"O Pior Mês". Estamos no programa da Rádio Observador dedicado à saúde. É para escutar neste mês de novembro, mês indicado por Fernando Araújo como possivelmente o pior de sempre. Neste mês queremos ouvir quem trabalha junto do SNS. No programa de hoje conversamos com Miguel Oliveira da Silva, médico obstetra no Hospital de Santa Maria, também professor de Ética Médica na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Foi o primeiro presidente eleito do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida. Miguel Oliveira da Silva, obrigado pela disponibilidade.

De nada, obrigado eu.

Já vamos falar um pouco de ética, já vamos falar também da forma como os atuais problemas no setor da saúde estão a afetar também a sua área de especialidade. Mas antes disso, pela vasta experiência que tem também, este mês de novembro pode mesmo ser o pior de sempre?

Pode, mas pode ser dezembro, ou janeiro, ou fevereiro. Espero que nenhum deles e também não sei quais são os critérios para avaliar o pior de sempre. Suponho que seria uma mortalidade muito elevada em áreas de urgência e listas de espera, etc. Mas penso que foi mais uma figura retórica, não tenho nada contra a retórica. Às vezes a retórica pretende influenciar opiniões e mobilizar dinâmicas. Penso que foi mais uma expressão retórica do que propriamente uma realidade. O que não quer dizer que as coisas estejam bem. Estão longe de estar bem.

Sim, mas tivemos uma pandemia aqui à porta. Uma pandemia muito recente, um momento de muito estresse para os hospitais. Como é que compara o que se viveu nos hospitais nessa altura com o que está a acontecer agora, e como é que vê também que se fale no pior mês de sempre depois de dois anos dessa realidade?

Repare, durante a pandemia havia uma capacidade de aceitação e resignação das pessoas para uma lista de espera que era horrorosa, e para cirurgias que eram adiadas, e para rastreios que eram adiados, e para filas inacreditáveis de ambulâncias, umas atrás das outras, como eu me lembro justamente no meu hospital de Santa Maria. Mas as pessoas aceitavam isso com uma certa resignação. Hoje não. Hoje as pessoas não têm que se resignar, pelo contrário, têm expectativas em relação ao Serviço Nacional de Saúde, não só para recuperar o que se perdeu durante a pandemia, mas expectativas de uma forma geral. Expectativas, nalguns casos, se calhar exagerado. O professor Lobo Antunes costumava dizer uma frase extremamente polêmica do ponto de vista ético: "Não é possível dar tudo a todos, não é possível dar o melhor a todos", e não é preciso ir para coisas tão loucas como a reportagem recente dos € 4.000 gastos com duas crianças brasileiras que estarão vindo a Portugal tratar-se da esclerose lateral amiotrófica. E, portanto, há que gerir expectativas realistas de acordo com uma capacidade de gestão, e não apenas financeira, que essa tem aumentado, e recursos humanos no Serviço Nacional de Saúde, e há que fazer uma gestão diferente. Não é aceitável, às vezes, que dois médicos ganhem o mesmo ordenado porque trabalham o mesmo tempo na mesma consulta. As pessoas têm que ser, de alguma forma, premiadas pelo seu desempenho, pela qualidade e não apenas pela quantidade, mas pela qualidade do seu desempenho. Portanto, pagar a produtividade qualitativamente falando, e não apenas pagar pelo número de horas que se fazem.

Está aí um dos problemas do SNS?

De certeza absoluta. Repare, eu faço consulta de obstetrícia. Não interessa se eu vejo duas grávidas durante a manhã ou se a minha colega ao lado vê oito, até as pode ver pior. Portanto, não é apenas o número, a quantidade que está em causa. Um outro problema que está, tem a ver com a rentabilidade no SNS, por exemplo. É relativamente consensual, por razões várias, que a produtividade de muitos médicos, por exemplo, na área cirúrgica, é muito maior quando fazem SIGIC ou quando estão no privado.

SIGIC, para quem nos ouve, para perceber.

SIGIC é um sistema que o Estado tem de enviar os doentes no próprio Serviço Nacional de Saúde, ou convencionado com o Serviço Nacional de Saúde, para redução da lista de espera. Por exemplo, eu tenho uma lista de espera enorme para as cataratas, do ponto de vista oftalmológico. E os médicos operam nas suas horas normais, 35 ou 40 horas a lista de cataratas, e têm umas horas extra, que o Estado lhes paga extra e melhor, e porventura aí a produtividade será maior, isto é, no mesmo número de horas operam o maior número de doentes com patologias equivalentes. Isto implica uma reflexão séria, como é evidente. E no privado é a mesma história.

