O Serviço Nacional de Saúde foi um dos resultados da revolução de 1974. A queda da ditadura permitiu o enquadramento político necessário para grandes mudanças no nosso país, nomeadamente a reforma mais estrutural do Sistema de Saúde Português de que há memória. E é ainda graças a essa reforma que hoje podemos orgulhar-nos de indicadores de saúde como uma taxa de mortalidade infantil inferior à média Europeia, ou um nível de cobertura vacinal exemplar a nível mundial. O SNS foi e continua a ser uma das maiores conquistas da Democracia Portuguesa.

Relembrando as palavras de António Arnaut, aquando da apresentação do projeto-Lei de Bases do Serviço Nacional de Saúde na Assembleia da República, em 19 de dezembro de 1978, “a criação do Serviço Nacional de Saúde foi um projeto revolucionário, humanista e verdadeiramente patriótico.”

“Revolucionário, porque transformou as estruturas existentes e operou uma mudança qualitativa nos serviços e instituições, à data, existentes.

Humanista, porque libertou os cidadãos do espectro de doença e os doentes da angústia do desamparo. O Serviço Nacional de Saúde tomou pela primeira vez os cidadãos como sujeitos de direitos e elos imprescindíveis da grande cadeia solidária da comunidade.

Patriótico, porque sendo um serviço para todos, se destinou fundamentalmente ao povo e ao país real, das crianças desvalidas, dos pobres e vulneráveis.” António Arnaut (Discurso AR).

Os protagonistas da criação do Serviço Nacional de Saúde eram, à data de 1978, jovens, atrevidos e audazes. Ao olhar o panorama da saúde nacional de hoje é fácil perceber que essa “elite” se manteve ao leme do Serviço Nacional de Saúde durante décadas. E quanta da juventude, energia, audácia e criatividade original mantiveram?

O Serviço Nacional de Saúde teve um impacto de tal maneira positivo na sociedade Portuguesa que agora todos, da direita à esquerda, parecem ter medo de lhe “mexer”. O risco é sempre grande: estragar.  Num mundo em constante mudança, as instituições que não se conseguem modernizar continuamente acabam por tornar-se obsoletas e cair. Ser defensor do Serviço Nacional de Saúde não significa ser conservador em relação a ele. Antes pelo contrário. Mas estarão os nossos líderes políticos realmente empenhados em modernizar o Serviço Nacional de Saúde? Ou será que se continuam perdendo em disputas estéreis sobre dualidades “público/privado” ou “prática exclusiva/não exclusiva” pelos profissionais do SNS?

A proposta da nova Lei de Bases da Saúde, de tão “mastigada” e alterada que já foi, parece já ter perdido qualquer rasgo ou visão de futuro. De facto, para aqueles que receiam o risco de “mexer” no SNS, esta é uma Lei de Bases da Saúde ideal. Como diria Giuseppe Tomasi di Lampedusa no seu romance “Il gattopardo”, é preciso que tudo mude para que tudo se mantenha.

Hoje, ao SNS parece faltar o ar. Ar fresco, ideias novas e uma visão que consiga mobilizar todo um país, tal e qual aconteceu há 40 anos atrás.

Façamos então um exercício teórico: Será que se um qualquer jovem revolucionário, humanista e patriótico (como foi António Arnaut no seu tempo) tivesse hoje a oportunidade de desenhar um novo SNS, ele o faria tal e qual aquele que temos hoje?

Não será preciso falar com muitos jovens para perceber que a resposta será: não.

Sendo que o valor essencial do acesso garantido à saúde para todos os cidadãos se mantém, a verdade é que as soluções para atingir “a cobertura universal de saúde” seriam bastante diferentes (e eventualmente mais eficazes).

1. Investir em Saúde e não apenas em Tratamentos de Saúde. O foco passaria a estar centrado na construção de uma sociedade mais saudável e resiliente através da promoção da saúde e prevenção da doença. O facto de apenas menos de 1% do orçamento da saúde ser investido a impedir que as pessoas fiquem, de facto, doentes demonstra que o sistema atual não foi desenhado de forma a dar resposta às tendências epidemiológicas de hoje (mas sim às de há 40 anos atrás).

2. Construir um Serviço Nacional de Saúde verdadeiramente digital em que a primeira linha de contacto entre os cidadãos e o Serviço Nacional de Saúde passe a ser totalmente digital. Mas que a digitalização não constitua uma barreira à proximidade entre utentes e profissionais de saúde mas, pelo contrário, ajude a combater a solidão e a reduzir as distâncias. O investimento na tele-saúde é apenas a ponta do Iceberg de possibilidades que o futuro reserva.

