Rápido! Um DIU até ao mandato de Trump

“Posso ter um DIU até 2022?” A pergunta vem das norte-americanas e fez da sigla IUD (inglês para dispositivo intra-uterino) uma das palavras chave das redes sociais na semana passada. Não é uma piada para insinuar que durante a administração Trump ninguém quer pôr um filho no mundo, é uma preocupação premente da população que ganhou recentemente o acesso gratuito aos métodos contracetivos através do Affordable Care Act, comummente conhecido como Obamacare, e que pode estar prestes a perde-lo.

O destino a dar a esta lei ainda não é claro, mas a misoginia de Trump preocupa algumas mulheres, que somam a isso o vice-presidente eleito Mike Pence, que protagonizou uma perseguição serrada ao aborto no Indiana, onde é governador. Como forma de protesto, nos últimos dias vários cidadãos norte-americanos fizeram doações ao Planned Parenthood — organização de pesquisa e informação sobre a saúde sexual e reprodutiva — mas não em nome próprio. Doaram dinheiro em nome de Mike Pence, o que gerou uma enchente de agradecimentos automáticos a serem enviados para o seu escritório no Indiana.

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Em Portugal, o planeamento familiar e o acesso à contraceção é gratuito, quando feito através do Sistema Nacional de Saúde. Quase metade das portuguesas recebem os seus métodos contracetivos sem pagar nada em centros de saúde ou hospitais, revela o último inquérito às práticas contracetivas das mulheres em Portugal, feito em 2015 pela Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia (FSPOG) — uma realidade rara mesmo no contexto europeu, afirma ao Observador Daniel Pereira da Silva, presidente desta federação. Não há razão, portanto, para marcar a consulta de aplicação do DIU para antes de janeiro, como muitas norte-americanas estão a fazer. Pode olhar bem para os prós e contras de cada método — são mais de uma dezena — e decidir qual aquele que melhor se aplica ao seu estilo de vida e ao conhecimento que tem do seu corpo.

Contracetivos para não voltar a pensar no assunto

Nos últimos anos, o DIU tem sido descrito como uma moda em Nova Iorque. O aparelho em forma de T tem uma duração que varia entre os três e os 10 anos e embora seja referido frequentemente apenas como DIU, há minudências a ter em conta porque nem todos os objetos em forma de T trabalham da mesma maneira.

DIU referido na atual discussão nos Estado Unidos sobre contraceção é uma generalização para dois aparelhos que trabalham de maneiras essencialmente diferentes: os sistemas intra-uterinos hormonais (SIU) e o dispositivo intra-uterino de cobre, o DIU (ou IUD). O primeiro liberta pequenas doses de progestagénio, hormona presente na maioria dos contracetivos hormonais, tornando o muco vaginal mais espesso, o que dificulta a progressão dos espermatozoides; o segundo não liberta hormonas, o que é atrativo para muitas mulheres que não querem introduzir hormonas externas e consideram esta uma solução “mais natural”. Atua como uma barreira física à nidação, isto é, à instalação do óvulo, e por isso é eficaz a partir do momento em que é inserido. É mesmo a hipótese mais eficaz como contracetivo de emergência, se aplicado nos cinco dias seguintes à relação sexual desprotegida.

Uma das grandes vantagens destes métodos, que ganham popularidade entre as portuguesas, diz o ginecologista Daniel Pereira da Silva, é funcionarem a longo prazo, sem exigirem um procedimento diário ou semanal, embora a sua aplicação e remoção tenha de ser feita por um médico. O momento da aplicação pode ser incómodo ou mesmo doloroso – dores que podem manter-se durante alguns dias. Tudo depende da forma do útero da mulher e da sua facilidade em acomodar estes aparelhos que, por isso, são vistos muitas vezes como um método para mulheres que já deram à luz.