Estamos nessa altura a falar do pior mês.

Eu não sei se é o pior mês. Eu acho que foi, insisto, uma figura retórica do professor Fernando Araújo.

Mas estamos a falar disto porque há problemas nesta altura no SNS.

Há problemas gravíssimos.

Crônicos.

Há problemas crônicos e há problemas agudos. Há as duas coisas. Há falta de médicos, há uma progressiva transferência de médicos do Serviço Nacional de Saúde para o setor privado. Há problemas na gestão, como já lhe disse e já referi muito brevemente, do próprio Serviço Nacional de Saúde, que as pessoas têm que ser avaliadas pelo seu desempenho, como são no setor privado, obviamente. E há também, a meu ver, algo que tem um aspecto benéfico, mas que raramente é referido, que é a inversão na ratio homens, mulheres, nos médicos, em relação à geração de há 30, 40 anos. Isto é, quando há 30, 40 anos eu entrei no Serviço Nacional de Saúde, ou há mais ainda, acerca disso, havia muito mais médicos do que médicas. Neste momento, qualquer pessoa, eu como pessoa de medicina sei, pelo menos na área da Grande Lisboa, há 75%, 80% de estudantes de medicina médicas, jovens médicas, e 20, 25%, 30 masculinos. Isto em si mesmo não é grave, mas felizmente as médicas engravidam, muitas delas, não é uma fatalidade, mas felizmente elas engravidam e são jovens e têm filhos, etc. Isto faz com que possa haver também algum absentismo pelo fato de haver uma grande assimetria entre o número de jovens médicas e de jovens médicos.

Claro.

Dir-me-á: "Mas esse absentismo deverá ser igual no setor privado ou no setor público." Teoricamente, sim.

Mas sente-se mais no público?

Talvez se sinta mais no público porque, porventura, quando as jovens médicas estão grávidas e têm que cuidar dos seus filhos, etc., ainda estão numa idade que ainda não optaram pelo privado, ainda estão em dedicação exclusiva ou perto disso, no setor público.

Eu queria focar-me também na questão dos pedidos de escusa, porque para lá dos problemas que já se vivem no setor, e já falamos deles também há muitos anos, parece até que estamos sempre a falar dos mesmos problemas na questão da saúde. Tudo isto agrava-se com este fator novo, que são médicos escusarem-se a fazer mais do que as 150 horas anuais que estão previstas na lei. É óbvio que temos que ter em consideração o direito à greve, isso é indiscutível. Fazer cumprir a lei também é indiscutível.

Eles não estão a ir em direito à greve.

Exatamente, fazer cumprir a lei também.

Eles trabalham, não estão em greve. Recusam-se a fazer mais 150 horas.

Neste caso, estamos a falar de fazer cumprir a lei, mas continuamos a falar de médicos e há sempre uma forma de encarar isto à luz da ética. Como é que vê esta situação e estes pedidos de escusa e o momento e a dimensão que também tiveram esses pedidos de escusa?

Repare, numa situação de urgência ou de emergência, nenhum médico pode recusar-se a ver um doente. Ponto, parágrafo. Se forem situações programadas, situações que evidentemente trazem incómodo para um doente. Se um doente está numa lista de espera em que é para ser operado daqui a dois meses e só for daqui a quatro meses, é evidente que é penalizado por isso. Seja uma cirurgia, uma catarata, uma hérnia, o que for. São situações em que se pode pontualmente, excecionalmente, aceitar um mal menor a curtíssimo prazo para um bem maior a médio e longo prazo. Isto do ponto de vista teórico, abstrato.

Sim.

Na situação concreta em que vivemos, dir-se-á, até hoje não houve nenhum desfecho catastrófico, no sentido de aumento de mortalidade ou mortes que eram absolutamente evitáveis e que se deveram a esta situação das escusas, de haver milhares de médicos que se recusam a fazer mais de 150 horas de horas extraordinárias por ano.

Sim.

