"Revolução, grande reforma", as manchetes da imprensa têm usado estas expressões para classificar o que aí vem no Serviço Nacional de Saúde, promessa da direção executiva do SNS para o próximo ano, com 39 Unidades Locais de Saúde. É o tema do "Direto ao Assunto", hoje com António Taveira Gomes, presidente do Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde mais antiga do país, a de Matosinhos. Entrevista conduzida pelo Bruno Vieira Amaral e também pela Vanessa Cruz.

Já existem oito, acrescentam-se 31 Unidades Locais de Saúde a partir do próximo ano. Obrigada por estar conosco, António Taveira Gomes. Está à frente da mais antiga ULS do país, a única que tem um sistema de dados que permite aos centros de saúde e ao hospital consultar o mesmo histórico dos doentes. Um modelo que existe, em geral, nestas oito Unidades Locais de Saúde. Deve ser replicado tal como está ou há desafios que ainda é preciso superar e ter em conta nesta grande reforma?

Muito boa tarde, muito obrigado pelo convite. De facto, o modelo como está precisa ser substancialmente melhorado. De resto, aquilo que vem na publicação que referiram prevê um conjunto de circunstâncias, desde financiamento ou outras, que são diferentes daquilo que se tem processado até agora. O que as ULS, as Unidades Locais de Saúde, permitem é uma integração de cuidados, o que significa que permite desenhar percursos únicos para as pessoas, para os doentes, entre cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares. É preciso um sistema de informações que seja compatível com isso em termos clínicos. Esse sistema não existe. Existe em Matosinhos, como muito bem referiram, porque foi desenvolvido em Matosinhos especificamente, com muito trabalho ao longo desse tempo e porque temos este tempo já de amadurecimento e de desenvolvimento das tecnologias que foi preciso fazer e que fizemos localmente, e que permitiu aqui gerar algumas circunstâncias mais sobre o processo de integração. Mas nós temos muitos problemas ainda por resolver e que o modelo puro e simplesmente implementado e semelhante ao que existe, não permite resolver. Por outro lado, a integração de cuidados é possível ser feita, ainda que não exista este modelo de Unidade Local de Saúde. Por isso, esta opção tem um conjunto de potencialidades muito significativa e é um muito bom modelo, mas temos que trabalhar muito nele e em todos os aspectos que estão à volta, com a finalidade de criar as condições necessárias para que o modelo possa atingir a sua expressão plena e possa colher daí todas as vantagens.

E que dificuldades são essas? Quais são os maiores obstáculos à implementação desse modelo e à sua eficiência?

Os obstáculos, os principais têm que ver com os sistemas de que depende a implementação do modelo, desde logo o sistema de informação. O sistema de informação que temos, os programas que temos, as bases de dados que servem de sustentação aos cuidados de saúde primários e aos cuidados de saúde hospitalares, são uma para cada tipologia de cuidados e não conversam entre si. Isto é, não têm possibilidade de ser harmonizadas com facilidade. É preciso um desenvolvimento à custa de programas quase que específicos para cada área, para podermos centrar na mesma pessoa aquilo que é a informação dos cuidados de saúde primários e hospitalares. Portanto, isto está por fazer.

E não se devia começar por aí?

Claro que objetivamente, intuitivamente, a resposta é sim, devia-se começar por aí. Eu não conheço todo o contexto que me permita concluir que seria isso mesmo que era possível fazer. De qualquer maneira, é aquilo que a gente vem dizendo há muitos anos sobre as necessidades de integração no sistema. É isto e é o sistema todo, desde o financiamento, desde as regras definidas pela ACS, desde o desenvolvimento das tecnologias a nível dos serviços partilhados do Ministério da Saúde, desde a legislação, serem muito favoráveis a este processo. É preciso ver que durante esses 25 anos nós estamos praticamente parados neste modelo e o modelo nunca teve as condições para a sua implementação plena. Por isso dizem muitos, e com razão, que não existe uma demonstração até hoje de uma mais-valia significativa, indiscutível, do modelo em relação às alternativas, porque ele nunca atingiu a sua plenitude, digamos assim, porque depende deste conjunto de circunstâncias que, mesmo no Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, mais recentemente publicado em 2022, continua a ter uma série de afirmações em relação àquilo que é aplicável aos cuidados de saúde primários e aos cuidados hospitalares. E depois diz: nas Unidades Locais de Saúde, estes mesmos princípios são para ser observados com as devidas adaptações. E depois as devidas adaptações cabe a cada ULS essas adaptações que for possível.

Mas já que está a falar dos centros de saúde, temos ouvido hoje na Rádio Observador críticas, nomeadamente à falta de autonomia dos centros de saúde e também ao risco de subalternização destes espaços e da integração que está a ser prevista ser também uma maneira de pôr os profissionais a fazerem urgências hospitalares. Há esse risco?