Behind every successful woman is 14 even more successful women texting her "Stay strong you're gonna be so glad you got the IUD"

— Jia Tolentino (@jiatolentino) January 5, 2015

A maioria das mulheres que utiliza este método tem mais de 40 anos, mas como mostram as nova-iorquinas, não é um método pensado apenas para estas faixas etárias, e principalmente porque permite uma vida despreocupada. A partir do momento em que se coloca um DIU ou um SIU não tem de pensar-se mais em contraceção – a taxa de sucesso é de 99 por cento –, até ao fim da sua validade, embora se deva vigiar regularmente o aparelho para garantir que está no sítio certo. O que pode gerar incerteza é a menstruação.

Se com os sistemas intra-uterinos hormonais as menstruações podem tornar-se mais leves e curtas, com o dispositivo intra-uterino podem tornar-se dolorosas e de grande fluxo. “Acontece que, com um método ou com outro, por serem contínuos, a mulher não tem um padrão de ciclo programável, vai tender a não menstruar ou a ter pequenas menstruações, ou até perdas entre períodos – para umas mulheres é aceitável, para outras não”, justifica Pereira da Silva.

Neste capítulo, os efeitos secundários são muito semelhantes aos do implante contracetivo que pode ser feito no braço. A sua instalação requer apenas um pequeno procedimento médico com anestesia local e não fica visível, embora se possa sentir ao toque. Fica assim três anos, sem se pensar mais no assunto: a sua eficácia é de uma gravidez em mil utilizadoras, mas pode desregular completamente os períodos, torná-los mais longos, e pode ser responsável pelo aparecimento ou agravamento do acne. As mulheres norte-americanas não se deixam intimidar pela imprevisibilidade e neste momento só se preocupam com a validade dos DIUs: quatro anos, no mínimo.

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A velha amiga pílula

Os DIU e os SIU têm ainda a vantagem de não conterem estrógenios, a hormona presente em algumas pílulas e que permite efeitos não contracetivos como a melhoria da pele – “um efeito muito procurado”, diz o ginecologista – ou a regulação do período, que passa a ser pouco abundante e sem dores – as razões que fazem deste o sistema preferido das mulheres. É, no entanto, uma hormona preocupante para a saúde de algumas mulheres.

“Os estrogénios significam sempre, para todas as mulheres, um risco de tromboembolismo. É um risco negligenciável na mulher saudável, mas já não é um risco negligenciável na mulher com mais de 40 anos — a idade também é um fator de risco. Como não é negligenciável para uma mulher que fuma e tem mais de 30 ou 35 anos, ou na mulher que tem um índice de massa corporal ou a tensão arterial elevada. Não é negligenciável para a mulher que já tem ela própria fatores de risco para doenças cardiovasculares”, enumera Daniel Pereira da Silva, avançando que nesse caso as mulheres “devem optar por pílulas que não têm o estrogénio ou outros métodos que também não o tenham”. A usual pílula combinada (estrogénio e progesterona) é, por isso, muitas vezes substituída por pílulas sem estrogénio, usadas também na fase de amamentação.

A utilização da pílula para o período de amamentação está muito ligada também à vontade de algumas mulheres não terem menstruação. O período pode ser uma forma de identificar um corpo saudável ou não, mas está desmitificado que quem não quer engravidar não precisa do período para nada, diz o médico Pereira da Silva. “Cada vez há mais mulheres que ou desejam ou não se importam de não ter período. Por exemplo, quando a mulher se aproxima da menopausa é uma tranquilidade enorme não menstruar: estabiliza-se sob o ponto de vista hormonal e não tem perdas. Ao longo da fase reprodutiva, as mulheres mais jovens normalmente preferem ter período mas quando lhe é conveniente, daí que utilizem duas ou várias carteiras da pílula seguidas no verão, em época de férias, para o casamento… Mas gostam de ser elas a manipular isso.”

Este continua a ser o método contracetivo preferido das mulheres portugueses – 58 por cento usa a pílula, que tem ainda um valor cultural muito forte, lembra o ginecologista. A praticidade e mesmo a eficácia da pílula fica comprometida pelo facto de ser um método de toma oral diária, o que exige muita disciplina. Daniel Pereira da Silva afirma que uma medicação diária é difícil de manter, não só no que toca à pílula, mas os inquéritos sobre o controlo de doenças crónicas mostram o mesmo: é raro o doente que não tem falhas nenhumas na toma. O inquérito da FSPOG demonstra que 22 por cento das mulheres se esquecem de tomar a pílula em todos os ciclos.

