E os ensaios clínicos, que curiosamente são uma das partes mais caras do desenvolvimento do medicamento, é a investigação clínica. Esse é um aspeto E é importante também dizer que para cada medicamento que chega ao mercado, há um conjunto de medicamentos ou desenvolvimentos de potenciais medicamentos que falharam nas diferentes fases do desenvolvimento.

Tem ideia de uma ordem de grandeza?

Sim. Fala-se em dois mil milhões a dez mil milhões o desenvolvimento de um medicamento. São preços que variam muito, obviamente, com o medicamento, com a história do desenvolvimento e com a incerteza que nós temos, porque não há dados fiáveis. A indústria não partilha todo o seu desenvolvimento e toda a dinâmica do desenvolvimento do medicamento, e era aí que eu queria chegar. Para além do preço daquele medicamento, que é suposto gerar lucro para a indústria continuar a investir, a indústria tem também que, com aquele medicamento, reaver todo o investimento que foi fazendo em moléculas que não chegaram ao mercado, mas que morreram nas diferentes fases de desenvolvimento. E se algumas morrem precocemente nas primeiras fases, portanto o investimento não é assim tão grande, outras chegam a morrer já nos ensaios clínicos, onde a maior parte do investimento já está feito para aquela molécula que não chega ao mercado. E, portanto, há mais este fator que influencia o preço dos medicamentos.

E há também o número de doentes, isso também influencia o preço?

É isso. Depois, há ainda outro fator, antes do número de doentes, que é quantas alternativas, quantos concorrentes há já no mercado e a que preço. E depois, qual é o tamanho do mercado, quantos doentes constituem a potencial população que utilizará o medicamento. Portanto, tudo isto é conjugado, mais o custo de oportunidade, e isso leva a que a indústria proponha um preço para o medicamento. Isto cria um problema a quem tem que pagar, porque se quem tem que pagar tem doentes para tratar, se do outro lado está um medicamento, que verdadeiramente não pode ser ignorado, nem pode ser protelado, que é o caso deste, porque senão os bebés morreriam. E uma coisa é eu não ter tratamento, outra coisa é eu saber que o tratamento existe, o que é muito caro. E portanto, isto cria um estresse para quem tem que decidir pagar o medicamento.

Então deixe-me fazer-lhe aqui uma pergunta, que é: obviamente, nós percebemos que a indústria farmacêutica é uma indústria, o objetivo é ter lucro, mas também sabemos, ou pelo menos imaginamos, que não é propriamente uma indústria muito maltratada em termos comerciais e tem grandes ganhos. Se calhar a minha pergunta é naïf, mas não há aqui uma questão moral também no meio disso tudo?

Eu não diria moral. Se há alguma questão, é ética.

Ou ética, sim.

Do ponto de vista de-

A salvar vidas de uma pessoa.

Sim, mas há um aspecto que é importante nós termos em consideração, e por isso é que eu não gosto quando, nomeadamente na comunicação social, mas não só, se refere às companhias farmacêuticas como ex-farmacêuticas. Sendo eu farmacêutico, para mim, farmacêuticas são as minhas colegas. E portanto, não deixam de ser indústrias, não deixam de visar o lucro, e muito bem, porque é assim que deve ser, para continuar a investir, a continuar a inovar, continuarmos a ter medicamentos novos, continuar a ter lucro para continuarmos a ter medicamentos novos e este ciclo não poder quebrar. Porque senão, deixamos de ter inovação.

Como é óbvio.

O problema é o grau em que o preço traduz essa inovação. E aí nós sabemos que há alguns preços exorbitantes, como este caso. Aliás, há um outro que está prestes a chegar ao mercado, que é para uma outra indicação, para a hemofilia B, em que o que está descrito é que vai chegar ao mercado a cerca de três milhões de euros por tratamento e portanto vai suplantar o campeão, que era até agora este dos dois milhões.

E o Estado, por exemplo, o Estado português e o nosso sistema têm meios de negociar os preços? Há uma forma de estabelecer preços de medicamentos, genéricos? Como é que isto funciona? Como é que funciona esse sistema?

Basicamente, medicamentos genéricos é depois de o medicamento original perder a exclusividade no mercado. E aí o mecanismo é diferente. Quando chega o primeiro genérico, depois de se ter dado o período de exclusividade de mercado para que a indústria possa reaver o seu investimento, aí o primeiro genérico entra a 50% do preço aprovado para o original. E isto cria uma dinâmica de descida de preços e é por isso que é tão importante aproveitar ao máximo o efeito dos genéricos e dos biossimilares para os medicamentos, se os medicamentos forem biológicos, porque o efeito que se pretende é, uma vez terminada a exclusividade de mercado, então é degradado pela concorrência o preço. E na Europa, nós temos garantido que um genérico é bioequivalente ao de marca e, portanto, mais barato. A decisão de custo e efetividade, que é aquilo que devemos fazer sempre, é: sendo a efetividade a mesma, devemos dar o menor custo. Mas antes disso, há este momento que estávamos a falar antes, que é os produtos têm exclusividade de mercado. Não há genérico ainda ou biossimilar para o produto. Os mecanismos, no caso português, é o Infarmed que faz esta negociação, é primeiro que tudo haver uma avaliação farmacoterapêutica e farmacoeconómica do produto relativamente aos comparadores, e determinar qual é o valor que aquele produto traz relativamente aos comparadores. Isto dá uma ideia ou, por outra, informa quem tem que negociar relativamente a essa vantagem ou não do ponto de vista terapêutico. Se houver vantagem terapêutica, assume-se que o medicamento pode ter um preço mais elevado do que o comparador. Se não houver vantagem terapêutica, então a vantagem que um novo medicamento traz para o mercado relativamente aos outros concorrentes que já existem é baixar o preço.