Mas isso pode acontecer. Até hoje isso não aconteceu. Ainda bem. Não sei se foi milagre, se não, foi seguramente uma sorte. Isso pode vir a acontecer. Pode haver situações de rutura. Nós sabemos de doentes que são transportados centenas de quilómetros de um lado para o outro, não apenas grávidas, que é a minha especialidade, mas doentes de outras especialidades, porque há cada vez mais, tem havido nas últimas semanas urgências a fechar ou atividades a serem adiadas, com listas de espera seguramente a ser aumentadas, portanto estamos seguramente a chegar a um ponto-limite. Se esse ponto-limite vai ser ou não ultrapassado de um momento para o outro, parece-me que não. Mesmo que haja um acordo entre os sindicatos, ou pelo menos entre um sindicato e o governo, será aparentemente mais facilmente o SIM do que a FENAM, mas desejavelmente os dois, nada volta a ser como antes de um dia para o outro. Portanto, não vamos ter a ilusão que é por se assinarem o acordo de pacificação entre os sindicatos e o Ministério da Saúde, que oito dias depois as listas de espera voltam a ser o que eram há seis meses, ou há sete, ou há oito. A situação vai demorar tempo a reverter. E sobretudo, o que demora tempo a reverter é a confiança que muitos médicos perderam na tutela. Médicos, designadamente do Serviço Nacional de Saúde, que são os que estão aqui em causa. E isso é algo que demora tempo a reverter e que é indispensável. Sem haver confiança recíproca dos médicos nos quadros dirigentes do ministério e inversamente, a situação é extremamente difícil de ser revertida.

E quanto à confiança dos utentes com o Serviço Nacional de Saúde?

Exatamente. A confiança dos utentes com o Serviço Nacional de Saúde também é algo extremamente importante e que não assistamos de braços cruzados ao desvio progressivo de utentes para o setor privado, muitas vezes com esforço e sofrimento, para pagar o respetivo seguro, que nem abrange tudo. Há situações que os seguros nem sequer abrangem. E isso depende também de como as coisas se desenrolam nas próximas semanas. Quer dizer, eu penso que a confiança entre os utentes e os profissionais de saúde não está quebrada, mas com o Serviço Nacional de Saúde, em geral, evidentemente que depende como as coisas se desenrolam nas próximas semanas.

Há mais desconfiança do que confiança.

Como?

Podemos dizer que há mais desconfiança do que confiança.

A prova que há desconfiança é que tem aumentado o número de seguros no setor privado. Se as pessoas não tivessem que recorrer, se não houvesse o aumento do número de seguros do setor privado, era porque as pessoas achavam que lhes bastava ter acesso ao Serviço Nacional de Saúde, como achavam há cinco anos, ou há 10, ou há quatro, ou há três mesmo.

Focando aqui na sua área, no caso da obstetrícia, estamos a falar de crianças, estamos a falar de grávidas. É um setor que, na verdade, tem registado problemas já nos meses anteriores e quase de forma crônica nos tempos mais recentes, mas temos também uma mudança naquilo que é a estrutura em Lisboa, neste caso, centrando aqui na capital, há também mudanças e isto está a criar alguns problemas. Como é que se estão a sentir estes problemas no setor para alguém que trabalha nessa área? E também como é lidar com utentes neste fator que temos mulheres grávidas, temos crianças, e há aqui sempre este sentimento diferente de encarar a saúde.

É evidente que há alguma ansiedade, para não dizer muita ansiedade da parte das grávidas, que nos perguntam: "Doutor, mas onde é que eu vou ter o bebê? Mas tem a certeza que consigo vir ter o bebê neste hospital?" Diziam-me isto quando eu fazia consultas no Hospital de Santa Maria até agosto. Agora estou a fazer no São Francisco Xavier, as pessoas mantêm essa pergunta: "Ou será melhor ir a um privado, ou será melhor ir a Cascais, ou será melhor ir aqui, ou será melhor ir acolá?" Até hoje não houve nenhuma situação catastrófica, felizmente. Espero que não as haja e espero que tudo seja confortado, mas neste momento já há Por um lado, falta de médicos em relação ao número que está estipulado pela Ordem dos Médicos. Começa a haver situações em que não há capacidade de satisfazer o número de especialistas e de internos da especialidade nalgumas urgências de alguns hospitais da Grande Lisboa. Isto, evidentemente, não é positivo. Até hoje tem sido, de alguma forma, suprido com a boa vontade dos médicos e a sua capacidade de trabalho. E há, por outro lado, uma realidade recente, que tem sido pouco abordada, mas que merece um estudo importante, que são, sobretudo no Serviço Nacional de Saúde, as chamadas novas imigrantes, concretamente paquistanesas, indianas, bangladeses, nepalesas jovens grávidas, com comportamento cultural que não é sempre o mais fácil, porque não falam português, obviamente, e às vezes pouco ou nada falam inglês e têm uma relação ainda, do ponto de vista cultural, muito dependente do respectivo cônjuge que vem à consulta e que às vezes até responde por elas na consulta e quer decidir por elas coisas tão absurdas como sim ou não a uma analgesia epidural. E isso exige, da parte dos profissionais de saúde, não apenas médicos, mas enfermeiras, auxiliares, uma capacidade de diálogo com essas novas grávidas que aparecem em largas centenas na região de Lisboa e não só, e noutras partes do país. São grávidas que vêm apenas ao Serviço Nacional de Saúde. São pessoas que não são afluentes do ponto de vista financeiro, que não têm desafogo, portanto, não vão ao setor privado. E o Serviço Nacional de Saúde tem que estar atento a isso e tem que satisfazer essas necessidades. Não defendo, evidentemente, que os imigrantes devam ter direitos suplementares em relação à população autóctone. Não é isso que está em causa, mas implica uma preparação dos profissionais de saúde para a satisfação dessas grávidas, que porventura, nem sequer fazem, a seguir ao parto, uma contraceção ou um planeamento familiar adequado. Repare, nós sabemos que em 2022, o número de interrupções voluntárias da gravidez até às 10 semanas aumentou 15%. Não sei quem são esses 15% a mais, se são imigrantes, se não, mas sabemos que no total das interrupções voluntárias da gravidez em 2022, 26% não eram de nacionalidade portuguesa e convinha aprofundar esse estudo.