O risco de subalternização e perda da autonomia dos cuidados de saúde primários não é um risco. Eu percebo, em conceito, o argumento por causa da via do financiamento. Eu percebo isso. Eles acham que a fatia do orçamento para os cuidados hospitalares é muito maior que a dos cuidados de saúde primários. E, portanto, acham que o poder que os hospitalares têm é muito maior. Mas se há unidades que têm uma autonomia significativa, são exatamente as unidades de cuidados de saúde primários, nomeadamente as unidades de saúde familiar do modelo B, que do resto já há mais de umas 350 E a ideia também é aumentar significativamente o número destas unidades com esta autonomia. Estas unidades têm uma autonomia que não existe em nenhuma outra organização dos Serviços Nacionais de Saúde, exceto nos centros de responsabilidade integrada que estão a começar agora a implementar. Portanto, as unidades de saúde familiar têm uma autonomia muito significativa, constituem as próprias equipas, escolhem as equipas, têm incentivos em termos de objetivos a atingir, etc. Têm um plano de contratualização muito bem definido e por isso é impossível fazer alguma alteração ou alguma coisa que a sua autonomia lhes tire. Agora, era de muito bom tom, era um modelo cooperativo muito interessante, mas isso é pela positiva que se tem que desenvolver, isto é, com o interesse dos profissionais, mediante as medidas que se implementem e que tornem isto mais interessante, de ter vários dos clínicos de cuidados de saúde primários também envolvidos nalguma das atividades a nível hospitalar, até porque lhes dava a ideia da totalidade do circuito. Na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, nós temos isso com alguns profissionais. Alguns profissionais, de facto, que são dos cuidados de saúde primários e que fazem algumas urgências, algumas horas de urgência hospitalar. E que lhes dá a perspectiva depois do comportamento dos utentes, das razões porque vão à urgência, apesar de eles terem a informação em tempo real da ida dos seus utentes à urgência. Mas isso é uma coisa que tem que se desenvolver pela positiva, ninguém vai ser obrigado a fazer isso. Eu, por estar a trabalhar numa ULS, que isso nunca aconteceu e nestes 25 anos nós nunca tivemos nem maneira, nem a ideia, nem o interesse de obrigar pessoas a fazer isso. Agora, que era um modelo cooperativo e colaborativo muito interessante, era, mas esse é um risco, mais do ponto de vista teórico do que realista.

Um dos grandes problemas do SNS é precisamente o excesso de utentes que se dirigem às urgências. Há quem fale num sistema também ele urgenciocêntrico. Este modelo vem combater isso, vai aliviar as urgências hospitalares?

Esse resultado depende do que fizermos com o modelo. E uma coisa é garantida à partida: este modelo, nos próximos dois, três, quatro ou cinco anos, nomeadamente se não houver os outros desenvolvimentos que nos dizem que vai haver, mas mesmo que haja todo este contexto, não vai produzir resultados de um dia para o outro, vai levar tempo.

Como é que as coisas aconteceram em Matosinhos?

Isso, eu posso lhe dizer. Em Matosinhos, nós temos tido ao longo deste tempo, e até nestes tempos mais recentes, grandes dificuldades, como se tem visto, e de resto, tem sido notícia em todos os lados e até em programas temáticos. Nós temos tido uma diminuição do número de pessoas que vão à urgência, que depois acabam por ser triadas com prioridade azul e verde. As pessoas quando vão à urgência não sabem se são azul e verde. As pessoas não sabem. As pessoas estão ansiosas e precisam de uma solução do caso. Por outro lado, nós temos que ter cuidados de saúde primários muito mais resolutivos, mais capacitados para resolver circunstâncias clínicas. Não estou a dizer que eles não fazem bem o trabalho deles. Estou a dizer que precisam de mais ferramentas e meios para ser mais resolutivos, isto é, para resolver mais casos e evitar que as pessoas tenham que ir, ou seja, criando mais disponibilidade para atendimento imediato das pessoas, acesso a meios complementares de diagnóstico, etc. Porque qualquer cidadão que tem um problema, que percebe que não é um motivo de urgência, vai lá. Sabe que se for à urgência, mesmo que fique lá oito ou dez horas na urgência, acaba por realizar meios auxiliares de diagnóstico. Eventualmente, é visto por uma especialidade ou duas, e isto, do ponto de vista da resposta via cuidados de saúde primários e para obter este resultado, leva muito mais tempo. Portanto, nós temos que criar uma forma de resolver circunstâncias mais imediatas ou que pareçam mais urgentes às pessoas por uma via alternativa, empoderando muito mais os cuidados de saúde primários.

E acredita que esta grande reforma vai também por aí?

Esta reforma vai por aí, mas não é por via da reforma propriamente dita. Nós vamos por aí, porque se está a fazer em termos de investimento, nomeadamente até com verbas do PRR, muito nestas áreas de cuidados de saúde primários. Estamos a dotar os cuidados de saúde primários de mais respostas e meios, inclusivamente de meios auxiliares de diagnóstico mais simples, para que eles possam dar essa resposta. Claro que nas ULS, os cuidados de saúde primários podem estabelecer circuitos para estes utentes que precisam de meios complementares de diagnóstico de forma urgente ou diferida, mas para o dia seguinte, no máximo, podem planejar isto com os hospitais a que pertencem e criar um circuito para os hospitais fazerem esses exames de uma forma rápida, o que satisfaz os utentes se isso acontecer.