3. Assumir o sector da saúde enquanto veículo de criação de riqueza nacional. Isto implicaria não apenas direcionar investimento acrescido para as áreas de investigação e desenvolvimento mas também a criação de condições e infraestruturas que permitam a grandes multinacionais da indústria farmacêutica fixarem-se em Portugal e aqui desenvolverem as suas tecnologias. A título de exemplo, o Sistema de Saúde Belga é financiado em grande parte pelo forte investimento do sector privado do medicamento. Esta aproximação permitiria ainda aos cidadãos portugueses acederem a medicamentos inovadores a custo zero antes de praticamente todo o mundo.

4. Desenvolver novas estratégias que moderem, de facto, o uso indevido dos cuidados de saúde. Num país em que mais de 60% dos cidadãos são isentos de taxas moderadoras, será que alguém ainda acredita que as “taxas moderadoras” moderam alguma coisa? Caberá aos gestores dos cuidados de saúde primários e hospitalares (organizados em gestão conjunta através do modelo de Governança de Unidade Local de Saúde) decidir quais os instrumentos mais eficazes para reduzir o uso excessivo de cuidados de saúde. E quanto aos Hospitais de última linha, como Hospital de São João ou Hospital de Santa Maria, o acesso às urgências deverá passar a acontecer caso se verifiquem 1 de 2 situações: uma carta de referenciação emitida por uma Centro de Saúde, ou entrada através de serviços de emergência médica. O uso de urgências hospitalares caríssimas com situações não urgentes tem de acabar. A garantia do acompanhamento dos utilizadores mais frequentes dos serviços de urgência, para que possam ver os seus problemas de saúde nos locais mais adequado é essencial. É junto do seu médico de família que estas pessoas encontram as soluções mais efetivas. Tal pode ser conseguido através da implementação de mecanismos adequados de referenciação e monitorização dos cuidados prestados, mas acima de tudo com a motivação dos profissionais de saúde para a inversão de tendências.

5. Despolitizar e homogeneizar a gestão dos hospitais do SNS. O Ministério da Saúde não pode continuar a limitar-se a ser o Ministério dos Hospitais. A criação de uma holding dos Hospitais/Unidades Locais de Saúde do SNS, com um CEO próprio e com um mandato mais longo do que as legislaturas, seria um passo importante. E porque nem sempre precisamos de “inventar a roda”, poderíamos inspirar-nos no Reino Unido, que criou a figura do CEO do NHS há já vários anos. Além disso, é urgente devolver a autonomia aos Conselhos de Administração para fazerem “gestão”. Na realidade atual, em que os responsáveis hospitalares não têm autonomia sequer para contratar um profissional de saúde sem a autorização direta da Ministra da Saúde e do Ministro das Finanças, será que poderemos chamar à atividade dos Conselhos de Administração dos Hospitais Gestão? Ou serão eles mais algo do género de fiéis depositários? Porque certamente que os dias dos membros do Governo também só têm 24h, será mais importante ter o ministro da Saúde a assinar pessoalmente todos os contratos de trabalho dos profissionais de Saúde a contratar pelos Hospitais de todo o país ou a fazer verdadeira política saúde macro? Em terceiro lugar, é importante, de uma vez por todas, homogeneizar o formato das instituições prestadoras de cuidados de saúde do SNS. Porque não organizar toda a prestação de cuidados de saúde de acordo com o modelo “Unidade Local de Saúde”? Isto é, colocar um Conselho de Administração único a gerir Hospitais e Centros de Saúde de uma mesma área geográfica. Esta dinâmica permitiria diminuir as redundâncias e optimizar os recursos existentes, tendo sempre em vista a simplificação da vida dos doentes.

6. Decidir sobre os regimes de gestão dos Hospitais do SNS tem de ser um processo baseado na evidência e não nas cartilhas políticas. Deve orientar-se, antes de mais, pelo princípio da qualidade (feita de eficácia, eficiência, prontidão, centralidade no utente, segurança e equidade dos serviços de saúde prestados). è urgente acabar com a ideia de que o sector privado presta maus cuidados de saúde simplesmente porque é privado, e em contrapartida o sector público é necessariamente melhor, pelo simples facto de ser público. Portugal é um país com recursos demasiado escassos para poder dar-se ao luxo de deixar o sector privado lucrativo ou o sector social (privado não lucrativo) de fora do SNS. É imperativo garantir que todos (entidades públicas e privadas), sem excepção, são envolvidos na defesa da saúde da população. Juntos, seremos sempre mais fortes. “No final das contas, seja por gestão pública ou privada, o que deverá preocupar o Estado é a qualidade, acesso e satisfação dos utentes. O resto é conversa.”

7. Alterar a forma e periodicidade de financiamento do Serviço Nacional de Saúde. O orçamento do SNS não pode continuar a ser definido com periodicidade anual. Tal facto é incompatível com qualquer tipo de planeamento estratégico de recursos a médio/longo prazo.  Porque não orçamentos definidos para períodos de uma legislatura (4 anos). Esta estabilidade financeira permitiria às instituições uma planeamento mais ambicioso e eficiente da alocação dos seus recursos e investimentos. Por outro lado, é tempo de alterar a forma de financiamento dos cuidados de saúde. Passar a pagar os resultados obtidos pelas instituições de saúde e não simplesmente o número absoluto de exames e procedimentos feitos é o caminho. A metodologia não é nova e já está inventada e testada internacionalmente: “Value Based Healthcare”. Estamos à espera de quê para a implementar?