São, de facto, nessa especialidade, muitos fatores que também podem ajudar a explicar ou a entender aquilo que se passa no setor. E eu recordo-me que há pouco referiu que nesta altura Portugal tem falta de médicos. É uma questão que o país não soube preparar?

Tem falta de médicos no Serviço Nacional de Saúde. No setor privado, não há falta de médicos.

Mas como é que se chega a essa situação?

Porque, por um lado, há médicos a reformar-se relativamente cedo, aos 65 anos, podiam se reformar apenas aos 66 e meio, podiam se reformar apenas aos 70, e até se podia prever, no caso de haver vontade de ambas as partes, que um médico com 71, 72 anos continuasse a trabalhar no Serviço Nacional de Saúde. Por que não?

Sim.

Por outro lado, há, como lhe digo, um grande desvio de médicos, sobretudo de algumas especialidades, não seguramente de medicina geral e familiar, porque aí há uma falta enorme, há um milhão e meio de portugueses, pelo menos, sem médicos de medicina geral e familiar. Mas há um grande desvio para o setor privado e, por outro lado, porque era fácil de prever que iria haver um número grande de médicos a reformarem-se em 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023.

E não nos soubemos preparar para isso.

E não, seguramente não, com alguns fatores imponderáveis. Quer dizer, ninguém sabia, há 10 anos, com certeza, quantos médicos iam passar do Serviço Nacional de Saúde para o setor privado. Ninguém podia prever, com tanto dramatismo, há 10 anos, a decadência relativa, pelo menos em termos de recursos humanos e às vezes logístico, do Serviço Nacional de Saúde, e ninguém podia prever há 10 anos, inclusivamente, alguma emigração de médicos e também de enfermeiras para fora do país, quase sempre para países europeus.

Sim. Tenho uma última pergunta e estamos a chegar ao final do nosso tempo, a conversa passa rápido. Estamos nesta fase que o diretor executivo do SNS apelidou como uma fase crítica. Tem alguma proposta para ajudar a resolver os problemas do SNS? Alguma sugestão?

Basicamente, tem que haver confiança de parte a parte. Com certeza que tem que haver melhores condições remuneratórias, tem que haver melhores condições de trabalho, tem que haver confiança de parte a parte. Não tenho grande expectativa que hajam médicos a regressar do setor privado para o Serviço Nacional de Saúde, mas há que reter com condições e com confiança quem está ainda no Serviço Nacional de Saúde e há que comunicar com a população. Há que comunicar com a população no sentido de uma mensagem ansiolítica, digamos assim. A população não pode andar ansiosa sem saber quais são as maternidades abertas, quais são os serviços fechados, quando é que vai fechar. Portanto, há que haver estabilidade e há que saber comunicar com a população. Por outro lado, como lhe digo, já referi, há que avaliar as pessoas do ponto de vista de gestão pelo seu desempenho e incentivos aos melhores, pois não podem ser pagos todos pela mesma moeda, pelas horas que trabalham, têm que ser avaliados qualitativamente pelo seu desempenho.

Doutor Miguel Oliveira da Silva, muito obrigado pela sua disponibilidade.

Obrigado eu.