A somar à necessidade de uma toma diária, adicionam-se alguns efeitos secundários associados às composições de algumas pílulas (e de outros métodos com composições hormónicas semelhantes). Um dos efeitos secundários mais famosos da pílula, declarado durante décadas e muitas vezes ignorado, é a depressão. Um estudo alargado da Universidade de Copenhaga, publicado em outubro, seguiu um milhão de mulheres entre os 15 e os 34 anos, ao longo de 13 anos, e afirma ter confirmado a relação entre a pílula e os estados depressivos, que as mulheres há muito declaram aos seus médicos. Estes estudo vai mais longe e liga outros métodos contracetivos de base hormonal (como os SIU, os adesivos ou os anéis) aos mesmo sintomas de depressão.

“As alterações de humor são uma das razões que mais leva as mulheres a descontinuar o uso da pílula no primeiro ano”, escreveu no The Guardian Holly Grigg-Spall, investigadora e autora de livros sobre o uso da pílula. Assim que o estudo saiu, alguns investigadores e médicos puseram a hipótese de não estarem todos os dados na mesa. Grigg-Spall fala num pillsplaing – uma conversa paternalista feita por homens que não vivem e desvalorizam os efeitos secundários da pílula. “É-nos dito que não nos devemos alarmar, preocupar ou demover do uso dos contracetivos hormonais, especialmente por homens que nunca os vão tomar”, diz a feminista referindo-se aos testes clínicos da pílula masculina chumbados pela desistência de alguns voluntários que relataram alterações emocionais, da líbido, acne e sintomas de depressão durante a toma da pílula masculina.

E os homens?

“A ideia da pílula masculina é bastante antiga e tem tido altos e baixos”, diz Pereira da Silva acrescentando que não acredita que chegue ao mercado em breve e duvida da sua eficácia, já que a contraceção ainda é vista como um tema feminino. “É diferente o comprometimento do homem. Se o método falhar quem vem sofrer as consequências é a mulher, ela é que vai ficar grávida”, lembra o médico.

Apesar de se verificar um crescente envolvimento do homem na gravidez – especialmente nas gerações mais novas e nos países nórdicos, diz o médico – em todo o mundo a gravidez é ainda um assunto feminino, o que se vê, afirma ainda, pelo recurso à vasectomia em comparação com a laqueação das trompas. Em todo o mundo, os números da cirurgia que impossibilita a gravidez na mulher são superiores aos da operação que torna o homem estéril. Estes são, de resto, os únicos métodos irreversíveis, embora não tenham uma eficácia de 100 por cento. Todos os restantes, mesmo os de maior validade, podem ser interrompidos sem qualquer prejuízo para a fertilidade feminina.

Perante isto, Daniel Pereira da Silva defende o envolvimento do homem na rotina dos métodos contracetivos, mas a última palavra tem de ser da mulher. “A partilha e a comunhão de interesses é aconselhada porque isso dá tranquilidade à mulher, além de que muitas vezes os métodos hormonais são essencialmente femininos, mas têm importância na relação, na satisfação sexual de qualquer um dos membros do casal. Se estamos a falar de um casal com estabilidade, a tranquilidade de um é a tranquilidade do outro. Mas a decisão final deve ser sempre da mulher. Se o método vai ser utilizado por ela, tem de ser dela, porque ela é que vai fazê-lo, ela é que pode sofrer as consequências.”

O papel masculino na contraceção está sobretudo no uso do preservativo, embora este não seja largamente usado nas faixas etárias mais velhas. Deve ser usado como complemento a outros métodos, e é assim que acontece sobretudo para pessoas entre os 15 e os 30 anos. A sua eficácia é de cerca de 98 por cento e o seu papel como método barreira que protege das doenças sexualmente transmissíveis só é igualável pelo preservativo feminino, embora a sua eficácia na contraceção seja menor, de 95 por cento.