8. Reforçar drasticamente o poder o utente no que concerne o financiamento da saúde. Está na hora de passarmos da teoria do “utente no centro do sistema” para a prática. A expressão inglesa “Put your money where your mouth is”, ou em Português, “invista o seu dinheiro nas coisas que defende” ilustra muito bem aquilo que falta fazer. De uma vez por todas, o financiamento tem de acompanhar as escolhas dos utentes do SNS. Nesse dia, teremos um sistema em que o utente é realmente quem manda. Serão os doentes a determinar quem são as instituições que prestam cuidados de qualidade suficiente para integrarem o SNS (independentemente de serem públicas ou privadas). E a concorrência saudável entre instituições de saúde promoverá, de novo, a excelência. Há algo mais democrático do que isso?

9. Simplificar radicalmente o sistema de saúde português. A estrutura do Estado na área da Saúde tem de ser bastante mais elegante e efetiva. Precisamos de menos instituições, mas com maior autonomia e poder de decisão. O modelo de um Estado que, com recursos limitados, ao mesmo tempo pretende ser financiador, prestador, regulador e fiscalizador é irrealista. Como diz a sabedoria popular “Fazer muito e bem, não há quem”. Existem hoje inúmeras instituições públicas que poderiam e deveriam ser automaticamente fundidas, com vista a anular redundâncias e desperdícios desnecessários dos recursos públicos. A fusão da Direção Geral da Saúde com o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge é apenas um exemplo numa lista longa de oportunidades. Falta querer. A construção de um sistema de saúde com menos instituições, mas mais eficientes, deveria ser acompanhada de um fortalecimento das competências reguladoras e decisórias do Ministério da Saúde. De tantas entidades reguladoras externas e ordens profissionais que existem atualmente, Portugal parece tender para um sistema em que o papel dos Ministros da Saúde se aproxima mais do da rainha de Inglaterra do que do de verdadeiros líderes da mudança e transformação. E nesse contexto, quem os pode responsabilizar pela situação atual?

10. Dedicar tempo e recursos para transformar e preparar o Serviço Nacional de Saúde para o futuro. A prioridade máxima do sector da saúde nacional passaria de imediato a ser o desenvolvimento de novas soluções que nos permitam, no médio e longo prazo, cuidar dos idosos dependentes de forma sustentável. A menos que algo seja feito nesta área, o país não será capaz de financiar os cuidados de saúde de que mais de metade da sua população (idosa e doente) precisará dentro de 20 anos. Vamos continuar de braços cruzados a ignorar a tempestade futura?

As reformas adiadas tornam as revoluções inevitáveis. Se queremos construir um Serviço Nacional de Saúde para mais 40 anos, o adiamento crónico de decisões impopulares tem de acabar. Caso os nossos líderes políticos não tenham a coragem de “tocar no SNS”, com a mesma audácia e atrevimento que Arnaut o tocou, temo que seja realmente necessária uma revolução para que o SNS renasça das cinzas. Caso nada seja feito, essa revolução do sistema acabará por acontecer num dos seguintes cenários: uma crise económico-financeira grave, que legitimará os decisores políticos a implementarem num curto espaço de tempo as reformas que deveriam ter sido implementadas durante as décadas anteriores, ou a eleição de um Governo com forte ímpeto reformista com maioria absoluta.

Mais fácil será continuarmos perdidos em discussões vagas, populistas e vazias. Porque no final de contas, como diz o povo “quem vier atrás que feche a porta”. E quem virá atrás serão as novas gerações. 

“Nenhum projeto é viável se não começa a construir-se desde já: o futuro será o que começamos a fazer dele no presente.” Içma Tiba (Médico)

Francisco Goiana da Silva tem 28 anos. É médico, docente na área de Liderança e Gestão de Saúde na Faculdade de Medicina da Universidade da Beira Interior. Formado na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Mestre em International Health Management pelo Imperial College de Londres e pós-graduado pela Harvard School of Public Health. Atualmente é Estudante de Doutoramento no Centre of Health Policy, Institute of Global Health Innovation do Imperial College. Foi o primeiro Global Shaper português a participar no Fórum Económico Mundial em Davos (2014)

 O Observador associa-se aos Global Shapers Lisbon, comunidade do Fórum Económico Mundial para, semanalmente discutir um tópico relevante da política nacional visto pelos olhos de um destes jovens líderes da sociedade portuguesa. Ao longo dos próximos meses, partilharão com os leitores a visão para o futuro do país, com base nas respetivas áreas da especialidade. O artigo representa, portanto, a opinião pessoal do autor enquadrada nos valores da Comunidade dos Global Shapers, ainda que de forma não vinculativa.