Era muito nova para perceber o que se passava dentro da cabeça da mãe. Certos comportamentos, aquelas emoções, uma instabilidade difícil de entender, uma tristeza sem fim. Nas conversas com colegas da escola, achava que o que vivia em casa era normal. “É a minha família que é assim”, pensava.

Aos 12 anos, foi chamada a uma consulta no hospital com a mãe e o pai. Os três. Não sabia o que ia acontecer, o médico que acompanhava a mãe colocou-a à vontade, pediu-lhe para falar. E ela entrou dentro de si, durante duas horas falou dos sonhos que tinha. “Na altura não tinha noção do que se passava com a minha mãe.”

Foi uma das primeiras participantes do Semente, programa inovador do Hospital Fernando Fonseca (HFF), Amadora/Sintra, que promove a saúde mental de filhos de pessoas com doença psiquiátrica. Um projeto pioneiro, único no país, que arrancou em 2015. Oito anos depois, 147 famílias beneficiaram de intervenções preventivas estruturadas.

Ela cresceu e foi percebendo que o que pensava ser normal, não o era afinal. Que a depressão da mãe afinal era uma doença. E que se tratava. No verão passado participou em oito sessões do Semente na Unidade de Psiquiatria da Infância e Adolescência do HFF, a funcionar no primeiro andar do Centro de Saúde de Queluz, uma antiga escola primária remodelada. Um espaço luminoso, decorado com mobiliário comprado pela Fundação Calouste Gulbenkian, que apoia o projeto, com salas de consulta, psicomotricidade, terapia ocupacional. E escutou da voz de outros, como ela, preocupações, dúvidas, histórias parecidas. Sentiu-se acompanhada. “Aqui, ok, eu posso, de facto, falar.”

E falou, partilhou, emocionou-se na última sessão em que lhe deram o kit de sobrevivência, um pequeno caderno com frases escritas pelos companheiros de grupo, conselhos e palavras bonitas, contactos da equipa. “Havia mais pessoas para falar connosco que também têm problemas, sentimo-nos mais à vontade para falar, o que não acontece lá fora. Lá fora veem de outra forma.” Lá fora não se fala de doença mental, lá em casa não havia abertura para abordar o problema da mãe. “Ajudou ter vindo cá, aprendi a lidar com isso, a ter uma maior compreensão do que se passava em casa. Deu para tirar as minhas próprias conclusões.”

É numa das salas da Pedopsiquiatria que ela, já não criança, jovem agora, conta essa experiência. Ali onde estão regras escritas num quadro branco: “não julgar”, “ser livre na partilha”. Ali onde há desenhos a lápis de cor que retratam gente que sofre de doença mental: um cérebro à vista com o que parece ser uma nuvem lá dentro e um homem triste com uma mão na cabeça. Folhas escritas a várias cores com problemas partilhados e comentários dos colegas: a mãe que foi ao médico e passou dias no hospital, “isso é normal por causa do problema dela, não te preocupes”, escreveu alguém. Noutra folha, perguntas anónimas a que uma psiquiatria responderá. “Quantas doenças mentais há?” “Porque é que a minha mãe se tentou suicidar?” “Será que a minha mãe nasceu com esta doença?” “Porque é que o meu pai toma tantos comprimidos?” “Como é que os meus pais são assim e eu não?”

O projeto Semente foca-se na identificação dos filhos dos utentes acompanhados no serviço de Psiquiatria e nas equipas comunitárias do HFF, na avaliação de fatores de risco e de fatores protetores em cada família. Implementa intervenções preventivas estruturadas, de forma a promover a comunicação familiar e competências parentais de pessoas com doença psiquiátrica. Procura identificar precocemente problemas nos filhos, facilitar o acesso a tratamento o mais cedo possível. Através dos pais, chegar aos filhos.