Portanto, é a bazuca europeia que vai ajudar a chegar a esses objetivos.

Sim, também.

António Oliveira Gomes, nesta grande reforma anunciada hoje pelo diretor executivo do SNS, estão previstas mudanças no financiamento, também já aflorou um pouco essa questão. Vai passar a ser feito em função do número de utentes e das suas doenças. Isto é exequível e justo? Pergunto-lhe, tendo em conta que pelo que diz o diretor do SNS, o facto de os utentes pertencerem a uma ULS não os limita a serem atendidos só nessa unidade?

Sim, isso foi um dos grandes problemas que tivemos sempre com a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, e ainda hoje isso é um facto em termos de financiamento das unidades. Ou seja, nas unidades locais de saúde, a partir do fim da primeira década deste século, nomeadamente quando foram criadas as outras sete, ao longo desse processo, passou-se de um financiamento prévio, que era semelhante às outras organizações da saúde, para um financiamento per capita, o que significa que se eu tenho o financiamento para a população de Matosinhos, não posso receber Não posso ter a obrigação de tratar de pessoas de fora, porque não tenho dinheiro para isso. Aliás, como as pessoas de fora de Matosinhos teriam que pagar, ou melhor, alguém pagava a Matosinhos o custo desses casos, nessa altura e nesse modelo, até foi estabelecido que nós só receberíamos 85% desse custo, exatamente para nós não estarmos interessados em ter utentes que viessem de outras regiões. Depois de 2017, criou-se o livre acesso e circulação das pessoas e as pessoas podem ser atendidas onde escolherem. Isso é um bom princípio, em termos de gerar equilíbrio nas listas de espera, o que nunca aconteceu, porque as pessoas se comportam, em vez de marcar num sítio, marcam em mais que um sítio e o sistema não limita isso. Portanto, de repente, passamos a ter parece que muitos mais portugueses, porque o sistema não impediu duplicações e triplicações, mas é um bom princípio das pessoas escolherem. Agora, o que tem que haver em termos de financiamento, é esse financiamento acompanhar este processo. Por outro lado, o facto de nós, em termos de resposta, agora a cada região, aos utentes de Matosinhos, por exemplo, termos aqui uma estratificação em termos de financiamento e calcular o valor de capita, que tem uma forma que não faz sentido, para uma forma que faça muito mais sentido e tenha em linha de conta a existência, o número de pessoas que existe com casos complexos que consomem a maior parte dos recursos que nós gastamos em saúde ou os doentes crónicos, ter isso é uma medida muito mais acertada e muito mais fina em termos de perceber as necessidades de financiamento. Conjugar isto tudo não é muito difícil. O que é difícil é decidir que o financiamento da saúde está aquém daquilo que são as necessidades reais. Isso é que é difícil e não há nenhuma fórmula que vá fazer com que a disponibilidade de financiamento para a saúde, que tem sido aumentada ao longo dos últimos anos, sem dúvida, seja ainda suficiente para assumir em relação aos portugueses aquilo que são os cuidados de saúde no nível de qualidade e de extensão, que é tudo o que é problema de saúde que se trata de forma gratuita. Nós não temos com este financiamento capacidade para o fazer. Esse é que é o problema.

António Tavares Gomes, fazia-lhe uma última pergunta. O senhor, pela sua experiência, foi ouvido pela direção executiva do SNS para esta grande reforma agora anunciada?

Ouvido diretamente ou questionado diretamente a propósito disso, em que me tenha convocado para uma reunião exatamente para o efeito, não. Ainda que tenha partilhado com toda a tutela, a direção executiva do SNS, o Ministério da Saúde, a ACSS, a ARS, todas as pessoas estiveram sempre disponíveis para ouvir a exposição dos nossos pontos de vista, a explicação das nossas dificuldades, o processo em função da experiência que temos desenvolvido na ULS de Matosinhos. Portanto, não fui ouvido especificamente para isto, em relação a este assunto direto, mas há o conhecimento de tudo aquilo que sabemos e pensamos no contexto da ULS, em função da experiência que temos de Matosinhos. O que significa que sou tranquilo e até fiz questão de tomar a iniciativa de mais algumas coisas e fazer saber mais algumas coisas, até por um imperativo de consciência. Ao ver aqui tanta gente e finalmente o país todo evoluir para um modelo de organização destes, tinha a obrigação, pelo menos no meu ponto de vista, de dizer às pessoas, à generalidade das pessoas que quisessem ler, algo que este modelo é muito bom, mas precisa de muito trabalho e um conjunto de meios de que disponha, que tornem exequível a sua expressão em termos das mais-valias que pode criar.

Precisa de ser substancialmente melhorado, como dizia aqui António Tavares Gomes. Obrigada por ter vindo ao "Direto ao Assunto", António Tavares Gomes, presidente do Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde mais antiga do país, a de Matosinhos, aqui a propósito desta promessa de termos no próximo ano 39 ULS no país.