O Outono finalmente chegou, com chuva, mais frio e vento. Trará calma, frieza de raciocínio e lucidez aos espíritos inquietos que vagueiam para perdição das nossas almas? Ainda por cima num contexto internacional complexo e difícil que a ousadia e atrevimento desses espíritos inquietos parece ignorar olimpicamente. Vivemos tempos de celebração de efemérides, mas também tempos de problemas cujas soluções exigem decisões difíceis.

1 O Serviço Médico à Periferia (SMP)

Criado em 1975, em pleno verão quente, o SMP mereceu honras de celebração, como efeméride, em instituição académica e com a presença do Chefe de Estado, cuja intervenção suscitara expectativas.

O SMP teve grande impacto positivo no alargamento de Cuidados de Saúde às populações mais distantes dos principais centros urbanos. Foi importante. Não vivi essa experiência. Em 1975 já tinha terminado o internato de Cirurgia e em outubro desse ano fui para Londres fazer a especialização em Cirurgia Vascular. Desse período que tanto marcou amigos e colegas, ficaram histórias, impressões que, à distância e embora estranho à camaraderie que os unia, me permitiram apreciação como observador atento e empenhado. Reedição da 5ª divisão do MFA para a politização das populações? Ou uma experiência útil como foi considerado por numerosos médicos estabelecidos na periferia, como o meu pai e o meu tio ambos em Ponte de Sôr?

Prevaleceu a apreciação favorável da iniciativa e da colaboração dos jovens médicos que, com simpatia comentavam que não só aliviaram o trabalho, como os obrigaram a estudar! Para alguns jovens médicos, foi tempo perdido nas carreiras médicas e atraso potencial nos concursos. Globalmente, foi uma oportunidade, traduziu política de combate à desertificação do interior, alimentada pela expectativa que uma vez concluídas as especialidades alguns voltassem fixando-se nas cidades e vilas onde tinham feito o SMP. Um problema que persistiu até esta 3ª década do século XXI, num país dividido entre o litoral progressivo e povoado e o interior desertificado, com carência de recursos humanos diferenciados. Não se resolverá só com concursos especiais, incentivos financeiros ou benesses. Concursos não preenchidos, carências em serviços diferenciados, esvaziamento de competências locais obrigando à deslocação significativa de doentes para cuidados clínicos mais diferenciados, são exemplo dessa realidade. E são uma das dimensões da crise na Saúde.

O SMP foi simultaneamente uma boa iniciativa e uma oportunidade perdida, porque não houve mudança de paradigma da organização da formação pós-graduada possível pela introdução de programas interinstitucionais,  cujo objectivo seria promover e oficializar a circulação dos profissionais não só da periferia para o centro, como obrigatoriamente do centro para a periferia, durante a aprendizagem das especialidades.

Pude apreciar as vantagens deste modelo em Londres durante a minha estadia. Em Cirurgia os internos eram obrigados a fazer pelo menos um ano de trabalho numa instituição periférica, o que lhes conferia experiência, maior autonomia, responsabilidade e uma outra vantagem subtil: criação de ligações profissionais e pessoais e incremento potencial da cooperação científica e de investigação. Para muitos que conheci, facilitou a sua fixação numa instituição não central, mas integrada no grupo, com vantagens óbvias, de estatuto e de oportunidades. Houve exemplos pontuais na nossa realidade, mas apesar do seu sucesso, não houve coragem para essa mudança organizacional. As consequências foram a progressiva dificuldade de hospitais em cidades do interior para atrair profissionais mais jovens, rejuvenescer equipas e assegurar serviço diferenciado. E mais transferências de doentes por impossibilidade de tratamento local.

Parece-me irrefutável que a circulação interinstitucional, quer na educação pré-graduada como na formação pós-graduada constitui mais-valia. Um desafio e uma oportunidade. Como director da FMUL promovi continuidade e desenvolvimento de protocolos de cooperação para o ensino com instituições ambulatórias e hospitalares periféricas. Mas não consegui implementar este tipo de mudança na formação pós-graduada, talvez por inércia, vinculações institucionais prévias e resistências a mudança de paradigma. Um combate perdido! E agora, no tempo actual, com a fragmentação do SNS em múltiplas ULS’s (Unidades Locais de Saúde) com autonomia administrativa e atomização dos núcleos formativos parece que será impossível.