“Os miúdos sabem que alguma coisa se passa, mas não sabem, muitas vezes, explicar o que é”, diz Teresa Maia. “E quando não se fala tiram as piores conclusões, acham que eles é que se portaram mal, que têm de resolver as coisas. Falar é importante, mas não de qualquer maneira. O importante é que tudo seja introduzido de uma forma que traga segurança às crianças, a noção de que não estão sozinhas.” Para a diretora do Departamento de Saúde Mental e do serviço de Psiquiatria de Adultos do HFF, há uma continuidade no Semente que não é habitual: “São os profissionais que tratam que também têm ações preventivas, o que torna a intervenção muito coerente, porque os miúdos sabem que estas pessoas não estão a falar de cor, estão a falar dos pais deles”.

Uma em cada cinco crianças tem um pai ou uma mãe com doença mental, revelam as estatísticas internacionais sobre o tema. No entanto, esta é uma população de que se fala pouco, com poucas intervenções dirigidas. De alguma forma, invisível. Há silêncio, dificuldade em falar. “Estas crianças e jovens com pais com psicopatologia têm um risco maior de eles próprios desenvolverem problemas de saúde mental, mas também têm um risco grande de outro tipo de consequências ao longo de vida, com problemas a nível educativo, bullying na escola, desemprego, questões com a justiça, etc”, diz Catarina Pereira, diretora do Serviço de Pedopsiquiatria do HFF. Um terço vai crescer sem desenvolver problemas, um terço vem a desenvolver doença psiquiátrica ao longo da vida, um terço pode desenvolver sintomas que não chegam a estruturar-se como doença.

“Melhor mãe, mulher, companheira”

Há um outro programa Semente no HFF. Também dirigido às famílias e também a olhar para o futuro e para os problemas que se pretendem prevenir. Chama-se Semente Gravidez e Primeiros Anos de Vida e está vocacionado para grávidas com doença mental. Surgiu em 2019, quatro anos depois do primeiro, sofreu reajustes devido à pandemia e, em março de 2020, tinha já cinquenta grávidas identificadas pelos cuidados de saúde primários.

No primeiro semestre deste ano foram realizadas 184 consultas num projeto que promove a saúde mental das grávidas, identifica necessidades e fatores de risco, cria uma rede de respostas, dá formação nos cuidados de saúde primários e envolve todos os parceiros que dão resposta a utentes com fatores de risco à espera de bebé.

Teresa Maia lembra números que mostram uma realidade: uma em cada cinco mulheres desenvolve doença mental perinatal na gravidez e no primeiro ano de vida do bebé (sobretudo depressão pós-parto, perturbação de ansiedade e perturbação obsessivo-compulsiva). Dessas, sete em dez escondem ou minimizam a doença, e dez a quinze por cento desenvolvem depressão, recaem após o parto.

Maria (nome fictício) conta a sua experiência. É mãe de dois filhos, foi há vários anos diagnosticada com perturbação de ansiedade e chegou a este programa aos quatro meses da segunda gravidez. Na primeira, não tinha médico de família, na segunda sim e foi reencaminhada para este projeto-piloto. E isso mudou tudo. “Não tenho dúvida de que me salvou a vida.” Começou a ser acompanhada, medicada, a desmontar dúvidas. “Sou muito melhor mãe, esposa, mulher”. Mais tranquila, mais relaxada, garante. Grita menos, brinca mais, valoriza os momentos de conexão. “Consigo parar no momento em que me sinto desregulada e ganho fôlego para lidar com a desregulação do bebé. Tudo isto me ajuda a ser melhor mãe para os meus filhos.”

É, sobretudo, uma mãe menos ansiosa e mais equilibrada. Começou a fazer exercício físico e a alimentar-se melhor. “Consigo fazer planos sem pensar em ir logo embora e a achar que tudo vai correr mal. Consigo ir à praia um dia inteiro”. Maria é acompanhada na Psiquiatria, tem consultas regulares, continua medicada. É apologista de ter toda a informação para tomar decisões. “Não quero voltar ao sítio onde estava.” O Semente Gravidez mudou-lhe a vida. “Devia ser implementado no país todo. Devíamos ter um psicólogo de família e devia ser feito um rastreio de saúde mental na gravidez.”