E os concorrentes, neste caso, estão em preços similares?

Estão em preços muito elevados. O último não tenho conhecimento do preço. Aliás, é outro mecanismo que eu ia falar. Os preços destes medicamentos normalmente são confidenciais. Isto é, depois de haver uma negociação com o pagador ou quem representa o pagador, que no caso português é o Infarmed, e isto é negociado país a país e depende muito dos sistemas em cada país e da capacidade de pagar de cada país. O Infarmed negoceia as melhores condições possíveis na parte da negociação e depois há um contrato com um conjunto de condições relativamente quer ao preço, quer às formas de pagamento, quer se há pagamento por resultados, risk sharing, etc. E normalmente esse contrato é confidencial. Por quê? Para interesse do próprio pagador, porque há um outro sistema que se chama a referenciação internacional de preços, e Portugal também usa esse sistema, usando quatro países: França, Itália, Espanha e Eslovênia, e portanto, compara o preço em Portugal, ou o preço que Portugal pode aceitar, com os preços praticados nesses quatro países de referência. E os outros países, alguns deles usam também Portugal e, portanto, há uma referenciação que vai sendo uma referenciação mútua. E isto faz com que seja do interesse da indústria, que o preço oficial fique mais alto por causa da referenciação dos outros países, mas pode, por exemplo, para o SNS, e isto são tudo medicamentos que a utilização é no SNS, possa fazer preços mais baixos destes confidenciais para não influenciarem a referenciação de preços noutros países. E, portanto, os preços que nós conhecemos normalmente são os preços oficiais, digamos assim. Muitas vezes é muito frequente que o preço que o SNS está a pagar pelo produto seja negociado com aquela companhia da indústria farmacêutica e seja mais baixo e às vezes significativamente mais baixo do que o preço oficial.

O professor Hélder Mota Filipe esteve muito tempo no Infarmed, é professor universitário, é bastonário da Ordem dos Farmacêuticos. Do conhecimento que tem, da forma como funciona o Serviço Nacional de Saúde, acha possível que um hospital ministre um tratamento contra a vontade dos médicos e antes destas gêmeas, destas crianças terem o número do utente? Como é que olha para todo este caso?

Este caso particular, eu não me quero pronunciar, porque não conheço os pormenores. Aquilo que eu sei é que há legislação que se aplica a medicamentos, mesmo até quando eles ainda não estão no mercado e estão quase a chegar ao mercado, porque quando falamos do episódio da bebé Matilde, e eu falo do nome porque ficou conhecido este episódio.

Exatamente.

Basicamente, há mecanismos do Estado português, do próprio SNS, para dar acesso aos doentes que verdadeiramente precisam do medicamento, sempre com critérios clínicos e, é justo dizer, o Serviço Nacional de Saúde não tem utilizado critérios de preço para dar acesso em situações graves e que põem em causa a vida dos doentes, a medicamentos que não têm uma alternativa ou em que todas as alternativas foram esgotadas. Isto faz-se através do que se chama uma UE, uma autorização de utilização excepcional.

Salvar a vida de uma pessoa não está dependente do preço no nosso país.

Não está, felizmente. Eu espero que consigamos ter um SNS que permita continuarmos a dar acesso a quem precisa da melhor opção terapêutica, não estando dependente do preço. E essa é uma discussão que provavelmente terá que ter mais à frente com estes preços que estão a chegar com maior frequência.

Mas cumpridas todas as regras, seria possível um caso destes?

Cumpridas todas as regras, se há condição, o único critério é clínico e, portanto, é dada a autorização para que o doente tenha acesso àquela terapêutica. E se tiver acesso àquela terapêutica, é grátis para o doente. Todos os medicamentos administrados a meio hospitalar, que é o caso destes, são grátis, o doente não os paga. Pagamos todos com os impostos, obviamente, mas o doente não paga aquele medicamento.

Deixe-me fazer-lhe aqui uma pergunta. Portugal é um destino fácil para obter tratamentos, mesmo com o Serviço Nacional de Saúde no estado em que está, ou não?

Não, acho que não, porque o Serviço Nacional de Saúde, sendo universal e geral, tem um conjunto de regras para que as pessoas tenham acesso ao próprio SNS e, portanto, é suposto que essas regras sejam cumpridas. Não é qualquer pessoa que de repente chega a Portugal que pode ter acesso a cuidados de saúde, porque é um conjunto de identificação e de regras que têm que ser cumpridas.

Portanto, quando as regras são todas cumpridas, não há abuso.

Quando as regras são todas cumpridas, não há razões para haver abusos. Este caso em concreto eu não conheço, sinceramente, mas conheço os mecanismos que dão acesso excepcional, ou precoce, ou em condições normais, dos doentes aos medicamentos. E não há condições especiais de acesso. O doente tem direito a ser tratado no SNS, e aí cumprem-se todas as regras e é dado o acesso à melhor terapêutica para aquele doente ou não cumpre.

Muito obrigado, professor Hélder Mota Filipe.

Foi um prazer.

Hélder Mota Filipe é professor catedrático, foi vice e também presidente do Infarmed, a Autoridade Nacional do Medicamento, e atualmente é o bastonário da Ordem dos Farmacêuticos. Esta foi a história do dia. O som que ouvimos no início foi registado pela CNN. A sonoplastia é do Bernardo Almeida, a música do genérico, do João Ribeiro. Eu sou o Ricardo Conceição. Até amanhã.