2 Trabalho à tarefa ou reorganização institucional?

Outra questão que domina o espaço público. Quando foi implementada a generalização do recurso a médicos por tarefa, contratados a empresas de prestação de serviços para colmatar dificuldades nas equipas de urgência nos principais hospitais, obedecendo a necessidade de maquillage na despesa pública, alertou-se para o erro que representava e para o risco de uma solução provisória se organizar, criar mercado, regras e necessidades que inviabilizariam qualquer solução futura, adequada, lógica e eficaz. E o conflito potencial na hierarquia de responsabilidade entre profissionais do quadro institucional e os tarefeiros, cuja dependência funcional preferencial à empresa que os contratou poderia prevalecer sobre necessidades das instituições. Acentuado pela discrepância gritante na compensação financeira em relação aos profissionais do quadro institucional.

A realidade ultrapassou a imaginação! O que tem sido relatado na imprensa, sem que houvesse refutação séria e consequente, revela a grave distorção da organização, da sua gestão e custos não negligenciáveis. Uma má solução que se enquistou, tornou-se indispensável perante a acomodação das instituições, como representante sindical afirmou com clareza meridiana, afirmando que a reorganização proposta pelo Ministério da Saúde acarretaria risco de paralisação dos serviços. Para bom entendedor … um aviso claro à navegação! Que fazer então? Haverá tempo e oportunidade para um compromisso político consequente que confira suporte a uma nova política necessária?

3 Uma Política de Saúde séria e consequente a qual tem requisitos essenciais.

O primeiro: conhecimento da rota, isto é, clareza nos objectivos, lucidez no caminho decidido, determinação na sua implementação e objectividade na avaliação indispensável. O segundo: coragem, que para Churchill era a virtude primeira, para enfrentar dificuldades, não ceder no essencial e realizar. E um atributo indispensável: a capacidade e talento para conquistar e mobilizar os corações e as vontades (hearts and minds) dos protagonistas, sabendo incorporá-los no processo, pela partilha de objectivos e não pelo confronto desnecessário. Essencial para ultrapassar os interesses corporativos que parecem prevalecer. E o terceiro: humildade intelectual e espírito de serviço público, sem procura de recompensa ou de Poder. E nas circunstâncias actuais um compromisso político que assegure continuidade e coerência na acção. Será viável?

O debate político é pobre, circunscrito por chavões e soundbytes para satisfação das tribos e das audiências, esse compromisso que todos reconhecem como essencial foi improvável, mesmo que todos reconheçam a sua necessidade e urgência. A situação que tem vindo a agravar-se desde 2018, não pode continuar e poderá conduzir à implosão dum grande serviço público que foi o SNS cuja sustentabilidade avaliada objectivamente entrou desde 2018 numa rampa descendente, de rápido declínio. Analisar a realidade com objectividade é determinante e a avaliação externa é útil, e não deve ser invocada apenas para comprovação das nossas expectativas. Aqui se aplicará a máxima da vida cirúrgica: acreditar no que se vê, mais que ver o que se acredita!

O SNS proporcionou grandes vitórias sobre a doença, a capacidade de incorporar conhecimento, diferenciação, tecnologia e modernização. Mas há dificuldades que desafiam concepções e verdades estabelecidas. Vejamos alguns factos:

1. Portugal é dos países da OCDE onde a despesa privada na Saúde é das mais elevadas 29% versus 15% na média desse países;
2. a comparticipação pública é menor que a média em todos os sectores
3. a despesa global em cuidados ambulatórios é mais elevada que a média mas situa-se muito aquém nos cuidados continuados – 8.5 vezes inferior à media desses países — e é cerca de 50% da média em Medicina Preventiva. É isto compatível com a demografia da nossa população, actual e expectável no futuro próximo? Obviamente, não é.