O Semente Gravidez e Primeiros Anos de Vida permite, de forma precoce, estruturar uma relação com as grávidas, seguir famílias, intervir o mais cedo possível. “Uma mulher com uma depressão não tratada tem mais dificuldade em ler os sinais do bebé, vai avaliar de forma mais negativa esses sinais, tem menos paciência, mais irritabilidade, tem uma ideia de si própria em que não se valoriza muito, sente-se mais insegura como mãe”, diz Teresa Maia.

O programa tem dois níveis: um focado nos cuidados de saúde primários, outro na psiquiatria perinatal, centrado nas doentes que engravidam ou grávidas referenciadas (que já tenham a doença mais estruturada). Mas é preciso juntar todas as peças. “Cada grávida é avaliada por uma equipa comunitária”, diz Teresa Mais. “O quadro é discutido numa reunião mensal para analisar novos casos, em que estão representantes das várias equipas. E define-se o plano dessa grávida, que é devolvido à equipa comunitária e à mulher.”

O baixo peso à nascença e o elevado número de casos nas Comissões de Proteção de Crianças e Jovens (CPCJ) da região fazem pensar. “É assim que vemos a saúde mental, em determinantes sociais de doença, em que achamos que temos de fazer alguma coisa e não podemos estar apenas à espera de que estes miúdos tenham cinco anos para intervir”, diz a diretora do departamento de Saúde Mental do HFF. Surgem assim estes programas com enfoque comunitário, visão de saúde pública, com equipas multidisciplinares no terreno, discussão de casos. “Isto permite uma grande coesão em todo o departamento e no seguimento das famílias, para tentarmos começar mais cedo, se possível durante a gravidez.”

Teresa Maia, diretora do departamento de Saúde Mental e do serviço de Psiquiatria de Adultos do HFF. Catarina Pereira, diretora do serviço de Pedopsiquiatria. Joana Marau, psicóloga no serviço de Pedopsiquiatria. Mónica Loureiro, psicóloga no serviço de Psiquiatria de Adultos. Esta é a equipa que coordena os programas Semente, nos quais se Identificam problemas e orientam-se respostas de suporte. Mais do que as intervenções, os Semente são uma atitude face às famílias, aos filhos e pais, às grávidas e mães.

“São projetos inovadores, sustentáveis, replicáveis, que implementam uma nova forma de pensar e de intervir”, diz Teresa Maia. “Para os profissionais, são programas que trazem muita esperança, criam uma relação diferente com os doentes, com as famílias.”

Culpa, vergonha, tristeza, raiva

Os materiais estão espalhados na mesa, há abordagens pensadas para as diferentes faixas etárias, dinâmicas abertas. Querem-se momentos fluidos, quem quiser fala, quem quiser não fala, os grupos não são terapêuticos, são de partilha. Ana Coelho, terapeuta ocupacional, e Sara Santos, psicomotricista, coordenam atividades do Semente para filhos de pais com doença mental.

No grupo dos mais pequenos, explica Sara Santos, “há mais materiais para introduzir a conversa, sessões mais ativas, mais aproximadas do jogo e do brincar”. Usam os smiles para identificar emoções, veem um vídeo sobre bullying, desenham quem mora em casa, o que, sublinha a psicomotricista, “abre espaço para falarmos do contexto familiar e da ansiedade em que vivem”.

Já as sessões com adolescentes e jovens são estruturadas para usar a palavra, conversas sobre o que sentem, a doença dos pais, os seus projetos de futuro, lembra Ana Coelho. O Semente tem uma canção feita com ideias escritas pelos participantes, música e voz de artistas locais, e no refrão a seguinte frase: “O que é normal é estar perdido com a certeza, por vezes, normal é confundir o chão com a mesa”.

As conversas são estruturadas. “Muitas vezes, para eles, é difícil perceber o que é da doença dos pais e o que é do afeto. Muitas vezes, quando os pais têm sintomatologia mais exteriorizada, em que há muita irritabilidade, há atitudes mais difíceis lá em casa. E isso ser clarificado pelos profissionais, como sintoma e não como uma questão da relação, um problema do afeto, é muito tranquilizador”, diz Mónica Loureiro.