A história do preservativo feminino em Portugal não é de sucesso: a utilização é rara e a sua comercialização não é frequente – até há pouco tempo era feita praticamente só em sex shops. “Antigamente, às vezes era trazido por uns emigrantes, por alguém que vinha de fora, mas na minha experiência foi sempre um fracasso”, conta Pereira da Silva. “O próprio método não é tão fácil de usar como o masculino.” Já foi publicitado como uma forma de dar independência à mulher, mas o ginecologista fala das impressões das suas pacientes para mostrar que, na prática, dá mais desconforto – não só pela funcionalidade, mas pela forma como entra no momento da relação sexual – do que independência. “No meu ponto de vista, não faz sentido que tenha de ser a mulher a ir usar o preservativo porque ele não quer usar, parece-me um bocado machista, até porque não é um método tão fácil de usar como o masculino.”

Do preservativo feminino ao adesivo, há mais de uma dezena de métodos contracetivos no mercado. © Getty Images/iStockphoto

Contracetivos para pensar no assunto só de vez em quando

As cenas da série Sexo e a Cidade em que Carrie Bradshaw se proclamava utilizadora convicta do diafragma estão desatualizadas. Se o estilo da personagem de Sarah J. Parker continua pelos anos 2000 fora, os métodos contracetivos são para ser revistos: a colocação correta pode não ser fácil e a taxa de eficácia de um diafragma está entre os 92 e os 96 por cento, quando usado com espermícida (que pode também ser colocado no preservativo, para maior proteção), o que o torna ainda menos fácil de usar. No inquérito da FSPOG o diafragma não é sequer contemplado – o seu uso será menor que o das injeções contracetivas, método utilizado por apenas 0,5 por cento das mulheres.

Optar pelas injeções implica voltar ao consultório médico de três em três meses, para restaurar a dose de progestagénio que inibe a ovulação, e pode fazer de tudo ao período: desde fazê-lo desaparecer a torná-lo mais abundante. São também uma opção para as mulheres que estão a amamentar e, em termos de eficácia, pode dizer-se que uma mulher em mil fica grávida durante o período do seu efeito, mas ao contrário de métodos que duram vários anos, ou de outros de curta duração como o anel vaginal ou os adesivos transdérmicos, não é possível desembaraçar-se dele e dos seus efeitos rapidamente: a fertilidade e a menstruação podem demorar alguns meses a voltar ao normal.

Um método semanal como o adesivo transdérmico ou o mensal anel vaginal são, a este nível, um melhor compromisso para quem não quer o comprometimento com um método de longa duração que implica uma pequena intervenção médica, como o DIU, o SIU ou o implante. São ambos hormonais e a sua utilização é interrompida pela menstruação, o que significa um bom controlo dos períodos. Aqui há sobretudo que atender às composições: os adesivos, que se aplicam na pele como um autocolante, podem ser mais fortes em estrogénios do que algumas pílulas e portanto podem não ser aconselhados para algumas mulheres com maior tendência para doenças cardiovasculares.

A presença desta hormona tem também de ser observada na utilização do anel, que se insere como um tampão e tem a vantagem de libertar as hormonas diretamente nas paredes da vagina – este trânsito não acontece pelo aparelho intestinal e os problemas gastrointestinais não vão afetar a eficácia do método, como pode acontecer com algumas pílulas. As composições dos anéis avançam atualmente para que os seus efeitos não contracetivos, por exemplo no aspeto da pele, se aproximem dos da pilula, com a vantagem da disciplina na contraceção não ser diária.

Se a disciplina da pílula é difícil manter, mais pode ser a de métodos naturais como a identificação do período fértil da mulher, atendendo às características do muco vaginal ou da temperatura. Para além de um conhecimento profundo do corpo e dos seus ciclos, exige-se a abstinência sexual e a par disto aparece, por vezes, o coito interrompido, muito pouco eficaz e cada vez menos usado. Em dez anos, o número de mulheres sexualmente ativas que usam contraceção cresceu de 75,4 por cento para 94 e tem condições para seguir esta tendência: 88 por cento reconhece que os métodos contracetivos melhoram a sua qualidade de vida.