A despesa pública em Saúde mais que duplicou numa década, sem que os constrangimentos na disponibilização de serviços tenham sido ultrapassados. Suscitou alarme público. A Medicina moderna é cara, mas as causas deste incremento serão também disfunção na gestão, uso inadequado de recursos, desperdício. E uma política de recursos humanos inadequada. Mas quando se suscita oficialmente a necessidade de conter a despesa, pela racionalização da gestão financeira e dos recursos humanos, houve generalizado toque a rebate de indignação. Será pecado original deste modelo organizacional, dito beveridgiano?

Creio que, finalmente, se começam a perceber três realidades:

1. vantagem em analisar e estudar outros modelos de organização global, que não será crime lesa-SNS;
2. necessidade de reformas profundas que irão requerer abertura a novas perspectivas;
3. a tendência actual de incremento da despesa pública e privada não será sustentável particularmente no contexto internacional que vivemos.

A saga das urgências, os atrasos nas consultas e cirurgias são epifenómeno da disfunção do SNS, que exigem reformas profundas e não medidas pontuais e casuísticas. A natural expansão do sector privado verificada nas duas últimas décadas e vigência de governos de matriz diversa, alterou o figurino da Medicina Curativa em Portugal. A sua organização incorpora os cuidados primários, hospitalares e continuados procurando oferta integrada de serviços que favoreça retenção dos clientes (doente, é denominação ultrapassada). E disputam profissionais, com melhores ofertas de trabalho, compensação financeira e instalações mais modernas.

Poderá o SNS competir? Não será certamente pelo modelo proposto de ULS’s, um devaneio no último governo socialista. Desde o seu início se percebeu que estava errado, da Direcção Executiva à fragmentação e atomização de um Serviço Nacional. O actual Ministério da Saúde reconheceu que o modelo ULS’s não era aplicável às instituições académicas. Foi constituído um grupo de trabalho que produziu Documento aprovado por unanimidade. Nada mudou até agora. Mas parece-me ser incompatível com a organização de Unidades Locais de Saúde.

Há uma perspectiva clara e dominante na sociedade: a contribuição pública na despesa da Saúde é fundamental perante o incremento de custos da medicina tecnológica moderna. É marca de civilização! Mas, o modelo SNS será a única solução? E a mais eficaz? Há anos que se clama pela necessidade de criar um Sistema Nacional de Saúde que compatibilize sectores, público, social e privado. Há um espaço que o sector privado tem vindo a conquistar perante a incapacidade de reorganização do sector público.

Mas a criação de Sistema Nacional de Saúde, como os seus promotores defendem, será um exercício difícil e muito exigente. Primeiro, requer a adopção duma Cultura de Avaliação comum, a adopção de práticas estandartizáveis, nomenclaturas comuns entre os diferentes parceiros. E na minha opinião duas ressalvas: i) Manutenção do estatuto público das Instituições Académicas de Medicina mais diferenciadas ii) recursos necessários para que possam farol de qualidade, motor de investigação e inovação e referência para todo o Sistema. Não significa de modo algum exclusividade do ensino médico, mas sim a salvaguarda de uma dimensão pública inquestionável.

Partilho a convicção do Presidente da República (intervenção de 30/10) que sobre a reforma usou uma expressão com a qual me identifico: o caminho das pedras, para quem se propõe atravessar a corrente forte do ribeiro. As pedras serão simultaneamente obstáculo e suporte para o exercício (stepping stones). Teremos a coragem e a clarividência para as estudar, analisar e usar como apoio para desenhar um modelo organizacional sério, equilibrado e financeiramente sustentável? E que salvaguarde a equidade essencial num Sistema que se pretende nacional e com capacidade de assegurar a resposta adequada às necessidades da população portuguesa? Há etapas que é fundamental concretizar, e que realmente impõe diálogo informado e construtivo com os diversos participantes.

A minha geração perdeu esse desafio, não obstante o esforço e empenhamento de muitos para discutir um novo caminho e uma nova perspectiva. Ficou uma herança indesejada e difícil, e um desafio imperioso e urgente para as novas gerações. Espero que tenham sucesso!