A comunicação é fundamental e trabalhada nos grupos. “Abre todo um mundo de integração e de esbatimento do estigma à volta da doença mental”, nota Joana Marau. Para fora e para dentro, na própria família. “O facto de poderem falar com o pai ou com a mãe sobre as dificuldades que sempre vivenciaram e que sempre viram os pais vivenciar dá um enquadramento que lhes traz tranquilidade e capacidade de pensar e de partilhar aquilo que sentem com os adultos”, acrescenta a psicóloga, que lembra que tantas vezes os filhos sentem culpa, vergonha, tristeza, raiva. E não é fácil lidar com tudo isso.

O Semente tem três níveis. O primeiro direcionado a todas as famílias que têm filhos em que os pais são seguidos na Psiquiatria de Adultos, sobretudo nas equipas comunitárias. Neste primeiro nível, há uma intervenção-chave, o Child Talk, com três sessões em família, um diálogo que envolve pais e os filhos, acompanhado por dois técnicos, um deles que faz um acompanhamento muito próximo. São conversas bastante focadas no impacto que a psicopatologia está a ter nos filhos, no impacto que a doença tem ao nível da parentalidade, como os filhos experienciam esta situação, como é que afeta a própria dinâmica familiar.

O segundo nível destina-se a famílias em maior risco, com mais sessões de conversa, Child Talk, Family Talks, dirigidas a três faixas etárias: crianças dos 8 aos 12, adolescentes dos 13 aos 16, adolescentes e jovens adultos dos 16 aos 21. Ao todo, 53 crianças e jovens integraram estes grupos e, desde 2015, foram feitas 80 intervenções Child Talk e 14 Family Talk. No terceiro nível, identificam-se crianças e jovens que têm doença psiquiátrica e que precisam de intervenção.

Doenças dos adultos, problemas das crianças

Tudo começa nas equipas comunitárias de adultos, na abordagem dos doentes por equipas multidisciplinares, por perceber que dificuldades estão a ter. O modelo de organização do departamento de Psiquiatria do HFF é comunitário e o Semente beneficia disso. As quatro equipas comunitárias, da Amadora, Brandoa, Damaia e Queluz, estão atentas. Há vários parceiros na comunidade, o projeto foi apresentado nas escolas ao redor antes de arrancar. E ouviram-se parceiros internacionais da Holanda, Finlândia e Noruega, já que não havia nada do género em Portugal. O projeto foi financiado pelos EEA Grants, no âmbito do programa Iniciativas de Saúde Pública, o que permitiu formar um grupo multidisciplinar direcionado para a psiquiatria da infância e adolescência.

A equipa comunitária da Damaia trabalha em todas as frentes, o centro de saúde fica num edifício situado numa praça, escola ao pé, prédios à volta, zona bastante movimentada. Os programas Semente exigem atenção, dedicação, cuidado. Os diálogos que acontecem dentro daquelas paredes são intensos, criam relações de proximidade e até de cumplicidade, como adianta Alexandra Lourenço, psiquiatra e chefe da equipa comunitária da Damaia. “Há pequenas coisas, práticas, que desbloqueiam situações”. Tânia Roquette, psicóloga clínica na equipa comunitária da Amadora, fala disso também, numa comunicação aberta que permite aprender mais sobre o que se passa, a desmontar o estigma da doença, a reforçar pontos fortes das famílias, a trabalhar aspetos mais frágeis. “E procurar uma linguagem comum acessível à família, com desafios diferentes consoante as idades.”

Aliviar a culpa que crianças e jovens sentem, perceber a inversão de papéis que muitas vezes acontece, definir abordagens mais ajustadas a cada caso. É isso que se faz ali. “Trazem preocupações e angústias de que não falavam”, diz Bruno Trancas, psiquiatra da equipa da Damaia. O Semente tem tido impacto. “Abriu toda uma janela de vida das pessoas que, se calhar, não era valorizada.”

Mental é uma secção do Observador dedicada exclusivamente a temas relacionados com a Saúde Mental. Resulta de uma parceria com a Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento (FLAD) e com o Hospital da Luz e tem a colaboração do Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e da Ordem dos Psicólogos Portugueses. É um conteúdo editorial completamente independente.

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